1、第六章神经介入第六章神经介入脑脑 血血 管管 病病 检检 查查 顺顺 序序急性脑卒中CT检查SAH或颅内出血或颅内出血急诊DSA检查无阳性发现无阳性发现有阳性发现有阳性发现出现低密度区出现低密度区发现血管性或肿发现血管性或肿瘤性病变瘤性病变外科手术、外科手术、神经介入、神经介入、刀等刀等未发现未发现异常异常内科治疗内科治疗内科治疗内科治疗急诊DSA检查超选择性超选择性接触性动接触性动脉内溶栓脉内溶栓或血管内或血管内支架治疗支架治疗脑脑 血血 管管 造造 影影 技技 术术适应症：1.出血性脑卒中 2.缺血性脑卒中 3.颅内肿瘤 4.颈部血管性、肿瘤性疾病禁忌症：1.严重出血倾向，心、肾功能衰竭
2、2.蛛网膜下腔出血6小时之内脑脑 血血 管管 造造 影影 技技 术术注意事项：1.严格执行术前谈话制度 2.严格执行无菌操作规程 3.应首先检查患侧脑血管 4.应尽量使用导丝引导导管 5.导管不可插如过深 6.严防导管内血栓形成 7.操作要轻柔，严防脑血管痉挛 8.术中严密观察患者病情的变化脑脑 血血 管管 造造 影影 技技 术术导管选择：年轻人一般选用4F或5F猎人头 导管；老年人、高血压、动脉 硬化者选用4-5FSimmons导管。导丝选择：宜选用亲水膜导丝，头端柔软 段要有足够的长度。造影剂选择：宜选用稀释的非离子型造影 剂。造影参数：颈内动脉为6ml/秒，总量8ml 椎动脉为5ml/秒
3、，总量7ml脑脑 血血 管管 造造 影影 技技 术术并发症及处理原则：并发症及处理原则：1.术中及术后造影剂过敏反应，过敏性休克。抗过敏，抗休克。抗过敏，抗休克。2.术中及术后脑血管痉挛。动脉内灌注罂粟碱解痉治疗。动脉内灌注罂粟碱解痉治疗。3.术中及术后脑血栓形成。立即行选择性动脉内溶栓术。立即行选择性动脉内溶栓术。4.术中颅内血管性病变破裂出血。手术治疗或介入治疗。手术治疗或介入治疗。5.术中脑栓塞形成。脑血管造影的并发症虽有一定的处理方法，但仍可脑血管造影的并发症虽有一定的处理方法，但仍可造成严重后果，包括严重神经功能缺损、缺失，昏造成严重后果，包括严重神经功能缺损、缺失，昏迷，植物状态，
4、死亡等。必须在术前告知患者家属迷，植物状态，死亡等。必须在术前告知患者家属并征得其签字同意检查。医师术中应严格按规范操并征得其签字同意检查。医师术中应严格按规范操作，力求降低并发症发生率。作，力求降低并发症发生率。AVM AneurysmCCF脑动静脉畸形（脑动静脉畸形（CAVM）定义：CAVM是在胚胎三、四周时，脑血管发育过程 受到阻碍，动静脉之间直接交通而形成的先天 性疾病。解剖学改变：动静脉之间无毛细血管，代之以管径不 均，管壁厚薄不匀的异常血管团。临床表现：脑内出血，蛛网膜下腔出血，癫痫，进行 性肢体功能障碍，头痛等。颅内颅内AVM的血液动力学特征的血液动力学特征低动脉流入压高静脉流出
5、压盗流现象正常脑血管自动调节功能受损 Spetzler分级标准（分级标准（级）级）AVM位于功能区1分，非功能区0分 AVM畸形血管团直径小于3cm为1分，36cm为2分，大于6cm为3分有深静脉引流1分，无深静脉引流0分脑动静脉畸形（脑动静脉畸形（CAVM）静态影像学表现：一、供血动脉：终末型，穿支型。单支型，多支型。二、畸形血管团：位置。大小。内部结构。三、引流静脉：有无深静脉引流。动态影像学表现：动静脉循环时间：指血液通过畸形血管团进入引流静脉所需时间，这是采用神经介入技术治疗CAVM时极为重要 的指标，由于影响动静脉循环时间测定的因素 复杂，目前仅能通过估算推测，精确测定有待 进一步深
