1、.1穿透性心脏损伤的诊治.2摘要摘要目的：总结穿透性心脏损伤的诊断、术前急救、目的：总结穿透性心脏损伤的诊断、术前急救、手术处理方法。手术处理方法。方法：回顾分析方法：回顾分析1995年年5月月2006年年6月收治的月收治的9例穿透性心脏损伤的病历资料，全组均为锐例穿透性心脏损伤的病历资料，全组均为锐器伤，全部经手术救治。器伤，全部经手术救治。结果：结果：9例全部抢救成功痊愈出院。例全部抢救成功痊愈出院。结论：准确及时判断伤情，迅速解除心包压塞，结论：准确及时判断伤情，迅速解除心包压塞，尽早手术是抢救成功的关键穿透性心脏损伤尽早手术是抢救成功的关键穿透性心脏损伤（PCT）包括单纯心包伤、心包内
2、心脏和大血）包括单纯心包伤、心包内心脏和大血管损伤。管损伤。1995年年5月至月至2006年年6月共收治月共收治9例穿例穿透性心脏损伤患者，现报道如下：透性心脏损伤患者，现报道如下：.3病例资料例数例数123456789性别性别男男男男女女男男男男男男男男男男男男年龄（岁）年龄（岁）362525403544301922受伤至就受伤至就诊时间诊时间（分）（分）18010152015301572060受伤至手受伤至手术时间术时间（分）（分）700751553951801106077590入院时精入院时精神状态神状态清楚清楚昏迷昏迷模糊模糊清楚清楚清楚清楚清楚清楚昏迷昏迷清楚清楚清楚清楚入院生命入院
3、生命体征体征（BP、P、R）11.5/7.589238/4120209.3/41103418/101042512/7902011/81202800014/81352312/888244-1.4例数例数123456789手术前生手术前生命体征命体征（BP、P、R）50/01202817/121202412/71102017/8902511/6762016/1012028心肺心肺复苏复苏16/7110239/710024损伤部位损伤部位上腔上腔V、心包心包右心右心室室左、右心左、右心室室左心室左心室左心左心室室右心右心室室左心左心室室右心右心室室右心室右心室皮肤伤口皮肤伤口（mm）左上左上胸胸35
4、左胸左胸30右上胸右上胸25、10左胸左胸25、25、15、25左胸左胸10左胸左胸35左胸左胸15左胸左胸20左胸左胸20左胸左胸30心包伤口心包伤口（mm）未描未描述述3010、1010201015520心脏伤口心脏伤口（mm）上腔上腔V脉脉 35右心右心室室30右心室右心室10左心室左心室10左心室左心室10左心左心室室6右心右心室室10右心右心室室15右心右心室室5右心室右心室20胸腔积液胸腔积液（ml）4500未描未描述述右胸右胸800左胸左胸15007501700500400230019004-2.5例数例数123456789心包积血心包积血（ml）不详不详穿刺穿刺25012008
5、02080200200100200Beck三联三联征征无无有有无无无无无无无无无无无无无无亚临床型亚临床型心脏压塞心脏压塞型型失血休克失血休克型型4-3.6例数例数123456789合并伤合并伤右上右上肺裂肺裂伤伤右第右第5肋骨肋骨折折左上、下左上、下肺，右下肺，右下肺裂伤；肺裂伤；右腓总神右腓总神经断裂经断裂左上、左上、下肺裂下肺裂伤；左伤；左尺侧肌尺侧肌腱断裂腱断裂脾破脾破裂；裂；膈肌膈肌裂伤裂伤左上左上肺裂肺裂伤伤空回空回肠破肠破裂裂左上肺左上肺伤因伤因刀刺刀刺伤伤刀捅刀捅伤伤刀刺伤刀刺伤刀刺伤刀刺伤刀刺刀刺伤伤刀刺刀刺伤伤刀刺刀刺伤伤刀刺刀刺伤伤长矛捅长矛捅伤伤手术切口手术切口右后右后
6、外侧外侧切口切口左前左前外侧外侧切口切口左第六肋左第六肋间外侧切间外侧切口、左前口、左前外侧切口外侧切口左前外左前外侧切口侧切口左后左后外侧外侧切口切口左前左前外侧外侧切口切口左前左前外侧外侧切口切口左前左前外侧外侧切口切口左前外左前外侧切口侧切口住院天数住院天数106301424232415154-4.7方法 按照梁贵友梁贵友1等提出的标准，亚临床型等提出的标准，亚临床型2例，例，心脏压塞型心脏压塞型1例，失血休克型例，失血休克型6例。例。X线胸部摄线胸部摄片，胸部片，胸部CT提示：血胸提示：血胸6例，血气胸例，血气胸2例，未例，未辅检辅检1例。例。1例送至急救中心时呼吸心跳骤停，例送至急救
