1、第七篇第十四章原发性醛固酮增多症 掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法讲授目的和要求讲授主要内容概述病因和病理临床表现实验室和其他检查诊断标准治疗n原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素血管紧张素系统的活性。临床表现为高血压和低血钾综合征群。占高血压患者10%n继发性醛固酮增多症肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等引起肾素血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多概 述 distal tubules Na+absorptionK+excretion reninAdrenal zon
2、a glomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffective blood VolumeBPatrial natriuretic Peptide ANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffective blood volume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenergic stimulate醛固酮分泌的调节醛固酮分泌的调节()肾小球旁细胞肾小球旁细胞()()()()()()()()()angiotensin IIangiotensin I()()distal tubulesNa+abs
3、orptionK+excretionreninAdrenal zona glomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectiveblood VolumeBPatrial natriuretic PeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffective blood volume Bpdistal tubules Na+Prostaglandin-adrenergic stimulate醛固酮分泌的调节()肾小球旁细胞肾小球旁细胞()()()()()()()()()angiotensin IIangiotensin I
4、()()肾上腺醛固酮瘤 65%85%(aldosteroneproducing adenoma,APA)特发性醛固酮增多症 15%40%(idopathic hyperaldosteronism,IHA)糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 (glucocorticoidremediable aldosteronism,GRA)原发性肾上腺皮质增生 1%(primary adrenal hyperplasia,PAH)产生醛固酮的肾上腺癌 25 mmol/24hProstaglandin4、原发性肾上腺增生 双侧肾上腺结节样增生5、醛固酮癌大多直径 5cm 肾上腺皮质癌，约1%；可分泌糖皮质激素、雄
5、激素。病理学难明确诊断。远处转移可鉴别6、产生醛固酮的异位肿瘤少见1、高血压主要的表现,早期可出现。一般不呈恶性经过。BP170/100mmHg左右早期 高血压、醛固酮增多、肾素血管紧张素被抑制第二期 高血压、轻度低钾第三期 高血压、严重低钾肌麻痹临床表现2、神经肌肉功能障碍1）肌无力（典型者为周期性麻痹）诱因劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难低钾程度重、细胞内外钾浓度差大者症状愈重2）肢端麻木、手足搐搦游离钙和血镁（随尿排出过多）减低。严重低钾血症时，神经肌肉应激性降低，手足搐搦不明显，补钾后加重 3、肾脏表现慢性失钾 肾小管上皮细胞空泡变性 浓缩功能下降
6、多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低钾性)；常并发尿路感染4、心脏表现1）心电图为低血钾表现 QT延长、T波增宽、减低、倒置，U 波上升2）心律失常 期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速 5、IGT低血钾 细胞释放胰岛素减少 糖耐量减低1.低血钾多数为持续性低血钾(23mmol/L)2.高血钠一般正常高限或略高于正常3.碱血症血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常 4.24h尿钠排泄量 摄入量或接近平衡5.尿液:pH值为中性或偏碱性；少量蛋白质；尿比重较固定(1.0101.018)而减低实验室和其他检查6.尿钾正常当血钾 3.5mmol/L，尿钾 25mmol/24h肾性失钾:血钾 25mm
