1、7神经系统课件神经系统课件第第7章章 神经系统神经系统本章重点本章重点 神经系统考题出现频率一般，神经系统考题出现频率一般，20002010约考过约考过106道题。癫痫道题。癫痫(约约15道题道题)，几乎每年必考。重点掌握癫痫的诊断和鉴几乎每年必考。重点掌握癫痫的诊断和鉴别诊断，常结合临床表现综合考察；诊断别诊断，常结合临床表现综合考察；诊断常常结合临床表现综合考察；其次，急性常常结合临床表现综合考察；其次，急性脊髓炎常考，主要掌握其临床表现及诊断脊髓炎常考，主要掌握其临床表现及诊断和鉴别诊断，诊断及鉴别诊断常结合临床和鉴别诊断，诊断及鉴别诊断常结合临床表现综合考察。表现综合考察。第第1单元单
2、元 神经系统疾病概论神经系统疾病概论重点提示重点提示 本单元本单元20002010年约考过年约考过4题，解题，解剖生理剖生理1题，常见病因题，常见病因1题，临床表现题，临床表现3题。出题重点集中在临床表现，考生题。出题重点集中在临床表现，考生一定要重点掌握。其次是常见病因。一定要重点掌握。其次是常见病因。考点串讲考点串讲 一、神经系统疾病常见病因一、神经系统疾病常见病因 1急性或亚急性起病造成神经系统损急性或亚急性起病造成神经系统损 害的病因外伤、血管病变害的病因外伤、血管病变(2007)、感染、中毒性疾病。感染、中毒性疾病。2缓慢起病造成神经系统损害的病因缓慢起病造成神经系统损害的病因 肿瘤
3、、退行性变性、遗传代谢病等。肿瘤、退行性变性、遗传代谢病等。二、常见症状、体征及其临床意义二、常见症状、体征及其临床意义 (一一)感觉障碍感觉障碍 1症状症状 (1)疼痛：局部疼痛、放射痛、扩散疼痛：局部疼痛、放射痛、扩散 性疼痛。性疼痛。(2)感觉过敏。感觉过敏。(3)感觉异常：无外界刺激而出现麻、感觉异常：无外界刺激而出现麻、针刺、蚁行等异常感觉。针刺、蚁行等异常感觉。2感觉系统损害的定位意义感觉系统损害的定位意义(1)周围神经：单支周围神经受损表现为所周围神经：单支周围神经受损表现为所 支配的皮肤区出现感觉障碍；多发性神支配的皮肤区出现感觉障碍；多发性神 经炎时，常累及肢体远端的神经末梢
4、，经炎时，常累及肢体远端的神经末梢，表现为手套和袜子样感觉障碍。表现为手套和袜子样感觉障碍。(2)脊神经后根：相应节段区出现感觉障脊神经后根：相应节段区出现感觉障 碍，可伴有剧烈的根性疼痛。碍，可伴有剧烈的根性疼痛。(3)脊髓：完全横切损害表现为受损平面以脊髓：完全横切损害表现为受损平面以 下各种感觉完全缺失，并伴有肢体瘫痪下各种感觉完全缺失，并伴有肢体瘫痪 和大小便障碍。和大小便障碍。(4)脑干：损害时出现交叉性感觉障碍。脑干：损害时出现交叉性感觉障碍。(5)内囊：出现对侧偏身感觉障碍，常内囊：出现对侧偏身感觉障碍，常 伴对侧偏瘫、偏盲。伴对侧偏瘫、偏盲。(6)皮质：中央后回感觉中枢有刺激病
5、变皮质：中央后回感觉中枢有刺激病变 时引起感觉性癫痫。该区破坏病时引起感觉性癫痫。该区破坏病 损时表现为对侧单侧损时表现为对侧单侧(一个一个)肢体肢体 的感觉障碍的感觉障碍 (二二)运动系统运动系统 1临床表现见表临床表现见表7.1。表表7-1 中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别中枢性瘫痪与周围性瘫痪的鉴别(2000)鉴别点鉴别点 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪 瘫痪分布瘫痪分布 以整个肢体为主以整个肢体为主 以几个肌群为主以几个肌群为主 (单瘫、偏瘫、截瘫单瘫、偏瘫、截瘫)肌张力肌张力 增高增高(痉挛性痉挛性)(2000)减低或丧失减低或丧失(弛缓性弛缓性)肌萎缩肌萎缩 无，晚期可有无
6、，晚期可有 有明显局限性有明显局限性 失用性肌萎缩失用性肌萎缩 肌萎缩肌萎缩 肌束颤动肌束颤动 无无 有有 腱反射腱反射 亢进亢进 减低或丧失减低或丧失 病理反射病理反射 有有 无无 肌电图肌电图 神经传导正常神经传导正常 神经传导速度减低神经传导速度减低 2上运动神经元上运动神经元损害的定位诊断损害的定位诊断(1)皮质皮质 局限性病变：单瘫局限性病变：单瘫(对侧一个上肢、下肢或面部对侧一个上肢、下肢或面部瘫痪瘫痪)(2007)。刺激性病变：对侧躯干相应部位的局限性阵发刺激性病变：对侧躯干相应部位的局限性阵发性抽搐性抽搐(按运动皮质代表区的排列次序进行扩散，按运动皮质代表区的排列次序进行扩散，
