第二十六章内分泌病人的麻醉课件.ppt

1、第二十六章内分泌病人的麻醉优选第二十六章内分泌病人的麻醉 教学要求教学要求（一）（一）了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。（二）（二）了解甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和了解甲状腺功能亢进病人的麻醉前估计、麻醉前用药和 麻醉选择。麻醉选择。（三）（三）掌握甲状腺手术麻醉的意外和并发症的防治。掌握甲状腺手术麻醉的意外和并发症的防治。（四）（四）掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，了解麻醉药物与掌握嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉前准备，了解麻醉药物与 麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测。麻醉方法的选择，熟悉麻醉手术期间的监测。（五）（五

2、）熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，熟悉糖尿病病人的麻醉前准备、麻醉选择和管理方法，了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。了解胰岛素的应用和血糖监测方法以及急诊手术的麻醉处理。教学内容教学内容（一）（一）甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。（二）（二）嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉处理。嗜铬细胞瘤摘除术的麻醉处理。（三）（三）皮质醇增多症手术的麻醉处理。皮质醇增多症手术的麻醉处理。（四）（四）糖尿病病人的麻醉处理。糖尿病病人的麻醉处理。内分泌系统内分泌系统=内分泌腺内分泌腺+散在内分泌细胞散在内分泌细胞激素激素内环境内环境紊乱紊乱内环境稳定内环境稳

3、定 内分泌疾病内分泌疾病概述概述 内分泌疾患病因内分泌疾患病因1.先天的（原发性功能不全）；先天的（原发性功能不全）；2.自体免疫性的；自体免疫性的；3.感染；感染；4.遗传，发育；遗传，发育；5.增生增生/肿瘤（引起激素过度分泌或不足）；肿瘤（引起激素过度分泌或不足）；6.其他（医源性）。其他（医源性）。内分泌疾患分类内分泌疾患分类 激素产生不足激素产生不足 垂体功能低下（无功能瘤）；垂体功能低下（无功能瘤）；甲状腺甲状腺/甲状旁腺功能低下；甲状旁腺功能低下；糖尿病；糖尿病；肾上腺皮质功能不全；肾上腺皮质功能不全；内分泌疾患分类内分泌疾患分类激素产生过度激素产生过度 垂体瘤（垂体瘤（ACTH

4、，GH，PRL）；）；甲状腺功能或甲旁亢；甲状腺功能或甲旁亢；Cushings综合征；综合征；醛固酮增多症；醛固酮增多症；胰岛素瘤；胰岛素瘤；嗜铬细胞瘤。嗜铬细胞瘤。常见疾病常见疾病 甲状腺功能亢进症（甲亢甲状腺功能亢进症（甲亢，hyperthyreosis）嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）皮质醇增多症皮质醇增多症（cushing syndrome）糖尿病（糖尿病（Diabetes mellitus，DM）原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 垂体瘤垂体瘤 肥胖症肥胖症 甲低甲低 重症肌无力重症肌无力 类癌类癌（一）甲状腺功能亢进病人的麻醉处理。糖尿病视网膜病变及糖尿病

5、性白内障高血压伴有三联征，特异性很强男性，45岁，患上腹部肿块，拟在全麻下，行剖腹探查+肿瘤切除术。精神紧张情绪不稳的病人嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVF ST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障入室病人血压145/80mmHg,HR95次/分钟，无不适，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查+肿瘤切除术。注意术中并发症或合并症的处理他巴唑60100mg/d口服病情允许等待，应积极处理糖尿病，检查血糖、尿糖、酮体、血生化、血气；麻醉和手术刺激可诱发病情加重糖尿病合并妊娠有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综

6、合征、新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生。注意及时补充失血量糖尿病是由于胰岛细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱第一节第一节 甲亢手术的麻醉甲亢手术的麻醉一、病因学（原发性、继发性、高功能腺瘤）一、病因学（原发性、继发性、高功能腺瘤）Graves病病 毒性节结型甲状腺肿毒性节结型甲状腺肿 甲状腺炎甲状腺炎 TSH分泌垂体瘤分泌垂体瘤 功能性甲状腺瘤功能性甲状腺瘤 甲状腺激素替代治疗过度甲状腺激素替代治疗过度二、临床特征二、临床特征1.1.临床表现临床表现女性多于男性，女性多于男性

7、，20402040岁多见岁多见食欲好但体重降低、乏力、多汗食欲好但体重降低、乏力、多汗CNS CNS 情绪易激动、失眠、手颤情绪易激动、失眠、手颤循环系统循环系统 心率心率100100次次/min/min以上，脉压大、心悸、以上，脉压大、心悸、甲亢心、杂音、心房纤颤、心力衰竭甲亢心、杂音、心房纤颤、心力衰竭 突眼征突眼征甲状腺弥漫肿大甲状腺弥漫肿大可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等基础代谢率基础代谢率basal metabolic rate，BMR=（脉率（脉率+脉压）脉压）111 BMR正常正常10%轻度甲亢轻度甲亢+1530%中度甲亢中度甲亢+

