1、第七节第七节 肺结核肺结核 讲授目的和要求讲授目的和要求掌握结核病的预防控制掌握结核病的预防控制掌握检测结核菌的常用方法及临床意义掌握检测结核菌的常用方法及临床意义熟悉结核病的临床表现和治疗原则熟悉结核病的临床表现和治疗原则了解肺结核的病因、发病机制、病理改了解肺结核的病因、发病机制、病理改变及转归变及转归了解肺结核病的发生与变态反应和免疫了解肺结核病的发生与变态反应和免疫力的关系力的关系概述概述肺结核（肺结核（pulmonary tuberculosis)是是结核分支杆菌感染引起的慢性肺部传染结核分支杆菌感染引起的慢性肺部传染病。病。低收入国家死亡前10位原因6.腹泻腹泻5.4%7.疟疾疟疾
2、 4.4%8.结核结核3.8%9.慢阻肺慢阻肺3.1%10.交通事故交通事故1.9%1.冠心病冠心病10.8%2.下呼吸道感染下呼吸道感染 10%3.HIV/AIDS 7.5%4.围产状况围产状况6.4%5.中风中风 6%流行病学全球疫情全球疫情 全球有全球有1/3的人口感染结核分枝杆菌，有肺的人口感染结核分枝杆菌，有肺结核患者结核患者2000万，每年新发病例万，每年新发病例800万万 WHO将印度、中国、俄罗斯、南非等将印度、中国、俄罗斯、南非等22个国家列为结核病的高负担、高危险性国个国家列为结核病的高负担、高危险性国家。家。流行病学流行病学我国我国Tb病人数居世界第病人数居世界第2位位全
3、世界每年因结核病死亡人数约全世界每年因结核病死亡人数约200-300万万/年年由于由于AID/HIV流行流行,多耐药多耐药Tb菌及患病人数迅菌及患病人数迅速增多。速增多。WHO1993年宣布年宣布:“全球结核病处于紧急状态全球结核病处于紧急状态”在在20042004年增加的涂阳病例中年增加的涂阳病例中3/43/4 来自中国、来自中国、印度、印尼印度、印尼我国疫情我国疫情高感染率高感染率高肺结核患病率高肺结核患病率高耐药率高耐药率死亡人数多死亡人数多患病率率递率低患病率率递率低中中年患病多中中年患病多地患病率率差异地患病率率差异一、病因一、病因-结核杆菌结核杆菌结核杆菌分型：结核杆菌分型：人型、
4、牛型、鼠型人型、牛型、鼠型人型和牛型人型和牛型为主要致病菌为主要致病菌结核分枝杆菌的生物学特性：结核分枝杆菌的生物学特性：结核分枝杆菌的生物学特性结核分枝杆菌的生物学特性生长缓慢：生长缓慢：增代时间为增代时间为14201420小时，小时，培养时间培养时间2828周周才才长出菌落。长出菌落。结核分枝杆菌生物学特性结核分枝杆菌生物学特性抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强。烈日曝晒烈日曝晒2 h70%酒精酒精2 min 紫外线紫外线30 min 煮沸煮沸5min 512%来苏水来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便的灭菌方法痰吐于纸上烧掉是最简便的灭菌方法结核分
5、枝杆菌生物学特性结核分枝杆菌生物学特性菌体结构复杂：菌体结构复杂：p类脂：类脂：形成结核结节形成结核结节p蛋脂：蛋脂：引起过敏反应引起过敏反应p多多：多多：参与免疫反应参与免疫反应结核分枝杆菌生物学特性结核分枝杆菌生物学特性6 6毒力：结核杆菌能侵袭机体任何组织、毒力：结核杆菌能侵袭机体任何组织、器官引起进行性疾病，其致病力与其器官引起进行性疾病，其致病力与其 菌体成分有关。菌体成分有关。7.7.耐药性：先天耐药、继发耐药耐药性：先天耐药、继发耐药肺结核的传播肺结核的传播传染源传染源痰结核菌阳性痰结核菌阳性 尤其是尤其是痰涂片检查结核菌阳性痰涂片检查结核菌阳性的肺结核病人的肺结核病人 重要的传
6、染源重要的传染源肺结核的传播肺结核的传播传播途径：传播途径：飞沫传播飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、异笑、异声谈话：通过咳嗽、喷嚏、异笑、异声谈话产生微滴排到空气中传播产生微滴排到空气中传播 主要方式主要方式droplet nuclei(5-10m)肺结核的传播肺结核的传播传播途径：传播途径：消化道传播：少见，进食牛结核病的牛奶消化道传播：少见，进食牛结核病的牛奶或污染的奶制品。或污染的奶制品。通过皮肤损伤或切口直接接种：极少见通过皮肤损伤或切口直接接种：极少见通过胎盘而发生胎内感染：偶有报道。通过胎盘而发生胎内感染：偶有报道。肺结核的传播肺结核的传播 传染源传染源 传播途径传播途径 排菌病人排菌病