7、始发位置常为口角、拇指及示指、四趾始发位置常为口角、拇指及示指、四趾)(杰克逊杰克逊癫痫癫痫)。(2)内囊内囊：“三偏三偏”征，对侧偏瘫、对侧偏身感觉征，对侧偏瘫、对侧偏身感觉减退及对侧同向偏盲。减退及对侧同向偏盲。(3)脑干脑干：交叉性瘫痪，本侧本平面的脑神经周围：交叉性瘫痪，本侧本平面的脑神经周围 性麻痹及对侧身体的中枢性瘫痪。性麻痹及对侧身体的中枢性瘫痪。(4)脊髓脊髓 脊髓颈膨大以上病变：中枢性四肢瘫痪。脊髓颈膨大以上病变：中枢性四肢瘫痪。颈膨大颈膨大(C3T1)病变：引起上肢周围性病变：引起上肢周围性 瘫痪和下肢中枢性瘫痪。瘫痪和下肢中枢性瘫痪。胸段脊髓病变：引起双下肢中枢性瘫痪。胸
8、段脊髓病变：引起双下肢中枢性瘫痪。腰膨大腰膨大(L4S2)病变：可引起双下肢周病变：可引起双下肢周 围性瘫痪。围性瘫痪。脊髓半侧损害：病变侧肢体的中枢性瘫脊髓半侧损害：病变侧肢体的中枢性瘫 痪及深感觉障碍及对侧肢体的痛温觉障痪及深感觉障碍及对侧肢体的痛温觉障 碍碍(Brown-Sequard综合征综合征(脊髓半侧损害综合脊髓半侧损害综合 征征)。3下运动神经元下运动神经元损害的定位诊断损害的定位诊断 (1)脊髓前角脊髓前角细胞：弛缓性瘫痪，无感觉障碍，细胞：弛缓性瘫痪，无感觉障碍，瘫痪分布呈节段型。急性起病者多见于脊髓前瘫痪分布呈节段型。急性起病者多见于脊髓前角灰质炎；慢性起病者表现为肌束性颤
9、动和肌角灰质炎；慢性起病者表现为肌束性颤动和肌纤维颤动，常见于肌萎缩性侧索硬化。纤维颤动，常见于肌萎缩性侧索硬化。(2)前根前根：瘫痪分布亦呈节段型，伴感觉障碍。：瘫痪分布亦呈节段型，伴感觉障碍。多见于髓外肿瘤的压迫多见于髓外肿瘤的压迫(脊髓膜的炎症或椎骨脊髓膜的炎症或椎骨病变病变)。(3)神经丛神经丛：一个肢体的多数周围神经的瘫痪、：一个肢体的多数周围神经的瘫痪、感觉障碍及自主神经功能障碍。感觉障碍及自主神经功能障碍。(4)周围神经周围神经：瘫痪及感觉障碍的分布与每个：瘫痪及感觉障碍的分布与每个周围神经的支配关系一致。周围神经的支配关系一致。4脑膜刺激征检查方法（脑膜刺激征检查方法（2008
10、）(1)屈颈试验屈颈试验：患者仰卧，两腿伸直，轻轻托：患者仰卧，两腿伸直，轻轻托其头部向前屈。若颈有抵抗，并有后颈部疼痛其头部向前屈。若颈有抵抗，并有后颈部疼痛者为阳性。者为阳性。(2)Kernig征征：患者仰卧，托起一侧大腿，使：患者仰卧，托起一侧大腿，使髋、膝关节屈曲成直角，然后一手固定其膝关髋、膝关节屈曲成直角，然后一手固定其膝关节，另一手握住足跟，将小腿慢慢抬高节，另一手握住足跟，将小腿慢慢抬高使膝关使膝关节被动伸展，在不超过节被动伸展，在不超过135度度的情况下如有抵的情况下如有抵抗，并有大腿及膝关节后部疼痛者为阳性。抗，并有大腿及膝关节后部疼痛者为阳性。(3)Brudzinski征
11、征：患者仰卧，两腿伸直，以手：患者仰卧，两腿伸直，以手托其头部，突然而迅速的屈颈。如发生两下肢托其头部，突然而迅速的屈颈。如发生两下肢不自主的屈曲缩腿者为阳性。不自主的屈曲缩腿者为阳性。5 5脑膜刺激征检查的临床意义脑膜刺脑膜刺激征检查的临床意义脑膜刺激征是由于脑膜和脊神经根受刺激，激征是由于脑膜和脊神经根受刺激，引起其相应肌肉反射性痉挛的一种表引起其相应肌肉反射性痉挛的一种表现。颈上节段的脊神经根受刺激，引现。颈上节段的脊神经根受刺激，引起颈强；腰骶节段脊神经根受刺激，起颈强；腰骶节段脊神经根受刺激，则出现则出现Kernig 征或征或Brudzinski 征。征。历年经典试题历年经典试题 1
12、 1符合中枢性瘫痪的临床特征符合中枢性瘫痪的临床特征(C)(C)A A肌群瘫痪为主肌群瘫痪为主 B B有肌萎缩有肌萎缩 C C肌张力增高肌张力增高 D D腱反射消失腱反射消失 E E无病理反射无病理反射2急性起病的神经系统疾病有急性起病的神经系统疾病有(E)A肿瘤肿瘤 B老年性痴呆老年性痴呆 C神经系统变性神经系统变性 D遗传疾病遗传疾病 E血管病变血管病变 3皮质运动中枢损害后的肢体瘫痪表现为皮质运动中枢损害后的肢体瘫痪表现为 (B)A对侧肢体的中枢性瘫痪对侧肢体的中枢性瘫痪 B对侧单个肢体的中枢性瘫痪对侧单个肢体的中枢性瘫痪 C对侧单个肢体的周围性瘫痪对侧单个肢体的周围性瘫痪 D四肢的中枢
13、性瘫痪四肢的中枢性瘫痪 E对侧肢体几个肌群的周围性瘫痪对侧肢体几个肌群的周围性瘫痪第第2单元单元 急性感染性多发性神经炎急性感染性多发性神经炎重点提示重点提示 本单元本单元20002010年约考过年约考过4题，临题，临床表现床表现1题，诊断标准题，诊断标准l题，治疗题，治疗2题。每题。每隔隔12年会出现考题，题量约年会出现考题，题量约1题。题。出题重点集中在治疗，考生一定要出题重点集中在治疗，考生一定要重点掌握。其次是临床表现、诊断及鉴重点掌握。其次是临床表现、诊断及鉴别诊断。别诊断。考点串讲考点串讲 急性感染性多发性神经炎急性感染性多发性神经炎又称急性又称急性多发性神经根神经炎或多发性神经根