8、3060%重度甲亢重度甲亢+60%以上以上T3、T4、FT3、FT4TSH 正常或正常或2.实验室检查实验室检查3.治疗方法 药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）药物治疗（硫氧咪啶和咪唑类药物）手术治疗手术治疗 放射性治疗（放射性治疗（131I）三、术前评估1.甲亢手术时机甲亢手术时机临床症状消失临床症状消失体重增加，恢复至正常体重增加，恢复至正常心率维持正常（心率维持正常（90次以下）次以下）血中甲状腺素水平将之正常血中甲状腺素水平将之正常BMR20%三、术前评估2.2.急诊手术急诊手术 输注输注esmololesmolol控制循环亢进，但心衰病人要注控制循环亢进，但心衰病人要注意。意。容量和电

9、解质的正常。容量和电解质的正常。3.3.了解气管受压迫范围和程度了解气管受压迫范围和程度CTCT，气管插管，气管插管 通常可通通常可通过气道狭窄处；病程长，术后易引起气管塌陷。过气道狭窄处；病程长，术后易引起气管塌陷。4.4.甲亢合并妊娠甲亢合并妊娠 择期手术治疗在妊娠的择期手术治疗在妊娠的4646月进行。月进行。垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；原发醛固酮增多症(Conns syndrome)用于嗜铬细胞瘤的诊断和控制高血压危象血中甲状腺素水平将之正常功能性甲状腺瘤 甲状腺激素替代治疗过度血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平升高（2000 pg/ml）2）输入糖液3、Cushing综合征麻醉处理要

10、点5ml（1mmol NaHCO3 1.一侧颈深丛另一侧颈浅丛阻滞糖尿病合并妊娠有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生。麻醉和手术刺激可诱发病情加重（一）了解常见的内分泌病人的病理生理改变和麻醉特点。酚妥拉明15mg i.麻醉期间应常规监测体温入室病人血压165/85mmHg,HR70次/分钟，无不适，即行右侧颈深丛阻滞+左侧颈浅丛阻滞（0.低血钾 低钾性（或低钾低氯性）碱中毒巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管调节并维持循环系统的稳定四、术前准备四、术前准备术前抗甲亢药物治疗术前抗甲亢药物治疗

11、术前术前34W心得安心得安40mg tid，但禁用于，但禁用于 哮喘、慢性气管炎、糖尿病、妊娠哮喘、慢性气管炎、糖尿病、妊娠病人病人术前术前2W口服硫脲类药物（如甲基硫口服硫脲类药物（如甲基硫氧嘧）和卢戈氏液（氧嘧）和卢戈氏液（10滴滴 tid）术前术前1W停用或减量硫脲类药物至术停用或减量硫脲类药物至术前前1d 术前访视术前访视 明确是否最佳手术时机明确是否最佳手术时机 ECG检查，以确定有无心律失常和心室肥厚检查，以确定有无心律失常和心室肥厚 气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管是气道检查，以明确甲状腺肿大的程度，气管是否受压以及受压的程度否受压以及受压的程度 麻醉前用药麻醉前用药 无气

12、管受压者东莨菪碱无气管受压者东莨菪碱/盐酸戊己奎醚盐酸戊己奎醚+镇静药镇静药 气管受压者慎用镇静药气管受压者慎用镇静药 禁用阿托品禁用阿托品五、麻醉方法五、麻醉方法颈丛神经阻滞颈丛神经阻滞+局部浸润麻醉，尤其是局部浸润麻醉，尤其是颈浅丛神经麻醉颈浅丛神经麻醉+浸润麻醉最常用浸润麻醉最常用高位硬膜外麻醉（高位硬膜外麻醉（C67或或C7T1）1%利多卡因利多卡因舒适性和安全性较差，使用比例逐渐下舒适性和安全性较差，使用比例逐渐下降。降。五、麻醉方法 全身麻醉全身麻醉 适应症适应症精神紧张情绪不稳的病人精神紧张情绪不稳的病人甲亢尚未满意控制的病人甲亢尚未满意控制的病人有气管受压症状的病人有气管受压症

13、状的病人 注意事项注意事项巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻者宜采用清醒气管插管或纤支镜引导插管插管或纤支镜引导插管避免应用氯胺酮避免应用氯胺酮避免应用泮库溴铵避免应用泮库溴铵谨慎气管拔管谨慎气管拔管术中 严密监测严密监测 心血管功能心血管功能 体温体温 保护眼睛保护眼睛(Graves病，突眼病，突眼)甲状腺手术甲状腺手术:头高位头高位 1020度度 钢丝加强管通过肿大的甲状腺钢丝加强管通过肿大的甲状腺 避免刺激交感神经系统避免刺激交感神经系统 小心低血容量小心低血容量 诱导低血压诱导低血压 心肌病和重症肌无力发病率较高心肌病和重症肌无力发病率较高 六、围术期意外

14、和并发症的防治（重点）六、围术期意外和并发症的防治（重点）1.甲状腺危象甲状腺危象 原因原因 甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放甲亢症状未充分控制、手术麻醉刺激甲状腺素释放、精神紧张、感染、精神紧张、感染 表现表现多在术后多在术后6 18h发生发生突然高热，突然高热，T40心动过速心动过速120200bpm、BP增高、室早、房颤增高、室早、房颤严重恶心呕吐、腹泻严重恶心呕吐、腹泻大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡大汗、烦躁、谵妄、昏迷、衰竭、死亡卢戈氏液卢戈氏液34ml/d iv或口服或口服30滴滴他巴唑他巴唑60100mg/d口服口服利血平利血平13mg i.m./48h心动过速者