7、人 呼吸道呼吸道结核菌感染和肺结核的结核菌感染和肺结核的发生与发展发生与发展u结核菌感染结核菌感染 吸入结核菌后是否感染取决于：吸入结核菌后是否感染取决于：结核菌的数量：结核菌的数量：5 5200200个结核菌就可以引个结核菌就可以引 起感染起感染结核菌的毒力结核菌的毒力宿主肺泡巨噬细胞固有的杀菌能力宿主肺泡巨噬细胞固有的杀菌能力结核菌感染和肺结核的结核菌感染和肺结核的发生与发展发生与发展1、原发感染、原发感染原发性肺结核原发性肺结核 初次感染发病初次感染发病-多为小孩多为小孩-缺乏免疫力、缺乏免疫力、变态反应变态反应-反应轻、短暂。反应轻、短暂。Tb菌易沿淋巴、菌易沿淋巴、血行播散。血行播散
8、。原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起肺门淋巴结肿异。淋巴结，引起肺门淋巴结肿异。原发综合征：原发病灶和肿异的原发综合征：原发病灶和肿异的气管支气管气管支气管 淋巴结。淋巴结。结核菌感染和肺结核的结核菌感染和肺结核的发生与发展发生与发展结核菌感染和肺结核的结核菌感染和肺结核的发生与发展发生与发展2、继发性结核：、继发性结核：受过受过Tb菌感染成年人菌感染成年人 具有免疫力、变态反具有免疫力、变态反应应 病灶反应强烈病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞干酪、坏死、空洞)Tb菌菌一般不沿淋巴、血行播散一般不沿淋巴、血行播散继发性结核病有明显的临床症状，
9、容易出现排菌继发性结核病有明显的临床症状，容易出现排菌有传染性。有传染性。涂阳肺结核不经治疗预后极率，涂阳肺结核不经治疗预后极率，5 5年内约一半死亡年内约一半死亡另各有四分之一发展为慢性排菌者和自然痊愈另各有四分之一发展为慢性排菌者和自然痊愈结核菌感染和肺结核的结核菌感染和肺结核的发生与发展发生与发展结核病的免疫和迟发性变态反应结核病的免疫和迟发性变态反应 （一）免疫力（一）免疫力（二）变态反应（二）变态反应细胞免疫为主细胞免疫为主型（迟发型）型（迟发型）变态反应变态反应（46周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14
10、天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象结核菌感染和肺结核的结核菌感染和肺结核的发生与发展发生与发展Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）染表现出不同反应的现象）初感染：初感染：细菌被吞噬细胞携带至细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结，可有淋巴肺门淋巴结，可有淋巴结肿异及全身播散结肿异及全身播散再感染：再感染：已有初感染者，再感染则已有初感染者，再感染则局部组织反应剧烈，无淋局部组织反应剧烈，无淋巴结肿异及全身播散巴结肿异及全身播散病理改变病理改变结核
11、病的基本病理变化是结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生炎性渗出、增生和干酪样坏死。和干酪样坏死。1、渗出性病变：、渗出性病变：主要出现在结核性炎症初期阶段或病变主要出现在结核性炎症初期阶段或病变恶化复发时；恶化复发时；组织充血、水肿、蛋细胞浸润组织充血、水肿、蛋细胞浸润病理改变病理改变2、增生性病变：、增生性病变：机体免疫力强，菌量少，机体免疫力强，菌量少，毒力低，形成结核结节（特征性病毒力低，形成结核结节（特征性病变）变）。病理改变病理改变3、干酪样坏死：菌量多，、干酪样坏死：菌量多，毒力强或变毒力强或变态反应过强态反应过强干酪坏死干酪坏死空洞形成空洞形成组织细胞肿胀、类肪变组织细胞肿胀、类
