1、第三节第三节 心力衰竭病人的护理心力衰竭病人的护理2概概 要要o 概概 念念 【心力衰竭心力衰竭】简称心衰，绝大多数情况下是简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。床综合症。3概概 要要o 主要临床特征：主要临床特征：肺循环和（或）体循环瘀血肺循环和（或）体循环瘀血 组织血液灌注不足组织血液灌注不足o 是多种病因所致心脏疾病的终末阶段。是多种病因所致
2、心脏疾病的终末阶段。4概概 要要心力衰竭的分类心力衰竭的分类急性心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 较常见较常见左心衰左心衰右心衰右心衰全心衰全心衰收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭按按 性性 质质 分分按发生速度分按发生速度分按发生部位分按发生部位分5心功能分级及客观评价心功能分级及客观评价6慢性心力衰竭慢性心力衰竭7一、病因及发病机制一、病因及发病机制89（一）基本病因（一）基本病因1 1、原发性心肌损害、原发性心肌损害o 缺血性心肌损害（心肌梗死最常见）缺血性心肌损害（心肌梗死最常见）o 心肌炎和心肌病（病毒性心肌炎和扩心病最常见）心肌炎和心肌病（病毒性心
3、肌炎和扩心病最常见）o 心肌代谢障碍性疾病（糖尿病性心肌病最常见）心肌代谢障碍性疾病（糖尿病性心肌病最常见）2 2、心脏负荷过重、心脏负荷过重o 压力负荷压力负荷(后负荷后负荷)过重过重o 容量负荷容量负荷(前负荷前负荷)过重过重（二）诱因（二）诱因o 感染（呼吸道感染是本病最常见、最重要的诱因）感染（呼吸道感染是本病最常见、最重要的诱因）o 心律失常（尤其是房颤）心律失常（尤其是房颤）o 血容量增加血容量增加10（三）发病机制（三）发病机制各各 种种 病病 因因心肌收缩力下降心肌收缩力下降心脏负荷增加心脏负荷增加心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌变化心功能正常心功能正常
4、心力衰竭心力衰竭心心 功功 能能 代代 偿偿 方方 式式11二、临二、临 床床 表表 现现12（一）左心衰竭（一）左心衰竭1 1、症状、症状（1）呼吸困难）呼吸困难 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难-早期症状早期症状 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难-典型表现典型表现 端坐呼吸端坐呼吸-反应心衰程度反应心衰程度 急性肺水肿急性肺水肿-最严重的表现最严重的表现（2 2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻减轻（3 3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少）心输出量降低：头晕、乏力、尿少13 体征：体征：呼吸加快，两肺底可闻及湿啰音，有时伴呼吸加快，两肺底可
5、闻及湿啰音，有时伴哮鸣音。哮鸣音。交替脉，第交替脉，第1心音减弱，舒张期奔马律等。心音减弱，舒张期奔马律等。原发心脏病的体征。原发心脏病的体征。（一）左心衰竭（一）左心衰竭左心衰的特征性体征左心衰的特征性体征14 1.症状：主要表现体循环静脉瘀血症状：主要表现体循环静脉瘀血 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀等胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀等 呼吸困难呼吸困难（二）右心衰竭（二）右心衰竭最常见的症状最常见的症状152.2.体征体征水肿：下肢、全身、胸水、腹水水肿：下肢、全身、胸水、腹水 颈静脉充盈颈静脉充盈 肝脏肿大肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性肝颈静脉回流征阳性 紫绀：周围性紫绀：周围性 心脏体征心脏
