1、抗心绞痛药抗心绞痛药 Antianginal drugs心绞痛angina pecoris 定义及分型n心绞痛(angina)是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。n参照世界卫生组织的命名和诊断标准的意见，可分为 劳累型心绞痛 自发型心绞痛 混合型心绞痛心绞痛的病生理特点n心肌暂时性缺血缺氧，代谢产物乳酸、组胺、钾离子等刺激交感神经传入中枢引发疼痛。n心绞痛是由于心脏血和氧的供需失平衡所致。归纳为两方面：冠脉供血不足 心肌耗氧量抗心绞痛药物作用n药物作用 -通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而
2、增加冠状动脉供血。-减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。n心肌耗氧量取决因素：心室舒张末期压力 心肌收缩力 心率抗心绞痛药物n硝酸酯类硝酸酯类 Nitratesn肾上腺素肾上腺素 受体阻断药受体阻断药 -blockersn钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 calcium channel blockers一、硝酸酯类一、硝酸酯类 Nitratesn硝酸甘油（硝酸甘油（Nitroglycerin）n硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯（isosorbide dinitrate，消心痛），消心痛）n硝酸戊四醇酯硝酸戊四醇酯（pentaerythritol tetranitrate）n单硝酸异山梨酯单硝酸异山
3、梨酯（isosorbide mononitrate）硝酸甘油（硝酸甘油（Nitroglycerin）n【化学结构】n【药理作用及作用机制】n【体内过程】n【应用】n【不良反应及耐受性】CH2CHCH2ONO2ONO2ONO2【药理作用及作用机制】n松弛平滑肌的作用，以松弛血管平滑肌最明显n松弛血管平滑肌机制：硝酸酯类进入细胞释放出NO2，后者被细胞内巯基（SH）还原成NOnNO在外周起神经介质的作用，参与调节血管的紧张性。nNO 作用的分子机制：NO 激活鸟苷酸环化酶（GC），使cGMP而激活依赖cGMP的蛋白激酶，使细胞内钙减少，并抑制收缩蛋白，血管扩张。n此外也有使PGI2和膜超级化参与硝
4、酸甘油抗心绞痛的药理基础n硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，这是防治心绞痛发作的药理基础。其药理作用主要表现在以下几个方面:1.改变血流动力学,降低心肌耗氧量2.增加缺血区的灌注3.保护缺血心肌1.改变血流动力学，降低心肌耗氧量n小静脉扩张（最明显）使血液积存在静脉中回心血量减少心容积下降 室壁张力下降心肌耗氧量n小动脉扩张左室射血阻力减少心脏作功减少心肌耗氧量但是：血压下降反射性心率增加，心肌收缩力增加心肌耗氧增加,这是硝酸甘油的缺点，如何解决！2.改变心肌血液重分布，有利于缺血区的灌注n使冠脉血流在心内膜下区的灌流增加 -硝酸甘油使心容积减少室壁张力下降心内膜的压迫心内
5、膜下血管灌流阻力下降血液由外膜流向心内膜下缺血区 供血 n舒张冠脉较大血管和侧枝血管可增加缺血区灌流 -硝酸甘油舒张较大血管及侧枝血管，对阻力血管作用弱非缺血区阻力较缺血区阻力大血液容易由无病变的输送血管经侧枝流入缺血区缺血区供血。【体内过程】n硝酸甘油舌下含化易经口腔粘膜吸收，且避免口服“首关效应”的影响。舌下含服的生物利用度为80%，而口服时仅为8%。含服后12分钟起效，持续2030分钟。n硝酸甘油也可经皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂睡前涂抹在前臂或胸部皮肤上，可持续较长的有效浓度。【应用、不良反应及耐受性】n硝酸甘油的应用 -心绞痛 能迅速缓解各类心绞痛的发作，为稳定型心绞痛的首选
6、药。也可预防发作。-急性心肌梗塞 能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围。-心功能不全 辅助治疗n常见的不良反应多为扩张血管所引起，如面颊皮肤发红、反射性心率加快，搏动性头痛等。大剂量还可引起高铁血红蛋白血症n硝酸甘油连续服用23周可出现耐受性（可能与巯基耗竭和反射性交感抗进有关）。二、肾上腺素受体阻断药n肾上腺素可使心绞痛发作次数减少，改善缺血状态，增加患者运动耐力，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗塞范围，改善缺血区代谢，已成为一类防治心绞痛的药物。n常用药物 普萘洛尔 propranolol 阿普洛尔 alprenolol 吲哚洛尔 pindolol 索他洛尔 sotalol 美托洛尔
7、 metoprolol【药理作用及作用机制】n1.受体阻断作用-受体阻断心率、心肌收缩力 心肌耗氧量n2.改善心肌缺血区供血 降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高促使血液流向缺血区缺血区供血 心率 心舒张期相对延长有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区缺血区供血n3.改善心肌代谢 使FFA 心肌耗氧量n4.促进氧合血红蛋白解离，使全身组织的供氧 但是：心肌收缩力下降心室容积加大心肌耗氧增加。尽管总耗氧量不增加，这也是-受体阻断药存在的缺点，请考虑如何解决？【应用】n用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少n对伴有心率失常及高血压者尤为适宜。n对变异性心绞痛不宜应用，由于
8、受体阻断，相对受体占优势，易致冠状动脉收缩n用于心肌梗塞，能减小梗塞范围，降低死亡率普萘洛尔与硝酸异山梨醇酯联合使用的优缺点n两药协同作用使耗氧减少n两药可互相弥补不足-硝酸甘油本身引起的反射性心率加快和心肌收缩力增加，可被普萘洛尔防止。-普萘洛尔引起的心室容积扩大，心射血时间延长，可被硝酸甘油缩小n可使各个药物用量减少，不良反应减轻n联合用药注意：两药均可使血压下降，如血压下降过多，冠脉灌流会减少，这样对心绞痛不利。三、钙通道阻滞剂三、钙通道阻滞剂n药物作用特点 阻止细胞外钙离子内流n抗心绞痛常用药 硝苯地平nifedipine 维拉帕咪verapamil 地尔硫卓diltiazem 哌克昔
9、林perhexiline 普尼拉明prenylamine.抑制细胞外Ca2+内流 心肌细胞内Ca2+血管平滑肌细胞内Ca2+保护缺血心肌 心肌收缩力 小动脉舒张 小静脉舒张 冠脉舒张 侧枝循环 心率 血压 回心血 解除冠脉痉挛 耗氧量 心作功量 心室壁张力 缺血区供血改善 心肌耗氧量 供血 心绞痛缓解 抑制血小板聚集钙拮抗剂抗心绞痛作用n硝苯地平（心痛定、硝苯地平（心痛定、Nifedipine）对变异型心绞痛最有效，其特点是口服或舌下给药迅速奏效，作用维持数小时。与受体阻断药和用，疗效相加。n维拉帕米（异搏定，维拉帕米（异搏定，erapamil，soptin）对变异型心绞痛因其扩冠作用较弱，单用疗效较差。与受体阻断剂和用时，注意对心脏、血管的抑制作用明显n地尔硫卓（地尔硫卓（diltiazem）各型心绞痛均可应用。思考题：1、现主张硝酸酯类与受体阻断剂合用，其优点及注意事项？2、各型心绞痛选药3、各种抗心绞痛药的作用机制及主要不良反应。
