1、神经重症监护颅内压监测护理新进展苏北人民医院神经重症监护室苏北人民医院神经重症监护室 陆娟陆娟 1神经重症监护发展背景神经重症监护发展背景 神经重症监护医学模式、建制与管理神经重症监护医学模式、建制与管理颅内压监测与隆德理论颅内压监测与隆德理论源于2背景1926年：美国神经外科之父Walter Edward Dandy在哈佛医学院创立了第一个神经外科重症监护病房20世纪50年代：重症加强医疗病房（ICU）较大规模出现脊髓灰质炎在欧洲和北美地区的流行。大量患者合并呼吸衰竭，需要长时间的负压通气（铁肺）进行呼吸支持，于是出现了神经科、呼吸科医师共同管理的ICU病房国外重症3背景20世纪60年代：神
2、经内科和神经外科规模较大的医院建设了神经科ICU。20世纪70年代以后：北美地区就有25个教学医院建立了Neuro-ICU2005年美国神经亚专科联合委员会建立了神经重症医师的培训课程和考试方法，对通过考试的医师给予认证国外4背景中国重症医学始于20世纪80年代，北京协和医院陈德昌教授1982年建立了第一个外科ICU1996年成立中国病理生理学会危重病医学专业委员会，先后成立了中华医学会重症医学专业委员会和中国医师协会重症医学医师分会2011年，中国医师协会神经外科医师分会率先成立了神经重症医学专家委员会国内5 具备具备ICUICU功能与特点功能与特点 重视全面（机体）重视全面（机体）-局部（
3、神经系统原发疾病）病理生理过程局部（神经系统原发疾病）病理生理过程 加强神经系统适宜技术运用与评价加强神经系统适宜技术运用与评价 为神经系统危重病人提供规范的、细致、有效的生命支持为神经系统危重病人提供规范的、细致、有效的生命支持 NICU 特点6神经外科重症单元的定义和收治对象定义定义 神经外科重症单元是指掌握了神经外科基本理论、基本知识和基本技能操作同时又掌握了重症医学监测技术和重症医学理念的专科化多学科协作医疗团队，利用现代重症医学的理念和监测技术、依托先进的设备、仪器对神经外科重症患者实施有效的集中治理和护理的单元7神经外科重症单元的收治对象神经外科重症单元的收治对象 GCS评分12分
4、以下的急性脑血管病患者颅脑损伤患者及脊髓损伤患者围手术期神经外科重症患者重症神经系统感染癫痫持续状态等神经系统急重症患者8神经外科重症单元的配置条件 具备符合条件的医护人员（具备符合条件的医护人员（医护人员应该接医护人员应该接受过神经科学和重症医学的相关培训，有副受过神经科学和重症医学的相关培训，有副高以上医师全面负责）高以上医师全面负责）独立的场所独立的场所 必要的设施设备必要的设施设备配置条件中国重症加强治疗病房中国重症加强治疗病房（ICUICU）建设与管理指南）建设与管理指南（20062006）的规范标准）的规范标准床护比床护比23：19NICU床单元标准01数量建议单元规模以10-20
5、张/100张床位为宜，02面积每病床使用面积不少于9.5m2，建议15-18m2。03床距床间距应在1m以上（单人房间每床使用面积建议为18-25m2）04床体床体需满足体位变化要求，为重症病房专用床。室内温度应维持在24，相对湿度60%左右，可根据情况增加单间病房的比例以及设立独立的正、负压病房，必要时配置空气净化装置。10NICU单元配置单元配置一般配置一般配置多功能监护仪、呼吸机、输液泵多功能监护仪、呼吸机、输液泵、除颤仪、心电图机、排痰仪、除颤仪、心电图机、排痰仪、胃肠营养泵、间歇充气加压泵、胃肠营养泵、间歇充气加压泵、低温治疗仪、血气分析仪、多功低温治疗仪、血气分析仪、多功能气垫床（
6、医院相关科室能够提能气垫床（医院相关科室能够提供床旁供床旁X X线拍片、床旁线拍片、床旁B B超以及相超以及相应的微生物学实验室检查）应的微生物学实验室检查）神经专科配置神经专科配置颅内压监护仪、经颅多普勒、脑电监颅内压监护仪、经颅多普勒、脑电监测仪测仪可选配置可选配置纤维支气管镜、移动超声、移动纤维支气管镜、移动超声、移动CTCT、脑组织氧含量监测仪、脑组织微透、脑组织氧含量监测仪、脑组织微透析仪、气道湿化设备析仪、气道湿化设备11 颅内压监测技术(Intracranial pressur monitoring)(Intracranial pressur monitoring)12ICPIC