6、体征颈静脉怒张下肢凹陷 性水肿（二）右心衰竭（二）右心衰竭典型体征典型体征下垂性！下垂性！16（三）全心衰竭（三）全心衰竭左心衰表现左心衰表现 +右心衰表现右心衰表现呼吸困难等肺淤血症状呼吸困难等肺淤血症状反而减轻！反而减轻！17三、辅助检查三、辅助检查18实验室检查实验室检查o 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血o 超声心动图（超声心动图（UCGUCG ）：心脏扩大、射血分数）：心脏扩大、射血分数 o 血流动力学：肺毛细血管楔压（血流动力学：肺毛细血管楔压（PCWPPCWP ）12mmHg12mmHgo 右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高15cm H1
7、5cm H2 2O O（正常值为（正常值为5-12cm H5-12cm H2 2O O ）能反映心腔大小能反映心腔大小及瓣膜情况及瓣膜情况19四、诊断要点肺循环瘀血的临床表现肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病器质性心脏病 体循环瘀血的临床表现体循环瘀血的临床表现 右右 心心衰衰 竭竭左左 心心衰衰 竭竭20 五、治疗要点治疗要点 慢性心衰治疗原则：慢性心衰治疗原则：强心强心利尿利尿扩血管扩血管211、强心剂、强心剂增强心肌收缩力增强心肌收缩力 洋地黄类药物洋地黄类药物 静脉：西地兰静脉：西地兰 0.4mg/支支 口服：地高辛口服：地高辛0.25mg/片片 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力
8、药 1 1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农五、治疗要点治疗要点 22药物治疗药物治疗-洋地黄类药物洋地黄类药物适应证：适应证：心力衰竭，同时伴有快速房颤者心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳最佳 心律失常：阵发性室上性心动过心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及房扑伴快速心室率速、房颤及房扑伴快速心室率 可改善症状，但不能降低死亡率可改善症状，但不能降低死亡率！23药物治疗药物治疗-洋地黄类药物洋地黄类药物禁忌证禁忌证-心肌耐受力下降时心肌耐受力下降时 肥厚型梗阻型心肌病肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死急
9、性心肌梗死2424小时内小时内度或度或度房室传导阻滞度房室传导阻滞 重度二尖瓣狭窄重度二尖瓣狭窄1.洋地黄中毒及过敏洋地黄中毒及过敏242、减轻心脏负荷、减轻心脏负荷o 利尿剂利尿剂-降低心脏前负荷，治疗本病最常用的药物降低心脏前负荷，治疗本病最常用的药物 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 保钾利尿剂：螺内酯保钾利尿剂：螺内酯o 血管扩张剂血管扩张剂-降低前负荷或后负荷降低前负荷或后负荷 扩张静脉：硝酸酯类扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：扩张动脉：ACEI 扩张动脉及静脉：硝普钠扩张动脉及静脉：硝普钠五、治疗要点治疗要点 25o 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统
10、抑制剂醛固酮系统抑制剂 包括血管紧张素转换酶抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)，血，血管紧张素管紧张素受体阻滞剂（受体阻滞剂（ARBsARBs）和醛固）和醛固酮受体拮抗剂。酮受体拮抗剂。其中其中ACEIACEI类药，是治疗和改善慢性心衰预后类药，是治疗和改善慢性心衰预后的首选药，本类药可限制心肌和小血管的首选药，本类药可限制心肌和小血管的重塑的作用，维护心肌功能、推迟心的重塑的作用，维护心肌功能、推迟心衰的进展、改善远期预后和降低死亡率。衰的进展、改善远期预后和降低死亡率。五、治疗要点治疗要点 26六、护理诊断六、护理诊断/问题问题1、气体交换受损、气体交换受损 与肺瘀血