14、神经炎或Guillain-Barre综合征。主要损害多数脊神经根和周围综合征。主要损害多数脊神经根和周围神经，也常累及脑神经神经，也常累及脑神经(2007)，是多发，是多发性神经炎中一种特殊类型。性神经炎中一种特殊类型。一、临床表现一、临床表现 1运动障碍运动障碍 (1)肢体瘫痪：四肢呈对称性下运动神肢体瘫痪：四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪，且常自下肢开始，逐渐波经元性瘫痪，且常自下肢开始，逐渐波及双上肢，也可从一侧到另一侧；通及双上肢，也可从一侧到另一侧；通常在常在12周病情发展至最高峰，以后趋周病情发展至最高峰，以后趋于稳定；四肢肌张力低下，腱反射减于稳定；四肢肌张力低下，腱反射减弱或消失
15、，腹壁、提睾反射多正常；弱或消失，腹壁、提睾反射多正常；少数可因锥体束受累而出现病理反射征；少数可因锥体束受累而出现病理反射征；起病起病23周后逐渐出现肌萎缩。周后逐渐出现肌萎缩。(2)躯干肌瘫痪：颈肌、躯干肌、肋间肌、躯干肌瘫痪：颈肌、躯干肌、肋间肌、膈肌也可出现瘫痪。呼吸肌瘫痪可出现膈肌也可出现瘫痪。呼吸肌瘫痪可出现胸闷、气短、语音低沉、咳嗽无力、胸胸闷、气短、语音低沉、咳嗽无力、胸式或腹式呼吸活动度减低、呼吸音减弱，式或腹式呼吸活动度减低、呼吸音减弱，严重者可因缺氧、呼吸衰竭或呼吸道并严重者可因缺氧、呼吸衰竭或呼吸道并发症而导致昏迷、死亡。发症而导致昏迷、死亡。(3)脑神经麻痹：约半数病
16、人可有脑神经损脑神经麻痹：约半数病人可有脑神经损害。以舌咽、迷走和一侧或两侧面神经害。以舌咽、迷走和一侧或两侧面神经的周围性瘫痪为多见，其次为动眼、滑的周围性瘫痪为多见，其次为动眼、滑车、外展神经。偶见视盘水肿。车、外展神经。偶见视盘水肿。2感觉障碍感觉障碍(1)可为首发症状，以主观感觉障碍为主，可为首发症状，以主观感觉障碍为主，多从四肢末端的麻木、针刺感开始。多从四肢末端的麻木、针刺感开始。(2)检查时牵拉神经根常可使疼痛加剧检查时牵拉神经根常可使疼痛加剧(如如 Kernig 征阳性征阳性)，肌肉可有明显压痛，双，肌肉可有明显压痛，双 侧腓肠肌尤著。侧腓肠肌尤著。(3)客观检查客观检查 感觉
17、多正常，仅部分病人可感觉多正常，仅部分病人可 有手套、袜套式感觉障碍。偶见节段性有手套、袜套式感觉障碍。偶见节段性 或传导束型感觉障碍。或传导束型感觉障碍。(4)感觉障碍远较运动障碍为轻，是本病特感觉障碍远较运动障碍为轻，是本病特 点之一。点之一。3自主神经功能障碍自主神经功能障碍 (1)初期或恢复期常有多汗，汗臭味较初期或恢复期常有多汗，汗臭味较 浓。浓。(2)少数病人初期可有短期尿潴留。少数病人初期可有短期尿潴留。(3)大便常秘结。大便常秘结。(4)部分病人可出现血压不稳、心动过部分病人可出现血压不稳、心动过 速和心电图异常等心血管功能障碍。速和心电图异常等心血管功能障碍。二、诊断与鉴别诊
18、断二、诊断与鉴别诊断(一一)诊断诊断(2005)1病前病前13周有感染史，急性或亚急周有感染史，急性或亚急 性起病。性起病。2可伴有脑神经损害。可伴有脑神经损害。3脑脊液多呈蛋白一细胞分离现象。脑脊液多呈蛋白一细胞分离现象。4四肢对称性弛缓性瘫痪，肌张力低四肢对称性弛缓性瘫痪，肌张力低 下，腱反射消失。多数由下肢开始，下，腱反射消失。多数由下肢开始，少数发展为上升性麻痹。少数发展为上升性麻痹。5感觉障碍轻微或缺失。感觉障碍轻微或缺失。(二二)鉴别诊断鉴别诊断 1脊髓灰质炎脊髓灰质炎 起病时多有发热，肌肉瘫痪起病时多有发热，肌肉瘫痪 多为节段性且较局限，可不对称，无感觉多为节段性且较局限，可不对
19、称，无感觉 障碍，脑脊液蛋白和细胞均增多或仅白障碍，脑脊液蛋白和细胞均增多或仅白 细胞计数增多。细胞计数增多。2急性脊髓炎急性脊髓炎 有损害平面以下的感觉减退有损害平面以下的感觉减退 或消失，括约肌功能障碍较明显，有锥体或消失，括约肌功能障碍较明显，有锥体 束征。束征。3周期性麻痹周期性麻痹 呈发作性肢体无力，也可有呈发作性肢体无力，也可有 呼吸肌受累，但发作时多有血钾降低和低呼吸肌受累，但发作时多有血钾降低和低 钾性心电图改变，补钾后症状迅速缓解。钾性心电图改变，补钾后症状迅速缓解。三、治疗三、治疗 1急性期治疗急性期治疗(1)脱水及改善微循环：脱水及改善微循环：20甘露醇或甘露醇或25 L
