1、全身查体全身查体神经系统查体神经系统查体1234II II 视神经视神经n 5III III 动眼神经动眼神经6IV IV 滑车神经滑车神经VI VI 外展神经外展神经7V V 三叉神经三叉神经n 8VII VII 面神经面神经9闭眼动作是关键的鉴别点之一闭眼动作是关键的鉴别点之一10VIII VIII 听神经听神经n听力检查听力检查 n Weber 试验试验n Rinne 试验试验11IX IX 舌咽神经舌咽神经 X X 迷走神经迷走神经12XI XI 副神经副神经13XII XII 舌下神经舌下神经n 14（一）随意运动与肌力（一）随意运动与肌力 随意运动是指意识支配下的动作，有随意运动是
2、指意识支配下的动作，有锥体束控制。锥体束控制。15无肌纤维活动无肌纤维活动有肌肉活动，无关节运动有肌肉活动，无关节运动有关节运动，有关节运动，但不能抵抗重力但不能抵抗重力可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗重力，但不能抵抗阻力可以抵抗阻力，但较正常差可以抵抗阻力，但较正常差正常肌力正常肌力1617 随意运动功能丧失则为瘫痪。随意运动功能丧失则为瘫痪。依肌力减退的程度不同可分为完全瘫痪依肌力减退的程度不同可分为完全瘫痪和不完全瘫痪。和不完全瘫痪。依形式不同可分为：单瘫；偏瘫：依形式不同可分为：单瘫；偏瘫：交叉瘫；截瘫。交叉瘫；截瘫。18表现表现上运动神经元上运动神经元下运动神经元下运动神经元是是
3、否是否是亢进减弱增高下降痉挛性驰缓性1920肌张力增高肌张力增高:类型类型 病灶定位病灶定位212223242526272829303132333435腹壁反射反射中枢：腹壁反射反射中枢：胸胸7-12上部消失：上部消失：胸胸7、8脊髓病变脊髓病变中部消失：中部消失：胸胸9、10 脊髓病变脊髓病变下部消失：下部消失：胸胸11、12脊髓病变脊髓病变提睾反射反射中枢：提睾反射反射中枢：腰腰1、2双側消失：腰双側消失：腰1、2脊髓病变脊髓病变一側消失：椎体束损害一側消失：椎体束损害363738n检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。n腱反射的强度和敲击的力量有关，
4、因此敲击腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。力量要适中。n病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。利引出腱反射。n纪录时用纪录时用0404个个 +描述反射强度。描述反射强度。39腱反射敲击手法腱反射敲击手法4041424344454647484950515253BabinskiOppenheimGordon54霍夫曼征霍夫曼征(Hoffmanns标记标记)55565758被检者仰卧，一侧膝关节曲成直角被检者仰卧，一侧膝关节曲成直角后，膝关节也在近乎直角状态
5、时，检查后，膝关节也在近乎直角状态时，检查者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关者将被检者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达节可伸达1350 以上。如伸膝受阻且伴疼以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛，则为阳性。痛与屈肌痉挛，则为阳性。596061 外科与妇产科护理学教研外科与妇产科护理学教研室室 王爱华王爱华62 识识 别别（IdentificationIdentification）：）：问诊、查体、化验、特检问诊、查体、化验、特检 分分 析析（Analysis)Analysis)：医学基础知识，临床思维的方法程序，医学基础知识，临床思维的方法程序，综合分析，形成护理诊断。综合分析，形成护理诊断。评
6、评 估（估（AssessmentAssessment）识别？识别？诊断？诊断？63健康评估（健康评估（Health Assessment）：是从护理的角度研究诊断病人对现存是从护理的角度研究诊断病人对现存或或潜在健康问题的生理、心理及社会等方面潜在健康问题的生理、心理及社会等方面反反应的应的基本理论基本理论、基本技能基本技能和和临床思维方法临床思维方法的学科。的学科。64健康评估的重要性健康评估的重要性打开医学大门的一把钥匙打开医学大门的一把钥匙连接基础医学和临床护理各科的桥梁连接基础医学和临床护理各科的桥梁入门、基础、桥梁、工具入门、基础、桥梁、工具65（一）健康评估的起源（一）健康评估的起
