1、第五节儿童结核病优选第五节儿童结核病我国结核病发病情况l建国初期结核患病率为5，死亡率200/10万l60年代结核患病率为2，死亡率为40/10万l90年代结核患病率为523/10万，死亡率为21/10万，每年结核病人死亡达23万人l2000年结核病发病率107/10万，每年新增病例136.5万，涂阳发病率46/10万l中国结核病发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位；现死亡人数为传染病前3位l城镇人口感染率明显高于农村l全球处于结核病紧急状态!l3月24日 为“世界防治结核病日”儿童结核病概述n40%的患儿小于15岁n每年有1300万新发病例n每年有40万儿童死于结核病n易发生结核性
2、脑膜炎n儿童结核病易被忽略病原学n结核杆菌n 属分枝杆菌，为需氧细菌，革兰阳性，抗酸染色呈红色n结核杆菌分类n 人型、牛型、鼠型和鸟型，n 人型、牛型对人致病，其中以人型为主流行病学1.传染源 排菌的结核病人2.传播途径 主要是呼吸道传播 少数经消化道传播 偶还可经皮肤或胎盘感染3.易感者 人类普遍易感 感染后不一定均发病，是否发病与结核杆菌数量及毒力、机体对结核杆菌的特异性和非特异性免疫力有关 接种卡介苗可产生特异性的免疫力而获得一定的保护力发病机制n结核杆菌是一种细胞内寄生菌，不产生结核杆菌是一种细胞内寄生菌，不产生内外毒素，也无抗吞噬的荚膜，其致病内外毒素，也无抗吞噬的荚膜，其致病为细菌
3、在宿主体内繁殖与机体反应性之为细菌在宿主体内繁殖与机体反应性之间相互作用的结果间相互作用的结果发病机制n结核病的变态反应和免疫反应是同一细胞免疫过程的两种不同表现n机体初次接触结核杆菌，细菌在肺泡和局部巨噬细胞短暂繁殖，48周产生细胞免疫及迟发性变态反应n当变态反应适度时，机体免疫力最强；若变态反应过弱，说明机体细胞免疫功能低下；若变态反应过强，可加剧炎症反应，甚至发生干酪性坏死，造成组织严重损伤，使病情进展、恶化。n故结核变态反应对免疫有双重影响作用 诊断1.病史（1）结核中毒症状 （2）结核接触史 特别是与患儿密切接触的家庭成员有无开放性肺结核（3）发病前有无急性传染病史（4）卡介苗接种史
4、（5）既往有无结核过敏表现其他 头昏、头痛、呕吐等5万，涂阳发病率46/10万3月24日 为“世界防治结核病日”原 发 性 肺 结 核(Primary Pulmonary Tuberculosis)昏迷、去皮质状态属分枝杆菌，为需氧细菌，革兰阳性，抗酸染色呈红色4）PPD试验阳性伴结核中毒症状者（2）免疫学诊断和分子生物学诊断原因 稀释性的低钠血症结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病中晚期 动脉内膜炎（原发性肺结核恶化的结果）疗程912月 69月 36月当变态反应适度时，机体免疫力最强；2）3岁婴幼儿未接种卡介苗而
5、PPD试验呈阳性者2.PPD试验 3.实验室检查（1）结核杆菌检查（抗酸染色或培养）确诊依据（2）免疫学诊断和分子生物学诊断（3）血沉4.X线检查 CT扫描5.纤维支气管镜检查6.周围淋巴结穿刺液涂片或活检 诊断治疗1.一般治疗 2.抗结核药物治疗（1）治疗目的（2）治疗原则 早期、适量、联合、规则、全程、分段（3）目前常用的抗结核药 1）杀菌剂 全杀菌剂INH RFP 半杀菌剂SM、PZA 2）抑菌剂 EMB、ETH（4）化疗方案 1）标准疗法2）两阶段疗法用于活动性肺结核、急性粟粒型结核病和结核性脑膜炎 强化治疗阶段 巩固治疗阶段3）短程疗法 治疗儿童结核病的预防儿童结核病的预防一、控制传
