1、神经源性膀胱的评价与处理神经源性膀胱的评价与处理南京医科大学一附院南京医科大学一附院 单春雷单春雷神经源性膀胱神经源性膀胱 定义：控制膀胱的中枢或周围神经损伤而定义：控制膀胱的中枢或周围神经损伤而导致的排尿功能障碍。导致的排尿功能障碍。中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤，中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现为反射性膀胱。为反射性膀胱。外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性的表现为无的神经支配完全丧失，代表性的表现为无抑制性膀胱。抑制性膀胱。下尿道解剖下尿道解剖 下
2、尿道排尿与排尿控制的外周部分主下尿道排尿与排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组成。成。逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成。肌纤维相互交错排列而成。尿道括约肌尿道括约肌 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。力，从而使近端尿道压力高于
3、膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。下尿道神经支配下尿道神经支配 膀胱储尿和排尿控制的神经支配：膀胱储尿和排尿控制的神经支配：交感神经交感神经 副交感神经副交感神经 躯体神经躯体神经 中枢控制下相互协调中枢控制下相互协调 副交感神经副交感神经 副交感节前纤维自副交感节前纤维自脊髓脊髓S24节段发出节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内
4、神经节交换神经元，旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有逼尿肌具有胆碱能受体胆碱能受体，副交感神经，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。交感神经交感神经 来自脊髓来自脊髓T11L1,2 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 交换神经元后发出节后纤维分布到平交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌。滑肌。末梢分泌末梢分泌去甲肾上腺素去甲肾上腺素，使以，使以肾上腺肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道素能受体为主的膀胱颈平
5、滑肌与尿道内括约肌收缩，内括约肌收缩，使以使以受体为主的逼尿受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿肌松弛而抑制排尿。躯体神经躯体神经 主要由第主要由第24骶神经组成阴部神经骶神经组成阴部神经 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。其紧张性。中枢性排尿反射中枢性排尿反射 脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排锥体束及锥体外系下行，调节脊髓
6、排尿初级中枢。尿初级中枢。中枢排尿反射中枢排尿反射 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。肌松弛，使膀胱完全排空。寻求简易动态监测方法寻求简易动态监测方法 20052005年年 励建安教授与国际学术交流励建安教授与国际学术交流 “简易膀胱容量压力测定技术简易膀胱容量
7、压力测定技术”容量压力测量装置容量压力测量装置 可调节式输液架一个可调节式输液架一个 带有刻度（带有刻度（100cm）的标尺一个）的标尺一个 透明等径的玻璃管一根透明等径的玻璃管一根 带有三通的输液器一副带有三通的输液器一副 导尿管一根导尿管一根 37生理盐水（生理盐水（5001000ml）带刻度的集尿器一个带刻度的集尿器一个测定方法记录指标记录指标正常的测定值正常的测定值 无残余尿无残余尿 充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量为为100200ml时出现最初排尿感觉时出现最初排尿感觉 充盈期膀胱内压：充盈期膀胱内压：10-15cmH2O 顺应性良好：没有无抑
8、制性收缩顺应性良好：没有无抑制性收缩 膀胱总容量膀胱总容量400500ml 排尿及中止排尿受意识控制排尿及中止排尿受意识控制 安全容量是关键安全容量是关键 对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于于40cmH2O时的容量。时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护的功能才能得到保护。神经源性膀胱的分型 1)逼尿肌过度活跃逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃括约肌过度活
9、跃2)2)逼尿肌弛缓逼尿肌弛缓+括约肌弛缓括约肌弛缓3)3)逼尿肌弛缓逼尿肌弛缓+括约肌过度活跃括约肌过度活跃4)4)逼尿肌过度活跃逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓括约肌弛缓 1 2 3 4膀胱处理膀胱处理奥昔布宁、乌拉坦碱、特拉唑嗪、管通）奥昔布宁、乌拉坦碱、特拉唑嗪、管通）水柱法膀胱容量测定的意义 经济、方便、适用、易于护理人员操作经济、方便、适用、易于护理人员操作 评估下尿路（逼尿肌和括约肌）的功能与评估下尿路（逼尿肌和括约肌）的功能与状态状态 为脊髓损伤病人合理的膀胱处理提供依据为脊髓损伤病人合理的膀胱处理提供依据膀胱容量压力测定技术用途膀胱容量压力测定技术用途 残余尿残余尿 初始膀胱反射初