7、ol/24h;或者 血钾 3.0mmol/L，尿钾 20mmol/24h7.醛固酮测定(注意受体位、钠摄入量和血钾水平影响)正常人（判断结果时注意按照各个实验室的标准）尿醛固酮排出量6.486nmol/24h 卧位血浆醛固酮50250pmol/L 立位血浆醛固酮80970pmol/L .肾素及血管紧张素II测定影响肾素分泌的因素肾小球内动脉压降低、立位、血容量减少、血Na+降低、肾小管腔内Na+减少和低血钾时，分泌减少；反之，分泌增多正常人或多数原发性高血压 肾素卧位0.550.09pg/(mlh)激发后3.480.09 pg/(mlh)血管紧张素II卧位26.0 1.9 pg/(mlh)激发
8、后 45 6.16 pg/(mlh)正常Ald下降30%以上(较基础值)，或减少110pmol/L,多在90分钟下最明显，平均下降50%CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）结果正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高肾性失钾:血钾 1.3cm腺瘤nCT:显示直径1cm腺瘤n放射性碘化胆固醇肾上腺扫描照相n肾上腺血管造影:通过造影可测两侧肾上腺血管内醛固酮含量,对诊断价值较大 影像学检查 CT：左肾上腺圆形低密度肿块（结合临床符合醛固酮瘤）高血压及低血钾（肾性失钾）患者，伴有高醛固酮血症、尿醛固酮排量增多，血浆肾素活性、血管紧张素降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低高血压诊断
9、标准必备条件：1）低血钾伴肾性失钾 2）血浆以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制 3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋诊断步骤一、证实原醛症的存在 二、鉴别原醛症的病因1.高血压及低血钾患者，是否为肾性失钾？注意影响血钾水平的因素疾病活动程度 严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；病情轻者血钾可正常钠盐摄入量高钠摄入血清钾降低；反之可以升高（一）证实原醛症的存在病情不明显者可以做平衡餐试验方法 普食条件，每日摄入Na+160mmol(相当于NaCl 9.6g)，K+60mmol(相当于KCl 3.6g)共7天 试验第5、6、7天查血K+、Na+、Cl、CO2CP，24h尿K+
10、、Na+、Cl以及pH 注1g NaCl 含Na+16.7mmol平衡餐试验结果1）正常人判断标准见前述醛固酮测定2）典型原醛者 血钠正常高值或略高于正常 24h尿钠160mmol 钾代谢负平衡 血钾 25 mmol/24h CO2CP正常高值或略高于正常 碱血症 尿液pH值为中性或偏碱性 适合于原醛病情轻、低血钾不明显者 方法每日摄钠240mmol/d(约等于NaCl 14.4g),摄钾60mmol/d(约等于KCl 3.6g),连续7天 结果原醛症血清钾降低,尿钾增加,血压增高,症状及生化异常加重高钠试验 2.血、尿Ald增多且不能被抑制影响血浆Ald的因素很多，基础Ald测定的意义有限。
11、当Ald水平升高时，往往需要做抑制试验抑制Ald分泌方法 1）生理盐水输注法平衡餐试验基础上，卧位，0.9%盐水2000ml，静脉点滴，4h内输完，输注前后测定血浆Ald 结果正常人血浆Ald水平下降；原醛症时无变化2）Captopril抑制试验 条件同上 方法口服Captopril 2550mg，卧位2h 服药前后测血浆醛固酮、肾素活性 结果正常人血浆醛固酮下降，肾素活性升高 原醛者无变化。Ald/PRA比值50有意义 注意事项 血钾3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛症Ald正常)3)赛庚啶(cyproheptadine)试验原理:赛庚啶可抑制血清素，阻断其对Ald的兴奋作用方法赛庚啶8
12、mg，服药前及后每半小时测血Ald，历时2h正常Ald下降30%以上(较基础值)，或减少110pmol/L,多在90分钟下最明显，平均下降50%APAAld无变化原发性醛固酮增多症肾上腺皮质增生或肿瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素血管紧张素系统的活性。24h尿钠排泄量 摄入量或接近平衡术后BP轻度升高，降压药可控制；3）肾素活性及血管紧张素水平减低且不能被兴奋尿蛋白增多(低钾性)；原醛:RA 活性无反应；严重者有自发性低血钾或易于被利尿剂诱发低血钾；1）生理盐水输注法平衡餐试验基础上，卧位，0.吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)distal tub
