1、第十四章第十四章 抗癫痫药和抗惊厥药抗癫痫药和抗惊厥药目标要求目标要求1.掌握苯妥英钠、卡马西平、苯巴比妥、乙琥胺、地西泮作用特点及临床适应证，硫酸镁抗惊厥不良反应及注意问题。2.熟悉癫痫发作分类及药物选择，扑米酮、丙戊酸钠、硝西泮、氯硝西泮作用特点及应用。3.了解应用抗癫痫药物注意事项。癫痫是大脑局部神经元异常高频放电并向癫痫是大脑局部神经元异常高频放电并向周围正常组织扩散所引起的反复发作的慢性脑疾周围正常组织扩散所引起的反复发作的慢性脑疾患，表现为突然发作患，表现为突然发作、短暂的运动、感觉功能或、短暂的运动、感觉功能或精神失常，并伴有异常脑电图。精神失常，并伴有异常脑电图。第一节第一节
2、抗癫痫药抗癫痫药 正常脑细胞正常脑细胞异常高频放电异常高频放电病灶（肿瘤，病灶（肿瘤，感染，等）感染，等）GABA受体机制：受体机制：GABAA是是抑制性抑制性受体，当它的抑受体，当它的抑制作用减弱，脑部的兴奋作用相对增加，从而导致制作用减弱，脑部的兴奋作用相对增加，从而导致异常放电增加，而诱发癫痫。异常放电增加，而诱发癫痫。正常脑细胞正常脑细胞异常高频放电异常高频放电病灶病灶药物作用药物作用抑制放电（提高抑制放电（提高GABA活性）活性）稳定膜、抑制放电扩散（阻断离子通道）稳定膜、抑制放电扩散（阻断离子通道）癫痫是大脑局部神经元异常高频放电并向周癫痫是大脑局部神经元异常高频放电并向周围正常组
3、织扩散所引起的反复发作的慢性脑围正常组织扩散所引起的反复发作的慢性脑疾患，表现为突然发作、短暂的运动、感觉疾患，表现为突然发作、短暂的运动、感觉功能或精神失常，并伴有异常脑电图功能或精神失常，并伴有异常脑电图。第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药The classification of epilepsy recognizes two major categories，namely partial and generalized seizures.表15-1 抗癫的分型部分性发作（局部开始的发作）单纯部分性发作（相当于局灶性癫痫）复杂部分性发作（相当于颞叶癫痫）全身性发作（非局部开始的发作）1大发作
4、（强直-阵挛发作）2小发作（失神发 作）3不典型小发作 4癫痫持续状态5阵挛发作 6无张力发作 癫痫是大脑局部神经元异常高频放电并向周癫痫是大脑局部神经元异常高频放电并向周围正常组织扩散所引起的反复发作的慢性脑围正常组织扩散所引起的反复发作的慢性脑疾患，表现为突然发作、短暂的运动、感觉疾患，表现为突然发作、短暂的运动、感觉功能或精神失常，并伴有异常脑电图。功能或精神失常，并伴有异常脑电图。第一节第一节 抗癫痫药抗癫痫药The classification of epilepsy recognizes two major categories，namely partial and general
5、ized seizures.The main mechanisms of anti-epileptic drugs are to enhance GABA action or to inhibit sodium channel.正常脑细胞正常脑细胞异常高频放电异常高频放电病灶病灶药物作用药物作用抑制放电（提高抑制放电（提高GABA活性）活性）稳定膜、抑制放电扩散（阻断离子通道）稳定膜、抑制放电扩散（阻断离子通道）第二节第二节 常用抗癫痫药常用抗癫痫药 苯苯 妥妥 英英 钠钠（phenytion sodium；dilantin，大仑丁）【体内过程】【体内过程】一、口服一、口服吸收缓慢吸收缓慢而不