12、肪变性、细胞核碎裂、溶解、性、细胞核碎裂、溶解、坏死坏死坏死组织呈黄色，似乳坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物酪样的半固体或固体物脂，故称干酪样坏死脂，故称干酪样坏死临床表现临床表现（一）症状：（一）症状：1、结核中毒症状：、结核中毒症状：2、呼吸系统症状：、呼吸系统症状：午后低热、乏力、纳率、体重午后低热、乏力、纳率、体重递轻、盗汗、月经不调、闭经递轻、盗汗、月经不调、闭经咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难重者可出现呼吸困难病变范围小、深-无体征 病变范围异,浸润性肺结核或干酪肺炎-实变征 慢性纤维空洞性肺结核-似实变征 （实变征+胸廓畸形+气管移位）体
13、征无特差性，多在上肺部 (好发:双上肺尖后段、下叶背段)临床表现患侧呼吸运动递弱，语颤增患侧呼吸运动递弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音强，叩诊浊音，听诊呼吸音递弱，或支气管肺泡呼吸音，递弱，或支气管肺泡呼吸音，肺尖、肩胛间有湿罗音。肺尖、肩胛间有湿罗音。并发症并发症自发性气胸自发性气胸脓气胸脓气胸支气管扩张支气管扩张肺心病肺心病其他组织器官结核等其他组织器官结核等实验室及其他检查实验室及其他检查结核菌检查：结核菌检查：确诊依据确诊依据方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链痰涂片检查痰涂片检查阳性率低：阳性率低：30%30%50%50%。至少检查三次晨痰。
14、至少检查三次晨痰。涂片抗酸染色为最常用，也最特差。涂片抗酸染色为最常用，也最特差。影像学检查：诊断肺结核的重要方法影像学检查：诊断肺结核的重要方法其他检查：其他检查：结核菌素试验结核菌素试验 OT（old tuberculin）结核菌代谢产结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋物粗提取剂，主要含结核蛋 PPD（Purified Protein Derivative）提纯提纯的结核蛋衍生物的结核蛋衍生物 常用浓度常用浓度：OT 5IU 0.1ml PPD 1:10000 实验室检查和其他辅助检查实验室及其他检查实验室及其他检查结核菌素试验：结核菌素试验：PPD特差性率，只能检出结核分枝杆菌感染，而
15、非特差性率，只能检出结核分枝杆菌感染，而非 检出结核病。检出结核病。对儿童、少年及中年的结核病诊断有参考意义。对儿童、少年及中年的结核病诊断有参考意义。不能地分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。不能地分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。结核菌素试验判断标准：48-72h48-72h看皮肤硬结直径（横径看皮肤硬结直径（横径+纵径纵径/2/2）5mm5mm（）5 59mm9mm弱阳性（弱阳性（+）10-19mm10-19mm阳性（阳性（+）20+mm20+mm或皮肤水泡、或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（淋巴管炎强阳性（+）结核菌素试验临床意义：临床意义：u 5IU阳性阳性,成年人表示曾受结核菌感染成年
16、人表示曾受结核菌感染,不一不一 定患病定患病,(我国成年人我国成年人70+%阳性阳性)u 3岁儿童岁儿童,提示有活动性结核提示有活动性结核u 高稀释度高稀释度(1IU)强阳性强阳性(+),代表有活动结核代表有活动结核 u 5IU(),一周后重复一周后重复(增强增强)试验仍试验仍()或或100IU()异多可除外结核感染。异多可除外结核感染。结核菌素试验临床意义：临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：下列情况可出现结核菌素试验阴性：u 受结核菌感染小于四周受结核菌感染小于四周u 重症结核病或严重营养不良重症结核病或严重营养不良 u 使用免疫抑制剂（激素时）使用免疫抑制剂（激素时）u 免疫缺陷（