10、始膀胱反射 最大膀胱容量最大膀胱容量 尿流率尿流率 括约肌情况括约肌情况 逼尿肌情况逼尿肌情况 膀胱冲洗膀胱冲洗膀胱控制障碍的分类膀胱控制障碍的分类 理想的分类理想的分类揭示原发病部位；揭示原发病部位；表示膀胱尿道功能障碍的发病机制；表示膀胱尿道功能障碍的发病机制；提示膀胱尿道功能障碍的特征；提示膀胱尿道功能障碍的特征；为临床治疗提供直接依据。为临床治疗提供直接依据。传统分类传统分类 感觉麻痹性膀胱（充盈性尿失禁）感觉麻痹性膀胱（充盈性尿失禁）运动麻痹性膀胱（尿急胀感但不能排运动麻痹性膀胱（尿急胀感但不能排尿）尿）自主性膀胱（压力性尿失禁）自主性膀胱（压力性尿失禁）反射性膀胱（反射性尿失禁）反
11、射性膀胱（反射性尿失禁）无抑制性膀胱（急迫性尿失禁）无抑制性膀胱（急迫性尿失禁）失禁失禁 膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺应性低、正常应性低、正常(因认知、运动等引起因认知、运动等引起)流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压下降下降 潴留潴留 膀胱：逼尿肌反射消失、容量大膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应顺应性高、正常性高、正常(因认知、运动等引起因认知、运动等引起)流出道：高排出压流出道：高排出压,伴低尿流率、内括伴低尿流率、内括约肌协调不良、外括约肌协调不良、约肌协调不良、外括约肌协调不良、括约肌过度活跃括约肌过度活跃(括约肌或假性
12、括约肌括约肌或假性括约肌协调不良协调不良)失禁失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收潴留：由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降缩合并逼尿肌活动下降 治疗目标治疗目标 控制或消除感染控制或消除感染 保持或改善膀胱功能保持或改善膀胱功能 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避免异物体内结石形成造成膀胱内部防免异物体内结石形成造成膀胱内部防御机制下降，能更好地适应社会生活御机制下降，能更好地适应社会生活并尽可能满足职业需要。并尽可能满足职业需要。失禁型障碍治疗失禁型障碍治疗 此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、
13、此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌无反射，外括约肌失神经。无反射，外括约肌失神经。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。治疗原则：促进膀胱贮尿和彻底排空。抑制膀胱收缩、减少感觉传入抑制膀胱收缩、减少感觉传入 药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩药物治疗：抗胆碱能制剂减少膀胱收缩能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。能力。青光眼、肠梗阻、妊娠禁用。神经阻断或选择性骶神经根切断。神经阻断或选择性骶神经根切断。行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿行为治疗用于认知障碍患者，制定排尿
14、方案同时进行必要的膀胱训练，每隔方案同时进行必要的膀胱训练，每隔天排尿间隔时间增加天排尿间隔时间增加105分钟，直分钟，直至合理的间隔时间为止。至合理的间隔时间为止。增加膀胱出口阻力增加膀胱出口阻力 使用使用肾上腺素能药物和肾上腺素能药物和受体阻滞剂。如受体阻滞剂。如麻黄素麻黄素25-100mg/日，丙咪嗪儿童日，丙咪嗪儿童25mg睡前，睡前，成人成人100-200mg/日。高血压、心绞痛、甲日。高血压、心绞痛、甲亢禁用。亢禁用。手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后手术治疗如人工括约肌植入，需在发病后半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患半年至少年后确定括约肌功能不能恢复患者才能使用。者才能使用
15、。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗。其它其它 抗利尿激素应用抗利尿激素应用 外部集尿器外部集尿器 间歇和持续性导尿间歇和持续性导尿 尿流改道术尿流改道术潴留型障碍 相当于传统分类的感觉及运动麻痹性相当于传统分类的感觉及运动麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外尿流动力学分类中逼尿肌无反射、外括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并括约肌痉挛、逼尿肌反射亢进，合并内、外括约肌协同失调或痉挛。内、外括约肌协同失调或痉挛。治疗原则：促进膀胱排空。治疗原则：促进膀胱排空。增加膀胱内压与促进膀胱收缩增加膀胱