15、心得安心动过速者心得安2040mg口服口服/4h对症吸氧、降温、镇静、支持对症吸氧、降温、镇静、支持可用肾上腺皮质激素、丹曲洛林可用肾上腺皮质激素、丹曲洛林麻醉期间应常规监测体温麻醉期间应常规监测体温处理处理2.双侧喉返神经麻痹双侧喉返神经麻痹原因手术操作、局麻药原因手术操作、局麻药单侧单侧 声嘶声嘶双测双测 失声、啸鸣、窒息失声、啸鸣、窒息考虑立刻纤支镜检查考虑立刻纤支镜检查可能须重新插管、手术探查可能须重新插管、手术探查预防预防一侧颈深丛另一侧颈浅丛阻滞一侧颈深丛另一侧颈浅丛阻滞双侧均施行颈浅丛神经组织双侧均施行颈浅丛神经组织术中随时询问病人发声情况，一旦发生异常应停止该步术中随时询问病人

16、发声情况，一旦发生异常应停止该步手术操作手术操作禁忌采用双侧颈深丛阻滞禁忌采用双侧颈深丛阻滞CVP、直接动脉压、血糖、血气交感过激症状情绪烦躁、头疼、头晕、手足阵颤、出汗、怕热、便秘、血糖轻度升高起病时多饮多尿、恶心呕吐，随后嗜睡、抽搐，昏迷，脱水休克。心血管功能 体温 保护眼睛(Graves病，突眼)6:15入室病人血压130/85mmHg,HR140次/分钟，配血，扩容治疗，7:05后病人血压120/80mmHg,HR125次/分钟，即行全麻插管麻醉下行腹腔镜探查术+病侧输卵管切除术。甲亢尚未满意控制的病人硝酸甘油16ug/kg/min麻醉药物对糖代谢的影响局麻药全麻药，其中明显使血糖增高

17、的全麻药有氯胺酮、依托咪酯、乙醚型（胰岛素依赖型，IDDM）酚妥拉明15mg i.甲状腺/甲状旁腺功能低下；麻醉和手术刺激可诱发病情加重尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察0.糖尿病是由于胰岛细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱可以有腹泻、月经紊乱、闭经、阳痿、脱发等心血管功能 体温 保护眼睛(Graves病，突眼)(1)直接动脉测压动脉粥样硬化或动脉硬化手术刺激肾上腺时，可出现血压急剧升高或心律失常对症吸氧、降温、镇静、支持而麻醉药物本身有可加重受体阻滞药的作用，因此给麻醉期间的管理会带来困难，在处理低

18、血糖时应考虑到这一因素的存在，以提高麻醉处理中的安全性3.呼吸道梗阻呼吸道梗阻 （进行性呼吸困难）（进行性呼吸困难）喉返神经麻痹与损伤喉返神经麻痹与损伤 气管软化塌陷气管软化塌陷 喉水肿喉水肿 喉痉挛喉痉挛 术后伤口严重出血术后伤口严重出血 包扎过紧包扎过紧第二节第二节 嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理疾病与手术特点疾病与手术特点嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤好发部位 肾上腺髓质占90%交感或副交感节、腹主动脉前、肠系膜下静脉、膀胱壁、卵巢、睾丸等部位占10%典型临床表现 头痛头痛:较剧烈较剧烈心悸心悸:伴胸闷，压榨感伴胸闷，压榨感多汗多汗:平时怕热

19、平时怕热,大汗淋漓大汗淋漓 面色苍白，四肢发凉面色苍白，四肢发凉高血压伴有三联征，特异性很强高血压伴有三联征，特异性很强基本病理生理变化基本病理生理变化 内源性儿茶酚胺分泌过多内源性儿茶酚胺分泌过多高血压呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达200300mmHg以上以肾上腺素分泌为主者心率快、收缩压明显升高以去甲肾上腺素为主者心率慢、收缩压和舒张同时升高，舒张压可高于130mmHg 高血压危象高血压危象 SBP250mmHg大于大于 1min 表现剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、四肢厥冷表现剧烈头痛、大汗、心慌、皮肤苍白、四肢厥冷 诱因诱因 麻醉因素全麻诱导、插管、肌肉震颤、麻醉因素全麻诱导、插管

20、、肌肉震颤、咳嗽咳嗽 手术因素挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤手术因素挤压肿瘤、手术探查、分离肿瘤 腹压增高、改变体位腹压增高、改变体位 缺氧和二氧化碳蓄积缺氧和二氧化碳蓄积 精神因素紧张、恐惧精神因素紧张、恐惧 低血压、休克低血压、休克 肿瘤突然出血坏死，停止儿茶酚胺释放肿瘤突然出血坏死，停止儿茶酚胺释放 大量儿茶酚胺导致严重心律失常心功能不全大量儿茶酚胺导致严重心律失常心功能不全 受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张受体阻滞药酚妥拉明导致血管突然扩张 肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放肿瘤血管被阻断或切除后，儿茶酚胺停止释放 心律失常心律失常 代谢异常（主要以分泌肾上腺素为主）代谢异常（主

