1、前言前言麻醉学的进步麻醉学的进步围术期脑功能障碍的发生率围术期脑功能障碍的发生率 发生率发生率非心脏手术后认知功能障碍的非心脏手术后认知功能障碍的 发生率发生率 病因病因 病因病因中度(Hct 25%30%)9%NaCl溶液以2L/min灌注。CMRO2正常值：=8mlO2/dt缺血半影（Ischemic penumbra）区：CBF 降至皮层脑电呈等电位时的脑区，此时此区内神经细胞功能是可逆的，一旦降至6ml/min/100g则出现不可逆损伤产生速度（滤过压力）=动脉压-脑脊液压力梯度，完善神经功能监测 苗头高血糖有害，低血糖亦无益因此提示脑损伤最初的6-8小时应吸入100%氧。在我们的临床
2、研究中发现麻醉用药（抗胆碱能药，全麻药等）脑微透析技术（cerebral microdialysis）指CPP在一定范围内(50-150mmHg)变化时45，最初的PtiO2低于10mmHg，当FiO2升至1时PtiO2可以增加2.CBF/CMR匹配关系失调血流动力学数学模型“七室、固定容量系统”(seven compartment.微透析探针和组织导管置于病变组织之边缘尖端置入2 cm深，稳定30分钟后采样高压液相色谱法进行分析测定EAA等2、准确功能皮质定位（MEG+MRI）指导手术定位因此提示脑损伤最初的6-8小时应吸入100%氧。AHH后CaO2、CjvO2和Ca-vO2均显著降低(P
3、0.CBF=CmSAP-ICP/CVR，心脑综合症心脑综合症影响影响CBFCBF调节的危险因素调节的危险因素围术期诱发脑功能障碍围术期诱发脑功能障碍的危险因素的危险因素 脑循环的特点：脑循环的特点：脑组织氧供需平衡依赖于脑组织氧供需平衡依赖于脑血流自动调节功能脑血流自动调节功能影响影响CBF=CPP/CVRCBF=CPP/CVR的因素很多的因素很多影响脑血流影响脑血流/脑代谢匹配关系的脑代谢匹配关系的因素因素 CBF/CMRO2肌源性肌源性调节调节神经源性神经源性调节调节化学性化学性调节调节(代谢产物代谢产物)血管活性血管活性物质物质25女)体重(kg)31.影响脑血流/脑代谢匹配关系的因素对
4、突发性SAH评价脑血管痉挛程度constant volume system)相对比较正常值和测定值CBF20ml100g.但目前更注意是动脉瘤夹闭后可能发生的载瘤动脉痉挛及脑组织灌注不足，从而导致术后致命的脑缺血和脑梗塞。体外循环后认知障碍及精神障碍70%有13000D（Daltons）分子量的分离点，外径1.EEG有改变 CBF为16ml 100g.脑血容量：占5-10%。大脑缺血代谢产物及其演变的趋势对临床有指导价值，也是目前最新、最有前途的监测领域之一。颅内压三要素2、原有神经系统疾病（中风、TIA等），有脑血管障碍史无1.7、血液凝固和纤溶系统。术中有潜在脑缺血危险的病人，术前采用血液
5、稀释的方法有可能减轻脑缺血损伤。但CBF自动调节效应大于颈内动脉压对CBF的影响脑组织氧张力（PtiO2）有创操作存在感染堵塞体位变化对传感器的影响及漂移之虑影响CBF=CPP/CVR的因素很多3、术前心功能差SBP90mmHg多见脑循环自身调节受损表现在脑循环自身调节受损表现在围术期脑缺血性损伤的最终结果围术期脑缺血性损伤的最终结果血脑屏障血脑屏障功能和结构功能和结构损害损害脑血流脑血流/脑代谢脑代谢匹配关系紊乱匹配关系紊乱脑细胞生物脑细胞生物化学变化及化学变化及离子泵衰竭离子泵衰竭 脑缺脑缺血血脑缺氧脑缺氧瀑布效应瀑布效应脑血流动力学与颅内压脑血流动力学与颅内压颅内压与颅腔三要素颅内压与颅
6、腔三要素 神经外科围术期监测神经外科围术期监测基本监测项目基本监测项目特殊监测项目特殊监测项目 脑电图监测脑电图监测BIS值：监测麻醉镇静深度有临床价值。产生速度（滤过压力）=动脉压-脑脊液压力梯度，术中有潜在脑缺血危险的病人，术前采用血液稀释的方法有可能减轻脑缺血损伤。极度(Hct20%),脑电非线性动力学分析仪：通过全麻全程监测发现关联维数、复杂度、近似熵能实时反映脑电信号在麻醉药物作用下的变化相关良好。脑代谢率(CMRO2)在我们的临床研究中发现围术期中风率2%6%（术中60%80%）扩大性急性血液稀释(augmented acute haemodilution)用有携氧能力的红细胞代用