6、染源一、控制传染源二、普及卡介苗接种二、普及卡介苗接种三、预防性化疗三、预防性化疗l预防性化疗适应证预防性化疗适应证 1）密切接触家庭内开放性肺结核者 2）3岁婴幼儿未接种卡介苗而PPD试验呈阳性者 3）PPD试验新近由阴性转为阳性者 4）PPD试验阳性伴结核中毒症状者 5）PPD试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿 6）PPD试验阳性患儿，需长期使用肾上腺皮质激素或其它免疫抑制剂者l预防性化疗方案预防性化疗方案 INH 10mg/(kgd)，69月 INH+RFP 各10mg/(kgd)，3月原 发 性 肺 结 核(Primary Pulmonary Tuberculosis)方案 INH +RF
7、P +PZA+SM颅神经损害 VII，III，VI等半杀菌剂SM、PZA（原发性肺结核恶化的结果）1）杀菌剂 全杀菌剂INH RFP总疗程 1218月 9月 6月 3月轻重不一，大多数无症状四、胸部X线检查 诊断的主要依据二、病毒性脑膜炎接种卡介苗可产生特异性的免疫力而获得一定的保护力全球处于结核病紧急状态!原因 稀释性的低钠血症水盐代谢失调 顽固性的低钠血症压迫支气管 阻塞性肺气肿若变态反应过弱，说明机体细胞免疫功能低下；病理（熟悉、了解）弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死（2）治疗原则 早期、适量、联合、规则、全程、分段儿童时期结核病的特点(重点、掌握）概述l原发性肺结核是
8、结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染l原发肺结核包括n原发综合征 (primary complex)n支气管淋巴结结核 (tuberculosis of bronchial lymph nodes)病理结结核核菌菌 肺肺 原发灶原发灶 支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核 部位部位以右肺多见以右肺多见肺上叶底部肺上叶底部肺下叶上部肺下叶上部 病理病理（渗出、增殖、坏死）（渗出、增殖、坏死）淋巴管炎淋巴管炎 原发综合征原发综合征靠靠近近胸胸膜膜原发综合征原发综合征典型典型支气管淋巴结结核支气管淋巴结结核不典型不典型原发性肺结核原发性肺结核临床表现轻重不一，大多数无症状1.结核中毒症状2.肺部表现 症状
9、轻、体征不明显(肺部体征与肺内病变不一致)3.支气管淋巴结压迫症状 压迫气管分叉 压迫支气管 压迫喉返神经 压迫静脉4.肺外表现5.其他诊 断一、流行病学史有结核接触史、否认卡介苗接种史二、临床表现长期低热、乏力、食欲下降、盗汗、消瘦，尤其这些症状发生在麻疹、百日咳之后三、PPD 强阳性 阴性转阳性 3岁、未接种卡介苗者阳性 具有诊断价值具有诊断价值四、胸部X线检查 诊断的主要依据 胸部正侧位片 1.原发综合征 2.支气管淋巴结结核 可分为三型 炎症型、结节型、微小型 诊 断原发性肺结核的转归原发性肺结核的转归吸收硬结钙化胸部正侧位片水盐代谢失调 顽固性的低钠血症颅神经损害:VII，III，V
10、I等五、脑CT或磁共振（MRI）炎症型、结节型、微小型1）密切接触家庭内开放性肺结核者方案 INH +RFP +PZA+SM1）杀菌剂 全杀菌剂INH RFP中国结核病发病率在全球22个结核病高负担国家中排列第2位；近期传染病史等RFP 9月有结核结节、结核瘤、干酪样坏死四、胸部X线摄片 多有结核病灶2）3岁婴幼儿未接种卡介苗而PPD试验呈阳性者结核杆菌是一种细胞内寄生菌，不产生内外毒素，也无抗吞噬的荚膜，其致病为细菌在宿主体内繁殖与机体反应性之间相互作用的结果一、早期（前驱期）12周有结核接触史、否认卡介苗接种史3）PPD试验新近由阴性转为阳性者方案 INH +RFP +PZA3月24日 为