16、内压与促进膀胱收缩 行为治疗：目的为保持规律的排尿；行为治疗：目的为保持规律的排尿；减少残余尿量（减少残余尿量（50cmH2O。膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找膀胱反射：促进或引发反射性收缩，寻找触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、触发点，如牵张、叩击耻骨上、会阴区、大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。大腿内侧、挤压阴茎、肛门刺激等。手法中以坐位、站位排尿较为有利。手法中以坐位、站位排尿较为有利。增加膀胱内压与促进膀胱收缩增加膀胱内压与促进膀胱收缩 药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆药物治疗：胆碱能制剂氨基甲酰甲基胆碱，碱，40mg-100mg/日，增加膀胱内压促日，增加膀胱内压促进排尿。溃疡
17、病进排尿。溃疡病/哮喘哮喘/甲亢甲亢/肠梗阻禁肠梗阻禁用。用。支持治疗：间歇或留置导尿管。支持治疗：间歇或留置导尿管。电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。电刺激：作用于膀胱及骶神经运动支。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。可采用经皮电刺激或直肠内刺激。减低膀胱出口阻力减低膀胱出口阻力 解除梗阻：如根据不同原因作前列腺解除梗阻：如根据不同原因作前列腺切除和尿道狭窄修复或扩张。切除和尿道狭窄修复或扩张。尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和尿道内括约肌：经尿道膀胱颈切除和YV膀胱颈成型术，药物治疗采用膀胱颈成型术，药物治疗采用受体受体阻滞剂，降低膀胱出口压力。阻滞剂，降低膀胱出口压力。尿道外括约肌：尿道扩张、
18、阴神经阻尿道外括约肌：尿道扩张、阴神经阻滞和尿道外括约肌切开术均有效。药滞和尿道外括约肌切开术均有效。药物治疗可采用物治疗可采用 baclofen。间歇性导尿间歇性导尿 每每小时导尿一次，或据摄入量定。小时导尿一次，或据摄入量定。膀胱容量膀胱容量300500ml，配合饮水控制。，配合饮水控制。残余尿少于残余尿少于80ml时，可停止导尿。时，可停止导尿。间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。染发生率。保留导尿保留导尿 抢救期和不能主动配合时使用。抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合
19、，没有静脉输液时尽量患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。停止使用，以减少菌尿及感染发生。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。方法。注意：注意：避免尿道穹隆部压力避免尿道穹隆部压力 导尿管固定在腹壁导尿管固定在腹壁 避免牵拉避免牵拉 拔除时务必抽空气囊拔除时务必抽空气囊 保证足够的饮水保证足够的饮水 集尿袋注意排空集尿袋注意排空 每周应更换导尿管每周应更换导尿管 选择柔软的导尿管选择柔软的导尿管手术 尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱。菌尿 常见的问题，尤其是脊髓损伤后
20、长期使用间歇导尿患者。65岁以上1025%社区居民和25 40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。无症状者不需抗生素预防治疗。脓尿 约96%伴随感染症状 显微镜观察10 个白细胞/mm3 泌尿系感染：尿急、尿频、尿痛，同时肢体寒颤、发热和白细胞升高。SCI患者膀胱感觉消失，因此常表现为尿混浊、异味、腹部和下肢痉挛，新发生尿失禁与潴留以及T6以上损伤者自主神经反射障碍。治疗 明确致病菌后立即开始全身使用敏感抗生素 通常接受天治疗程序。有高热、脱水或自主神经反射失常者则治疗更要积极。对这些患者建议住院并接受监护、补液并给予广谱抗生素（如氨苄青霉素等）。上尿路感染上尿路感染 明显发热还需考虑上泌尿系感
21、染（如明显发热还需考虑上泌尿系感染（如肾盂肾炎）。肾盂肾炎）。治疗热退后，仍应连续应用口服抗生治疗热退后，仍应连续应用口服抗生素周。素周。由于尿路感染，应检查肾功能损害，由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。超声检查，必要时行肾盂造影。改良膀胱冲洗法改良膀胱冲洗法 脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不脊髓损伤患者感觉丧失，症状表现不明显，泌尿系感染的正确判断。明显，泌尿系感染的正确判断。采用生理盐水采用生理盐水50ml，冲洗，冲洗20次的改良次的改良膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和膀胱冲洗法，同时冲洗后即刻和90分分
22、钟后收集尿样本进行半定量计数，比钟后收集尿样本进行半定量计数，比较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既较冲洗前后细菌浓度和总数变化。既有诊断价值又有治疗价值。有诊断价值又有治疗价值。清洁导尿技术清洁导尿技术 清洁导尿（间歇导尿），指由非医务清洁导尿（间歇导尿），指由非医务人员（患者、亲属或陪护者）进行的人员（患者、亲属或陪护者）进行的不留置导尿管的导尿方法，以减少患不留置导尿管的导尿方法，以减少患者对医务人员的依赖性，提高患者的者对医务人员的依赖性，提高患者的生活独立性。生活独立性。国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和国际上已经较普遍应用于脊髓损伤和其他神经瘫痪的患者。其他神经瘫痪的患者。适应证 不能自