6、入研究。颅内颅内AVM的诊断的诊断供血动脉特点：数目、供血方式（终末、穿支）畸形血管团特点：部位、大小、血流速度、有无瘘、有无合并动脉瘤引流静脉特点：数目、方向（深、浅），有无静脉扩张 AVM周围特点：盗流程度动脉内灌注罂粟碱解痉治疗。区域性功能闭塞试验产生相应神经功能缺失者；脑动静脉畸形（CAVM）医师术中应严格按规范操作，力求降低并发症发生率。静脉引流的方向（眼静脉、岩窦、侧裂静脉、脑动静脉畸形（CAVM）栓塞材料返流进入颈内动脉蛛网膜下腔出血6小时之内Thanks for your attention.最严重的并发症为颅内出血和再灌注损伤。和肋颈干造影。栓塞术前行全脑脑血管造影十分必要，
7、造影的顺序应为先键侧后患侧6.型：静脉直接引流入皮层静脉，伴静脉瘤样扩张。尽早治疗、24小时之内Thanks for your attention.3.栓塞材料返流进入颈内动脉栓塞材料返流进入颈内动脉3.颅内颅内AVM的介入治疗的介入治疗治疗目的：1.解剖治愈、临床治愈 2缩小AVM为手术或刀治疗创造条件治疗原则：栓塞畸形血管团，保持正常血管通畅 避免过度灌注综合征（分次栓塞）颅内颅内AVM的介入治疗的介入治疗治疗方法：治疗方法：NBCA栓塞术栓塞术 导管位置 NBCA浓度 推注方式 治疗器械：治疗器械：Magic、MP导管、1.8F、1.5F、1.2F NBCA配比的临床意义：配比的临床意义
8、：NBCA浓度过高不利于弥散，易导致粘管。NBCA浓度过低易发生引流静脉栓塞。决定NBCA凝固速度的因素很多，主要有NBCA配比浓度、血液成份、血管内皮细胞、温度、与血液的接触面积等。外科手术、神经介入、刀等静脉引流的方向（眼静脉、岩窦、侧裂静脉、段要有足够的长度。颅内动脉瘤（Aneurysm）3.可脱球囊、PVA、NBCA等导管；压迫患侧颈内动脉行对侧颈内及椎动脉造影硬脑膜动静脉瘘（DAVF）形成病理性瘘。术中及术后脑血管痉挛。脑动静脉畸形（CAVM）CTA、MRA、DSA（优缺点、顺序）医师术中应严格按规范操作，力求降低并发症发生率。颈内、外动脉之间可能存在的危险血管吻合型：静脉直接引流入
9、皮层静脉，伴静脉瘤样扩张。AVM畸形血管团直径小于3cm为1分，36cm为2分，大于6cm为3分3.型：先采用颈动脉压迫，无效采用经动脉栓塞术蛛网膜下腔出血6小时之内压迫患侧颈内动脉行对侧颈内及椎动脉造影颅内颅内AVM的介入治疗的介入治疗适应证：适应证：病变广泛深在，不适合手术及病变广泛深在，不适合手术及刀治疗者；刀治疗者；病变位于重要功能区，病灶大于病变位于重要功能区，病灶大于3cm者；者；高血流病变盗血严重，手术切除出血过多或高血流病变盗血严重，手术切除出血过多或 手术后可能发生过度灌注综合症者。手术后可能发生过度灌注综合症者。颅内颅内AVM的介入治疗的介入治疗禁忌证：禁忌证：病变为低血流
10、者；微导管无法插入过细的病变为低血流者；微导管无法插入过细的 供血动脉者；供血动脉者；微导管不能到达畸形血管团或无法避开供应微导管不能到达畸形血管团或无法避开供应 正常脑组织的穿支动脉者；正常脑组织的穿支动脉者；超选择性微导管造影显示病变有穿支供血者；超选择性微导管造影显示病变有穿支供血者；区域性功能闭塞试验产生相应神经功能缺失者；区域性功能闭塞试验产生相应神经功能缺失者；严重动脉硬化，动脉扭曲，导引导管无法插入颈严重动脉硬化，动脉扭曲，导引导管无法插入颈 内动脉或椎动脉者。内动脉或椎动脉者。颅内颅内AVM的介入治疗的介入治疗并发症：并发症：脑动静脉畸形栓塞术中破裂；脑动静脉畸形栓塞术中破裂；