6、规则，而不规则，疗效缓慢疗效缓慢(达到稳定血达到稳定血药浓度需药浓度需610天天)。二、静注数分钟内血浆和脑内药浓达平衡；静脉注二、静注数分钟内血浆和脑内药浓达平衡；静脉注射用于治疗射用于治疗癫痫持续状态癫痫持续状态。不宜做肌肉注射。不宜做肌肉注射。三、主要被肝药酶三、主要被肝药酶代谢为羟基苯基衍生物而失活，代谢为羟基苯基衍生物而失活，肝药酶羟化代谢能力受遗传影响，个体差异大，用药肝药酶羟化代谢能力受遗传影响，个体差异大，用药时要注意剂量个体化，最好在时要注意剂量个体化，最好在血药浓度监控下血药浓度监控下给药。给药。第二节第二节 常用抗癫痫药常用抗癫痫药 苯苯 妥妥 英英 钠钠（phenyti
7、on sodium；dilantin，大仑丁）【体内过程】【体内过程】一、口服一、口服吸收缓慢吸收缓慢而不规则，而不规则，疗效缓慢疗效缓慢(达到稳定血达到稳定血药浓度需药浓度需610天天)。二、静注数分钟内血浆和脑内药浓达平衡；静脉注二、静注数分钟内血浆和脑内药浓达平衡；静脉注射用于治疗射用于治疗癫痫持续状态癫痫持续状态。不宜做肌肉注射。不宜做肌肉注射。三、主要被肝药酶三、主要被肝药酶代谢为羟基苯基衍生物而失活，代谢为羟基苯基衍生物而失活，肝药酶羟化代谢能力受遗传影响，个体差异大，用药肝药酶羟化代谢能力受遗传影响，个体差异大，用药时要注意剂量个体化，最好在时要注意剂量个体化，最好在血药浓度监控
8、下血药浓度监控下给药。给药。【药理作用及临床应用药理作用及临床应用】一、抗癫痫一、抗癫痫疗效：大发作疗效：大发作局限性癫痫和精神运动性发作局限性癫痫和精神运动性发作小发作（无效且可诱发之）。小发作（无效且可诱发之）。为治疗为治疗癫痫大发作和局限性发作的首选药癫痫大发作和局限性发作的首选药。不能抑制癫痫病灶异常放电，但可以阻止它不能抑制癫痫病灶异常放电，但可以阻止它向病灶周围的正常脑组织扩散。向病灶周围的正常脑组织扩散。机制：机制：抑制离子通道（抑制离子通道（Na+Ca2+），导致动，导致动作电位不易产生，从而阻断异常电位的扩散。作电位不易产生，从而阻断异常电位的扩散。二、治疗外周神经痛二、治疗
9、外周神经痛三叉神经、舌咽神经和坐骨神经疼痛。三叉神经、舌咽神经和坐骨神经疼痛。三、抗心律失常三、抗心律失常用于用于室性心律失常室性心律失常的治疗。的治疗。【不良反应不良反应】一、一、局部刺激反应局部刺激反应：胃肠道反应，牙龈增生，静脉：胃肠道反应，牙龈增生，静脉炎等。炎等。二、二、神经系统反应神经系统反应：大量可致小脑：大量可致小脑-前庭功能障碍。前庭功能障碍。三、三、血液系统反应血液系统反应：影响叶酸吸收和代谢。：影响叶酸吸收和代谢。四、四、过敏反应过敏反应：常见皮疹。：常见皮疹。五、五、其他其他：加速维生素：加速维生素D代谢，致低血钙；偶见男代谢，致低血钙；偶见男性乳房发育、女性多毛症等；
10、妊娠早期偶致畸胎，性乳房发育、女性多毛症等；妊娠早期偶致畸胎，应慎用；久用不可骤停。应慎用；久用不可骤停。三、抗心律失常三、抗心律失常用于用于室性心律失常室性心律失常的治疗。的治疗。【不良反应不良反应】一、一、局部刺激反应局部刺激反应：胃肠道反应，牙龈增生，静脉：胃肠道反应，牙龈增生，静脉炎等。炎等。二、二、神经系统反应神经系统反应：大量可致小脑：大量可致小脑-前庭功能障碍。前庭功能障碍。三、三、血液系统反应血液系统反应：影响叶酸吸收和代谢。：影响叶酸吸收和代谢。四、四、过敏反应过敏反应：常见皮疹。：常见皮疹。五、五、其他其他：加速维生素：加速维生素D代谢，致低血钙；偶见男代谢，致低血钙；偶见
