1、 第九章第九章 社区慢性病病人的社区慢性病病人的 保健与护理保健与护理山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院 王翠玲王翠玲n慢性病概述慢性病概述n慢性病人对个人、家庭和社会的影响慢性病人对个人、家庭和社会的影响n慢性病人的自我健康管理慢性病人的自我健康管理n社区慢性病人居家护理的应用社区慢性病人居家护理的应用慢性病概述慢性病概述n疾病的概念及分类疾病的概念及分类n慢性病的特征慢性病的特征n导致慢性病发生的各种危险因素导致慢性病发生的各种危险因素n慢性病的分类慢性病的分类疾病的概念及分类疾病的概念及分类n疾病：疾病：是机体在外在因素的作用下出现的一定是机体在外在因素的作用下出现的一定部位的功能
2、、代谢、形态或结构的改变，表现部位的功能、代谢、形态或结构的改变，表现为机体内环境稳定状态的破坏或偏离正常状态为机体内环境稳定状态的破坏或偏离正常状态。n分类：分类：急性病：起病急、潜伏期短、症状及体征急性病：起病急、潜伏期短、症状及体征明显、病情发展快。明显、病情发展快。慢性病：起病缓慢、潜伏期限长、病程迁慢性病：起病缓慢、潜伏期限长、病程迁延、持续时间长、且一般不能完全治愈。延、持续时间长、且一般不能完全治愈。导致慢性病发生的各种危险因素导致慢性病发生的各种危险因素n不良生活习惯不良生活习惯n环境污染环境污染n遗传因素遗传因素n精神心理因素精神心理因素饮食因素：高盐、高胆固饮食因素：高盐、
3、高胆固醇以及腌制的食品。醇以及腌制的食品。吸烟吸烟生活及工作压力生活及工作压力大众媒体对有害品的宣传大众媒体对有害品的宣传经济的诱惑经济的诱惑社会对有害产品的支持社会对有害产品的支持慢性病的特征慢性病的特征n病因复杂病因复杂，潜伏期与患病时间长；，潜伏期与患病时间长；n发病初期的症状和体征不明显；发病初期的症状和体征不明显；n不可逆转的病理变化，不易治愈；不可逆转的病理变化，不易治愈；n症状复杂多变，易产生并发症，症状复杂多变，易产生并发症，n需要长时间的治疗和护理。需要长时间的治疗和护理。慢性病的特点慢性病的特点发病期：早期发病症状体征不明显，慢性发病期：早期发病症状体征不明显，慢性 病发病
4、分急性发病和慢性发病。病发病分急性发病和慢性发病。进展期：症状体征严重程度不断进展，分快速进进展期：症状体征严重程度不断进展，分快速进 展和慢性进展期。展和慢性进展期。缓解稳定期：症状体征得到基本控制，病情处于缓解稳定期：症状体征得到基本控制，病情处于 缓解、相对静止的状态。缓解、相对静止的状态。复发恶化期：稳定期后，病情突然恶化。复发恶化期：稳定期后，病情突然恶化。慢性病的分类慢性病的分类n致命性慢性疾病致命性慢性疾病n可能威胁生命的慢性疾病可能威胁生命的慢性疾病n非致命性慢性疾病非致命性慢性疾病慢性病的流行病学特点慢性病的流行病学特点n慢性病的危险因素日益流行慢性病的危险因素日益流行 n慢
5、性病相关的医疗费用上升慢性病相关的医疗费用上升社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义 n有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果n有利于降低成本，增强社区居民的健康有利于降低成本，增强社区居民的健康n有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源资源 n有利于降低医疗费用有利于降低医疗费用 社区慢性病管理原则社区慢性病管理原则 n强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防程预防
6、n三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施n全人群策略和高危人群策略并重全人群策略和高危人群策略并重n新型慢性病保健模式发展新型慢性病保健模式发展n加强社区慢性病防治的行动加强社区慢性病防治的行动n建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目慢性病社区防治策略慢性病社区防治策略n环境层次：通过政策和监管干预措施环境层次：通过政策和监管干预措施n共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方式干预共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方式干预n疾病