7、中心时呼吸心跳骤停，随即行心肺复苏、气管插管辅助通气，紧急开随即行心肺复苏、气管插管辅助通气，紧急开胸手术治愈；胸手术治愈；1例就诊出现心脏压塞，立即心例就诊出现心脏压塞，立即心包穿刺引流缓解心脏压塞，紧急开胸手术，心包穿刺引流缓解心脏压塞，紧急开胸手术，心包积血、血块总量达包积血、血块总量达1200ml（包括心包引流（包括心包引流量）；另一例身中量）；另一例身中17刀患者，双侧血气胸、右刀患者，双侧血气胸、右心室穿透伤、左心室裂伤、右下肺和左上肺裂心室穿透伤、左心室裂伤、右下肺和左上肺裂伤，急诊双侧开胸行心脏、肺修补治愈。伤，急诊双侧开胸行心脏、肺修补治愈。.8结果 9例全部经手术治疗痊愈，
8、合例全部经手术治疗痊愈，合并伤予以相应处理，无一例并伤予以相应处理，无一例术后并发症发生术后并发症发生。.9讨 论.101.1.引起穿透性心脏损伤（PCT）最常见的原因是锐器损伤 本组本组9例中例中8例为刀刺伤，例为刀刺伤，11例为长矛捅例为长矛捅伤，与文献报道刀刺伤占伤，与文献报道刀刺伤占PCT的的98.28一致一致2。国外有报道引起穿透性心脏损。国外有报道引起穿透性心脏损伤（伤（87.5）的最常见的原因是锐器损）的最常见的原因是锐器损伤（伤（48.1）和火器伤（）和火器伤（39.4）3。在穿透性心脏损伤中心室破裂的发生率在穿透性心脏损伤中心室破裂的发生率高于心房。本组左心室破裂高于心房。本
9、组左心室破裂4例，右心室例，右心室破裂破裂5例。例。.112.快速而准确地判断伤情是抢救成功的先决条件心脏穿透伤患者临床表现主要有两点：心脏穿透伤患者临床表现主要有两点：失血性休克：失血性休克：患者表现为面色苍白，四肢湿冷，表患者表现为面色苍白，四肢湿冷，表情由烦躁迅速转为淡漠，脉搏细数，情由烦躁迅速转为淡漠，脉搏细数，血压进行性下降，病情往往迅速加血压进行性下降，病情往往迅速加重重。.12 急性心包压塞急性心包压塞：循环障碍、颈静脉怒张、或有循环障碍、颈静脉怒张、或有Beck三三联联 征。少数病例生命体征正常，表现亚征。少数病例生命体征正常，表现亚临床状态。本组失血性休克型临床状态。本组失血
10、性休克型6例；心脏例；心脏压塞型压塞型1例；亚临床型例；亚临床型2例。要想提高心例。要想提高心脏穿透伤抢救成功率，急救中心首诊医脏穿透伤抢救成功率，急救中心首诊医生应具备心脏损伤的急救知识，应高度生应具备心脏损伤的急救知识，应高度重视外伤史和致伤物形状、长度、刺入重视外伤史和致伤物形状、长度、刺入方向、深度等，这对诊断很有帮助。方向、深度等，这对诊断很有帮助。.13诊断和治疗应同时进行，迅速开通静脉诊断和治疗应同时进行，迅速开通静脉通道，仔细检查伤口和伤道。通道，仔细检查伤口和伤道。前胸、后背、上腹部锐器刺伤或火器伤前胸、后背、上腹部锐器刺伤或火器伤都有可能伤及心脏，不能拘泥于心前区的都有可能
11、伤及心脏，不能拘泥于心前区的损伤，伤道的方向对判断有无心脏损伤比损伤，伤道的方向对判断有无心脏损伤比受伤部位更重要。受伤部位更重要。本组有本组有1例皮肤伤口在左锁骨中线第二例皮肤伤口在左锁骨中线第二肋间患者，系长矛捅伤急救和诊，伤口斜肋间患者，系长矛捅伤急救和诊，伤口斜向内下，胸部向内下，胸部CT提示心包积液，紧急开提示心包积液，紧急开胸证实系右心室穿透伤胸证实系右心室穿透伤。.143.3.胸部CT的检查优先优先性 如果伤情允许，优先选择的检查手段是如果伤情允许，优先选择的检查手段是胸部胸部CT，因胸部，因胸部CT在检查时就能通过在检查时就能通过断层扫描迅速作出诊断，而不必等到照断层扫描迅速作