20、-山山 梨醇。梨醇。(2)激素治疗：泼尼松、地塞米松、氢化可的松。激素治疗：泼尼松、地塞米松、氢化可的松。为避免激素应用的盲目性，在用前应查血及脑为避免激素应用的盲目性，在用前应查血及脑脊液的免疫功能。如免疫功能偏低者则不宜用脊液的免疫功能。如免疫功能偏低者则不宜用激素，可用免疫增强剂，如转移因子等。激素，可用免疫增强剂，如转移因子等。(3)大剂量丙种球蛋白治疗：大剂量丙种球蛋白治疗：10丙种球蛋白。丙种球蛋白。(4)大剂量大剂量B族维生素、维生素族维生素、维生素C以及三磷酸腺苷、以及三磷酸腺苷、胞二磷胆碱、辅酶胞二磷胆碱、辅酶Ql0等改善神经营养代谢药物。等改善神经营养代谢药物。(5)加强呼
21、吸功能的维护和肺部并发症的加强呼吸功能的维护和肺部并发症的防治：防治：如病人已出现呼吸肌麻痹和排痰如病人已出现呼吸肌麻痹和排痰不畅，应早期行气管切开术不畅，应早期行气管切开术(定期和充分定期和充分吸痰，并注意无菌操作；必要时应及早吸痰，并注意无菌操作；必要时应及早辅以机械通气。辅以机械通气。2恢复期治疗恢复期治疗 (1)可继续服用可继续服用B族维生素及促进神经传导族维生素及促进神经传导 功能恢复的药物。功能恢复的药物。(2)加强瘫痪肢体的功能锻炼。加强瘫痪肢体的功能锻炼。(3)配合理疗、体疗、针灸、以防止肢体配合理疗、体疗、针灸、以防止肢体 的畸形和促进肢体的功能恢复。的畸形和促进肢体的功能恢
22、复。历年经典试题历年经典试题1急性感染性多发性神经炎累及的部急性感染性多发性神经炎累及的部 位有位有(A)A神经末梢、脊神经根、脑神经神经末梢、脊神经根、脑神经 B神经末梢、脊神经根、脑干神经末梢、脊神经根、脑干 C神经末梢、脊神经根、脊髓神经末梢、脊神经根、脊髓 D神经末梢、脑神经、脊髓神经末梢、脑神经、脊髓 E脊神经、脑神经、脑干脊神经、脑神经、脑干2急性感染性多发性神经炎的诊断标准急性感染性多发性神经炎的诊断标准 之一是之一是(D)A腱反射正常腱反射正常 B病后有腹泻病后有腹泻 C起病即出现脑脊液中蛋白细胞分起病即出现脑脊液中蛋白细胞分 离现象离现象 D四肢下运动神经元瘫痪四肢下运动神经
23、元瘫痪 E双侧腓肠肌压痛双侧腓肠肌压痛3吉兰吉兰-巴雷综合征巴雷综合征（急性炎症性脱髓鞘性多发性神（急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病经病(GBS)(GBS)）患者病后患者病后5d出现严重面神经麻出现严重面神经麻痹、舌咽困难，严重呼吸麻痹、构音含痹、舌咽困难，严重呼吸麻痹、构音含糊。首先的治疗是糊。首先的治疗是(E)A肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素 B鼻饲流质饮食鼻饲流质饮食 C大量维生素大量维生素B1 D抗生素治疗抗生素治疗 E气管切开并用呼吸机气管切开并用呼吸机第第3单元单元 面神经炎面神经炎重点提示重点提示 本单元本单元20002010年约考过年约考过1道临床表现题。道临床表现题。考点串讲
24、考点串讲 面神经炎面神经炎：急性发作的单侧周围性面神：急性发作的单侧周围性面神经麻痹经麻痹(特发性面神经麻痹或贝尔特发性面神经麻痹或贝尔(Bell)麻痹麻痹)。1临床表现临床表现(1)任何年龄均可发病，男性略多。任何年龄均可发病，男性略多。(2)急性起病，数小时或急性起病，数小时或13d达高峰。达高峰。(3)病初可有麻痹侧耳后或下颌角后疼痛。病初可有麻痹侧耳后或下颌角后疼痛。(4)急性起病的周围性面瘫表现为患侧表情急性起病的周围性面瘫表现为患侧表情肌瘫痪。一侧表情肌完全性瘫痪，额纹消肌瘫痪。一侧表情肌完全性瘫痪，额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂变大，睑裂不能失，不能皱额蹙眉，眼裂变大，睑裂不能闭合
25、或闭合不全，上眼球向外方转动，显闭合或闭合不全，上眼球向外方转动，显露白色巩膜，称露白色巩膜，称Bell征：患侧鼻唇沟变浅，征：患侧鼻唇沟变浅，口角下垂；口轮匝肌瘫痪使鼓气和吹口哨口角下垂；口轮匝肌瘫痪使鼓气和吹口哨时漏气时漏气(2000)。2治疗治疗(1)糖皮质激素：急性期应用。可静脉滴糖皮质激素：急性期应用。可静脉滴 注地塞米松或口服泼尼松。注地塞米松或口服泼尼松。(2)抗病毒药物：带状疱疹引起者，口服抗病毒药物：带状疱疹引起者，口服 无环鸟苷。无环鸟苷。(3)维生素维生素B族药物：肌内注射。族药物：肌内注射。(4)理疗：茎乳孔附近红外线照射或超短理疗：茎乳孔附近红外线照射或超短 波透热疗