11、“世界防治结核病日”少数经消化道传播空洞结核性胸膜炎阻塞性肺气肿干酪性肺炎节段性肺炎粟粒性肺结核治 疗1.抗结核治疗 (1)原则早期、适量、联合、规则、全程 (2)方案 无明显症状的原发型肺结核 方案:INH +RFP 和(或)EMB 疗程912月 69月 36月 活动性原发型肺结核:INH +RFP +PZA +SM 强化治疗阶段:3月 3月 3月 3月 巩固治疗阶段:915月 6月 3月 总疗程 1218月 9月 6月 3月 (3)抗结核药物的副作用 异烟肼肝损害、周围神经炎、神经精神症状等 利福平肝损害、胃肠道反应等 吡嗪酰胺肝损害、关节炎等 链霉素耳毒性、肾毒性等 乙胺丁醇球后视神经炎
12、等治 疗总 结l 儿童时期结核病的特点(重点、掌握）l 原发型肺结核l 病理（熟悉、了解）l 转归（熟悉、了解）l 临床表现（重点、掌握）l 诊断（重点、掌握）l 治疗（熟悉、掌握）结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis）l结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病l是小儿结核病最严重的一种类型l常常是全身粟粒型结核的一部分l多发生于原发感染后1年内发生，尤其在初染结核36月最易发生l多见于3岁以内婴幼儿，约占60%概述外力、疾病外力、疾病(麻疹、百日咳麻疹、百日咳)发病机制病 理1.脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死2.蛛网膜下腔 大
13、量渗出物在脑底聚集 颅神经损害:VII，III，VI等3.脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样坏死 可出现脑膜脑炎表现 4.脑血管 早期 急性动脉炎 中晚期 动脉内膜炎 管腔闭塞管腔闭塞脑梗死脑梗死脑软化灶脑软化灶病 理5.脑积水交通性脑积水脑脊液回吸收减少脑脊液循环通路受阻阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑脊液生成增加室管膜炎脉络膜丛充血蛛网膜颗粒粘连交通性脑积水病 理6.脊髓 脊髓膜、脊髓、脊神经可受累，引起截瘫、大小便失禁等 病 理临床表现一、早期（前驱期）12周 1.结核中毒症状 2.性格改变 3.其他 头昏、头痛、呕吐等 此期脑脊液有改变！二、中期（脑膜刺激期）12周 1.结核中毒症状更明显
14、2.颅内压增高 头痛、呕吐、意识障碍、抽搐等 3.脑膜刺激征 4.颅神经损害 VII，III，VI等 5.植物神经功能紊乱 6.其他 偏瘫，病理征（+），腱发射亢进、浅反射减弱、肌张力增高等。临床表现三、晚期（昏迷期）13周 1.一般情况极差，恶病质 2.昏迷、去皮质状态 3.频繁抽搐或持续抽搐 4.水盐代谢失调 顽固性的低钠血症 原因 稀释性的低钠血症 脑性失盐综合征 5.其他临床表现婴幼儿结脑的特点1.起病急，急性高热，惊厥为首发症状2.病情发展快3.病情重4.颅内高压症状不典型5.脑膜刺激征不典型实验室检查 1.脑脊液检查 压力、外观 CSF常规白细胞数数十数百(50500106/L)，