11、有关与肺瘀血有关2、活动无耐力、活动无耐力 与心排出量下降有关与心排出量下降有关3、体液过多、体液过多 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关少有关4、焦虑、焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关与病程长、病情反复及担心预后有关5、潜在并发症、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱洋地黄中毒、电解质紊乱27五、实施护理五、实施护理 七七.护理措施护理措施 28护理措施护理措施1、休息与活动、休息与活动29护理措施护理措施1、休息与活动、休息与活动302 2、饮食、饮食 低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气 的饮
12、食，避免刺激性食物，少量多餐。的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。限盐、限水限盐、限水 轻度心衰轻度心衰 食盐在食盐在5g/d5g/d以下以下 中度心衰中度心衰 食盐在食盐在3g/d3g/d以下以下 重度心衰重度心衰 限制食盐在限制食盐在2g/d2g/d以下。以下。大量利尿的病人，盐的摄入量应小于大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d5g/d。护理措施护理措施313、避免诱发因素：避免呼吸道感染、避免诱发因素：避免呼吸道感染、控制输液量及速度、保持大便通畅控制输液量及速度、保持大便通畅4、病情观察、病情观察5、吸氧、吸氧 一般：一般：2-4L/min 肺心病：肺心病：1-2L/min重点观察心
13、率及尿量！重点观察心率及尿量！护理措施护理措施一般为一般为20-30滴滴/分分326、用药护理、用药护理（1）洋地黄类药的护理）洋地黄类药的护理 毒性反应主要有毒性反应主要有 （1）胃肠道反应）胃肠道反应-最早、最常见最早、最常见 （2）神经系统症状）神经系统症状 （3）视觉异常）视觉异常 （4）心律失常：）心律失常：-最严重最严重 最常见为室性期前收缩二联律，其次为房室传最常见为室性期前收缩二联律，其次为房室传导阻滞、窦性心动过缓。导阻滞、窦性心动过缓。护理措施护理措施中毒先兆表现中毒先兆表现33o 监测监测 使用洋地黄前、中、后问症状，数心率使用洋地黄前、中、后问症状，数心率o 洋地黄中毒
14、的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄为首要措施；立即停用洋地黄为首要措施；有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂 纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥英钠或利纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥英钠或利多卡因；对缓慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临多卡因；对缓慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器；时起搏器；洋地黄特异抗体。洋地黄特异抗体。护理措施护理措施34（2 2）利尿剂的应用及护理）利尿剂的应用及护理 给药时间：尽量白天给药时间：尽量白天 观察观察 记记24小时出入量（尿量）小时出入量（尿量）有无低血钾（低血钾是最主要的副作用）有无低血
15、钾（低血钾是最主要的副作用）有无高尿酸有无高尿酸 体重是否减轻体重是否减轻护理措施护理措施35（3）-受体阻滞剂的应用及护理受体阻滞剂的应用及护理 血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管扩张剂的应用及护理）血管扩张剂的应用及护理 观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、观察血压和脉搏，严格掌握滴速。硝普钠应现用现配、避光输液，避免长期大剂量使用。避光输液，避免长期大剂量使用。（5）ACEI的应用及护理的应用及护理 观察血压、血钾、干咳、肾功能观察血压、血钾、干咳、肾功能护理措施护理措施367、心理支持、心理支持8、健康指导