26、法。波透热疗法。(5)护理：眼裂不能闭合者，用眼罩、眼护理：眼裂不能闭合者，用眼罩、眼 膏，或缝合眼裂以保护角膜。膏，或缝合眼裂以保护角膜。历年经典试题历年经典试题不符合面神经炎表现的是不符合面神经炎表现的是(E)A患侧额纹消失患侧额纹消失 B患侧鼻唇沟变浅患侧鼻唇沟变浅 C患侧不能闭眼患侧不能闭眼 D患侧不能鼓腮患侧不能鼓腮 E常伴有偏瘫常伴有偏瘫第第4 4单元单元 急性脊髓炎急性脊髓炎重点提示重点提示 本单元本单元20002010年约考过年约考过6题，题，病因病因1题，临床表现题，临床表现2题，诊断及鉴别诊题，诊断及鉴别诊断断3题，治疗题，治疗1题。考题出现灵活，题量题。考题出现灵活，题量
27、约约1题。题。出题重点集中在临床表现及诊断和出题重点集中在临床表现及诊断和鉴别诊断，诊断及鉴别诊断常结合临床鉴别诊断，诊断及鉴别诊断常结合临床表现综合考查，考生一定要重点掌握。表现综合考查，考生一定要重点掌握。其次是辅助检查及治疗。其次是辅助检查及治疗。考点串讲考点串讲一、临床表现一、临床表现 起病较急，背部疼痛、腹痛或胸部束起病较急，背部疼痛、腹痛或胸部束带感，数小时或数日发展到脊髓横贯性带感，数小时或数日发展到脊髓横贯性损害。胸损害。胸35多见，常出现双下肢瘫痪多见，常出现双下肢瘫痪(2004)。1运动障碍运动障碍 早期常见脊髓休克早期常见脊髓休克(瘫痪肢瘫痪肢体肌张力低，腱反射消失，病理
28、反射引体肌张力低，腱反射消失，病理反射引不出，尿潴留不出，尿潴留)(2009)，休克期为，休克期为24周，周，34周后进入恢复期，脊髓休克现象渐周后进入恢复期，脊髓休克现象渐消失，出现肢体痉挛性瘫痪。消失，出现肢体痉挛性瘫痪。2感觉障碍受累平面以下的传导束型感觉障碍受累平面以下的传导束型 感觉障碍，痛、温觉消失尤为明显；感觉障碍，痛、温觉消失尤为明显；感觉消失区上缘可有一感觉过敏带。感觉消失区上缘可有一感觉过敏带。3自主神经功能障碍自主神经功能障碍 急性期尿潴留或急性期尿潴留或 充盈性尿失禁，大便失禁。充盈性尿失禁，大便失禁。4脑脊液检查脑脊液压力不高，白细胞脑脊液检查脑脊液压力不高，白细胞
29、正常或轻度增高，淋巴细胞为主。正常或轻度增高，淋巴细胞为主。二、辅助检查二、辅助检查 1.脑脊液检查脑脊液无色透明；细胞脑脊液检查脑脊液无色透明；细胞 数正常或增高，淋巴细胞为主；蛋数正常或增高，淋巴细胞为主；蛋 白正常或轻度增高，糖、氯化物正常。白正常或轻度增高，糖、氯化物正常。2.MRI可见病变节段脊髓增粗，髓内可见病变节段脊髓增粗，髓内 斑点状或片状斑点状或片状T1低信号、低信号、T2高信号。高信号。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 (一一)诊断诊断 急性起病，病前有感染或疫苗接急性起病，病前有感染或疫苗接种史及迅速出现脊髓横贯性损害，结种史及迅速出现脊髓横贯性损害，结合脑脊液检查可
30、确诊。合脑脊液检查可确诊。(二二)鉴别诊断鉴别诊断1急性硬膜外脓肿急性硬膜外脓肿 病前化脓性感染灶，伴病前化脓性感染灶，伴明显毒血症状；病变相应节段脊柱及椎旁炎明显毒血症状；病变相应节段脊柱及椎旁炎性疼痛；硬膜外穿刺有时可有脓液；性疼痛；硬膜外穿刺有时可有脓液；CT扫描和扫描和M检查。检查。2脊髓出血脊髓出血 起病急，剧烈背痛；迅速出现起病急，剧烈背痛；迅速出现肢体瘫痪和括约肌功能障碍；脑脊液多含血；肢体瘫痪和括约肌功能障碍；脑脊液多含血；脊髓脊髓CT出血部位有高密度影。出血部位有高密度影。3脊髓转移性肿瘤脊髓转移性肿瘤 老年人；发病较快，早老年人；发病较快，早期根性疼痛，不久发生脊髓受压症状
31、；影像期根性疼痛，不久发生脊髓受压症状；影像学检查有助于鉴别诊断；原发病灶。学检查有助于鉴别诊断；原发病灶。四、治疗四、治疗 (一一)急性期急性期 1药物治疗药物治疗 糖皮质激素；抗生素预糖皮质激素；抗生素预 防感染。防感染。2对症治疗及护理。对症治疗及护理。(二二)恢复期恢复期 肢体锻炼，注意纠正足下垂。肢体锻炼，注意纠正足下垂。历年经典试题历年经典试题1狂犬疫苗注射后，视力正常，狂犬疫苗注射后，视力正常，T4以下以下深、浅感觉缺失，最可能的诊断是深、浅感觉缺失，最可能的诊断是(B)A狂犬病狂犬病 B急性脊髓炎急性脊髓炎 C视神经脊髓炎视神经脊髓炎 D脊髓出血脊髓出血 E脊髓肿瘤脊髓肿瘤(2
32、3题共用题干题共用题干)完全截瘫的急性脊髓炎患者，伴完全截瘫的急性脊髓炎患者，伴尿失禁。尿失禁。4d后发现骶部皮肤小片无痛后发现骶部皮肤小片无痛性红肿区，无溃破，无发热。性红肿区，无溃破，无发热。2该骶部小片区最可能的处于早期的该骶部小片区最可能的处于早期的疾疾 病是病是(E)A丹毒丹毒 B疖肿疖肿 C结核结核 D骨髓炎骨髓炎 E压疮压疮3最适宜的治疗是最适宜的治疗是(E)A全身应用抗生素全身应用抗生素 B加大地塞米松用量加大地塞米松用量 C留置导尿管留置导尿管 D局封后，清创局封后，清创 E勤翻身，软垫，用勤翻身，软垫，用50乙醇轻揉乙醇轻揉第第5单元单元 颅内压增高颅内压增高重点提示重点提