23、主排尿或自主排尿不充分（残不能自主排尿或自主排尿不充分（残余尿余尿80100 ml）的脊髓损伤或其他）的脊髓损伤或其他神经瘫痪。神经瘫痪。神志清楚并主动配合。神志清楚并主动配合。禁忌证禁忌证 尿道严重损伤或感染，以及尿道内压尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。疮。患者神志不清或不配合。患者神志不清或不配合。接受大量输液。接受大量输液。全身感染或免疫力极度低下。全身感染或免疫力极度低下。有显著出血倾向。有显著出血倾向。前列腺显著肥大或肿瘤。前列腺显著肥大或肿瘤。操作程序操作程序 0.9%氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用氯化钠溶液或其他无粘膜刺激的医用消毒液（新洁尔灭等）清洗导尿管备用。消毒液（新
24、洁尔灭等）清洗导尿管备用。局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清局部用肥皂或清洁液清洗患者会阴部。清洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。洗操作者（可以为患者或陪护者）双手。手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到手持导尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口尿液从导尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入朝腹部方向以避免尿道峡部的损伤。插入前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡前可在导尿管外部涂搽润滑油（例如石蜡油）以减小插入阻力。油）以减小插入阻力。操作技术（续）操作技术（续）导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿完成后立即将导尿管拔除。导尿管拔除后用清水
25、清洗，再放入无导尿管拔除后用清水清洗，再放入无粘膜刺激的医用消毒液或粘膜刺激的医用消毒液或0.9%氯化钠氯化钠溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的溶液内保存。也可以采用煮沸消毒的方法。方法。使用频率使用频率 如果患者完全不能自主排尿，使用频如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为率可以为34次次/日；日；如能部分排尿，使用频率如能部分排尿，使用频率12次次/日。日。每次导尿出的尿液一般以每次导尿出的尿液一般以400 ml左右左右（生理性膀胱容量）为宜。（生理性膀胱容量）为宜。残余尿残余尿80100 ml时停止清洁导尿。时停止清洁导尿。注意事项 患者必须有定时定量喝水、定时排尿患者必须有定时定量喝水
26、、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。的制度，以便合理选择导尿时机。患者每日进水量一般不需要超过患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量，保持尿量8001000 ml/d左右。左右。尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。然要强调充分地清洗和合理保存。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。避免尿道损伤。膀胱控制训练膀胱控制训练适应证适应证上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制上运动神经元损伤综合征患者合并膀胱控制障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患障碍，包括脊髓损伤、中风、脑外伤等。患
27、者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪者手功能良好时可以独立完成，否则可由陪护者进行。但是患者必须能够主动配合。护者进行。但是患者必须能够主动配合。禁忌证禁忌证神志不清，或无法配合治疗。神志不清，或无法配合治疗。膀胱或尿路严重感染。膀胱或尿路严重感染。严重前列腺肥大或肿瘤。严重前列腺肥大或肿瘤。膀胱括约肌控制力训练膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复，重复10次，每日次，每日35次。次。肛门牵拉技术肛门牵拉技术 肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解
28、 促使尿道括约肌痉挛缓解促使尿道括约肌痉挛缓解 改善流出道阻力改善流出道阻力排尿反射训练排尿反射训练 发现或诱发发现或诱发“触发点触发点”，促进反射性排尿。，促进反射性排尿。常见常见“触发点触发点”：叩击：叩击/触摸耻骨上区、牵触摸耻骨上区、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。拉阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频措施。叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率率50100次次/min，扣击次数，扣击次数100500次。次。高位高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。患者一般都可以恢复反射性排