7、源1、南丁格尔（、南丁格尔（Florence Nightingale）评估为评估为“对疾病的观察对疾病的观察”，强调护理观察的重要性，强调护理观察的重要性护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力护士要发展收集资料的技能，观察记录生命体征的能力强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性强调护士与病人交谈获取健康和疾病信息的重要性评估病人的生活环境评估病人的生活环境评估需要收集、分析、解释资料评估需要收集、分析、解释资料662、70年代美国年代美国l重视在教学计划中培养护士收集资料的重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查；方法和技巧，包括全面的体格检查；l大部分
8、学士学位课程使用大部分学士学位课程使用医疗的模式医疗的模式培培养学生健康评估能力养学生健康评估能力收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格收集资料：主诉、现病史、过去史、系统回顾及体格检查；检查；特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能特点：能辨认和监测疾病过程，占主导地位，但不能为评估个体的护理需要提供系统的工具为评估个体的护理需要提供系统的工具67l概念概念l护士工作场所护士工作场所l护士的工作内容护士的工作内容保障人类健康保障人类健康疾病护理疾病护理家庭家庭 社区社区 社会社会医院医院整体全方位的护理整体全方位的护理 执行医嘱执行医嘱 护理技术操作护理技术操作 躯体护理躯体护
9、理681 1、护士是否应对病人实施全面系统的体格检、护士是否应对病人实施全面系统的体格检查？查？2 2、护士收集资料结果是否有利于实现护理目、护士收集资料结果是否有利于实现护理目标？标？3 3、实行医学模式的体格检查是否可行？、实行医学模式的体格检查是否可行？讨讨 论论健康评估是现代护士必须具备的核健康评估是现代护士必须具备的核心能力之一心能力之一691 1、护理程序的发展、护理程序的发展l2020世纪世纪5050年代美国年代美国Lydial Hall第一次提出了第一次提出了护护理程序理程序的概念；的概念；l19671967年护理程序分年护理程序分评估评估、计划计划、实施实施、评价评价四四部分
10、部分l以后护理程序迅速发展，评估又分为以后护理程序迅速发展，评估又分为评估评估和和诊诊断断两部分两部分评估、诊断、计划、实施、评价评估、诊断、计划、实施、评价70lBlack确定以确定以Maslow的的人的需要论人的需要论作为护理作为护理评估框架，指导护理评估。护理评估的原评估框架，指导护理评估。护理评估的原则：则：评估是护理程序的第一步；评估是护理程序的第一步；评估是一个系统地、有目的评估是一个系统地、有目的护患互动护患互动过程；过程；护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活护理评估的重点是个体的功能能力和日常生活能力；能力；评估过程包括收集资料和临床判断。评估过程包括收集资料和临床判断。如
11、何系统评估个体的护理需要？如何系统评估个体的护理需要？712020世纪世纪60607070年代，产生了很多护理模式，年代，产生了很多护理模式，明确护理的实质内容并将其视为独立明确护理的实质内容并将其视为独立学科；学科；对护理教学大纲进行结构性调整以支持对护理教学大纲进行结构性调整以支持专业教学；专业教学；Orem自理模式自理模式Roy适应模式适应模式722、“护理诊断运动护理诊断运动”l目的：对目的：对“病人的护理需要病人的护理需要”、“护理问护理问题题”或或“病人问题病人问题”进行正式分类和命名；进行正式分类和命名；l利用分类学的知识对上述问题进行分类产利用分类学的知识对上述问题进行分类产生
12、了当今的生了当今的护理诊断护理诊断（Nursing Nursing DiagnosisDiagnosis）。）。护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人护士能独立进行临床判断，不需医生等其他专业人员进行监督和指导员进行监督和指导为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照为护士提供了临床实践的语言，更好地描述病人照顾中的侧重点顾中的侧重点73l1973年美国护士会（年美国护士会（American Nursing Association,ANA）出版）出版护理实践标准护理实践标准，将将护理诊断护理诊断纳入护理程序中授权在护理实践中纳入护理程序中授权在护理实践中使用使用;l1973年成立美国护
