1、第二节烧伤病人的护理优选第二节烧伤病人的护理【护理评估护理评估】身体状况身体状况一、烧伤程度估计一、烧伤程度估计（一）面积估计（一）面积估计1.手掌法手掌法2.中国九分法中国九分法手掌法手掌法头颈面头颈面333（9%*1）手臂肱手臂肱567（9%*2）躯干会阴躯干会阴27（9%*3）臀为臀为5足为足为7 小腿大腿小腿大腿13，21（9%*5+1%）o 3、3、3(头、面、颈）o 5、6、7(双上肢)o 13、13、1（前后躯干，会阴）o 5、7、13、21（双臀、双足，双小腿，双大腿）举例：举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？肢烧伤，问：烧
2、伤面积？56%【护理评估护理评估】身体状况身体状况一、烧伤程度估计一、烧伤程度估计（二）深度估计（二）深度估计（三度四分法）（三度四分法）|浅度烧伤：浅度烧伤：I I 及及浅浅 烧伤烧伤|深度烧伤：深度烧伤：深深 及及 烧伤烧伤 仅伤及表皮浅层，生发层健在仅伤及表皮浅层，生发层健在 表面红斑状、干燥、烧灼感表面红斑状、干燥、烧灼感 37天脱屑痊愈天脱屑痊愈 短期内有色素沉着短期内有色素沉着I I 烧伤烧伤I 烧伤烧伤-sunburn浅浅 烧伤烧伤 伤及表皮的生发层、真皮的乳头层伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有局部红肿明显，有水泡水泡形成形成 水泡剥脱后，创面水泡剥脱后，创面红润
3、、潮湿、疼痛剧烈红润、潮湿、疼痛剧烈 如无感染，如无感染，12周内愈合周内愈合 一般不留瘢痕，多数有色素沉着一般不留瘢痕，多数有色素沉着表皮游离表皮游离大水泡形成大水泡形成基底红润基底红润痛觉敏感痛觉敏感浅 烧伤【护理评估】身体状况 碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈 1/2已丧失量+生理需要量3、3、3(头、面、颈）液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施ROLL back and forth深度烧伤引起功能障碍，甚至或虽小于30%但伴有其它较重伤T:transfusion 输血,输液口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶
4、哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现调节输液量和速度的指标总量？以上情况说明血容量已基本恢复胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）炎症反应的同时，组织修复也已开始液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施 烧伤常需靠皮肤移植修复如何补？（液体的安排）I 烧伤：无需特殊处理深深 烧伤烧伤 伤及皮肤的真皮层伤及皮肤的真皮层 可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝痛觉较迟钝 有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复 需时需时34周，且常有瘢痕增生周，且常有瘢痕增生表皮松动，积液少表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白基底
5、红白相间或略苍白痛觉迟钝（深痛觉迟钝（深度）度）基底苍白基底苍白痛觉迟钝痛觉迟钝（度）度）皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞 痛觉消失痛觉消失 除小面积烧伤外，常需要除小面积烧伤外，常需要植皮植皮 瘢痕增生明显瘢痕增生明显 烧伤烧伤度烧伤度烧伤创面焦黄炭化创面焦黄炭化部分呈皮革样部分呈皮革样痛觉消失或痛觉消失或非常迟钝非常迟钝表皮表皮真皮真皮皮下皮下脂肪脂肪肌肉肌肉骨胳骨胳I 浅浅深深 深深和和 的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件（三）烧伤程度判断（三）烧伤程度判断
6、以上烧伤面积以上烧伤面积w 轻度：轻度：9%以下以下w 中度中度：10-29%，或有，或有III度度烧伤但在烧伤但在10%以下以下w 重度：重度：30-49%或或III度度10-19%或虽小于或虽小于30%但伴有其它较重伤但伴有其它较重伤w 特重度：特重度：总面积在总面积在50%以上或以上或III度度20%以上以上19701970年全国烧伤会议制订年全国烧伤会议制订掌握二、二、病程分期估计病程分期估计休克期休克期36-4836-48小时小时感染期感染期2-42-4周周修复期修复期1.急性体液渗出期（急性体液渗出期（休克期休克期）|严重烧伤后，最早的反应是严重烧伤后，最早的反应是体液渗出体液渗出
7、|烧伤后大量渗出烧伤后大量渗出低血容量性休克低血容量性休克|伤后伤后48小时小时是休克的危险期是休克的危险期|液体疗法液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施是防治烧伤休克最重要的措施2.感染期感染期o 从水肿回收期开始，持续到创面愈合从水肿回收期开始，持续到创面愈合o 感染时烧伤病人死亡的主要原因之一感染时烧伤病人死亡的主要原因之一o早期切痂、皮肤移植早期切痂、皮肤移植可减少感染的发生可减少感染的发生3.修复期修复期o 炎症反应的同时，组织修复也已开始炎症反应的同时，组织修复也已开始 浅度烧伤多能自行修复浅度烧伤多能自行修复 深深 靠残存皮岛融合修复靠残存皮岛融合修复 烧伤常需靠皮肤移植修复烧伤常
8、需靠皮肤移植修复o修复期重点是对创面进行修复，功能锻修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生炼，减少挛缩、畸形的发生 以上情况说明血容量已基本恢复液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施总量？修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生从水肿回收期开始，持续到创面愈合 不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生（6）特殊部位烧伤护理感染时烧伤病人死亡的主要原因之一V:vital sign 生命体征3、3、3(头、面、颈）如何补？（液体的安排）仅伤及表皮浅层，生发层健在 烧伤常需靠皮肤移植修复