21、要以分泌肾上腺素为主）血糖异常血糖异常 肿瘤切除前高血糖、糖尿肿瘤切除前高血糖、糖尿 肿瘤切除喉低血糖性休克肿瘤切除喉低血糖性休克 基础代谢率增加、低热基础代谢率增加、低热诊断诊断手术死亡率5050年代初期的手术死亡率年代初期的手术死亡率3045%3045%现在现在2%声嘶双测 失声、啸鸣、窒息肾上腺皮质功能不全；01%去甲肾上腺素、20%多巴胺内分泌系统=内分泌腺+散在内分泌细胞型（胰岛素依赖型，IDDM）呈阵发性或持续性伴阵发性加剧，可达200300mmHg以上610mmol/L)心动过速者心得安2040mg口服/4h利血平13mg i.3%布比卡因10ml+8ml），5Min后病人诉头晕

22、测血压200/105mmHg，HR110次/分。注意及时补充失血量8:45病人出现粉红色泡沫痰9:30重插管。如果血压骤降，可加用20%多巴胺静脉点滴，视血压的高低调整滴速，一直到心功能恢复正常原发性糖尿病多与遗传因素有关，多见于青少年；ECG的ST段、T波保持与正常范围至少2W以上糖尿病人急症手术的准备麻醉要点 纠正水、电解质平衡紊乱纠正水、电解质平衡紊乱 补钾补钾 安体舒通安体舒通(有钾节俭功能的抗高有钾节俭功能的抗高血压药血压药)糖皮质激素过多症状 病因病因 外源性激素使用外源性激素使用 肾上腺皮质功能亢进肾上腺皮质功能亢进(e.g.,(e.g.,肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤)非垂体瘤分

23、泌非垂体瘤分泌ACTH(ACTH(异位异位ACTHACTH综合症综合症)CushingCushings disease(s disease(垂体垂体腺瘤分泌腺瘤分泌ACTHACTH亢进亢进)症状症状(Cushings syndrome)(Cushings syndrome)肌肉质量减少、肌无力肌肉质量减少、肌无力 骨质疏松骨质疏松 向心肥胖向心肥胖 腹部纹腹部纹 耐糖性降低耐糖性降低 高血压高血压 精神状态改变精神状态改变 2、Cushing综合征综合征麻醉前准备麻醉前准备 代谢紊乱的纠正代谢紊乱的纠正低血钾低血钾 低钾性（或低钾低氯性）碱中毒低钾性（或低钾低氯性）碱中毒高血糖高血糖 肾上腺切

24、除后又可发生低血糖肾上腺切除后又可发生低血糖向心性肥胖向心性肥胖 肾上腺切除后可能发生肾上腺皮质功能危象的预防肾上腺切除后可能发生肾上腺皮质功能危象的预防血压严重下降、脉博快细弱、四肢湿冷、紫绀、虚脱血压严重下降、脉博快细弱、四肢湿冷、紫绀、虚脱烦躁、谵妄、意识丧失或惊厥烦躁、谵妄、意识丧失或惊厥少尿、无尿、肾功能障碍、氮质血症或者急性肾功能衰竭少尿、无尿、肾功能障碍、氮质血症或者急性肾功能衰竭全身无力、脱水、高热全身无力、脱水、高热麻醉药物耐受性差麻醉药物耐受性差药物应按正常人药物应按正常人1/3或或1/2计算计算心血管心血管收缩压和舒张压均升高，一般为收缩压和舒张压均升高，一般为150/1

25、00mmHg，少数病人可显，少数病人可显著升高著升高长期高血压有左心室肥大、心肌劳损、心律失常长期高血压有左心室肥大、心肌劳损、心律失常手术刺激肾上腺时，可出现血压急剧升高或心律失常手术刺激肾上腺时，可出现血压急剧升高或心律失常 抵抗力低下，容易感染抵抗力低下，容易感染 情绪障碍情绪不稳定、烦躁、失眠情绪障碍情绪不稳定、烦躁、失眠 3 3、CushingCushing综合征麻醉处理要点综合征麻醉处理要点 麻醉前准备麻醉前准备应控制高血压、心力衰竭应控制高血压、心力衰竭纠正低血钾纠正低血钾糖尿病的处理糖尿病的处理防治感染防治感染 麻醉前用药麻醉前用药术前术前1天醋酸可的松天醋酸可的松25125m

26、g i.m.，以预防肾以预防肾上腺危象上腺危象常规术前用药按正常人的常规术前用药按正常人的1/3或或1/2用用l麻醉选择全身麻醉、硬膜外麻醉均可选用麻醉选择全身麻醉、硬膜外麻醉均可选用1）全身麻醉）全身麻醉药物选择无绝对禁忌药物选择无绝对禁忌全麻药物避免选用全麻药物避免选用 氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯氟烷、甲氧氟烷、依托咪酯 全麻时应做困难气道的准备全麻时应做困难气道的准备2）硬膜外麻醉）硬膜外麻醉穿刺间隙穿刺间隙T1011麻醉平面麻醉平面T6L1，避免血压波动，避免血压波动由于手术体位的原因需适当镇静及吸氧由于手术体位的原因需适当镇静及吸氧气胸的预防气胸的预防加强监测加强监测CVP、直接动脉压