12、出诊断，而不必等到照片打印出来再做分析。本组有片打印出来再做分析。本组有5例通过例通过胸部胸部CT检查确诊。胸部检查确诊。胸部X片检查对诊断片检查对诊断虽有一定帮助，但笔者认为此项检查不虽有一定帮助，但笔者认为此项检查不能作为诊断心脏损伤的常规检查手段能作为诊断心脏损伤的常规检查手段。.15胸部胸部CTCT检查的理由检查的理由此类患者就诊时往往伤情很重，通常只能此类患者就诊时往往伤情很重，通常只能摄平卧位摄平卧位X线照片，这对血气胸、血心包的线照片，这对血气胸、血心包的诊断价值不大。诊断价值不大。目前一般医院的急诊中心还没有专门的放目前一般医院的急诊中心还没有专门的放射科医生值班，就是摄急诊床
13、旁射科医生值班，就是摄急诊床旁X线片，最线片，最快也得半小时以上，这不符合心脏穿透伤快也得半小时以上，这不符合心脏穿透伤“分秒必争分秒必争”的救治原则。的救治原则。对于就诊时间短，症状体征不太重、胸腔对于就诊时间短，症状体征不太重、胸腔和心包少量积血的病人，胸部和心包少量积血的病人，胸部X光线检查有光线检查有贻误诊断的可能。贻误诊断的可能。.164.4.超声检查的特异性 据报道诊断心脏穿透性损伤，超声检查的特异据报道诊断心脏穿透性损伤，超声检查的特异性为性为99.3,敏感性为敏感性为100%，其阳性预测值为，其阳性预测值为87%，阴性预测值为，阴性预测值为100%4。尽管超声检查。尽管超声检查
14、对诊断心脏穿透伤很有价值，但临床利用价值对诊断心脏穿透伤很有价值，但临床利用价值有限。目前，基层医院还没有超声科医生值班，有限。目前，基层医院还没有超声科医生值班，即使医院配备了床边超声检查设备，但急救中即使医院配备了床边超声检查设备，但急救中心医生熟悉超声检查技术的恐怕不多，要传呼心医生熟悉超声检查技术的恐怕不多，要传呼超声医生协助检查也需要时间。因此，建议有超声医生协助检查也需要时间。因此，建议有床边超声设备的急救中心医生要掌握超声检查床边超声设备的急救中心医生要掌握超声检查技术，以提高诊断技能。技术，以提高诊断技能。.175.5.剖胸手术是抢救成功的关键 如果心脏穿透伤诊断明确，应简化一
15、切程序，如果心脏穿透伤诊断明确，应简化一切程序，立即剖胸手术。抗休克，胸腔闭式引流，心包立即剖胸手术。抗休克，胸腔闭式引流，心包穿刺引流都是为手术创造条件。剖胸手术才是穿刺引流都是为手术创造条件。剖胸手术才是抢救成功的关键，绝不可因为术前准备浪费了抢救成功的关键，绝不可因为术前准备浪费了宝贵的时间，错过了手术的最佳时机。怎样才宝贵的时间，错过了手术的最佳时机。怎样才能做到两全其美受首诊医生和心外专科医生水能做到两全其美受首诊医生和心外专科医生水平决定，没有一个固定的抢救模式，必要的术平决定，没有一个固定的抢救模式，必要的术前准备可以提高抢救成功率。在此，笔者特别前准备可以提高抢救成功率。在此，
16、笔者特别强调，此类病人接诊第一时间就要抽血做血型、强调，此类病人接诊第一时间就要抽血做血型、配血试验，因为输血对抢救失血病人来说，意配血试验，因为输血对抢救失血病人来说，意义不言而喻。剖胸地点根据伤情决定，不能搬义不言而喻。剖胸地点根据伤情决定，不能搬运的立即床边剖胸，但最好送至手术室抢救。运的立即床边剖胸，但最好送至手术室抢救。.186.6.心脏损伤诊断不明确，尽早剖胸手术 对于穿透性心脏损伤诊断不明确，但辅助对于穿透性心脏损伤诊断不明确，但辅助检查证实有中等量以上血（气）胸的锐器检查证实有中等量以上血（气）胸的锐器伤患者，笔者通过千余例胸外伤治疗总结，伤患者，笔者通过千余例胸外伤治疗总结，
17、主张积极术前准备尽早剖胸手术，术中仔主张积极术前准备尽早剖胸手术，术中仔细探查有无心脏损伤细探查有无心脏损伤 5。.197.7.手术径路根据创口部位以及胸部其他脏器的损根据创口部位以及胸部其他脏器的损伤选择左或右前外侧切口，一般均能伤选择左或右前外侧切口，一般均能满足手术显露的要求。本组左前外侧满足手术显露的要求。本组左前外侧切口切口6例，左后外侧切口例，左后外侧切口1例，右后外例，右后外侧切口侧切口1例，双侧开胸例，双侧开胸1例（左、右前例（左、右前外侧切口）。不管采取什么手术经路，外侧切口）。不管采取什么手术经路，原则是直入胸腔，直奔心脏，立即剪原则是直入胸腔，直奔心脏，立即剪开心包，吸除
