1、急性脑梗塞用药健康教育1前言 理想很丰满，现实却很骨感。目前经过现代医学证实能够有效治疗脑梗死，或者说能够预防脑梗死进展、逆转卒中进展的方法只有 3 种：抗血小板 静脉溶栓 机械取栓 后二者都有着苛刻的时间窗和严格的适应症，能够接受这些治疗的患者比例很有限。2前言 重点 急性脑梗塞抗血小板药物应用3目录 二、评分量表 三、用药情况4一、脑梗塞急性期 脑梗死急性期脑梗死急性期 急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后 2 周内，轻型 1 周内，重型 1 个月内。5TIA定义 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）基于时间的定义，TIA 是由于血管原因所致的突发性局灶性神经功能（脑、脊髓或视网
2、膜）障碍，持续时间24 h。基于组织学的定义，TIA 是由脑、脊髓或视网膜缺血所引起的短暂性神经功能障碍，不伴有急性梗死。6 TIA诊断诊断 起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在1小时内恢复，但可反复发作。神经影像学未发现任何急性梗死病灶。7 轻型卒中轻型卒中 其定义一直争议不断，目前共有如下几种：1）NIHSS 每一项必须是 0 或 1，意识各项必须是 0；2）腔隙样综合征（小血管闭塞）；3)只有运动障碍（包括构音障碍或共济失调），伴或不伴有感觉障碍；4）基线 NIHSS 每项最低分（总分 9 分），没有失语，忽视或任何意识水平障碍；5）基
3、线 NIHSS 每项最低分，总分 9 分；6）基线 NIHSS 3 分；8 定义 1）与定义 6）患者的短期（患者出院回家）和中期（3 个月时改良 Rankin 量表评分 2 分）良好转归最佳，因此定义 1）与定义 6）可能最接近轻型卒中的本质，这可能也就是举世瞩目的 CHANCE 研究选取 NIHSS 3 分的原因了9目录 一、概念 三、用药情况10二、评 分 量 表1.NIHSS 评分量表评分量表 为监测患者神经功能变化提供了一个敏感的工具，NIHSS 评分可以预测卒中 7d 和 90d 的临床预后，进而指导患者制定长期康复及预防计划。11NIHSS 评分量表评分量表姓名：姓名：病案号病案
4、号:入院入院住院住院出院出院意识水平0清醒，反应敏锐1嗜睡，最小刺激能唤醒病人完成指令、回答问题或有反应2昏睡或反应迟钝，需要强烈反复刺激或疼痛刺激才能有非固定模式的反应3仅有反射活动或自发反应，或完全没反应、软瘫、无反应提问0都正确；1正确回答一个；2两个都不正确或不能说指令0都正确；1正确完成一个；2都不正确凝视0正常1部分凝视麻痹（单眼或双眼凝视异常，但无被动凝视或完全凝视麻痹）2 被动凝视或完全凝视麻痹（不能被眼头动作克服）12视野视野0 0无视野缺失；无视野缺失；1部分偏盲；部分偏盲；2 2完全偏盲；完全偏盲；3双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）双侧偏盲（全盲，包括皮质盲）入入院院住住院院
5、出院出院面瘫0正常；1最小（鼻唇沟变平、微笑时不对称）2部分（下面部完全或几乎完全瘫痪，中枢性瘫）3完全（单或双侧瘫痪，上下面部缺乏运动，周围性瘫）上肢运动0于要求位置坚持10秒，无下落1上肢能抬起，但不能维持10秒，下落时不撞击床或其他支持物2能对抗一些重力，但上肢不能达到或维持坐位90或卧位45，较快下落到床上3不能抗重力，上肢快速下落4无运动9截肢或关节融合，下肢运动0于要求位置坚持5秒，不下落1在5秒末下落，不撞击床25秒内较快下落到床上，但可抗重力3快速落下，不能抗重力4无运动9截肢或关节融合，共济0没有共济失调1一个肢体有2两个或以上肢体均有13NIHSS 评分量表评分量表感觉感觉