13、理诊断分类小组年成立美国护理诊断分类小组（National Conference Group for Classification of Nursing Diagnoses）；）；l1982年成立北美护理诊断协会（年成立北美护理诊断协会（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）；）；护理诊断的发展护理诊断的发展74护理诊断分类系统护理诊断分类系统 使护理在历史上第一次系统、全面地确立使护理在历史上第一次系统、全面地确立了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内了护士在健康评估过程中收集资料的性质和内容包括容包括与护理诊断相关的指标与信
14、息与护理诊断相关的指标与信息，从而有，从而有助于确立护理诊断。助于确立护理诊断。754、功能性健康型态分类模式、功能性健康型态分类模式l功能性健康型态分类模式功能性健康型态分类模式(functional health patterns FHPs)是是Gordon于于1987年提出的，年提出的，带有明显的护理特征的带有明显的护理特征的收集收集和和组织资料的框架组织资料的框架。lFHPs模式涉及人类健康和功能模式涉及人类健康和功能11各方面：各方面：76健康感知与健康管理（健康感知与健康管理（health perception health perception and health manage
15、mentand health management）:对自身健康状况对自身健康状况的认识和感受及其维护健康的行为；的认识和感受及其维护健康的行为；营养和代谢（营养和代谢（nutrition and metabolismnutrition and metabolism）：）：营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等营养、液体平衡、组织完整性和体温调节等与新陈代谢和营养有关的问题；与新陈代谢和营养有关的问题；排泄排泄(elimination)(elimination)：排便、排尿功能和模：排便、排尿功能和模式式健康感知、健康维护、预防疾病、健康健康感知、健康维护、预防疾病、健康行为及健康危险因素行为
16、及健康危险因素77活动与运动活动与运动(activity and exercise)(activity and exercise)：日常：日常生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之生活活动、休闲娱乐活动、锻炼的方式及与之相关的活动能力、活动耐力和日常生活自理能相关的活动能力、活动耐力和日常生活自理能力；力；睡眠与休息（睡眠与休息（sleep and restsleep and rest）：睡眠、休）：睡眠、休息和放松的模式；息和放松的模式；认知与感知认知与感知(cognitioncognition and perception)and perception)：神经系统的感知功能与脑的认知功能
17、；神经系统的感知功能与脑的认知功能；自我概念自我概念(self-concept)(self-concept)：对个性特征、社：对个性特征、社会角色和身体特征的自我认识与评价；会角色和身体特征的自我认识与评价；感知：视觉、听觉、味觉、嗅觉、痛觉感知：视觉、听觉、味觉、嗅觉、痛觉认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等认知功能：思维、语言能力、定向力、意识状态等78角色与关系角色与关系(roles and relationships)(roles and relationships)：个：个体在生活中的角色及与他人关系的性质；体在生活中的角色及与他人关系的性质；性与生殖（性与生殖（sexual
18、ity and reproductionsexuality and reproduction）：）：性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；性别认同、性角色行为、性功能和生育能力；压力与压力应对（压力与压力应对（coping and stress coping and stress tolerancetolerance）：个体对压力的感知及处理方式；）：个体对压力的感知及处理方式；价值与信念（价值与信念（values and beliefsvalues and beliefs）：个体）：个体的价值观和信仰。的价值观和信仰。1179健康感知与健康管理健康感知与健康管理营养与代谢营养与代谢价值与信