16、、健康指导 避免诱因；用药指导；门诊随访指导避免诱因；用药指导；门诊随访指导护理措施护理措施37课堂小结课堂小结o 慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负慢性心力衰竭主要是心肌收缩无力，心脏负荷过重所致。荷过重所致。o 左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳左心衰竭表现为肺瘀血（三种呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。嗽、咳痰、咯血、两肺底湿啰音、左心大）。o 右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、右心衰竭表现为体瘀血（消化道症状、水肿、颈静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心颈静脉怒张、肝大、肝颈返流征阳性、右心大）。大）。38课堂小结课堂小结o 左右心衰表现同时存在是全心衰
17、竭。左右心衰表现同时存在是全心衰竭。o 心衰都表现为心率快、尿少。心衰都表现为心率快、尿少。o 治疗强心、利尿、治疗强心、利尿、ACEI应用。应用。o 护理时要特别警惕洋地黄中毒。护理时要特别警惕洋地黄中毒。39急性心力衰竭40概概 念念 【急性心力衰竭急性心力衰竭】由于急性心脏病变引起心由于急性心脏病变引起心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血排血功能，导致组织、器官灌注不足和急性瘀血的综合征的综合征思考：最常见的急性心力衰竭思考：最常见的急性心力衰竭是左心衰还是右心衰？是左心衰还是右心衰？41一、病因
18、和发病机制一、病因和发病机制42（一）病因（一）病因1、急性弥漫性心肌损害、急性弥漫性心肌损害 急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎2、急性而严重的心脏负荷增加、急性而严重的心脏负荷增加 高血压急症，静脉输液过多、过快高血压急症，静脉输液过多、过快3、严重心律失常、严重心律失常 快速性房颤、室颤，重度房室传导阻滞快速性房颤、室颤，重度房室传导阻滞43（二）发病机制（二）发病机制心排血量急剧下降心排血量急剧下降肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管压力突然增高肺毛细血管内液体大量渗出肺毛细血管内液体大量渗出急性肺水肿急性肺水肿44二、临二、临 床床 表表 现现45（一）症状（一
19、）症状1、表情恐惧、表情恐惧2、突发极度呼吸困难、突发极度呼吸困难 常被迫取端坐位常被迫取端坐位3、频繁咳嗽、咳大量白色、频繁咳嗽、咳大量白色 或粉红色泡沫样痰或粉红色泡沫样痰主要为急性肺水肿的表现主要为急性肺水肿的表现急性肺水肿的特征性表现急性肺水肿的特征性表现46（二）体征（二）体征1、两肺布满湿啰音、哮鸣音、两肺布满湿啰音、哮鸣音2、心脏体征、心脏体征 心率增快，可闻及舒张期奔马律心率增快，可闻及舒张期奔马律3、皮肤湿冷、皮肤湿冷4、血压早期、血压早期，病情如不缓解可持续，病情如不缓解可持续，甚，甚至休克至休克47三、辅助检查三、辅助检查481X线检查：双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影线检查
20、：双侧肺门可见蝶形大片云雾阴影 2动脉血气分析：动脉血氧分压降低动脉血气分析：动脉血氧分压降低 3血液动力学监护血液动力学监护：肺毛细血管楔压增高：肺毛细血管楔压增高三、辅助检查三、辅助检查49四、诊断要点四、诊断要点1、突发极度呼吸困难，咳大量白色或、突发极度呼吸困难，咳大量白色或 粉红色泡沫样痰粉红色泡沫样痰2、端坐位，两肺布满湿罗音、哮鸣音、端坐位，两肺布满湿罗音、哮鸣音50 五、治疗要点五、治疗要点51抢救抢救1、体位、体位:立即端坐位，双腿下垂立即端坐位，双腿下垂2、酒精吸氧：、酒精吸氧：6-8L/min，20%酒精湿化酒精湿化3、镇静：吗啡皮下或静脉注射（呼吸功能、镇静：吗啡皮下或