18、心包腔内积血开心包，吸除心包腔内积血。.20 根据心包伤口位置，一般不难找到心根据心包伤口位置，一般不难找到心 脏伤口，冠状血管、心内结构损伤或心脏伤口，冠状血管、心内结构损伤或心内异物存留者应在体外循环下进行。对内异物存留者应在体外循环下进行。对心室裂口，可用手指轻压控制出血，采心室裂口，可用手指轻压控制出血，采用自体心包片，用用自体心包片，用03无损伤双头针血无损伤双头针血管缝线从裂口中间先缝一针打结控制出管缝线从裂口中间先缝一针打结控制出血，然后褥式缝合带垫片打结，较大裂血，然后褥式缝合带垫片打结，较大裂口，亦可采用连续缝合口，亦可采用连续缝合。.21本组本组1例右心室裂口长例右心室裂口
19、长2cm，采用连续缝合，采用连续缝合修补成功，冠状动脉旁裂口做血管下带垫修补成功，冠状动脉旁裂口做血管下带垫片缝合，心房裂口可用心耳钳或无损伤爱片缝合，心房裂口可用心耳钳或无损伤爱丽斯钳钳夹控制出血，用带垫片或自体心丽斯钳钳夹控制出血，用带垫片或自体心包垫片连续缝合修补，小的裂口亦可褥式包垫片连续缝合修补，小的裂口亦可褥式缝合。修补成功后注意心脏表面有无震颤，缝合。修补成功后注意心脏表面有无震颤，据此判断有无瓣膜损伤。同时注意在心包据此判断有无瓣膜损伤。同时注意在心包最低点开窗引流。心脏修补成功后，再彻最低点开窗引流。心脏修补成功后，再彻底探查有无其他合并伤，以做相应处理。底探查有无其他合并伤
20、，以做相应处理。.22关于心内异物的治疗，本组无此类病例。关于心内异物的治疗，本组无此类病例。有学者认为，如果异物掉落心腔内应及时有学者认为，如果异物掉落心腔内应及时手术取出，如果异物嵌顿在心肌内则视具手术取出，如果异物嵌顿在心肌内则视具体情况而定。对于形状不规则，距心内膜体情况而定。对于形状不规则，距心内膜或心外膜较近，有穿破心壁心室或造成心或心外膜较近，有穿破心壁心室或造成心包填塞危险者应尽快择期手术，对于形状包填塞危险者应尽快择期手术，对于形状规则，距心内膜较远，对心肌收缩影响较规则，距心内膜较远，对心肌收缩影响较小者可观察小者可观察 6。.23参考文献梁贵友，石应康，杨建，等心脏穿透伤
21、梁贵友，石应康，杨建，等心脏穿透伤224例的临床分型和处理中国胸心血管外例的临床分型和处理中国胸心血管外科临床杂志，科临床杂志，2003，10（1）：）：23周耀黄，石应康，杨思远，等周耀黄，石应康，杨思远，等 58例穿透例穿透性心脏损伤的临床分析中国胸心血管外科性心脏损伤的临床分析中国胸心血管外科临床杂志，临床杂志，2005，12（5）：）：359360Fedakar R,Turkmen N,Durak D,et alFatal traumatic heart wounds:review of 160 autopsy cases.Isr Med Assoc J.2005 Aug；7(8):4
22、98501.24参考文献Patel AN,Brenning C,Cotner J,et alSuccessful diagnosis of penetrating cardiac injury using surgeon-performed sonography Ann Thorac Surg2003 Dec;76(6):20436;discussion 20467吕剑剑吕剑剑，朱青松，朱青松，胡先发，等胡先发，等 胸部创伤胸部创伤1080例例临床分析皖南医学院学报，临床分析皖南医学院学报，2004，23（1）：）：51 邹小明，王武军，黄志勇，等邹小明，王武军，黄志勇，等22例心脏创伤外科例心脏创伤外科救治经验分析第一军医大学学报，救治经验分析第一军医大学学报，2000；20（6）：）：536