19、念价值与信念性与生殖性与生殖排泄排泄睡眠与休息睡眠与休息认知与感知认知与感知自我概念自我概念压力与压力应对压力与压力应对角色与关系角色与关系活动与运动活动与运动病人病人“以病人为中心以病人为中心”的整体评估观念的整体评估观念80病人病人家族史家族史月经史月经史一般项目一般项目婚姻史婚姻史个人史个人史主诉主诉现病史现病史既往史既往史系统回顾系统回顾医疗诊断的问诊模式医疗诊断的问诊模式81二、二、健康评估的内容健康评估的内容l主观资料（主观资料（subjective datasubjective data）：通过与：通过与服务对象会谈获得的资料，服务对象经历服务对象会谈获得的资料，服务对象经历的、
20、感觉的、想到的、只有本人能描述出的、感觉的、想到的、只有本人能描述出的。的。l客观资料（客观资料（objective dataobjective data）：通过观察）：通过观察或测量得出的资料，包括通过视、触、叩、或测量得出的资料，包括通过视、触、叩、听、嗅、实验室、借助医疗器械等获得的听、嗅、实验室、借助医疗器械等获得的资料。资料。感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等感知、感受、价值观、信仰、对健康的认识等82（一）问诊（一）问诊、问诊（、问诊（interview;inquiryinterview;inquiry）:护士通过护士通过对被评估对象或家属的系统对被评估对象或家属的系统询问询
21、问和和交谈交谈获得获得病史资料，经过综合分析作出临床判断的过病史资料，经过综合分析作出临床判断的过程。程。、症状（、症状（symptom）:个体患病时对机体功能个体患病时对机体功能异常和病理变化的的异常和病理变化的的主观感觉主观感觉，这些主观感，这些主观感觉可以在疾病早期出现，常不能被客观查出，觉可以在疾病早期出现，常不能被客观查出，只能通过问诊获得。只能通过问诊获得。采集病史的主要手段；采集病史的主要手段；护士必须掌握的基本功；护士必须掌握的基本功；疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查疾病的发生发展、治疗经过，指导体格和实验室检查83l通过询问了解疾病的发生发展和演变及病人的通过询
22、问了解疾病的发生发展和演变及病人的心理反应，对心理反应，对形成护理诊断形成护理诊断、指导临床护理监指导临床护理监测测起主导作用；起主导作用；l对学生：从护理角度提出问诊的要点，培养学对学生：从护理角度提出问诊的要点，培养学生通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出现生通过症状问诊作出护理诊断和预测可能出现护理问题的能力。护理问题的能力。84（二）（二）体格检查体格检查、体格检查体格检查（Physical examinationPhysical examination）：是护士运用自己的感觉器官或借助简便的是护士运用自己的感觉器官或借助简便的检查工具了解和评估机体健康状况的方法，检查工具了解和评估机
23、体健康状况的方法，是获取护理诊断依据的重要方法。是获取护理诊断依据的重要方法。、体征（体征（signssigns）是通过体格检查发现的异是通过体格检查发现的异常征象。常征象。视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊85、注意点、注意点以病理解剖和病理学知识为基础，有很强以病理解剖和病理学知识为基础，有很强的技术性；的技术性；正确娴熟的操作才能获得正确的结果；正确娴熟的操作才能获得正确的结果；需要经过反复实践才能掌握。需要经过反复实践才能掌握。86（三）实验室检查（三）实验室检查（laboratory examination）通过物理学、化学和生物学等实验方通过物理学、化学和生物
24、学等实验方法，对病人的法，对病人的血液血液、体液体液、分泌物分泌物、排泄排泄物物、组织标本组织标本和和细胞取样细胞取样等进行检查，从等进行检查，从而获得疾病的病原体、组织的病理形态或而获得疾病的病原体、组织的病理形态或器官功能状态等资料，再结合临床进行分器官功能状态等资料，再结合临床进行分析的检查方法。析的检查方法。护士亲自采集标本护士亲自采集标本协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断87（四）心电图检（四）心电图检（electrocardiogram,ECG）、机制：利用心电图机从体表记录的心脏每一、机制：利用心电图机从体表记录的心脏每一心动周期