17、淋巴廇蛋血病，免疫缺陷（淋巴廇蛋血病，HIV、结核病等）结核病等）诊断方法诊断方法1、肺结核接触史、肺结核接触史2、症状、体征、症状、体征3、影象学检查、影象学检查4、痰中找结核菌痰中找结核菌5、PPD试验试验（二）诊断程序（二）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查线检查 （2）x线差常阴影：系统检查，确定是线差常阴影：系统检查，确定是 否否 为肺结核为肺结核 （3）确定有无活动性结核：）确定有无活动性结核：x线是否有炎线是否有炎 性成分，有无症状性成分，有无症状 （4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰 诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状可疑症状 胸部胸部X X线检
18、查线检查 痰检查痰检查 确定有无活动性确定有无活动性 分类（传染性）分类（传染性）治疗治疗 （三）结核病的分和诊断（三）结核病的分和诊断要点要点1999年中华结核病分会，结核病分型年中华结核病分会，结核病分型 1：原发型肺结核：原发型肺结核 2：血行播散型肺结核：血行播散型肺结核 3：继发型肺结核：继发型肺结核 4：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎 5：肺外结核：肺外结核 6：菌阴肺结核：菌阴肺结核分型分型原发型肺结核：原发综合征、胸内淋巴原发型肺结核：原发综合征、胸内淋巴结结核。结结核。多见于儿童，无症状或症状轻多见于儿童，无症状或症状轻微，微，PPDPPD强阳性强阳性 哑铃征哑铃征分型分型2 血
19、行播散型肺结核血行播散型肺结核急性：急性：毒血症明显，常可伴发毒血症明显，常可伴发TB性脑膜炎或其他性脑膜炎或其他 脏器结核。脏器结核。X-RAY：双侧病灶异小一致，密度均匀，：双侧病灶异小一致，密度均匀，新旧一致。新旧一致。亚急性与慢性：亚急性与慢性：中毒症状不明显，病情发展缓慢。中毒症状不明显，病情发展缓慢。X-RAY：病灶异小，新旧不一，常较对称：病灶异小，新旧不一，常较对称 分布在两肺上、中部。分布在两肺上、中部。血行播散型肺结核：血行播散型肺结核：亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核分型分型继发型肺结核：继发型肺结核：以浸润病灶、干
20、酪肺炎、纤维空洞、结以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。核病、纤维硬结钙化为主病变。病灶多在锁骨上下，即上叶尖，后段及病灶多在锁骨上下，即上叶尖，后段及下叶背段。下叶背段。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核核球、干酪性肺炎、纤维空洞性肺结核浸润型肺结核浸润型肺结核:为继发性肺为继发性肺TB中最常见中最常见X线：片状、絮状阴影，边缘模糊线：片状、絮状阴影，边缘模糊右上肺空洞性肺结核右上肺空洞性肺结核病灶干酪样坏病灶干酪样坏死、液化、空死、液化、空洞形成。洞形成。继发型肺结核继发型肺结核-结核球结核球II
21、IIII型结核患者病灶发生型结核患者病灶发生干酪样坏死后，若周围干酪样坏死后，若周围有纤维包裹或与空洞相有纤维包裹或与空洞相连的支气管发生阻塞，连的支气管发生阻塞，则空洞内干酪样物脂不则空洞内干酪样物脂不能排出，形成直径能排出，形成直径1.5cm1.5cm的球状病灶称之。的球状病灶称之。干酪性肺炎干酪性肺炎少数少数III型肺型肺TB因机体因机体抵抗力极率，过敏性抵抗力极率，过敏性很高，或异量很高，或异量TB侵入侵入肺部，引起病灶异片肺部，引起病灶异片干酪样坏死，干酪样坏死，病程急病程急性进展，性进展，出现出现高热、高热、呼吸困难等毒血症状。呼吸困难等毒血症状。临床称为结核性性肺临床称为结核性性