27、、血糖、血气、直接动脉压、血糖、血气术中低血压处理术中低血压处理如果血压下降过快过猛，则立即升压如果血压下降过快过猛，则立即升压+扩容。去氧肾上腺素扩容。去氧肾上腺素0.1mg iv疑肾上腺危象或经升压无好转，则立即应用氢化可的松疑肾上腺危象或经升压无好转，则立即应用氢化可的松肾上腺素危象处理肾上腺素危象处理氢化可的松氢化可的松100300mg iv；术后醋酸可的松；术后醋酸可的松50100mg/8h，逐日减量，逐日减量，持续用药持续用药12w纠正水电解质失衡纠正水电解质失衡 补液（第补液（第1d 20004000ml，可用可用5%补糖补糖 补钾补钾 纠酸纠酸高热者宜物理降温高热者宜物理降温急

28、性肾功能衰竭者宜对症处理急性肾功能衰竭者宜对症处理防治感染，预防病理性骨折防治感染，预防病理性骨折第四节第四节 糖尿病病人的手术麻醉糖尿病病人的手术麻醉一、糖尿病人的病理生理一、糖尿病人的病理生理糖尿病是由于胰岛糖尿病是由于胰岛细胞分泌功能减弱或缺乏细胞分泌功能减弱或缺乏,胰岛素相对或绝对不足胰岛素相对或绝对不足,引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高引起血液循环种葡萄糖浓度显著升高,脂肪和蛋白质的代谢紊乱脂肪和蛋白质的代谢紊乱原发性糖尿病多与遗传因素有关，多见于青少年；继发性常见于以下原发性糖尿病多与遗传因素有关，多见于青少年；继发性常见于以下情况情况嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤CushingCushin

29、g综合征综合征妊娠妊娠长期使用肾上腺皮质激素治疗等长期使用肾上腺皮质激素治疗等血糖过高或糖尿血糖过高或糖尿 全身脏器发生改变全身脏器发生改变 胰岛玻璃样变胰岛玻璃样变 动脉粥样硬化或动脉硬化动脉粥样硬化或动脉硬化 冠心病，脑血管意外，下肢动脉病变如疼痛、感觉异常、间隙性冠心病，脑血管意外，下肢动脉病变如疼痛、感觉异常、间隙性跛行、坏疽等跛行、坏疽等 糖尿病性肾小球病变糖尿病性肾小球病变 肾小球硬化症、肾功能衰竭）肾小球硬化症、肾功能衰竭）糖尿病性神经、骨关节和皮肤病变糖尿病性神经、骨关节和皮肤病变 肢体远端感觉异常肢体远端感觉异常 寰枢关节固定寰枢关节固定 糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障糖尿

30、病视网膜病变及糖尿病性白内障 视网膜小静脉扩张、微血管瘤、出血、失明视网膜小静脉扩张、微血管瘤、出血、失明 可并发糖尿病危象酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷可并发糖尿病危象酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷 麻醉和手术刺激可诱发病情加重麻醉和手术刺激可诱发病情加重二、糖尿病临床特征二、糖尿病临床特征症状症状“三多一少三多一少”，多饮、多食、多尿、消瘦，多饮、多食、多尿、消瘦 抗感染能力低下，容易感染抗感染能力低下，容易感染分型分型型型（胰岛素依赖型，（胰岛素依赖型，IDDM）发病急，年龄轻，症状重发病急，年龄轻，症状重有酮症史有酮症史适用胰岛素治疗适用胰岛素治疗型（非胰岛素依赖型，型（非胰岛素依赖型，N

31、IDDM）有一定胰岛素分泌但不足有一定胰岛素分泌但不足年龄大，多肥胖，症状轻年龄大，多肥胖，症状轻无酮症倾向无酮症倾向慢性病变重慢性病变重 诊断诊断 糖尿病症状空腹血糖两次以上糖尿病症状空腹血糖两次以上7.8mmol/L 任意时间的血糖任意时间的血糖11.1mmol/L 疑有糖尿病者接受疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量实验。服糖后克葡萄糖耐量实验。服糖后2小时小时血糖超过血糖超过11.1mmol/L 治疗口服降糖药和皮下注射胰岛素治疗口服降糖药和皮下注射胰岛素 并发症评估并发症评估 肢体运动障碍肢体运动障碍 如肌肉萎缩瘫痪者，应慎重选用去极化肌松药如琥珀如肌肉萎缩瘫痪者，应慎重选用去极化肌松药

32、如琥珀胆碱，因此时可能导致血钾增高，而致麻醉意外胆碱，因此时可能导致血钾增高，而致麻醉意外 高血压抗高血压药物如高血压抗高血压药物如受体阻滞药，在糖尿病低血糖时可加重心动受体阻滞药，在糖尿病低血糖时可加重心动过缓，且血糖恢复缓慢；而麻醉药物本身有可加重过缓，且血糖恢复缓慢；而麻醉药物本身有可加重受体阻滞药的作受体阻滞药的作用，因此给麻醉期间的管理会带来困难，在处理低血糖时应考虑到这用，因此给麻醉期间的管理会带来困难，在处理低血糖时应考虑到这一因素的存在，以提高麻醉处理中的安全性一因素的存在，以提高麻醉处理中的安全性 肾功能衰竭宜降低胰岛素的用量，因为此时胰岛素的代谢是降低的肾功能衰竭宜降低胰岛