33、示 本单元本单元20002010年约考过年约考过5题，题，临床表现临床表现3题，诊断及鉴别诊断题，诊断及鉴别诊断2题。题。考题出现灵活，题量约考题出现灵活，题量约1题。题。出题重点集中在临床表现及诊断出题重点集中在临床表现及诊断和鉴别诊断，诊断及鉴别诊断常结合和鉴别诊断，诊断及鉴别诊断常结合临床表现综合考查，考生一定要重点临床表现综合考查，考生一定要重点掌握。其次是辅助检查及治疗。掌握。其次是辅助检查及治疗。考点串讲考点串讲 一、病因一、病因 颅腔内容物体积增大、颅内占位性病变使颅腔内容物体积增大、颅内占位性病变使颅内空间相对缩小。颅内空间相对缩小。二、临床表现二、临床表现 头痛、呕吐、视神经
34、盘水肿是颅内压增高的头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的 “三主征三主征”(2002)。三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断 1诊断诊断 主要依据临床表现、腰穿进行确认。主要依据临床表现、腰穿进行确认。2鉴别诊断颅脑损伤、脑血管性疾病、高血压鉴别诊断颅脑损伤、脑血管性疾病、高血压脑病、颅内肿瘤、脑脓肿、脑部感染性疾病、脑病、颅内肿瘤、脑脓肿、脑部感染性疾病、脑积水等。脑积水等。四、治疗四、治疗 1一般处理一般处理 (1)密切观察生命体征变化。密切观察生命体征变化。(2)保持呼吸道通畅，避免缺氧引起脑水肿。保持呼吸道通畅，避免缺氧引起脑水肿。(3)保持大便通畅，避免用力排便及高位灌保持大便通畅
35、，避免用力排便及高位灌 肠，防止颅内压骤然增高。肠，防止颅内压骤然增高。(4)输液量应以维持出入液量的平衡为度。输液量应以维持出入液量的平衡为度。(5)尽早查明病因。尽早查明病因。2降颅内压治疗降颅内压治疗 20甘露醇、激素、冬甘露醇、激素、冬 眠眠 低温和巴比妥治疗类药物。低温和巴比妥治疗类药物。历年经典试题历年经典试题 1颅内压增高的颅内压增高的“三主征三主征”是是(C)A头痛、呕吐、抽搐头痛、呕吐、抽搐 B头痛、视神经盘水肿、抽搐头痛、视神经盘水肿、抽搐 C头痛、呕吐、视神经盘水肿头痛、呕吐、视神经盘水肿 D头痛、呕吐、视萎缩头痛、呕吐、视萎缩 E呕吐、抽搐、视神经盘水肿呕吐、抽搐、视神
36、经盘水肿 (23题共用题干题共用题干)10个月男孩，诊断为个月男孩，诊断为“化脓性脑膜化脓性脑膜炎炎”，经有效抗生素的治疗，经有效抗生素的治疗10d，病情，病情好转，体温正常，近好转，体温正常，近3d又发热、抽搐、又发热、抽搐、前囟饱满，颅缝分离。前囟饱满，颅缝分离。2首先考虑到首先考虑到(D)A脑水肿脑水肿 B脑室管膜炎脑室管膜炎 C脑性低钠血症脑性低钠血症 D硬脑膜下积液硬脑膜下积液 E脑积水脑积水3.为确诊，必要的检查是为确诊，必要的检查是(E)A血常规血常规 B血培养血培养 C脑电图脑电图 D脑脊髓液检查脑脊髓液检查 E头颅头颅CT第第9单元单元 急性脑血管疾病急性脑血管疾病重点提示重
37、点提示 本单元本单元20002010年约考过年约考过1道鉴别诊道鉴别诊断题，结合临床表现综合考察。断题，结合临床表现综合考察。考点串讲考点串讲 临床上又称脑血管意外、卒中或中风。其病死率、致临床上又称脑血管意外、卒中或中风。其病死率、致死率极高。急性脑血管病按临床表现及其病理改变可死率极高。急性脑血管病按临床表现及其病理改变可分为以下几种。分为以下几种。1短暂缺血性发作短暂缺血性发作(TIA)。2脑血管血栓形成或血管栓塞引起的脑梗死。脑血管血栓形成或血管栓塞引起的脑梗死。3脑出血，包括脑内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜外脑出血，包括脑内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜外 出血、硬膜下出血。出血、硬膜下出
38、血。4高血压脑病。高血压脑病。5脑动脉炎。脑动脉炎。6静脉窦和脑静脉血栓形成。静脉窦和脑静脉血栓形成。7外伤引起的脑血管病。外伤引起的脑血管病。8新生儿和儿童的脑血管病。新生儿和儿童的脑血管病。9原因不明的脑血管疾病。原因不明的脑血管疾病。历年经典试题历年经典试题脑部受伤后出现中间清醒期常见于脑部受伤后出现中间清醒期常见于(D)A硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 B脑内血肿脑内血肿 C脑挫裂伤脑挫裂伤 D硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿 E脑干损伤脑干损伤第第10单元单元 脑出血脑出血重点提示重点提示 本单元本单元20002010年约考过年约考过9题，题，病因病因1题，诊断及鉴别诊断题，诊断及鉴别诊断5题，治