13、ules6、产生醛固酮的异位肿瘤少见尿液:pH值为中性或偏碱性；1）肌无力（典型者为周期性麻痹）方法每日摄钠240mmol/d(约等于NaCl 14.掌握原发性醛固酮增多症(以下简称原醛症)的主要病因、病理生理、临床特征和治疗方法正常解剖学球状带醛固酮合成酶;束状带11羟化酶；期前收缩(室性早搏多见)、室上性心动过速特发性醛固酮增多症 15%40%6g)，K+60mmol(相当于KCl 3.影像学检查血钠正常高值或略高于正常3.肾素及血管紧张素减低且不被兴奋 影响肾素分泌的因素肾小球内A压力降低、立位、血容量减少、血钠下降、肾小管腔内Na+减少和低血钾。当肾素及血管紧张素减低,往往需要做激发试
14、验 试验原理限制摄入钠或使用利尿剂造成低钠和低血容量，正常人肾素及血管紧张素水平升高，原醛症无明显变化1)速尿加立位试验方法清晨平卧，Frusemide 0.70mg/kg，总量 基础值33%，升辐超过正常人)原因：对Ang 敏感性增强 APA和和IHA的鉴别诊断的鉴别诊断APA IHA症状症状重重轻轻体位试验体位试验醛固酮不升反降醛固酮不升反降上升上升基础值基础值33%18-羟去氧皮质酮羟去氧皮质酮明显升高明显升高轻度升高轻度升高赛庚啶试验赛庚啶试验无变化无变化抑制抑制30%131I chol A 扫描扫描局部放射线浓集局部放射线浓集两侧弥漫浓集两侧弥漫浓集APA和IHA的鉴别诊断2).非醛
15、固酮所致盐皮质激素过多综合征非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征胆固醇胆固醇醛固酮醛固酮18-羟皮质酮羟皮质酮皮质醇皮质醇11-去氧皮质酮去氧皮质酮（11-DOC）雌二醇雌二醇(E2)雄烯二酮雄烯二酮睾酮睾酮雄烯二醇雄烯二醇脱羟表雄酮脱羟表雄酮17-羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮雌酮雌酮(E1）皮质酮皮质酮皮质醇皮质醇21-去氧皮质醇去氧皮质醇11-去氧皮质醇去氧皮质醇17-羟孕酮羟孕酮孕酮孕酮孕烯醇酮孕烯醇酮212121 11 11 171717 11 11 18低低K+()(2).11-羟化酶缺陷羟化酶缺陷雌激素合成受阻雌激素合成受阻糖皮质激素合成受阻糖皮质激素合成受阻盐皮质激素前体合成亢进盐皮质激素前
16、体合成亢进肾上腺激素合成途径肾上腺激素合成途径胆固醇胆固醇醛固酮醛固酮18-羟皮质酮羟皮质酮皮质醇皮质醇11-去氧皮质酮去氧皮质酮（11-DOC）雌二醇雌二醇(E2)雄烯二酮雄烯二酮睾酮睾酮雄烯二醇雄烯二醇脱羟表雄酮脱羟表雄酮17-羟孕烯醇酮羟孕烯醇酮雌酮雌酮(E1）皮质酮皮质酮皮质醇皮质醇21-去氧皮质醇去氧皮质醇11-去氧皮质醇去氧皮质醇17-羟孕酮羟孕酮孕酮孕酮孕烯醇酮孕烯醇酮2121211111171717111118低低K+()(2).11-羟化酶缺陷羟化酶缺陷雌激素合成受阻雌激素合成受阻糖皮质激素合成受阻糖皮质激素合成受阻盐皮质激素前体合成亢进盐皮质激素前体合成亢进肾上腺激素合成途
17、径肾上腺激素合成途径（三）伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症1)分泌肾素的肿瘤 （1）肾小球旁细胞瘤 （2）肾外肿瘤Wilms瘤，卵巢肿瘤2)继发性肾素增高所致继发性醛固酮增多 (1)恶性高血压 (2)肾动脉狭窄 (3)一侧肾萎缩、结缔组织病(一)手术治疗1.APA手术摘除醛固酮瘤。术前低盐饮食，螺内酯准备。血钾在1周内恢复。大多数的血压可以恢复正常；术后BP轻度升高，降压药可控制；无改善者，可能EH或因长期高血压致肾损害以及动脉硬化。术前及后一周，氢化可的松100300mg/d，一周后停药2.原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术治 疗(二)药物治疗（1）特发性增生型及不能手
18、术的恶性肿瘤Amiloride或氨苯蝶啶，阻断远曲小管钠通道，促进钠氯排泄 用法50mg tid（2）安体舒通（Antisterene）为醛固酮拮抗剂，螺内酯可与肾小管细胞浆以及核内受体结合用法120240mg/24h,血钾于12周、血压48周内恢复正常副作用阻断睾酮合成立位血浆醛固酮80970pmol/L激发后 45 6.适合于原醛病情轻、低血钾不明显者BP170/100mmHg左右24h尿钠160mmol基因产物具醛固酮合成酶活性，束状带表达，受ACTH控制5 mmol/L时，尿钾 25 mmol/24h降低，螺内酯可拮抗纠正低血钾及电解质紊乱，降低486nmol/24h基因产物具醛固酮合成酶活性，束状带表达，受ACTH控制原发性肾上腺增生者，肾上腺大部切除或单侧肾上腺切除术24h尿钠排泄量 摄入量或接近平衡6g)，K+60mmol(相当于KCl 3.angiotensin I1）心电图为低血钾表现浓缩功能下降 多尿、夜尿增加；APA手术摘除醛固酮瘤。吲哚美辛,赛庚啶(阻断血清素,干扰ACTH)（3）钙离子阻断剂调节Ald作用最后环节，抑制Ald分泌以及平滑肌收缩（4）糖皮质激素对GRA有效 用法DXM 0.52mg/d。34周后有效（5）赛庚啶针对IHA。对腺瘤无效。血清素和组织胺对醛固酮分泌有介导作用 用法20mg tid