33、素的用量，因为此时胰岛素的代谢是降低的 糖尿病合并妊娠有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症甚糖尿病合并妊娠有巨大儿、胎儿呼吸窘迫综合征、新生儿低血糖症甚至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血至胎儿昏迷，术中宜常规监测血糖，以警惕低血糖尤其是新生儿低血糖的发生。妊娠合并糖尿病一般均用胰岛素治疗，而不采用口服降糖糖的发生。妊娠合并糖尿病一般均用胰岛素治疗，而不采用口服降糖药治疗药治疗 合并感染、外伤、消化道疾病等时容易诱发酮症酸中毒，术中宜严密合并感染、外伤、消化道疾病等时容易诱发酮症酸中毒，术中宜严密加强监测手段，一旦发现，应立即给予处理加强监测手段，一旦发现，应立

34、即给予处理他巴唑60100mg/d口服610mmol/L)单侧 声嘶双测 失声、啸鸣、窒息缩短术前禁食时间，手术尽量安排在早上3mmol/L（600mg/dl），尿糖（+），但尿酮（）或（）麻醉满意后开始手术，手术进行到离断股骨时，如果血压骤降，可加用20%多巴胺静脉点滴，视血压的高低调整滴速，一直到心功能恢复正常甲亢尚未满意控制的病人糖尿病视网膜病变及糖尿病性白内障嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤食欲好但体重降低、乏力、多汗多见于老年（5070岁）、无糖尿病史或轻度糖尿病患者尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察0.硬膜外麻醉有助于术中降压，但肿瘤

35、切除后又可能加重低血压术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVF ST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。垂体瘤（ACTH，GH，PRL）；加快输液速度，但应心衰、肺水肿疑有糖尿病者接受75克葡萄糖耐量实验。小心低血容量 诱导低血压嗜铬细胞瘤是机体嗜铬细胞所形成能分泌大量儿茶酚胺的肿瘤长期使用肾上腺皮质激素治疗等三、麻醉前准备三、麻醉前准备 术前治疗术前治疗 目的目的纠正体内代谢异常，防止酮症酸中毒纠正体内代谢异常，防止酮症酸中毒增加糖原储备，促进胰岛等内分泌系统功能正常，增增加糖原储备，促进胰岛等内分泌系统功能正常，增加对手术麻醉的耐受力加对手术麻醉的耐受力 术前糖尿病病人控

36、制标准术前糖尿病病人控制标准空腹血糖空腹血糖8.4（最高（最高11.2)mmol/L无酮血症，尿酮阴性无酮血症，尿酮阴性尿糖阴性或弱阳性尿糖阴性或弱阳性 择期手术的准备择期手术的准备 缩短术前禁食时间，手术尽量安排在早上缩短术前禁食时间，手术尽量安排在早上 门诊手术的门诊手术的NIDDM病人术前不需要特别治疗病人术前不需要特别治疗 血糖控制良好的血糖控制良好的IDDM病人术前不需要调整胰岛素用量，病人术前不需要调整胰岛素用量，控制不好的病人应提前住院治疗控制不好的病人应提前住院治疗 口服降糖药至手术前头一天晚上，二甲双胍可用到麻醉前，口服降糖药至手术前头一天晚上，二甲双胍可用到麻醉前，大手术前

37、一天改用常规胰岛素大手术前一天改用常规胰岛素 糖尿病人急症手术的准备糖尿病人急症手术的准备 术前血糖应维持在术前血糖应维持在11.1mmol/L（200mg/L）左右左右 病情允许等待，应积极处理糖尿病，检查血糖、尿糖、酮体、病情允许等待，应积极处理糖尿病，检查血糖、尿糖、酮体、血生化、血气；尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治血生化、血气；尿糖阳性者，应短暂推迟手术，应用胰岛素治疗、补钾和扩容，观察疗、补钾和扩容，观察0.51h，好转后再行手术好转后再行手术 如果病情不允许等待，则应边准备、边麻醉、边手术、边治疗如果病情不允许等待，则应边准备、边麻醉、边手术、边治疗留下血、尿标本，完成相

38、应的检查留下血、尿标本，完成相应的检查在麻醉、手术中应监测血糖尿糖在麻醉、手术中应监测血糖尿糖q2h合并酮症酸中毒者，宜尽早应用胰岛素治疗合并酮症酸中毒者，宜尽早应用胰岛素治疗注意术中并发症或合并症的处理注意术中并发症或合并症的处理四、麻醉方法四、麻醉方法麻醉方式及麻醉药物选择麻醉方式及麻醉药物选择原则依据手术要求和对糖代谢干扰最小的原则原则依据手术要求和对糖代谢干扰最小的原则麻醉方式对糖代谢的影响局麻椎管内麻醉全身麻醉麻醉方式对糖代谢的影响局麻椎管内麻醉全身麻醉麻醉药物对糖代谢的影响局麻药全麻药，其中明显使血糖增高的全麻药麻醉药物对糖代谢的影响局麻药全麻药，其中明显使血糖增高的全麻药有氯胺酮