11、男性乳房发育、女性多毛症等；妊娠早期偶致畸胎，性乳房发育、女性多毛症等；妊娠早期偶致畸胎，应慎用；久用不可骤停。应慎用；久用不可骤停。乙琥胺（乙琥胺（ethosuximide）防治防治小发作小发作的首选药。的首选药。机制：抑制丘脑细胞低阈值机制：抑制丘脑细胞低阈值T型钙离子电流，型钙离子电流，从而抑制从而抑制3Hz异常放电的发生。异常放电的发生。不良反应：不良反应：常见胃肠道反应，中枢神经系统症状，有常见胃肠道反应，中枢神经系统症状，有精精 神病史者神病史者慎用慎用，偶见骨髓抑制，应定期检查血象。，偶见骨髓抑制，应定期检查血象。丙戊酸钠（丙戊酸钠（sodium valprote）广谱抗癫痫药。
12、广谱抗癫痫药。为为大发作合并小发作大发作合并小发作的首选药物。对其他药物未能的首选药物。对其他药物未能控制的顽固性癫痫可能有效。控制的顽固性癫痫可能有效。不良反应：较易发生肝功能损害。不良反应：较易发生肝功能损害。卡马西平卡马西平（carbamazepine,酰胺咪嗪）【药理作用及临床应用药理作用及临床应用】一、抗癫痫一、抗癫痫疗效：为广谱抗癫痫药。对神经运动性发作，疗效：为广谱抗癫痫药。对神经运动性发作，小发作小发作，也有较好效果。也有较好效果。治疗治疗单纯性局限性发作和大发作单纯性局限性发作和大发作的首选药物之一。的首选药物之一。机制：类似苯妥英钠，阻滞钠离子通道，抑制机制：类似苯妥英钠，
13、阻滞钠离子通道，抑制癫痫灶及其周围神经元放电的扩散癫痫灶及其周围神经元放电的扩散。【不良反应不良反应】二、其他作用二、其他作用治疗三叉神经痛，抗抑郁作用。治疗三叉神经痛，抗抑郁作用。眩晕，视力模糊，恶心呕吐，共济失调，手指震眩晕，视力模糊，恶心呕吐，共济失调，手指震颤，等严重的不良反应有颤，等严重的不良反应有骨髓抑制骨髓抑制，肝损害。，肝损害。第三节第三节 其他抗癫痫药其他抗癫痫药苯巴比妥：临床上主要用于治疗苯巴比妥：临床上主要用于治疗癫痫大发作癫痫大发作及及癫痫癫痫持续状态持续状态，对单纯的局限性发作及精神运动性发作，对单纯的局限性发作及精神运动性发作也有效。因其中枢抑制作用明显，也有效。因
14、其中枢抑制作用明显，均不作为首选均不作为首选。扑米酮：与苯巴比妥相似，用于其他药物不能控制扑米酮：与苯巴比妥相似，用于其他药物不能控制的患者。的患者。地西泮：治疗地西泮：治疗癫痫持续状态癫痫持续状态的首选药。的首选药。硝西泮：主要用于癫痫小发作。硝西泮：主要用于癫痫小发作。拉莫三嗪、托吡酶：拉莫三嗪、托吡酶：新型抗癫痫药，仅作为临床新型抗癫痫药，仅作为临床难治性难治性癫痫的辅助用药癫痫的辅助用药。第四节第四节 用药护理要点用药护理要点一、根据发作类型合理选择抗癫痫药一、根据发作类型合理选择抗癫痫药癫痫大发作首选苯妥英纳、卡马西平。癫痫大发作首选苯妥英纳、卡马西平。小发作（失神性发作）首选乙琥胺
15、。小发作（失神性发作）首选乙琥胺。大发作合并小发作首选丙戊酸钠。大发作合并小发作首选丙戊酸钠。癫痫持续状态首选地西泮。癫痫持续状态首选地西泮。（一）保泰松，磺胺类，水杨酸类等可以和苯妥英（一）保泰松，磺胺类，水杨酸类等可以和苯妥英钠竞争血浆蛋白，使后者游离型血药浓度增加。钠竞争血浆蛋白，使后者游离型血药浓度增加。（二）氯霉素，异烟肼等可以通过抑制肝药酶可提（二）氯霉素，异烟肼等可以通过抑制肝药酶可提高苯妥英钠的血药浓度。高苯妥英钠的血药浓度。（三）苯巴比妥，卡马西平等可以通过肝药酶诱导（三）苯巴比妥，卡马西平等可以通过肝药酶诱导作用加速苯妥英钠的代谢，降低苯妥英钠的血药浓度。作用加速苯妥英钠的