9、I 烧伤：无需特殊处理 前8小时：1/2已丧失量+1/3生理需要量皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关（二）深度估计（三度四分法）适当约束肢体，防止无意抓伤；13、13、1（前后躯干，会阴）I 烧伤：无需特殊处理头面部头面部手部手部会阴部会阴部三、特殊部位烧伤三、特殊部位烧伤组织疏松，肿胀明显；组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、易引起气道梗阻、脑水肿脑水肿（一）头面部（一）头面部深度烧伤引起功能障碍，甚至深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力；丧失劳动力；最好大张自体皮植皮；最好大张自体皮植皮；注意功能锻炼注意功能锻炼 （二）手部烧伤（二）手部烧伤（三）
10、吸入性损伤（三）吸入性损伤 吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤呼吸道烧伤【临床表现临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现【护理诊断护理诊断】：o 疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关o 皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关o 体液不足：与体液渗出、血容量减少有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关o 躯体移动障碍：与
11、肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关o 有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关o 营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关足，大量血浆渗出有关o 自我形象紊乱自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关：与畸形、肢体功能改变有关o 恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关功能障碍有关【护理措施护理措施】（一）现场急救护理（一）现场急救护理1.迅速消除致伤因素迅速消除致伤因素o 一般火焰：迅速脱
12、去燃烧的衣服，就地滚压灭一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火火焰，或跳入水中灭火o 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间化学剂接触皮肤的时间o 电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线线o 如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道o 热力致伤者，可用冷水，水温热力致伤者，可用冷水，水温520 C，冷，冷敷或浸泡创面敷或浸泡创面oAlways cover your face with your hands to avoid burns to
13、 the face 33Just STOP DROP to the ground ROLL back and forth 趴着，匍匐前进仅伤及表皮浅层，生发层健在 烧伤常需靠皮肤移植修复严重病人，待病情平稳后再转送生理需要量：成人2000ml，化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间1970年全国烧伤会议制订5、7、13、21（双臀、双足，双小腿，双大腿）（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，20 ml小时即可）K：keep air way 保持气道通畅烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁.或虽小于30%但伴有其它较重伤I 烧伤：无需特殊处理浅 烧伤：保留水泡
14、、抽去水泡液伤情严重者为1:1（特重度烧伤）口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液 烧伤常需靠皮肤移植修复避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液烫伤33back2.抢救生命抢救生命（参考创伤急救参考创伤急救）3.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅o以下情况特别注意：以下情况特别注意：呼吸道烧伤呼吸道烧伤 面颈部烧伤、喉头水肿面颈部烧伤、喉头水肿 昏迷者昏迷者【方法方法】：气管插管、切开，气管插管、切开，给氧给氧 4.创面包扎创面包扎 保护创面，避免再污染或损伤保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开）脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面用清洁的布
15、料初期包扎或覆盖创面 避免用有色药物涂抹避免用有色药物涂抹5.防治休克防治休克 口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液 避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿 烧伤饮料：烧伤饮料：含食盐含食盐0.3克，小苏打克，小苏打0.15克，鲁米那克，鲁米那0.005，糖适量，溶于，糖适量，溶于100毫升水中即为毫升水中即为 烧伤饮料烧伤饮料6.转送病人转送病人 宜尽早转运宜尽早转运 严重病人，待病情平稳后再转送严重病人，待病情平稳后再转送|途中处理：途中处理：-KTV K：keep air way 保持气道通畅保持气道通畅 T:transfusion