7、早期和已明确阶段的层次：通过对全人群、高危疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人群、高危个体、患者进行临床干预个体、患者进行临床干预第二节第二节常见慢性病患者的社区护理常见慢性病患者的社区护理与管理与管理一、高血压患者的社区护理与管理一、高血压患者的社区护理与管理 n高血压病的流行病学特点高血压病的流行病学特点n患病率逐年升高患病率逐年升高n致残率和病死率高致残率和病死率高 n知晓率、治疗率和控制率偏低知晓率、治疗率和控制率偏低 高血压病的危险因素高血压病的危险因素n不可改变因素不可改变因素n遗传、种族、年龄和性别遗传、种族、年龄和性别n可改变的危险因素可改变的危险因素n超重和肥胖、膳食高钠低
8、钾、吸烟、饮超重和肥胖、膳食高钠低钾、吸烟、饮酒、缺少体力活动及心理因素酒、缺少体力活动及心理因素 高血压诊断标准高血压诊断标准 高血压的水平也是根据临床及流行病学资料认为界高血压的水平也是根据临床及流行病学资料认为界定的。目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压定的。目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压90mmHg即诊断为高即诊断为高血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第血压。根据血压增高的水平，可进一步分为高血压第1、2、3级。级。高血压的诊断必须以非服用药物状态下高血压的诊断必须以非服用药物状态下2次或次或2次次以上以上非同日多次重复
9、血压测定非同日多次重复血压测定所得的值为依据所得的值为依据.。高血压的分级高血压的分级 类别类别收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）1级高血压（轻度）级高血压（轻度）14015990992级高血压（中度）级高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）级高血压（重度）180110其他危险因素和病史其他危险因素和病史高血压分级高血压分级1级级2级级3级级无其他危险因素无其他危险因素低危低危中危中危高危高危12个危险因素个危险因素中危中危中危中危很高危很高危3个危险因素个危险因素高危高危高危高危很高危很高危靶器官损害靶器官损害高危高危高危高危很高危很高危并存临床情况并存临
10、床情况很高危很高危很高危很高危很高危很高危高血压患者心血管危险水平分层高血压患者心血管危险水平分层高血压患者的社区管理高血压患者的社区管理n高血压病患者的社区管理内容高血压病患者的社区管理内容n高血压筛查高血压筛查建立健康档案建立健康档案n高血压患者随访高血压患者随访n分类干预分类干预实施健康教育方案实施健康教育方案n健康体检健康体检 辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收
11、缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导高血压筛查流程图高血压筛查流程图高血压患者随访流程图高血压患者随访流程图高血压患者的健康指导高血压患者的健康指导n生活方式指导生活方式指导n药物治疗的指导药物治疗的指导n直立性低血压的预防和处理指导直立性低血压的预防和处理指导n血压监测指导血压监测指导二、糖尿病患者的社区护理与二、糖尿病患者的社区护理与管理管理n糖尿病的流行病学特点糖尿病的流行病学特点糖尿病已成为发
12、达国家继心血管病和肿瘤之后的第糖尿病已成为发达国家继心血管病和肿瘤之后的第三大慢性病三大慢性病我国糖尿病的发病特点：城市高于农村；患病率随我国糖尿病的发病特点：城市高于农村；患病率随年龄增长而升高，女性发病高峰在年龄增长而升高，女性发病高峰在6060岁组，男性发岁组，男性发病高峰则在病高峰则在7070岁组；近些年的发病有年轻化的趋势岁组；近些年的发病有年轻化的趋势，中年人糖尿病的发病率增长最为迅速，可能与不，中年人糖尿病的发病率增长最为迅速，可能与不健康的生活方式有关健康的生活方式有关糖尿病的危险因素糖尿病的危险因素n不可改变的危险因素不可改变的危险因素l遗传遗传l年龄年龄l先天的子宫内营养环