29、尿。代偿性排尿训练代偿性排尿训练 Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸体前倾，屏住呼吸1012 s，用力将腹，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。防止腹部膨出，增加腹部压力。代偿性排尿训练代偿性排尿训练 Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其手法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐余手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加
30、压时须部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。损伤和尿液返流到肾脏。饮水计划 每日的液体摄入量应严格控制在每日的液体摄入量应严格控制在2000ml以以内，约为内，约为15001800ml，具体方案如下：，具体方案如下：早、中、晚入液量各早、中、晚入液量各400ml。可在。可在10Am、4Pm和和8Pm各饮水各饮水200ml，8Pm到次日到次日6Am不再饮水。要求逐步做到均匀摄入，并避不再饮水。要求逐步做到均匀摄入，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充
31、免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈。在每次导尿前，可配合各种辅助方法盈。在每次导尿前，可配合各种辅助方法进行膀胱训练，诱导出现反射性排尿。进行膀胱训练，诱导出现反射性排尿。注意事项注意事项 开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留。避免发生尿潴留。避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏。导致尿液返流到肾脏。膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进。训练时注意循序渐进。合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉
32、挛的关系。的关系。1.保护你的保护你的PowerPoint演示文稿演示文稿 2.重复上一动作（重复上一动作（F4键）键）3.更改更改 Undo 的次数的次数4.幻灯片自动更新日期与时间幻灯片自动更新日期与时间5.让文字闪烁不停让文字闪烁不停 6.计算字数、段落计算字数、段落7.放映时指定跳到某张幻灯片放映时指定跳到某张幻灯片8.放映时进到下一张幻灯片放映时进到下一张幻灯片9.放映时退到上一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片10.终止幻灯片放映终止幻灯片放映 11.放映时鼠标指针的隐藏与显现放映时鼠标指针的隐藏与显现12.在播放的在播放的PPT中使用画笔标记中使用画笔标记13.控制放映时白屏或黑屏控
33、制放映时白屏或黑屏14.窗口播放模式窗口播放模式15.在在“幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图”中检查切换方式中检查切换方式16.人工设置幻灯片放映时间间距人工设置幻灯片放映时间间距17.幻灯片上做标记幻灯片上做标记18.利用利用PowerPoint上网上网19.播放多种音视频文件播放多种音视频文件20.插入插入Flash影片影片21.将将Word文件快速转换为文件快速转换为Powerpoint文稿文稿22.让让PowerPoint文档中的数据图表动起来文档中的数据图表动起来1.保护你的保护你的PowerPoint演示文稿演示文稿 在在“工具工具”菜单上，单击菜单上，单击“选项选项”，再单击，再单击
34、“安全性安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码打开权限密码”或或“修改权限密码修改权限密码 框中，单击框中，单击 确定确定。例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下外一些文字，按一下F4F4键，这些字也变成了粗体。键，这些字也变成了粗体。2.重复上一动作（重复上一动作（F4键）键）3.更改更改 Undo 的次数的次数 一般一般 PowerPoint 可以撤消的操作数的默认可以撤消的操作数的默认值是值是 20 次。次。点击菜单点击菜单“
35、工具工具”/“选项选项”/“编辑编辑”/“最多最多可取消操作数可取消操作数”，即可更改。，即可更改。注：最高限制次数为注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系次。此数值越大占用系统资源越多统资源越多,这是很简单的道理。这是很简单的道理。4.幻灯片自动更新日期与时间幻灯片自动更新日期与时间 如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下述操作述操作:单击单击“视图视图页眉与页脚页眉与页脚”命令，在打开的命令，在打开的对对话框中选择话框中选择幻灯片幻灯片，选中，选中日期与时间日期与时间，选择，选择“自动更新自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日，则每次打