21、静脉注射（呼吸功能 障碍者禁用障碍者禁用)4、用药：利尿、扩血管、强心、平喘、用药：利尿、扩血管、强心、平喘5、止血带轮流结扎四肢，静脉放血、止血带轮流结扎四肢，静脉放血6、病因治疗、病因治疗52 1 1气体交换受损气体交换受损 2 2体液过多体液过多 3 3清理呼吸道无效清理呼吸道无效 4 4潜在并发症潜在并发症 5 5恐惧恐惧六、护理问题六、护理问题/诊断诊断53 1 1减少心脏负担减少心脏负担 （1）休息）休息 （2）镇静）镇静 （3）保持大便顺畅）保持大便顺畅 七、护理措施七、护理措施54552 2观察水肿、尿量，定时测观察水肿、尿量，定时测T T、P P、R R 3 3保证营养保证营
22、养 少食多餐，补液速度宜慢，少食多餐，补液速度宜慢，4 4吸氧吸氧 5 5合理用药护理合理用药护理6 6健康教育健康教育七、护理措施七、护理措施56课堂小结课堂小结o 急性左心衰竭是左心排血量突然减少所急性左心衰竭是左心排血量突然减少所致致o 急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、呼急性肺水肿为主要表现，如突然端坐呼吸、呼吸极度困难，咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满吸极度困难，咳大量粉红色泡沫痰，两肺布满湿啰音、哮鸣音，心率快，心尖部可闻及舒张湿啰音、哮鸣音，心率快，心尖部可闻及舒张期奔马律等。期奔马律等。o 抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、抢救护理重点是安置坐位、双腿下垂、20%30%酒精湿化
23、吸氧，使用吗啡、强心酒精湿化吸氧，使用吗啡、强心药、利尿剂、扩血管药、平喘药等。药、利尿剂、扩血管药、平喘药等。57练习题练习题1.下列哪种疾病引起右心室后负荷增加：下列哪种疾病引起右心室后负荷增加：A.主动脉瓣关闭不全 B.阻塞性肺气肿 C.三尖瓣关闭不全 D.房间隔缺损 E.贫血性心脏病 2.急性肺水肿特征性表现是：急性肺水肿特征性表现是：A.端坐呼吸 B.闻哮鸣音 C.严重气急 D.咳粉红色泡沫痰 E.口唇青紫伴大汗 3.治疗心功能不全时，洋地黄化的临床意义在于：治疗心功能不全时，洋地黄化的临床意义在于：A.加强心肌收缩力 B.减慢心率和传导 C.维持心脏最有效的排血量 D.加强利尿 E
24、.改善内脏瘀血情况 BDA58练习题练习题4.给急性肺水肿患者吸氧，氧流量最好为给急性肺水肿患者吸氧，氧流量最好为：A.1-2L/min B.2-3L/min C.3-4L/min D.4-6L/min E.6-8L/min 5.治疗急性肺水肿不当的是：治疗急性肺水肿不当的是：A.取坐位两腿下垂 B.口服地高辛 C.高流量吸氧 D.静注氨茶碱 E皮下注射吗啡 6.左心功能不全最严重的表现是：左心功能不全最严重的表现是：A.心悸、气短 B.咳嗽、咳痰增多 C.肺水肿 D.夜间阵发性呼吸困难 E心律失常7.洋地黄中毒常见的心电图表现是：洋地黄中毒常见的心电图表现是：AQT间期缩短 B.心电图ST-
25、T鱼钩状改变 C窦性心动过缓 D三度房室传导阻滞 E室性早搏二联律 EBCE59练习题练习题8.心衰病人的护理，下列哪项是错误的：心衰病人的护理，下列哪项是错误的：A根据心功能情况决定休息时间和方式 B给予低盐易消化饮食 C保持大便通畅，嘱患者勿用力大便 D严重左心衰竭者，应立即取平卧位休息 E控制静脉补液速度 9.心力衰竭患者的饮食，下列哪项不妥：心力衰竭患者的饮食，下列哪项不妥：A适当限制钠盐 B高热量 C少量多餐 D补充富含钾、镁的食物 E需摄入合适量纤维素的食物DB60练习题练习题10.长期卧床的心力衰竭病人，其水肿最易出长期卧床的心力衰竭病人，其水肿最易出现的部位是现的部位是 A.胫
26、前 B.踝部 C.腹部 D.腰骶部 E.眼睑 11.左心功能不全病人出现呼吸困难的主要原左心功能不全病人出现呼吸困难的主要原因是因是 A痰液堵塞气道 B支气管痉挛 C左肺受到扩大的心脏的压迫 D肺循环瘀血 E神经反应 12.不属于循环系统疾病常见症状的表现是不属于循环系统疾病常见症状的表现是 A呼吸困难 B发热 C心悸 D下肢水肿 E心前区疼痛 DDB61练习题练习题13.从左心衰竭发展到全心衰竭时，可减轻的表从左心衰竭发展到全心衰竭时，可减轻的表现是现是 A发绀 B呼吸困难 C颈静脉怒张 D下肢水肿 E肝肿大 14.护士给病人服用地高辛前应先测量护士给病人服用地高辛前应先测量 A体温 B脉搏 C血压 D呼吸 E尿量 15.左心功能不全最早出现的症状是左心功能不全最早出现的症状是 A咳嗽 B心悸 C呼吸困难 D发绀 E水肿 BBC