39、疗题，治疗3题。考题出现灵活，题量不定。题。考题出现灵活，题量不定。出题重点集中在诊断及鉴别诊断，出题重点集中在诊断及鉴别诊断，多结合临床表现综合考查，考生一定多结合临床表现综合考查，考生一定要重点掌握。其次是病因、辅助检查要重点掌握。其次是病因、辅助检查及治疗。及治疗。考点串讲考点串讲一、一、病因病因 最常见病因为高血压合并动脉硬化。最常见病因为高血压合并动脉硬化。二、二、临床表现临床表现 高血压病人，往往于体力活动或情绪激高血压病人，往往于体力活动或情绪激动时发病；意识障碍程度是判断病情的主动时发病；意识障碍程度是判断病情的主要指标。要指标。1.基底核基底核内囊出血最常见内囊出血最常见，多
40、见于壳核出血。，多见于壳核出血。分为轻型和重型。分为轻型和重型。(1)轻型：轻型：多数为多数为壳核壳核出血出血(数毫升至数毫升至30ml)或或丘脑丘脑(丘脑内囊后支丘脑内囊后支)少量出血。少量出血。表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐，意识清楚或轻度障碍，出血灶意识清楚或轻度障碍，出血灶对侧对侧出现出现偏偏瘫或瘫或“三偏征三偏征”，双眼向病灶侧凝视，优，双眼向病灶侧凝视，优势半球出血可有失语。势半球出血可有失语。(2)重型重型壳核大量出血壳核大量出血(30160ml)或丘脑大量出血或丘脑大量出血发病突然，意识障碍重，鼾声明显，频繁发病突然，意识障碍重，鼾声明显，频
41、繁呕吐，两眼向病灶侧凝视或固定于中央位，呕吐，两眼向病灶侧凝视或固定于中央位，瞳孔出血侧散大，出血对侧偏瘫，肌张力瞳孔出血侧散大，出血对侧偏瘫，肌张力下降，病理反射下降，病理反射(+)，平卧时患侧下肢外旋，平卧时患侧下肢外旋位。位。血液大量破入脑或损伤丘脑下部及脑干，血液大量破入脑或损伤丘脑下部及脑干，表现为昏迷加深，去脑强直或四肢弛缓，表现为昏迷加深，去脑强直或四肢弛缓，鼾声大作，中枢性高热或体温过低，肺水鼾声大作，中枢性高热或体温过低，肺水肿，枕骨大孔疝死亡。肿，枕骨大孔疝死亡。2小脑出血小脑出血 发病突然，眩晕、频繁呕吐、枕部发病突然，眩晕、频繁呕吐、枕部 疼痛，病变侧共济失调，眼球震疼
42、痛，病变侧共济失调，眼球震 颤，同侧周围性面瘫，颈项强直等。颤，同侧周围性面瘫，颈项强直等。病情加重导致颅内压明显，昏迷加病情加重导致颅内压明显，昏迷加 深甚至枕骨大孔疝死亡。深甚至枕骨大孔疝死亡。三、辅助检查三、辅助检查1CT急性期显示脑高密度血肿，周围有急性期显示脑高密度血肿，周围有 少许占位效应和少许占位效应和(或或)脑组织移位脑组织移位(2009)。2MRI急性期急性期T1加权和加权和T2加权有出血的加权有出血的 高信号区。高信号区。3腰椎穿刺脑脊液检查腰椎穿刺脑脊液检查 多含血多含血(其中其中20 左右可不含血左右可不含血)、压力升高。、压力升高。四、诊断和鉴别诊断四、诊断和鉴别诊断
43、 (一一)诊断要点诊断要点 1高血压病史。高血压病史。2体力活动或情绪激动时发病。体力活动或情绪激动时发病。3发作时反复呕吐、头痛和血压升高。发作时反复呕吐、头痛和血压升高。4病情进展迅速，出现意识障碍、偏瘫和其病情进展迅速，出现意识障碍、偏瘫和其 他神经系统局灶症状。他神经系统局灶症状。5首选首选CT或或MRI检查。急性期检查。急性期CT示脑高密度示脑高密度 血肿血肿(2003)，周围有少许占位效应和，周围有少许占位效应和(或或)脑脑 组织移位。组织移位。MRI示小脑和脑干示小脑和脑干T1加权和加权和T2 加权有出血的高信号区。加权有出血的高信号区。6腰穿脑脊液多含血细胞和压力升高腰穿脑脊液
44、多含血细胞和压力升高(其中其中20 左右可不含血左右可不含血)。(二二)鉴别诊断鉴别诊断 1小量脑出血与脑梗死相似，小量脑出血与脑梗死相似，CT可确可确 诊。诊。2重症脑梗死：明显高颅压症状甚至脑重症脑梗死：明显高颅压症状甚至脑 疝，疝，CT诊断排除脑出血。诊断排除脑出血。3意识障碍而局限性神经系统体征不明意识障碍而局限性神经系统体征不明 显，须排除可引起意识障碍的全身性显，须排除可引起意识障碍的全身性 疾病。疾病。五、治疗与预防五、治疗与预防 (一一)治疗治疗 保持安静，防止继续出血，积极保持安静，防止继续出血，积极抗脑水肿；减低颅内压，调整血压改抗脑水肿；减低颅内压，调整血压改善循环，加强