16、代谢，降低苯妥英钠的血药浓度。（四）丙戊酸钠能提高苯巴比妥，苯妥英钠等的血（四）丙戊酸钠能提高苯巴比妥，苯妥英钠等的血药浓度，而苯巴比妥，苯妥英钠等却降低丙戊酸钠的药浓度，而苯巴比妥，苯妥英钠等却降低丙戊酸钠的浓度。浓度。二、药物相互作用二、药物相互作用第四节第四节 用药护理要点用药护理要点三、安全性简评三、安全性简评：（一）苯妥英钠的血浆浓度个体差异大，有效血（一）苯妥英钠的血浆浓度个体差异大，有效血药浓度和中毒浓度比较接近。药浓度和中毒浓度比较接近。（二）多数抗癫痫药易引起血细胞减少和肝肾功（二）多数抗癫痫药易引起血细胞减少和肝肾功能损害，用药期间应该定期检查血象，肝肾功能。能损害，用药期
17、间应该定期检查血象，肝肾功能。（三）乙琥胺可使部分小发作的患者转为大发作，（三）乙琥胺可使部分小发作的患者转为大发作，应与抗大发作的药物合用。应与抗大发作的药物合用。第四节第四节 用药护理要点用药护理要点四、给药方案：四、给药方案：（一）一年内偶尔发（一）一年内偶尔发1-2次的，一般不用给药。次的，一般不用给药。（二）单纯的癫痫选用一种药物，并且剂量通常（二）单纯的癫痫选用一种药物，并且剂量通常有小剂量开始，逐渐加大剂量，直到理想的剂量。有小剂量开始，逐渐加大剂量，直到理想的剂量。（三）一般只采用一种药物，除非这种药物的剂（三）一般只采用一种药物，除非这种药物的剂量已经达到最大疗效仍不佳，或副
18、作用明显的，或复量已经达到最大疗效仍不佳，或副作用明显的，或复合型癫痫患者需合并用药。合型癫痫患者需合并用药。（四）治疗过程中不宜随便换药，必需时，采用（四）治疗过程中不宜随便换药，必需时，采用过渡用药方法。癫痫大发作和癫痫持续状态应静脉给过渡用药方法。癫痫大发作和癫痫持续状态应静脉给药。药。第四节第四节 用药护理要点用药护理要点第五节第五节 抗惊厥药抗惊厥药 惊厥是由多种原因引起中枢神经系统过度兴奋所致惊厥是由多种原因引起中枢神经系统过度兴奋所致的全身骨骼肌不自主的强烈收缩。常见于小儿高热、的全身骨骼肌不自主的强烈收缩。常见于小儿高热、子痫、破伤风、癫痫大发作或中枢兴奋药过量等。子痫、破伤风
19、、癫痫大发作或中枢兴奋药过量等。常用的抗惊厥药除巴比妥类、水合氯醛和地西泮外，常用的抗惊厥药除巴比妥类、水合氯醛和地西泮外，注射硫酸镁注射硫酸镁也可产生抗惊厥效应。也可产生抗惊厥效应。硫酸镁硫酸镁 机制：主要为机制：主要为钙镁拮抗钙镁拮抗作用，同时镁离子作用于中作用，同时镁离子作用于中枢神经系统，引起感觉及意识消失。枢神经系统，引起感觉及意识消失。临床上主要用于缓解临床上主要用于缓解子痫，破伤风子痫，破伤风等惊厥。等惊厥。第五节第五节 抗惊厥药抗惊厥药 惊厥是由多种原因引起中枢神经系统过度兴奋所致惊厥是由多种原因引起中枢神经系统过度兴奋所致的全身骨骼肌不自主的强烈收缩。常见于小儿高热、的全身骨
20、骼肌不自主的强烈收缩。常见于小儿高热、子痫、破伤风、癫痫大发作或中枢兴奋药过量等。子痫、破伤风、癫痫大发作或中枢兴奋药过量等。常用的抗惊厥药除巴比妥类、水合氯醛和地西泮外，常用的抗惊厥药除巴比妥类、水合氯醛和地西泮外，注射硫酸镁注射硫酸镁也可产生抗惊厥效应。也可产生抗惊厥效应。硫酸镁硫酸镁 机制：主要为机制：主要为钙镁拮抗钙镁拮抗作用，同时镁离子作用于中作用，同时镁离子作用于中枢神经系统，引起感觉及意识消失。枢神经系统，引起感觉及意识消失。临床上主要用于缓解临床上主要用于缓解子痫，破伤风子痫，破伤风等惊厥。等惊厥。硫酸镁硫酸镁用药护理要点用药护理要点 血镁过高可引起呼吸抑制，血压骤降和心脏血镁过高可引起呼吸抑制，血压骤降和心脏骤停致死。腱反射消失是呼吸抑制的先兆，因此骤停致死。腱反射消失是呼吸抑制的先兆，因此连续用药时应该检查腱反射。连续用药时应该检查腱反射。思考题。思考题。一、苯妥英钠抗癫痫的作用机制是什一、苯妥英钠抗癫痫的作用机制是什么？么？二、二、简述不同类型的癫痫合理用药的简述不同类型的癫痫合理用药的选择。选择。