36、开文件，系统会自动更新日期与时间。期与时间。假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击点击“插入插入日期和时间日期和时间”，系统弹出，系统弹出“日期和时日期和时间间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击选完以后单击“确定确定”就可以了。就可以了。5.让文字闪烁不停让文字闪烁不停 在在PowerPoint中可以利用中可以利用“自定义动画自定义动画”来来制制作闪烁文字，但无论选择
37、作闪烁文字，但无论选择“慢速慢速”、“中速中速”还还是是“快速快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪闪烁。烁。其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁以实现连续闪烁:选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画自定义动画（M）”命令，在出现的命令，在出现的“自定义动画自定义动画”中单击中单击“添加效添加效果果”命令，如下图所示：命令，如下图所示：依次单击依次单击“强调强调”“闪烁闪烁”命令；命令；在在“修改：闪烁修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即
38、在选项中单击属性下拉式菜单（即在“开开始始”、“属性属性”、“速度速度”下方），选择下方），选择“计时（计时（T）”命令命令,如下图所示：如下图所示：系统自动弹出系统自动弹出“闪烁闪烁”对话框，单击对话框，单击“计时计时”命令，命令，在在“重复（重复（R）”的下拉式菜单中单击要重复的次数的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击、直到下次单击”等），然后单击等），然后单击“确定确定”，文字即可按设定的次数或，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。控制要求进行连续闪烁。Powerpoint课件制作课件制作6.计算字数、段落计算字数、段
39、落 Powerpoint 能否像能否像 Word 那样计算字数呢那样计算字数呢?可可以，不过形式略有不同。执行以，不过形式略有不同。执行“文件文件”/“属属性性”/“统计信息统计信息”，即会列出所有文件的字数、段，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在落等信息。在“摘要信息摘要信息”标签下还有标题、主题标签下还有标题、主题等信息。等信息。7.放映时指定跳到某张幻灯片放映时指定跳到某张幻灯片 如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很简单，张，那么很简单，键入键入“6”然后回车，就会跳到第然后回
40、车，就会跳到第 6 张幻灯片。或张幻灯片。或者按鼠标右键，选择者按鼠标右键，选择“定位定位”。8.放映时放映时进到下一进到下一张幻灯片张幻灯片 进到下一张幻灯片进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）9.放映时放映时退到上一退到上一张幻灯片张幻灯片 退到上一张幻灯片退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上、左箭头、上 箭头箭头10.终止终止幻灯片幻灯片放映：放映：Esc或或“-”键键11.放映时放映时鼠标指针的隐藏与显现鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：显示鼠标指针
41、：Ctrl+A12.在播放的在播放的PPT中使用画笔标记：中使用画笔标记：CTRL+P；擦除所画的内容：擦除所画的内容：E键键13.控制放映时白屏或黑屏控制放映时白屏或黑屏 上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。或黑屏。按一下按一下“B”B”键会显示黑屏，再按一次则返回键会显示黑屏，再按一次则返回刚刚才放映的那张幻灯片。才放映的那张幻灯片。按一下按一下“W”W”键会显示一张空白画面，再按一键会显示一张空白画面，再按一次次则返回刚才放映的那张幻灯片。则返回刚才
42、放映的那张幻灯片。14.窗口播放模式窗口播放模式 在实际使用在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片幻灯片放映菜单中的放映菜单中的“观看幻灯片观看幻灯片”选项，将启动默认选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“AltTab”或或“AltEsc”组合键与其它窗口切组合键与其它窗口切换。换。播放幻灯片时，先按住播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下键
43、不放，再依次按下 D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。进行操作了，如最小化和自定义大小等。15.在在“幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图”中中检查切换方式检查切换方式1.1.切换到切换到“幻灯片浏览幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。现一个查看切换方式的小图标。2.2.单击想查看的幻灯片下方的图标，