7、品进行扩大血液稀释急性极度血液稀释(acute Extreme haemodilution)Hct20%原理：用3-TCD测定大脑中动脉直径和流速的变化，评价脑血流。PCO2 1周时发生率25.影响脑血流/脑代谢匹配关系的因素两组间在各个时间点的比较无显著性差异（P0.中度ANH可以增加局部脑缺血区的rCBF，缩小脑梗塞面积，有保护作用。3、术前心功能差SBP90mmHg多见颅脑手术后（原发灶、功能区、病人因素、围术期管理）缺血半影（Ischemic penumbra）区：CBF 降至皮层脑电呈等电位时的脑区，此时此区内神经细胞功能是可逆的，一旦降至6ml/min/100g则出现不可逆损伤产生
8、速度（滤过压力）=动脉压-脑脊液压力梯度，影响脑血流/脑代谢匹配关系的因素实验组的脑梗塞总面积、梗塞的皮层面积和皮层下面积均小于对照组，有显著性差异。颅脑手术后（原发灶、功能区、病人因素、围术期管理）pH CBF20ml100g.PCO2 /PetCO2无法反映脑缺血及脑代谢的变化探测脑皮质血流，由于需要开颅钻孔且相关组织的深度和面积要求严格，必须和手术医师密切配合.脊髓SSEP和BAEP对抗麻醉药的抑制作用大于皮质SSEP.CVR与自动调节：指流过1ml/min/100g血流时需要的压力（0.TCD与CBVEEG的相关性CBFp k(1/v-1/v0)计算氧摄取量影响CBF=CPP/CVR的
9、因素很多测定原理：是通过红外光谱学分光镜无创的只代表局部脑组织中的动脉、静脉、毛细血管及组织中血红蛋白成分的综合信号，因此产生速度（滤过压力）=动脉压-脑脊液压力梯度，产生速度（滤过压力）=动脉压-脑脊液压力梯度，保障了病人脑、脊髓的功能不再加重损害，提高了手术的治愈率和生存质量。急性极度血液稀释(acute Extreme haemodilution)Hct20%经颅超声波技术，探头放双颞部向大脑发射超声波观察二者同步变化有待继续验证原理：声音听神经脑干镫骨肌收缩镫骨移位颅内压高外淋巴液压力变化导致镫骨肌和卵圆窗的移位影响听骨键鼓膜的远动Gupta和Robertson等对脑外伤病人进行大样本
10、的meta分析表明PtiO2降低15mmHg特别6mmHg时，死亡率明显增加。动态、持续、适时地监测脑局部血流 诱发电位监测（诱发电位监测（EP）BAEP用于术中脑功能监测用于术中脑功能监测影响诱发电位的因素影响诱发电位的因素脑磁图（脑磁图（magnetoencephalography,magnetoencephalography,MEG)MEG)脑血流量的监测脑血流量的监测间接非定量间接非定量CBFCBF监测方法监测方法 2 2 热弥散法测定热弥散法测定CBFCBFTCDTCD法法CBVCBV监测监测经经颅多普勒颅多普勒TCDTCD测定测定CBVCBV的临床的临床意义意义TCD与与CBVEE
11、G的相关性的相关性 脑代谢的监测脑代谢的监测颈内静脉氧饱和度（SjvO2）脑氧摄入的指标 分有创和无创脑血管对PaCO2的反应性丧失临界CBF：即导致细胞膜功能和神经细胞死亡的最低CBF 值为15-16ml/min100g具有无创连续简便灵敏不受麻醉药影响的优势，但定标位置相对值均有影响可作为脑氧供变化趋势的监测指标对研究急性脑损伤的病理生理学、CNS药代动力学和对介入治疗的反应有巨大潜力。单光子发射计算机断层法（SPECT）、正电子扫描（PET）手术室内不可能测，对缺血定位诊断无特异性中度(Hct 25%30%)即脑组织按其功能和代谢需要来调节CBF的内在能力测定原理：是通过红外光谱学分光镜
12、无创的只代表局部脑组织中的动脉、静脉、毛细血管及组织中血红蛋白成分的综合信号，因此围术期脑功能障碍的发生率BIS值：监测麻醉镇静深度有临床价值。脑电生理监测（EEG、BIS）急性极度血液稀释(acute Extreme haemodilution)Hct20%围术期血液稀释和血液保护的监测但CBF自动调节效应大于颈内动脉压对CBF的影响一旦检出气泡立即通知术者关闭空气来源、右房抽气、左侧垂头足高位、加快输液，必要时给心肌变力性药物支持。9%NaCl溶液以2L/min灌注。为术者提供一个安静、低张力、无血染的手术野，(lase Doppler flowmeter,LDF)监测大脑皮层局部探头周围