7、P监测定义监测定义颅内压监测是将导管或微型压力传感器探头安置于颅腔内，颅内压监测是将导管或微型压力传感器探头安置于颅腔内，导管或传感器的另一端与导管或传感器的另一端与ICPICP监护仪连接，将监护仪连接，将ICPICP压力动态变压力动态变化转为电信号，显示于示波屏或数字仪上，并用记录器连续化转为电信号，显示于示波屏或数字仪上，并用记录器连续描记出压力曲线，以随时了解描记出压力曲线，以随时了解ICPICP的一种技术的一种技术13 ICPICP监测临床意义监测临床意义动态观察动态观察ICPICP的变化的变化判断颅内伤情、脑水肿情况判断颅内伤情、脑水肿情况指导脱水药物的应用指导脱水药物的应用估计预后
8、等都有重要的参考价值估计预后等都有重要的参考价值可间断引流脑脊液降低颅内压，或进行脑脊液检查可间断引流脑脊液降低颅内压，或进行脑脊液检查14 颅内压诊断标准正常颅内压：5-15mmhg轻度颅内压增高：16-20mmhg中度颅内压增高：21-40mmhg重度颅内压增高：40mmhg一般压力20mmhg作为采取降低颅压处理的界限颅内压诊断标准15 颅内压监测适应症颅脑损伤：GCS评分8分颅内肿瘤蛛网膜下腔出血弥漫性脑水肿急性脑积水颅内压监测适应症16 颅内压监测方式植入法导管法ICP监护测压的方式通过头皮切口与颅骨钻孔，将微型传感器置入颅内一般按侧脑室穿刺引流法，在侧脑室内置入一条引流管，借引流出
9、的脑脊液或生理盐水填充导管，通过导管内液体对颅内压力传导，并与传感器连接而测压17常用颅内压监测置管部位18脑室监测：脑室监测：优点：优点：1、可靠、准确、可靠、准确 2、允许脑脊液引流，、允许脑脊液引流，可监可监 测脑脊液特性测脑脊液特性 3、波形质量好、波形质量好缺点：缺点：1、感染、出血风险大、感染、出血风险大 2、操作技术要求高、操作技术要求高脑室内监测脑室内监测19硬脑膜外监测：硬脑膜外监测：优点：优点：1、感染、出血风险低、感染、出血风险低 2、安装快捷、安装快捷缺点：缺点：1、间接测压、间接测压 2、可靠、准确性不如、可靠、准确性不如 植入式好植入式好 3、波形质量差、波形质量差
10、硬脑膜外监测硬脑膜外监测20脑实质监测：脑实质监测：优点：优点：1、可快速插入、可快速插入 2、准确、可靠、准确、可靠 3、无法进入脑腔时可使用、无法进入脑腔时可使用 4、波形质量好、波形质量好缺点：缺点：1、反应局部压力、反应局部压力 2、光纤易断、光纤易断 3、可靠、准确性不如植入、可靠、准确性不如植入式好式好 4、波形质量差、波形质量差脑实质（脑组织内）监测脑实质（脑组织内）监测21Codman ICPCodman ICP监护仪监护仪22 基本探头基本探头 82-6631 82-6631 带脑室导管探头带脑室导管探头 82-6653 82-665323 ICP系系统统的的维维护护保持系统
11、完整性、密闭性保持系统完整性、密闭性评估整个系统是否连接紧密，有无闭塞或者泄露评估整个系统是否连接紧密，有无闭塞或者泄露脑脊液引流时应保持在医生要求的高度，并按照其指示脑脊液引流时应保持在医生要求的高度，并按照其指示打开或者关闭引流，禁止持续开放引流打开或者关闭引流，禁止持续开放引流采用无菌操作系统程序更换引流瓶，避免受压、扭曲、采用无菌操作系统程序更换引流瓶，避免受压、扭曲、打折或与其他管路绞结在一起打折或与其他管路绞结在一起出现以下情况，应通知医生：出现以下情况，应通知医生：1、ICP20mmhg并持续并持续10-15分钟以上分钟以上2、脑灌注压、脑灌注压60mmhg3、如有脑脊液引流时，