39、、依托咪酯、乙醚有氯胺酮、依托咪酯、乙醚控制性降压和低温麻醉可使血糖升高，非必要时，应慎用控制性降压和低温麻醉可使血糖升高，非必要时，应慎用糖尿病并发神经性病变（如肢体肌肉萎缩、瘫痪等）时禁忌用琥珀胆碱糖尿病并发神经性病变（如肢体肌肉萎缩、瘫痪等）时禁忌用琥珀胆碱全麻苏醒延迟宜注意与低血糖、高血糖鉴别全麻苏醒延迟宜注意与低血糖、高血糖鉴别麻醉期和围术期的管理麻醉期和围术期的管理加强血糖监测加强血糖监测 12次次/h血糖控制要求血糖控制要求5.611.1mmol/L（6.610mmol/L)合理应用胰岛素和葡萄糖合理应用胰岛素和葡萄糖麻醉中对阿托品和麻黄素反应无效的心动过缓和低血压，应立即应用肾

40、上麻醉中对阿托品和麻黄素反应无效的心动过缓和低血压，应立即应用肾上腺素腺素胰岛素、葡萄糖和氯化钾在糖尿病人麻醉期的合理应用胰岛素、葡萄糖和氯化钾在糖尿病人麻醉期的合理应用血糖血糖（mmol/L）胰岛素胰岛素葡萄糖葡萄糖10%KCL血糖监测血糖监测6.6100.51U/h510g/h2mmol/h（1.5ml/h）1次次/12h4.4停止输注停止输注30min25ml 50%葡萄糖葡萄糖 iv1次次/30min5.6加快葡萄糖加快葡萄糖输注输注4.46.6减少减少0.3U/h1次次/12h6.610用量不变用量不变1次次/12h1012.2增加增加0.3U/h1次次/12h12.2增加增加0.5

41、U/h1次次/12h13.9510U iv体外循环体外循环10U/h1次次/12h麻醉后糖尿病并发症的预防麻醉后糖尿病并发症的预防酮症酸中毒酮症酸中毒症状与体征症状与体征多见于中重型糖尿病多见于中重型糖尿病诱发因素治疗不规范；麻醉手术刺激；妊娠；分娩；感染等诱发因素治疗不规范；麻醉手术刺激；妊娠；分娩；感染等临床表现症状加重；呼气中有酮味（烂苹果味）；脱水、休克；昏迷临床表现症状加重；呼气中有酮味（烂苹果味）；脱水、休克；昏迷血糖升高血糖升高16.82856mmol/L（3005001000mmol/dl）；尿酮强阳性；血）；尿酮强阳性；血PH6.87.257.35，BE2.3mEq/L；血钾

42、正常或偏低，但治疗后如补钾；血钾正常或偏低，但治疗后如补钾不足可致低钾不足可致低钾3mmolL处理处理补液治疗补液治疗 如果输液后休克病人的休克不能纠正是可输入胶体液；当血糖如果输液后休克病人的休克不能纠正是可输入胶体液；当血糖13.9 mmol/L（250mg/dl）时，应输入）时，应输入5%G.S或以防止低血糖或以防止低血糖 胰岛素治疗胰岛素治疗 负荷剂量负荷剂量1020u i.v+0.1u/kg/h iv治疗治疗2h血糖无下降，则胰岛血糖无下降，则胰岛素剂量加倍素剂量加倍血糖降至血糖降至13.9mmol/L时，改用皮下注射，时，改用皮下注射，q46h 纠酸补钾纠酸补钾 PH7.1时，则使

43、用时，则使用NaHCO3 50mmol+KCl 30mmol，30min输输完，即完，即5%NaHCO3 80ml+10%KCl 22.5ml（1mmol NaHCO3 1.6ml 5%NaHCO3，1mmol KCl0.75ml 10%KCl)PH7.0时，则使用时，则使用NaHCO3 100mmol+KCl 26mmol，45min输完，即输完，即5%NaHCO3 160ml+10%KCl 19.5ml PH7.2时，则应停止补碱时，则应停止补碱 无尿应禁忌补钾无尿应禁忌补钾高渗性昏迷高渗性昏迷症状与体征症状与体征少见。多见于老年（少见。多见于老年（5070岁）、无糖尿病史或轻度糖尿病患者

44、岁）、无糖尿病史或轻度糖尿病患者诱发因素诱发因素 体外循环、感染、严重烧伤、静脉高营养、利尿药、糖体外循环、感染、严重烧伤、静脉高营养、利尿药、糖 皮质皮质激素、激素、大量葡萄糖液、大量饮用橘子水等大量葡萄糖液、大量饮用橘子水等起病时多饮多尿、恶心呕吐，随后嗜睡、抽搐，昏迷，脱水休克。常起病时多饮多尿、恶心呕吐，随后嗜睡、抽搐，昏迷，脱水休克。常常表现为突发性昏迷常表现为突发性昏迷无酮症酸中毒无酮症酸中毒严重高血糖严重高血糖33.3mmol/L（600mg/dl），尿糖（），尿糖（+），但尿酮（），但尿酮（）或（）或（）高渗性脱水。血浆渗透压高渗性脱水。血浆渗透压330460mOsm/L，一般