13、1mm3血流rCBF急性极度血液稀释(acute Extreme haemodilution)Hct20%4、颈动脉杂音和颈动脉狭窄+低血压将两者合并应用安全可行。脑氧合的监测脑氧合的监测局部脑氧饱和度局部脑氧饱和度rSOrSO2 2 rScO2rScO2 脑组织氧张力（脑组织氧张力（PtiOPtiO2 2）脑缺血性代谢产物的监测脑缺血性代谢产物的监测 脑微透析技术（脑微透析技术（cerebral cerebral microdialysismicrodialysis）脑微透析技术脑微透析技术 （cerebral microdialysiscerebral microdialysis）脑微透析
14、技术脑微透析技术 完善神经功能监测完善神经功能监测 苗头苗头颅内压监测颅内压监测无创颅压监测无创颅压监测围术期血液稀释和血液保护的围术期血液稀释和血液保护的监测监测依据血液稀释过程的补液措施及依据血液稀释过程的补液措施及红细胞稀释程度分成红细胞稀释程度分成:血液稀释的监测血液稀释的监测血容量监测血容量监测血液稀释必要的监测血液稀释必要的监测 控制并监测血糖控制并监测血糖预防坐位气栓预防坐位气栓血液稀释与对照组脑缺血前后rCBF的变化020406080100120b0510153045607590105 120时间(m in)rCBF(%)对照组实验组*#*#*#*#*#*#*#*#*#*#*#
15、*与组内基础值比较，*P0.01；与对照组比较，#P0.01 7%11%脑血容量：占5-10%。对颅内动脉瘤手术病人，中度AHH与控制性低血压的联合技术，可以协同血管扩张药的效应，预防和缓解脑血管痉挛，改善由于降压引起的组织灌注减少，维持rCBF和脑氧供、需平衡。保持颅内顺应性和血脑屏障的功能完好一旦检出气泡立即通知术者关闭空气来源、右房抽气、左侧垂头足高位、加快输液，必要时给心肌变力性药物支持。相对比较正常值和测定值原理:设PU值为LDF的基本指标,即流动的红细胞产生多普勒移位值表示在测量深度内的rCBF相对单位,PU值变化反映rCBF的变化,与TCD和金标准均相关良好.脑代谢率(CMRO2
16、)脑代谢率(CMRO2)只有在脑肿胀或占位时有明显变化单光子发射计算机断层法（SPECT）、正电子扫描（PET）手术室内不可能测，对缺血定位诊断无特异性相对比较正常值和测定值与对照组比较，#P0.BIS值：监测麻醉镇静深度有临床价值。静脉麻醉药作用小,50ug/kg芬太尼SEP、BAEP仍有效。发生率4、早于CT、MRI、EEG发现脑缺血损害，出现在脑梗死的半暗带（静脉75%、动脉20%、毛细血管5%）的血管张力3、术前心功能差SBP90mmHg多见扩大性急性血液稀释(augmented acute haemodilution)用有携氧能力的红细胞代用品进行扩大血液稀释TTCTTC染色后两组脑
17、梗塞面积的比较染色后两组脑梗塞面积的比较 对照组 实验组 I 51.196.15 40.014.19*Ic 51.628.84 39.6211.11*Is 49.594.53 39.588.96*与对照组比较，*P0.05，*P.01。对照组实验组材料和方法材料和方法*AHHAHH前后前后t t检验有非常显著性差异（检验有非常显著性差异（P P0.010.01）0306090120150180210AHH前AHH后CaO2CjvO2Da-vO2AHHAHH前、后前、后CaOCaO2 2、C CjvjvO O2 2和和C Ca-va-vO O2 2的变化的变化*两组在两组在T0T0T3T3期间期间CaOCaO2 2、C CjvjvO O2 2和和C Ca-va-vO O2 2的变化的变化020406080100120140160180T0T1T2T3ml/dlA组 CaO2B组 CaO2A组 CjvO2B组 CjvO2A组 Da-vO2B组 Da-vO2vO2两组病人在两组病人在AHHAHH状态下，降压过程中不同时状态下，降压过程中不同时间点间点rCBFrCBF的变化的变化050100150T0T1T2T3A组B组rCBF%麻醉学的进步麻醉学的进步颅内压与颅腔三要素颅内压与颅腔三要素间接非定量间接非定量CBFCBF监测方法监测方法 颅内压监测颅内压监测对照组实验组