12、引流量为、如有脑脊液引流时，引流量为0ml/h或者或者30ml/h或或急剧下降，脑脊液的颜色、特征发生改变或者外漏。急剧下降，脑脊液的颜色、特征发生改变或者外漏。4、颅内压监测的导管梗死，导管移位与管道断开、颅内压监测的导管梗死，导管移位与管道断开ICP系统的维护24ICP监测护理要点观察生命体征、意识、瞳孔及肢体活动的变化，躁动患者防止意外拔管妥善固定好脑室引流管和压力传感器，按时巡视，保证颅内压监护装置正常运行、安全可靠保持脑室引流管通畅，观察并准确记录引流液量、色及性质，引流瓶高于侧脑室平面15-20cm水平放置观察颅内压的变化，定时校正零点，准确记录。体位改变时，应随时调节记录仪与传感
13、器的零点保持监护系统引流装置的密闭性，避免漏液，各管路接头以无菌纱布包裹，患者头下垫无菌巾，保持清洁颅内压监护时间：一般4-5天，如果超过7天，则应更换部位重新安装，一旦发生颅内感染，应终止监护，遵医嘱抗生素治疗给患者和家属讲解颅内压监测的目的、意义、注意事项，使之配合监护25脑微透析监测的临床应用1990，瑞典大学临床神经科学神经外科学专家Carl-Henrik Nordstrom 针对重型颅脑创伤高死亡率的现状，创建了控制脑容量，进而控制ICP的方法，简称隆德概念降低机体的应激反应及脑能量代谢1减低脑毛细血管静水压2维持胶体渗透压和液体的出入量平衡3降低脑血容量4核心概念核心概念26一、降
14、低机体的应激反应及脑能量代谢在患者未转入ICU之前，镇静镇痛剂，降低机体的应激反应；患者在转入ICU后，进一步降低机体的应激反应和降低体内儿茶酚胺的释放，给予镇静镇痛治疗的同时，给予1受体阻滞剂美托洛尔和2受体激动剂可乐定。病情加重时，给予小剂量的硫喷托纳（0.5-3mg/(kg.h)）持续静脉输注。27二、减低脑毛细血管静水压对患者实施个体化治疗，每日静脉输注美托洛尔0.2-0.3mg/kg和每4-6小时静脉给予可乐定0.4-0.8ug/kg，在生理范围内适当降低平均动脉压。经输注红细胞、白蛋白和血浆，使患者血浆白蛋白、血容量和血红蛋白达到正常水平，是进行控制性降压的先决条件。对成人患者理想
15、的CPP维持在60-70mmhg，对ICP显著升高的患者，短暂的CPP降低到50mmhg（成年人）或40mmhg（儿童）仍是可以接受的。28三、维持胶体渗透压和液体的出入量平衡输注白蛋白、血浆的目的之一，就是试图获得正常的胶体渗透压，有利于脑组织液向毛细血管的吸收转移。维持血红蛋白125-140g/l，血浆白蛋白40g/l，维持正常的血容量和最佳的供氧状态。液体的平衡或轻度的液体负平衡亦是治疗的一部分，可通过使用利尿剂（如静脉输注呋塞米0.01-0.03mg/kg.h）和输注白蛋白来达到这一治疗目的。主要经胃肠的低热卡代谢支持（对成年患者每日最大热量供给量为15-20kcal/kg）。控制高血
16、糖，控制血糖在5-7.5mmol/l的范围。29四、降低脑血容量硫喷妥钠主要使脑毛细血管的前阻力血管收缩，二氢麦角酸主要收缩脑静脉血管，两者均具有降低脑血容量的作用。尽可能地给予小剂量的二氢麦角酸，将ICP控制在20-25mmhg。二氢麦角酸的给药应慎重，尤其是伴随有肢体骨折，或肾脏功能不全的患者，给药时间不应超过5天，以避免外周血管的代偿性收缩30降低脑血容量降低脑血容量的最大给药剂量：降低脑血容量的最大给药剂量：第一天第一天0.8ug/kg.h0.8ug/kg.h 第二天第二天0.6ug/kg.h0.6ug/kg.h 第三天第三天0.4ug/kg.h0.4ug/kg.h 第四天第四天0.2ug/kg.h0.2ug/kg.h 第五天第五天0.1ug/kg.h0.1ug/kg.h绝大多数患者按这一给药方法治疗，可将绝大多数患者按这一给药方法治疗，可将ICPICP控制在控制在20-25mmhg20-25mmhg内，并可在内，并可在5 5天后快速撤离。天后快速撤离。31脑微透析与ICP监测ICP监测是诊断颅内高压最迅速、客观和准确的方法ICP升高表明脑容量的调节已经出现障碍有研究应用连续脑微透析监测重型颅脑损伤患者脑代谢变化，结果表明脑组织的甘油早于ICP升高前12小时就显著升高2004年专家共识推荐微透析监测可用于已建立ICP监测的重型颅脑损伤的患者32谢谢谢谢33