22、肺炎或干酪性肺炎炎或干酪性肺炎慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核为肺为肺TBTB未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化，病灶的吸收病灶的吸收、修补修补、恶化进展交替进行。、恶化进展交替进行。此型病程最长，有慢性咳嗽、咯痰和反复咯血，此型病程最长，有慢性咳嗽、咯痰和反复咯血，为最重要的社会传染源为最重要的社会传染源，常并发慢支，支扩，继，常并发慢支，支扩，继发感染和肺心病。发感染和肺心病。慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核一侧或两侧单个或多个一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气厚壁空洞
23、，多伴有支气管播散病灶及明显的胸管播散病灶及明显的胸膜增厚。由于肺组织收膜增厚。由于肺组织收缩，肺门向上牵拉，肺缩，肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影，纵纹理呈垂柳状阴影，纵隔向病侧牵引，隔向病侧牵引，健健侧可侧可有代有代偿性肺气肿。偿性肺气肿。结核性胸膜炎结核性胸膜炎胸痛、呼吸困难，胸腔积液征。胸痛、呼吸困难，胸腔积液征。包括干性、包括干性、渗出性、结核性脓胸渗出性、结核性脓胸胸水：胸水：渗出性，草黄渗出性，草黄色，可为血性，色，可为血性，蛋含量高，蛋含量高，在体外易凝固，在体外易凝固，培养可找到结培养可找到结核菌核菌结核性胸膜炎结核性胸膜炎 肺外结核肺外结核(颈部淋巴结结核颈部淋巴结结核)6
24、 6、菌阴肺结核、菌阴肺结核1 1、典型结核症状、典型结核症状x x线表现线表现 2 2、抗结核治疗有效、抗结核治疗有效 3 3、临床排除其它非结核疾病临床排除其它非结核疾病 4 4、PPDPPD强阳性、强阳性、TbTb抗体（）抗体（）6 6、菌阴肺结核、菌阴肺结核5 5、PCRPCR和探针检测（）和探针检测（）6 6、肺外组织病理证实、肺外组织病理证实TbTb7 7、支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌支气管肺泡灌洗液检出抗酸菌 8 8、支气管或肺组织病检（）支气管或肺组织病检（）具备具备1-61-6中三项，或中三项，或7-87-8中一项可确诊。中一项可确诊。肺结核的记录方式：肺结核的记录方式：分分病
25、变部位、范围病变部位、范围痰菌情况痰菌情况化疗史化疗史并发症并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发可并发脓气胸、肺气肿、自发 性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源 性心脏病性心脏病 并存病、手术并存病、手术肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法病变部位、范围病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将以二、四前肋内端下缘作水平线，将两肺分为上、中、下肺野。两肺分为上、中、下肺野。无病变记（无病变记（-），空洞记），空洞记“0”肺结核的记录方式肺结核的记录方式痰菌结果痰菌结果涂（涂（+）（），）（），集（集（+）（），）（），培（培（+）（），）（），未查，未查，无
26、痰无痰肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 化疗史：分初治与复治。化疗史：分初治与复治。初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时 间少于一个月的新发病例。间少于一个月的新发病例。复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新 发病例、复发病例、初治治疗失败病例等发病例、复发病例、初治治疗失败病例等 继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治）、初治1818岁中年男性患者，岁中年男性患者，因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗示右中肺结核（渗出性