15、单个核细胞为主 CSF生化蛋白，13g/L，糖，氯化物 CFS病原学检查薄膜涂片找抗酸杆菌 结核杆菌培养 2.胸部X线检查 常规进行胸片检查 3.头颅CT或磁共振扫描（MRI）4.PPD诊 断一、病史 结核患者接触史、卡介苗接种史、既往结核病史、近期传染病史等二、临床表现 起病缓慢 结核中毒症状、性格改变 颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害、脑实质损伤等 昏迷、频繁惊厥等三、脑脊液 脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百)蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降 涂片能找到抗酸杆菌四、胸部X线摄片 多有结核病灶五、脑CT或磁共振（MRI）六、PPD阳性 鉴别诊断 一、化脓性脑膜炎 二、病毒性脑膜炎
16、 三、新隐球菌脑膜炎治 疗一、一般治疗二、抗结核治疗 1.强化治疗阶段 方案 INH +RFP +PZA+SM 疗程 3月 3月 3月 3月 人型、牛型对人致病，其中以人型为主其他 头昏、头痛、呕吐等1）杀菌剂 全杀菌剂INH RFP2）3岁婴幼儿未接种卡介苗而PPD试验呈阳性者涂片能找到抗酸杆菌结核性脑膜炎（结脑）是结核杆菌侵犯中枢神经系统的感染性疾病（2）治疗原则 早期、适量、联合、规则、全程、分段60年代结核患病率为2，死亡率为40/10万胸部正侧位片水盐代谢失调 顽固性的低钠血症（2）结核接触史 特别是与患儿密切接触的家庭成员有无开放性肺结核2）3岁婴幼儿未接种卡介苗而PPD试验呈阳性
17、者属分枝杆菌，为需氧细菌，革兰阳性，抗酸染色呈红色颅神经损害:VII，III，VI等结核杆菌是一种细胞内寄生菌，不产生内外毒素，也无抗吞噬的荚膜，其致病为细菌在宿主体内繁殖与机体反应性之间相互作用的结果二、中期（脑膜刺激期）12周感染后不一定均发病，是否发病与结核杆菌数量及毒力、机体对结核杆菌的特异性和非特异性免疫力有关其他 头昏、头痛、呕吐等2）3岁婴幼儿未接种卡介苗而PPD试验呈阳性者水盐代谢失调 顽固性的低钠血症病理（渗出、增殖、坏死）炎症型、结节型、微小型属分枝杆菌，为需氧细菌，革兰阳性，抗酸染色呈红色原发病灶 血 蛛网膜下腔 炎症形成轻重不一，大多数无症状人型、牛型对人致病，其中以人
18、型为主3岁、未接种卡介苗者阳性PZA 6月一、化脓性脑膜炎结核中毒症状更明显（2）结核接触史 特别是与患儿密切接触的家庭成员有无开放性肺结核结核杆菌培养机体初次接触结核杆菌，细菌在肺泡和局部巨噬细胞短暂繁殖，48周产生细胞免疫及迟发性变态反应方案 INH +RFP +PZA+SM结脑是结核杆菌血行播散的结果5万，涂阳发病率46/10万强化治疗阶段一、化脓性脑膜炎2）3岁婴幼儿未接种卡介苗而PPD试验呈阳性者有结核结节、结核瘤、干酪样坏死五、脑CT或磁共振（MRI）压迫支气管可出现脑膜脑炎表现支气管淋巴结肿大 肺不张（原发性肺结核恶化的结果）轻重不一，大多数无症状传染源 排菌的结核病人RFP 9
19、月(tuberculosis of bronchial lymph nodes)城镇人口感染率明显高于农村弥漫性充血、水肿、炎性渗出物、结核结节、干酪样坏死结核中毒症状、性格改变若变态反应过强，可加剧炎症反应，甚至发生干酪性坏死，造成组织严重损伤，使病情进展、恶化。长期低热、乏力、食欲下降、盗汗、消瘦，尤其这些症状发生在麻疹、百日咳之后炎症型、结节型、微小型压迫喉返神经四、胸部X线检查 诊断的主要依据INH+RFP 各10mg/(kgd)，3月方案 INH +RFP +PZA+SM疗程 1521月 6月 3月2.巩固治疗阶段 方案 INH +RFP +PZA 疗程 1521月 6月 3月 总疗程INH 1824月(1.52年)RFP 9月 PZA 6月 SM 3月治 疗