44、单击想查看的幻灯片下方的图标，PPTPPT就会对该就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图16.人工设置幻灯片放映时间间距人工设置幻灯片放映时间间距1 1、选择要设置时间的幻灯片。、选择要设置时间的幻灯片。2 2、选择、选择“幻灯片放映幻灯片放映/幻灯片切换幻灯片切换”命令，打开对话框。命令，打开对话框。3 3、选择、选择“换页方式换页方式”栏下的栏下的“每隔每隔”选项，在下方框中输入选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。4 4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则
45、点“应用应用”按按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击“全部应用全部应用”按钮。按钮。5 5、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请同时选中同时选中“单击鼠标换页单击鼠标换页”和和“每隔每隔”复选框。至于哪个起复选框。至于哪个起作用，则以较早发生者为准。作用，则以较早发生者为准。17.幻灯片上做标记幻灯片上做标记1 1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择“指针选
46、项指针选项”命令，在打开的子菜单命令，在打开的子菜单“圆珠笔圆珠笔”/“/“毡尖笔毡尖笔”/“/“荧光笔荧光笔”。2 2、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出、如果你对绘图笔颜色不满意，还可在右击幻灯片时弹出的快捷菜单中选择的快捷菜单中选择“指针选项指针选项”命令，再选择命令，再选择“墨迹颜墨迹颜色色”，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。，你就可以挑一种喜欢的颜色啦。3 3、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的、做这些标记不会修改幻灯片本身的内容，在右键弹出的菜单中选择菜单中选择“指针选项指针选项”中的中的“擦除幻灯片上的所有墨迹擦除幻灯片上的所有墨迹”命令，幻灯片就复原了。
47、命令，幻灯片就复原了。4 4、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击、如果不需要进行绘图笔操作时，可以再次在屏幕上单击鼠标右键，在鼠标右键，在“指针选项指针选项”中选取中选取“自动自动”，就把鼠标指针，就把鼠标指针恢复为箭头状了。恢复为箭头状了。18.利用利用PowerPoint上网上网 运行运行PowerPoint时也可轻松上网，而不用打开时也可轻松上网，而不用打开IE浏览器。方法是浏览器。方法是:在在幻灯片幻灯片视图下，单击视图下，单击视图视图工具栏工具栏Web可发现在工具栏上有地址栏，在可发现在工具栏上有地址栏，在此地址栏中输入地址即可上网，另外，它还将此地址栏中输入地址即可上
48、网，另外，它还将IE中中浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与浏览过的地址也记录于其下，做到了完全与IE的兼的兼容。容。19.播放多种音视频文件播放多种音视频文件 在在PowerPoint中往往中往往通过通过“插入插入影片和声音影片和声音文件中的影片（或文件文件中的影片（或文件中的声音）中的声音）”来播放音频来播放音频视频文件，这种方法不方视频文件，这种方法不方便对音视频进行控制。便对音视频进行控制。现在介绍一种利用现在介绍一种利用Media Player控件控制音视频播放控件控制音视频播放的方法。步骤如下的方法。步骤如下:1.在在PowerPoint中插入中插入Media Player控件，
49、控件，具体方法：具体方法：打开视图打开视图工具栏工具栏控件工具箱控件工具箱 选择控件选择控件“Windows Media Player”然后用然后用“+”字形在字形在PowerPoint页面上画出一个矩形，即页面上画出一个矩形，即嵌入一个嵌入一个Media Player播放器。播放器。双击该播放器，或在拖画的区域内按鼠标右键双击该播放器，或在拖画的区域内按鼠标右键在弹出的在弹出的快捷菜单中选快捷菜单中选“属性属性”，出现控件属性窗口。，出现控件属性窗口。2.控件属性窗口中，在控件属性窗口中，在URL里面输入音视频文件名（包括里面输入音视频文件名（包括扩展名）的地址，比如扩展名）的地址，比如G:
50、AA.mpg（建议使用相对路径），（建议使用相对路径），或点击或点击“自定义自定义”栏后的小按钮出现下图所示，输入或选栏后的小按钮出现下图所示，输入或选取要播放的文件，若取消取要播放的文件，若取消“自动启动自动启动”选项，则按播放按选项，则按播放按钮才开始播放。钮才开始播放。3.幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。幻灯片放映，看看是不是已经可以播放了。20.插入插入Flash影片影片 单击单击“视图视图/工具栏工具栏/控件工具箱控件工具箱”，选择，选择“其其他控他控件件/Shockwave Flash Object”，在幻灯片中用鼠标拖，在幻灯片中用鼠标拖出一个方框，调整好大小。这样，我们用