6、0 0正常，没有感觉缺失正常，没有感觉缺失1 1轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触轻到中度，患侧针刺感不明显或为钝性或仅有触觉觉2 2严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉严重到完全感觉缺失，面、上肢、下肢无触觉入院入院住院住院出院出院语言0正常，无失语1轻到中度：流利程度和理解能力有一些缺损，但表达无明显受限。2严重失语，交流是通过病人破碎的语言表达，听者须推理、询问、猜测，能交换的信息范围有限，检查者感交流困难。3哑或完全失语，不能讲或不能理解构音0正常1轻到中度，至少有一些发音不清，虽有困难，但能被理解2言语不清，不能被理解9气管插管或其他物理障碍忽视0没有忽视症1视、触、听、
7、空间觉或个人的忽视；或对任何一种感觉的双侧同时刺激消失2严重的偏身忽视；超过一种形式的偏身忽视；不认识自己的手，只对一侧空间定位总分 14二、评 分 量 表1.ABCD2 评分量表评分量表 为常用的 TIA 早期卒中风险分层工具，用于预测 TIA 后 2 天内卒中的发生风险，当 ABCD2 评分 4 分时，我们称其为高卒中复发风险。15ABCD2 评分量表评分量表16二、评 分 量 表3.ESSEN 量表 在临床上用来判断缺血性卒中的复发率，提示缺血性卒中患者应关注多种危险因素，尤其是糖尿病、多血管病变、既往 TIA 或缺血性卒中等。ESSEN 量表 3 分为复发高危患者，氯吡格雷效果优于阿司
8、匹林。ESSEN 量表提示缺血性卒中患者应关注多种危险因素，尤其是糖尿病、多血管病变、既往 TIA 或缺血性卒中等。17ESSEN评分18目录 一、概念 二、评分量表19三、用 药 情 况 指南推荐1.对于具有高卒中复发风险（ABCD2 评分 4 分）的急性非心源性 TIA（根据 24 h 时间定义）轻型卒中（NIHSS 评分 3 分）急性期患者 （起病 24 h 内）。应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗 21d（氯吡格雷首日负荷量 300 mg）。随后氯吡格雷单药治疗（75 mg/d），总疗程为 90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（I 类、A 级证据）20三、用 药
9、 情 况 但需排除以下情况：具有心源性病因需要抗凝治疗的患者；溶栓；具有出血转化风险的中重度（NIHSS 3 分）缺血性脑卒中患者；对于卒中复发风险低的单纯感觉、视觉或眩晕症状或 ABCD2 评分 4 分的患者；212.对于不符合静脉溶栓或血管内取栓适应证 且无禁忌证的缺血性脑卒中患者。应在发病后尽早予以口服阿司匹林 150300 mg/d 治疗（I 级推荐，A 级证据）急性期后可改为预防剂量（50300 mg/d）。22三、用 药 情 况3.溶栓治疗者 抗血小板药物应在溶栓 24 h 后开始使用（I 级推荐，B 级证据）23三、用 药 情 况 4.发病 30 天内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（
10、狭窄率 70%99%）的缺血性卒中或 TIA 患者 应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90d（II 级推荐，B 级证据）。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药（I 级推荐，A 级证据）。24临床应用 对于一个刚入院的患者，就目前的医疗条件很难做到立即评估血管，所以在评估血管前还是应根据最便捷的评分系统制定给药方案。25临床应用 CHANCE 研究采用的是阿司匹林 75 mg/d，目前认为阿司匹林最合理的剂量为 75-150 mg/d。而最常使用的阿司匹林肠溶片剂型为 100 mg/片，这也就是选择阿司匹林 100 mg/d 的原因。26小 结27期望 相比较抗血小板而言，静脉溶栓和机械取栓的效果明显增加，静脉溶栓和机械取栓后立竿见影的效果相信我们都见过不少。我们要尽可能提高接受静脉溶栓和机械取栓治疗患者的比例。社区医生可能是第一时间与患者接触的专业人士，所以我们社区医生的责任2829