16、输血输血,输液输液 V:vital sign 生命体征生命体征【护理措施护理措施】（一）现场急救护理（一）现场急救护理（二）治疗配合（二）治疗配合（三）心理护理（三）心理护理（四）健康指导（四）健康指导（二）治疗配合（二）治疗配合1.1.补液的护理补液的护理o 补多少？（液体用量）补多少？（液体用量）o 补什么？（液体种类）补什么？（液体种类）o 如何补？（液体的安排）如何补？（液体的安排）o 补液原则补液原则o 调节输液量和速度的指标调节输液量和速度的指标（1）补液量估计）补液量估计第第1个个24h补液量（已丧失量）补液量（已丧失量）=烧伤面积（烧伤面积（%）体重（体重（kg）1.5ml+2
17、000ml 烧伤面积指烧伤面积指 及及 烧伤烧伤 系数：成人系数：成人1.5ml，儿童，儿童1.8ml，婴儿，婴儿2.0ml 生理需要量：成人生理需要量：成人2000ml，儿童儿童6090ml/kg，婴儿，婴儿100ml/kg（2）液体种类液体种类 晶体液：晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水等渗盐水 胶体液：胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml（3）液体的安排）液体的
18、安排u 胶体和晶体的比例为胶体和晶体的比例为1:2（中度、重度烧伤）（中度、重度烧伤）伤情严重者为伤情严重者为1:1（特重度烧伤）（特重度烧伤）第一个第一个24小时：小时：前前8小时：小时：1/2已丧失量已丧失量+1/3生理需要量生理需要量 后后16小时：小时：1/2已丧失量已丧失量+2/3生理需要量生理需要量第二个第二个24小时：小时：1/2已丧失量已丧失量+生理需要量生理需要量举例举例 烧伤面积烧伤面积60、体重、体重50kg、年龄、年龄30岁岁.第一个第一个24小时补液总量？小时补液总量？应补胶体和电解质液？应补胶体和电解质液？胶体：电解质液胶体：电解质液=1:1 生理需要量？生理需要量
19、？总量？总量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml2000ml6500ml（4）补液原则）补液原则 先快后慢先快后慢，先盐后糖，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾先晶后胶，液种交替，见尿补钾（5）调节输液量和速度的指标）调节输液量和速度的指标 尿量：成人尿量：成人 30 ml小时，小儿小时，小儿 1 mlKg小时小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，者，2020 mlml小时即可小时即可）P90mmHg，脉压，脉压20mmHg 病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应
20、良好，四肢温暖，盈反应良好，四肢温暖，CVP正常正常 以上情况说明血容量已基本恢复2.创面的护理创面的护理【基本原则基本原则】：I烧伤：无需特殊处理烧伤：无需特殊处理 浅浅 烧伤：烧伤：保留水泡、抽去水泡液保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：去痂植皮深度烧伤：去痂植皮2.创面的护理创面的护理（1）初期创面清创的护理：）初期创面清创的护理：碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素，及早应用抗生素（2）包扎疗法的护理）包扎疗法的护理（3）暴露疗法的护理）暴露疗法的护理
21、（2）包扎疗法的护理）包扎疗法的护理【适应症适应症】：四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者条件使用暴露疗法者【方法方法】：先盖上一层油纱先盖上一层油纱 厚敷料厚敷料【优点优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低损伤，及时引流，对病室环境要求较低【缺点缺点】：换药时痛苦；不利于散热；不利于观察换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况伤口情况【护理要点护理要点】：注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料物），及时更换敷料 观察肢体末梢血液循
22、环情况，如皮温和观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动动脉搏动（3）暴露疗法的护理）暴露疗法的护理【适应症适应症】：不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面大面积烧伤，污染重或感染创面【优点优点】：使创面保持干燥使创面保持干燥 便于观察，不易感染便于观察，不易感染 节省敷料节省敷料创面可暴露于空气创面可暴露于空气或施以药膏或施以药膏【缺点缺点】：护理工作繁重护理工作繁重 对环境条件要求高对环境条件要求高【护理要点护理要点】：控制室温于控制室温于2832，湿度，湿度70%左左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料右；保持创面干燥，随时用无
23、菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床止无意抓伤；翻身床2.创面的护理创面的护理（4）去痂和植皮的护理）去痂和植皮的护理（5）感染创面的护理）感染创面的护理（6）特殊部位烧伤护理）特殊部位烧伤护理（4）去痂和植皮的护理）去痂和植皮的护理 影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法去痂方法】：切痂切痂 削痂削痂 剥痂剥痂u植皮：植皮：消灭创面消灭创面 （5）感染创面的护理）感染创面的护理o 用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织o 加强换药加强换药o 根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药用药（6）特殊部位烧伤护理）特殊部位烧伤护理 吸入性损伤：床旁备气切包、吸痰器等；床旁备气切包、吸痰器等；及时清除呼吸道分泌物及异及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；物，保持呼吸道通畅；吸氧；吸氧；观察并积极预防肺部感染观察并积极预防肺部感染