45、护理，防治并发症。善循环，加强护理，防治并发症。1对症治疗对症治疗 (1)尽可能就近治疗。尽可能就近治疗。(2)保持气道通畅。保持气道通畅。(3)高血压处理：高血压处理：一般主张不使用降血压药物一般主张不使用降血压药物(利血平利血平等等)(2006)；收缩压收缩压200mmHg，适当予温和降压药，适当予温和降压药(呋塞米及硫酸镁等呋塞米及硫酸镁等)；急性期后急性期后(约约2周周)，血压仍持续过高，血压仍持续过高，系系 统应用降压药；统应用降压药；急性期血压急骤下降，病情严重，予升急性期血压急骤下降，病情严重，予升压药物保证足够脑供血量。压药物保证足够脑供血量。(4)脱水降颅压治疗。脱水降颅压治
46、疗。(5)合并症处理。合并症处理。2.外科手术治疗外科手术治疗 手术适应征如下手术适应征如下(2006，2008，2009)。(1)生命体征稳定，心肾功能无明显障碍，血压生命体征稳定，心肾功能无明显障碍，血压10ml，直径，直径3cm者，可考虑手者，可考虑手术治疗；血肿术治疗；血肿20ml或有脑干受压征应紧急手术。或有脑干受压征应紧急手术。(3)壳核出血：血肿壳核出血：血肿50ml，或颅内压明显升高，可能形，或颅内压明显升高，可能形成脑疝者。成脑疝者。(4)丘脑出血：血肿丘脑出血：血肿10ml，病情继续恶化者；重症，病情继续恶化者；重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者，原发性脑室
47、出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者，行颅骨钻孔，脑室外引流加腰穿放液，行颅骨钻孔，脑室外引流加腰穿放液，(2008)。(二二)预防预防 积极控制血压，避免情绪波动。积极控制血压，避免情绪波动。历年经典试题历年经典试题1符合高血压病脑出血的手术指征是符合高血压病脑出血的手术指征是(D)A血压高于血压高于160100mmHg B年龄在年龄在65岁以上岁以上 C脑叶出血脑叶出血30ml D内科治疗中病情加重，意识不清加重内科治疗中病情加重，意识不清加重 E内科治疗中病情加重，出现呼吸暂停内科治疗中病情加重，出现呼吸暂停2患者，男性，患者，男性，59岁。有高血压史。与岁。有高血压史。与人争吵后出现头
48、痛、呕吐、右侧肢体无人争吵后出现头痛、呕吐、右侧肢体无力。力。6h后嗜睡。血压后嗜睡。血压200100mmHg，MRI示左侧内囊有示左侧内囊有T1加权和加权和T2加权均呈加权均呈高信号异常区，诊断为脑出血。对此病高信号异常区，诊断为脑出血。对此病人一般不用的治疗是人一般不用的治疗是(C)A20甘露醇甘露醇 B维生素维生素K1 C利血平利血平 D10葡萄糖液葡萄糖液 E间歇给氧间歇给氧3.脑出血的确诊依据是脑出血的确诊依据是(D)A争吵后头痛、吐争吵后头痛、吐 B偏瘫、偏盲、偏身感觉者偏瘫、偏盲、偏身感觉者 C急性偏瘫者，伴急性偏瘫者，伴CT中对应区域有中对应区域有 低密度病灶低密度病灶 D急性
49、偏瘫者，伴急性偏瘫者，伴CT中对应区域有中对应区域有 高密度病灶高密度病灶 E持续昏迷者持续昏迷者第第11单元单元 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血重点提示重点提示 本单元本单元2000200020102010年约考过年约考过4 4题，题，病因病因1 1题，临床表现题，临床表现l l题，治疗题，治疗l l题，诊题，诊断断l l题。本单元已多年来出现过考题。题。本单元已多年来出现过考题。考生要重点掌握病因、临床表现、诊考生要重点掌握病因、临床表现、诊断及治疗。断及治疗。考点串讲考点串讲1病因病因 以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高以颅内动脉瘤、动静脉畸形、高血压脑动脉粥样硬化、脑底异常血管网血压脑动脉粥样
50、硬化、脑底异常血管网和血液病等为最常见和血液病等为最常见(2002)。以上均可。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。障碍或出现局限性神经症状。2临床表现各年龄均可发病，以青壮年临床表现各年龄均可发病，以青壮年多见。多在情绪激动中或用力情况下急多见。多在情绪激动中或用力情况下急性发生，部分患者可有反复发作头痛史。性发生，部分患者可有反复发作头痛史。(1)头痛与呕吐：头痛与呕吐：头痛局限某处有定位意头痛局限某处有定位意 义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球球 (单侧痛单侧痛)、后头痛表示后颅凹病变。、后