25、所产生的电活动变化的曲线图形。心动周期所产生的电活动变化的曲线图形。、用途、用途l用于心脏疾病；用于心脏疾病；l病情判断；病情判断；l重症监护等。重症监护等。88（五）影像学检查：（五）影像学检查：包括包括X线线、CT、超声超声、核素核素及及磁共振磁共振检查检查，是一门新兴的学科，借助于不同的，是一门新兴的学科，借助于不同的成像手段使人体内部器官和结构显示出影成像手段使人体内部器官和结构显示出影像，从而了解人体的解剖和生理功能状况像，从而了解人体的解剖和生理功能状况及病理变化，是一种特殊的及病理变化，是一种特殊的“视诊视诊”。89与护理的关系与护理的关系护士需要指导病人和协助病人进行检查；护士
26、需要指导病人和协助病人进行检查；有助于护士更好的理解影像学检查的意义，有助于护士更好的理解影像学检查的意义，指导护理。指导护理。90健康感知与健康管理健康感知与健康管理营养与代谢营养与代谢价值与信念价值与信念性与生殖性与生殖排泄排泄睡眠与休息睡眠与休息认知与感知认知与感知自我概念自我概念压力与压力应对压力与压力应对角色与关系角色与关系活动与运动活动与运动病人病人91l评估的最后阶段是诊断性推理，形成护评估的最后阶段是诊断性推理，形成护理诊断。诊断性推理涉及评估过程、观理诊断。诊断性推理涉及评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。察结果和临床判断的评判性思维能力。NANDA将护理诊断定义为
27、：护士针对个体、家将护理诊断定义为：护士针对个体、家庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程庭、社区对现存或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的临床判断。的反应所做的临床判断。92建立正确的护理诊断应注意的问题：建立正确的护理诊断应注意的问题：症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果症状、体征、实验室检查和辅助检查的结果不可分割，不能只见树木不见森林，抓住一点不可分割，不能只见树木不见森林，抓住一点不及其余；不及其余；不能只见现状不顾历史的分析和判断问题；不能只见现状不顾历史的分析和判断问题；护士面临的是病人、环境、社会相互作用和护士面临的是病人、环境、社会相互作用和动态变化的有机整体。动态变化
28、的有机整体。93（八）健康评估记录（八）健康评估记录1 1、目的意义、目的意义l指导护理实践；指导护理实践；l评价临床护理质量；评价临床护理质量；l指导护理教学与研究；指导护理教学与研究；l提供法律依据。提供法律依据。2 2、注意点：及时准确、内容全面准时、填写、注意点：及时准确、内容全面准时、填写完整清晰、工整规范。完整清晰、工整规范。941 1、学习方法、学习方法l细致关心、体贴入微；高度灵活性、主动性；细致关心、体贴入微；高度灵活性、主动性；l重视实践，掌握正确的方法：强调标准化、规重视实践，掌握正确的方法：强调标准化、规范化、接触病人、主动学习；范化、接触病人、主动学习；l以整体思维模
29、式确认病人健康问题和护理需求；以整体思维模式确认病人健康问题和护理需求；l关爱病人，树立良好医德医风；关爱病人，树立良好医德医风；l提高自身素质，学会与人沟通。提高自身素质，学会与人沟通。952、学习健康评估的基本要求、学习健康评估的基本要求l基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固；基本概念清楚，基本技能熟练，基本知识牢固；l能独立进行系统问诊，发现和收集病人异常资能独立进行系统问诊，发现和收集病人异常资料；料；l独立进行熟练的全面、系统和规范的体格检查，独立进行熟练的全面、系统和规范的体格检查，结果准确；结果准确；l掌握心电图机操作和图形分析；掌握心电图机操作和图形分析；l根据收集到的资料进行分析与综合，作出初步根据收集到的资料进行分析与综合，作出初步护理诊断并正确记录。护理诊断并正确记录。96目的要求目的要求1 1、掌握健康评估、问诊、症状、体格检查和体、掌握健康评估、问诊、症状、体格检查和体征征的基本概念；的基本概念；2 2、熟悉健康评估的内容；、熟悉健康评估的内容；3 3、熟悉人体功能性健康形态的、熟悉人体功能性健康形态的1111个方面内容；个方面内容；4 4、了解护理程序的发展过程、健康评估的学习、了解护理程序的发展过程、健康评估的学习方法和要求。方法和要求。97