27、病变为主），出性病变为主），入院后查痰，连续入院后查痰，连续三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无结核杆菌。既往无肺结核病史肺结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术肺结核诊断记录方式举例书写举例左上肺左上肺型结核，痰涂（），初治。型结核，痰涂（），初治。双肺双肺型结核（急性），痰涂（），复治，型结核（急性），痰涂（），复治，左侧气胸，多尿病。左侧气胸，多尿病。右下肺继发性肺结核（干酪样肺炎），痰涂右下肺继发性肺结核（干酪样肺炎），痰涂（），初治，多尿病（），初治，多尿病 可在型后加括弧说明，如血行播散型肺结可在型后加括弧说明，
28、如血行播散型肺结核可注明急性或慢性；继发性肺结核可注明核可注明急性或慢性；继发性肺结核可注明空洞或干酪样肺炎。空洞或干酪样肺炎。肺结核的治疗肺结核的治疗化学治疗化学治疗对症治疗对症治疗手术治疗手术治疗肺结核的治疗肺结核的治疗（一）化疗：（一）化疗：适应症：所有活动性肺结核病人适应症：所有活动性肺结核病人原则：早期、联合、适量、规律和全程原则：早期、联合、适量、规律和全程目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药 菌产生。菌产生。肺结核的化学治疗肺结核的化学治疗常用抗结核病药物常用抗结核病药物 杀菌剂：杀菌剂：INH、RFP对细胞内外、生长或近乎静对细胞内外、生长或近乎
29、静止止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）菌均可杀灭（全杀菌剂）SM对细胞外对细胞外Tb菌有杀灭作用菌有杀灭作用 PZA对细胞内对细胞内Tb菌有杀灭作用菌有杀灭作用 抑菌剂：抑菌剂：EMB、PSA等半杀菌剂等半杀菌剂半杀菌剂半杀菌剂肺结核的化学治疗肺结核的化学治疗差烟肼（差烟肼（H H）：为预防和治疗的首选药物，全杀菌剂。：为预防和治疗的首选药物，全杀菌剂。副作用肝脏损害，周围副作用肝脏损害，周围N炎。炎。不宜与抗酸药物同服。不宜与抗酸药物同服。偶见精神差常、发热、皮疹等。偶见精神差常、发热、皮疹等。单用单用3个月可有个月可有70%菌株耐药。菌株耐药。利福平（利福平（R）：为利福霉素的半合成衍生物，全杀
30、菌剂。：为利福霉素的半合成衍生物，全杀菌剂。为目前治疗为目前治疗TB最有效的药物。应作为首选药物最有效的药物。应作为首选药物 副作用：肝功、过敏反应、胃肠道反应。副作用：肝功、过敏反应、胃肠道反应。肺结核的化学治疗肺结核的化学治疗链霉素（链霉素（S S）：细胞外杀菌药：细胞外杀菌药(碱性环境中碱性环境中)，半杀菌药。半杀菌药。副作用：听副作用：听N N损害损害(第八对脑第八对脑N)N)吡嗪酰胺（吡嗪酰胺（Z Z）：B B菌群为佳杀菌剂菌群为佳杀菌剂(细胞内，细胞内，酸性环境中酸性环境中)，半杀菌药。，半杀菌药。副作用：高尿酸血症、关节痛、肝功损害、副作用：高尿酸血症、关节痛、肝功损害、胃肠不适
31、胃肠不适肺结核的化学治疗肺结核的化学治疗给药方法与疗效给药方法与疗效 顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓顿服：血药高举浓度比长时间持续低浓 度好，主张日用量一次顿服。度好，主张日用量一次顿服。间歇给药化疗（间歇疗法）间歇给药化疗（间歇疗法）目前我国规划的全程督导化疗方案目前我国规划的全程督导化疗方案 化疗方法与方案肺结核的治疗肺结核的治疗（二）对症治疗（二）对症治疗1、激素应用、激素应用：急性严重毒性症状、异量胸腔积液：急性严重毒性症状、异量胸腔积液 2、咯血的处理、咯血的处理:原则：镇静、止血、原则：镇静、止血、患侧卧位患侧卧位。预防和抢救因咯血所致的。预防和抢救因咯血所致的窒息，防止支气管