13、境不良先天的子宫内营养环境不良 n可改变的危险因素可改变的危险因素l不良生活方式不良生活方式 l生物源和化学因素生物源和化学因素 糖尿病临床诊断糖尿病临床诊断n1、有糖尿病症状，并且任意血糖、有糖尿病症状，并且任意血糖11.1mmol/L。n2、空腹血糖、空腹血糖7.0mmol/L。n3、糖耐量试验、糖耐量试验2小时血糖小时血糖11.1mmol/L。n符合上述标准之一的患者，在另一天重复上述检查，符合上述标准之一的患者，在另一天重复上述检查，若仍符合三条标准之一者即诊断为糖尿病。若仍符合三条标准之一者即诊断为糖尿病。糖尿病患者常见健康问题糖尿病患者常见健康问题n糖尿病症状：无明显症状，仅于健康
14、检查时发现高血糖糖尿病症状：无明显症状，仅于健康检查时发现高血糖；也可表现为典型的；也可表现为典型的“三多一少三多一少”症状，即多食、多饮症状，即多食、多饮、多尿和体重减轻、多尿和体重减轻 n急性并发症：低血糖、酮症酸中毒急性并发症：低血糖、酮症酸中毒 n慢性并发症：心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病眼病、慢性并发症：心脑血管病、糖尿病肾病、糖尿病眼病、糖尿病足等糖尿病足等 糖尿病患者的社区管理糖尿病患者的社区管理n糖尿病患者的社区管理内容糖尿病患者的社区管理内容糖尿病筛查糖尿病筛查病人登记病人登记分类干预分类干预设计设计实施干预方案实施干预方案糖尿病患者随访糖尿病患者随访生活重建生活重建健康体检
15、健康体检复查效果评价复查效果评价糖尿病患者社区管理流程糖尿病患者社区管理流程糖尿病患者的健康指导糖尿病患者的健康指导n饮食指导饮食指导n运动指导运动指导n药物治疗指导药物治疗指导n自我监测与检查指导自我监测与检查指导n足部护理指导足部护理指导n低血糖的预防指导低血糖的预防指导n心理调适指导心理调适指导第三节第三节 社区临终关怀社区临终关怀一、临终关怀概念一、临终关怀概念n临终关怀（临终关怀（hospice care）是指通过控制症）是指通过控制症状，给患者提供生理、心理、社会的全面照状，给患者提供生理、心理、社会的全面照顾，提高患者的生活质量，在有限的生存期顾，提高患者的生活质量，在有限的生存
16、期间内保持其舒适和尊严，并帮助他们平静地间内保持其舒适和尊严，并帮助他们平静地接受死亡。接受死亡。二、临终关怀的目标二、临终关怀的目标n缓解疼痛和其他痛苦症状缓解疼痛和其他痛苦症状n肯定生命并把死亡视为生命的一部分肯定生命并把死亡视为生命的一部分n既不加速也不延缓死亡既不加速也不延缓死亡n提供生理、心理、社会的全面照顾，支持患者积极提供生理、心理、社会的全面照顾，支持患者积极、安详地度过生命的最后一刻、安详地度过生命的最后一刻n帮助家属度过悲伤期帮助家属度过悲伤期三、临终关怀的原则三、临终关怀的原则n在护理过程中以患者和家属为单位，并强调患者在护理过程中以患者和家属为单位，并强调患者和家属的参
17、与和家属的参与n强调对患者的全方位的整体照顾，强调多学科协强调对患者的全方位的整体照顾，强调多学科协作共同解决问题作共同解决问题n有效地控制症状是临终关怀的首要工作有效地控制症状是临终关怀的首要工作n临终关怀小组成员应连续评估患者和家属的需求临终关怀小组成员应连续评估患者和家属的需求并提供帮助并提供帮助四、临终关怀的常见模式四、临终关怀的常见模式n居家照护模式：终末期患者住在家里，由家属居家照护模式：终末期患者住在家里，由家属提供基本的生活照顾，由医疗机构定期巡诊，提供基本的生活照顾，由医疗机构定期巡诊，提供帮助提供帮助n住院机构模式：医院的专科医生、护士、咨询住院机构模式：医院的专科医生、护
18、士、咨询师、志愿者等多学科工作人员提供照顾师、志愿者等多学科工作人员提供照顾五、临终患者的健康需求五、临终患者的健康需求n有效控制疼痛有效控制疼痛n保持安全舒适保持安全舒适n满足求知心理满足求知心理n坚强精神支持坚强精神支持n死亡准备教育死亡准备教育六、临终患者的常见症状及护理六、临终患者的常见症状及护理n疼痛疼痛n恶心呕吐恶心呕吐n躁动躁动n呼吸道分泌物呼吸道分泌物n排尿异常排尿异常n便秘便秘n压疮压疮七、沟通与死亡教育七、沟通与死亡教育n告诉临终患者实情告诉临终患者实情n对临终患者及家属进行死亡教育对临终患者及家属进行死亡教育八、帮助家属应对悲伤八、帮助家属应对悲伤n在患者进入临终阶段，帮助家属面对即将到来在患者进入临终阶段，帮助家属面对即将到来的亲人死亡的亲人死亡n在患者濒死期医护人员对家属的护理在患者濒死期医护人员对家属的护理 n对居丧期家属的护理对居丧期家属的护理谢谢！完