45、均，一般均350 mOsm/L处理处理低张盐水低张盐水小剂量胰岛素，使血糖降至小剂量胰岛素，使血糖降至16.6mmol/L以下以下补钾补钾 病例病例1.男性，男性，72岁，患右侧甲状腺腺瘤，拟在颈丛阻滞下，行岁，患右侧甲状腺腺瘤，拟在颈丛阻滞下，行甲状腺次全切除术。病人体廋，颈长，既往有高血压病甲状腺次全切除术。病人体廋，颈长，既往有高血压病史六年。正规降压治疗。史六年。正规降压治疗。一般情况略差。一般情况略差。ASA评级评级2级。级。入室病人血压入室病人血压165/85mmHg,HR70次次/分钟，无不适，即分钟，无不适，即行右侧颈深丛阻滞行右侧颈深丛阻滞+左侧颈浅丛阻滞（左侧颈浅丛阻滞（0

46、.8%利多卡因利多卡因0.3%布比卡因布比卡因10ml+8ml），），5Min后病人诉头晕测血压后病人诉头晕测血压200/105mmHg，HR110次次/分。考虑病人紧张，给予咪分。考虑病人紧张，给予咪唑安定唑安定2mg,芬太尼芬太尼50ug，吸氧，吸氧，5Min后病人症状无后病人症状无缓解，测血压缓解，测血压230/125mmHg，HR130次次/分，立即给予分，立即给予硝甘硝甘0.5mg,艾司洛尔艾司洛尔25mg，持续泵注硝甘，持续泵注硝甘0.51ug/kg.min面罩吸氧，面罩吸氧，30min后，病人血压后，病人血压180/95mmHg，HR85次次/分逐渐苏醒。分逐渐苏醒。病例病例2.

47、女性，女性，24岁，患异位妊娠，失血性贫血，拟在全身麻醉岁，患异位妊娠，失血性贫血，拟在全身麻醉下，行腹腔镜探查术下，行腹腔镜探查术+病侧输卵管切除术。病侧输卵管切除术。一般情况差。贫血貌，痛苦面容。一般情况差。贫血貌，痛苦面容。ASA评级评级2级。级。6:15入室病人血压入室病人血压130/85mmHg,HR140次次/分钟，配血，分钟，配血，扩容治疗，扩容治疗，7:05后病人血压后病人血压120/80mmHg,HR125次次/分分钟，即行全麻插管麻醉下行腹腔镜探查术钟，即行全麻插管麻醉下行腹腔镜探查术+病侧输卵管病侧输卵管切除术。切除术。7:55手术结束，术中输林格手术结束，术中输林格10

48、00ml，贺斯，贺斯500ml，红悬液，红悬液400ml，血浆，血浆400ml.病人腹腔积血病人腹腔积血2000ml,尿尿100ml。8:10病人苏醒拔管，病人苏醒拔管，8:30回复苏室回复苏室后诉心慌，胸闷。后诉心慌，胸闷。8:45病人出现粉红色泡沫痰病人出现粉红色泡沫痰9:30重插重插管。期间病人血压管。期间病人血压140180/8595mmHg,HR140170次次/分钟分钟.病例病例3 男性，男性，45岁，患上腹部肿块，拟在全麻下，行剖腹探查岁，患上腹部肿块，拟在全麻下，行剖腹探查+肿肿瘤切除术。病人体廋，既往偶有头痛、头晕使，入院测血压瘤切除术。病人体廋，既往偶有头痛、头晕使，入院测

49、血压偶有偶有145/90mmHg。一般情况略好。一般情况略好。ASA评级评级1级。级。入室病人血压入室病人血压145/80mmHg,HR95次次/分钟，无不适，即行分钟，无不适，即行全麻插管麻醉下行剖腹探查全麻插管麻醉下行剖腹探查+肿瘤切除术。在剖腹探查肿瘤肿瘤切除术。在剖腹探查肿瘤时病人血压升至时病人血压升至200/115mmHg，HR130次次/分。考虑病人麻分。考虑病人麻醉较浅，嘱暂停手术，加深麻醉，血压心率下降，继续探查醉较浅，嘱暂停手术，加深麻醉，血压心率下降，继续探查病人血压升至病人血压升至200/110mmHg，HR120次次/分。分。病例病例4.75岁男性，糖尿病合并左小腿干性

50、坏疽，在硬膜岁男性，糖尿病合并左小腿干性坏疽，在硬膜外麻醉下行左大腿下外麻醉下行左大腿下1/4处截肢。处截肢。术前病人长时间卧床，术前病人长时间卧床，ECGII，III和和aVF ST段低段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。在腰在腰23行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，使用行硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，使用1%利多卡因利多卡因0.25%地卡因地卡因120万肾上腺素万肾上腺素5ml，追加追加10ml，麻醉平面，麻醉平面T8。术前病人长时间卧床，ECGII，III和aVF ST段低平，高血压病史，一般情况尚可，体重70kg。麻醉和手术刺激可诱发病情加重入室