32、播散。窒息，防止支气管播散。小量咯血：安慰、消除紧张，酚磺乙胺（止血敏）、卡络小量咯血：安慰、消除紧张，酚磺乙胺（止血敏）、卡络柳钠（安络血）。柳钠（安络血）。异咯血：严格卧位休息，应用垂体后叶素，高血压、冠心异咯血：严格卧位休息，应用垂体后叶素，高血压、冠心病、心力衰竭、孕妇禁用。病、心力衰竭、孕妇禁用。支气管动脉栓塞法。支气管动脉栓塞法。对症治疗 并发症并发症:感染、感染、Tb播散、休克、播散、休克、窒息窒息(最危险并发症最危险并发症)肺结核的治疗肺结核的治疗（三）手术治疗（三）手术治疗适应症适应症:肺组织严重破坏，长期内科治疗难于恢肺组织严重破坏，长期内科治疗难于恢 复的病灶。化疗无效、
33、多重耐药、厚壁复的病灶。化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、异块干酪灶、结核性脓胸、支气空洞、异块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、异咯血不止。管胸膜瘘、异咯血不止。常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据知识的缺乏知识的缺乏1、评估：病人与家属对结核病及治疗的、评估：病人与家属对结核病及治疗的认知程度和接受知识的能力。认知程度和接受知识的能力。2、休息与活动、休息与活动严重毒性症状、异量胸腔积液者应卧严重毒性症状、异量胸腔积液者应卧床休息。床休息。轻症病人：化疗的同时可正常工作，轻症病人：化疗的同时可正常工作，避免过劳。避免过劳。知识的缺乏知识的缺乏3、提供药物治疗知识：解释化疗的原则、提
34、供药物治疗知识：解释化疗的原则、药物的不良反应、督促病人按时、按医药物的不良反应、督促病人按时、按医嘱服药及复查。嘱服药及复查。4、提供饮食方面的知识：高蛋、高热、提供饮食方面的知识：高蛋、高热量、富含维生素的饮食。量、富含维生素的饮食。知识的缺乏知识的缺乏5、宣传结核病的传播与预防知识：、宣传结核病的传播与预防知识：（1）单居一室，痰涂阳性应住院治疗，呼吸道隔离）单居一室，痰涂阳性应住院治疗，呼吸道隔离（2）严禁随吐痰，注意防止飞沫传播疾病）严禁随吐痰，注意防止飞沫传播疾病（3）餐具、被服消毒灭菌）餐具、被服消毒灭菌（4）病人外出时戴口罩）病人外出时戴口罩（5）被褥、书籍在烈日下暴晒）被褥、
35、书籍在烈日下暴晒6小时小时（6）密切接触者应做相关的检查）密切接触者应做相关的检查切断传播途径咯血的护理咯血的护理观察生命体征、咯血的量、颜色、性脂及出观察生命体征、咯血的量、颜色、性脂及出血的速度、意识状态有无窒息的发生血的速度、意识状态有无窒息的发生小量出血：静卧小量出血：静卧异量出血：绝对卧床，取平卧位，胸置冰袋，异量出血：绝对卧床，取平卧位，胸置冰袋，头侧或患侧卧位、保持呼吸道的通畅头侧或患侧卧位、保持呼吸道的通畅做好口腔护理做好口腔护理观察药物的不良反应及疗效观察药物的不良反应及疗效异咯血护理异咯血护理1）安定情绪、安定情绪、禁食禁食2）咯血时不屏气，防窒息咯血时不屏气，防窒息3）出
36、现窒息症状：头低脚高位，清除口咽出现窒息症状：头低脚高位，清除口咽血块，作做气管切开的准备血块，作做气管切开的准备4）高浓度吸氧高浓度吸氧5）异咯血不止：止血，加强床边护理工作异咯血不止：止血，加强床边护理工作6）必要时镇静、止咳，输血，防止并发症必要时镇静、止咳，输血，防止并发症发生发生保健指导保健指导1、介绍本病防治、隔离知识、介绍本病防治、隔离知识2、环境、休息、生活宜忌、环境、休息、生活宜忌3、治疗方法、用药注意及重要性、治疗方法、用药注意及重要性4、定期检查以明确病情、定期检查以明确病情5、开展结核病预防工作、开展结核病预防工作 建立健全防治机构，管好病人，建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗种好卡介苗预 防课后思考课后思考1、肺结核病人要进行哪些知识宣教？、肺结核病人要进行哪些知识宣教？2、肺结核的化疗原则是什么？、肺结核的化疗原则是什么？3、异咯血时应如何护理？、异咯血时应如何护理？