11、微导管术中粘于血管壁上；微导管术中粘于血管壁上；引流静脉或静脉窦被栓塞；引流静脉或静脉窦被栓塞；肺动脉栓塞、肺动脉高压、急性右心功能衰竭；肺动脉栓塞、肺动脉高压、急性右心功能衰竭；脑血栓形成；脑血栓形成；脑血管痉挛；脑血管痉挛；过度灌注综合征过度灌注综合征颅内动脉瘤（颅内动脉瘤（Aneurysm）定义：动脉瘤为动脉管腔局部的异常扩张。临床分类：一、按形态：囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤。二、按大小：小型（5mm），中型（510mm），大型（1125mm），巨大型（25mm）。三、按部位：前循环动脉瘤（85%），后循环动脉瘤。临床表现：突发头痛，神经功能障碍，蛛网膜下腔出血，脑血管 痉挛。常
12、见好法部位：前交通动脉，后交通动脉，大脑中动脉分叉部，多发性动脉瘤约占20%。颅内动脉瘤（颅内动脉瘤（Aneurysm）影像学观察：1.动脉瘤部位；2.动脉瘤数量；3.动脉瘤大小；4.动脉瘤形态；5.动脉瘤颈/体比例；6.动脉瘤腔内有无附壁血栓形成；7.载瘤动脉走行情况；8.有无动脉痉挛发生及严重程度。颅内动脉瘤的诊断颅内动脉瘤的诊断要点：部位、数目、大小、瘤体形态、附壁血栓、颈/体比、动脉痉挛情况、动脉走行情况 方法：CTA、MRA、DSA（优缺点、顺序）颅内动脉瘤的介入治疗适应征颅内动脉瘤的介入治疗适应征神经外科手术风险较大区域的动脉瘤颅内动脉的介入治疗颅内动脉的介入治疗治疗目的：治疗目的
13、：填塞动脉瘤、解除出血危险和搏动性压迫治疗模式：治疗模式：瘤腔内治疗或血流隔绝治疗原则：治疗原则：栓塞瘤体及瘤颈，保证载瘤动脉通畅治疗时机：治疗时机：尽早治疗、24小时之内颅内动脉瘤的介入治疗颅内动脉瘤的介入治疗治疗方法治疗方法：GDC法DCS法 HEMA球囊法治疗器械：治疗器械：微导管、微导丝、球囊、DCS、GDC 最常用的溶栓药物为尿激酶（UK）。双侧颈内、颈外动脉及椎动脉选择性造影剂。微导管术中粘于血管壁上；最严重的并发症为颅内出血和再灌注损伤。治疗原则：永久性、完全性闭塞动静脉瘘口脑血管造影的并发症虽有一定的处理方法，但仍可造成严重后果，包括严重神经功能缺损、缺失，昏迷，植物状态，死亡
14、等。AVM畸形血管团直径小于3cm为1分，36cm为2分，大于6cm为3分发现血管性或肿瘤性病变造影参数：颈内动脉为6ml/秒，总量8ml脑凸面-上矢状窦区：手术与介入疗效相当正常脑组织的穿支动脉者；颅内动脉瘤介入治疗展望颅内出血，神经功能障碍，脊髓功能障碍。填塞动脉瘤、解除出血危险和搏静脉引流的方向（眼静脉、岩窦、侧裂静脉、栓塞材料返流进入颈内动脉眼球运动障碍，视力减退，蛛网膜下腔出血，神颅内动脉瘤的介入治疗颅内动脉瘤的介入治疗并发症并发症 术中动脉瘤被导管、导丝、弹簧圈刺破载瘤动脉误栓非致密填塞动脉痉挛、脑血栓形成颅内动脉瘤介入治疗展望颅内动脉瘤介入治疗展望血管内支架技术血管内支架技术颈/
15、体比大于1：2的动脉瘤梭形动脉瘤、夹层动脉瘤外伤性颈内动脉海绵窦瘘（外伤性颈内动脉海绵窦瘘（TCCF）定义：由外伤造成颈内动脉海绵窦段本身或其分支破裂，与 海绵窦之间形成的异常动静脉交通。临床表现：搏动性突眼，颅内血管杂音，球结膜充血水肿，眼球运动障碍，视力减退，蛛网膜下腔出血，神 经系统功能障碍等。外伤性颈内动脉海绵窦瘘（外伤性颈内动脉海绵窦瘘（TCCF）Parkinson分型：型：颈内动脉海绵窦段本身撕裂造成TCCF，型：颈内动脉海绵窦段分支断裂形成TCCF，此型大部属于海绵窦区硬膜动静脉瘘范 畴。影像学表现：1.观察瘘口部位、大小；2.前、后交通动脉向患侧大脑半球代偿供血情况；3.盗流情
16、况；4.颈外动脉供血情况；5.静脉引流的方向（眼静脉、岩窦、侧裂静脉、翼丛、对侧海绵窦）TCCF血管造影诊断方法血管造影诊断方法双侧颈内、颈外动脉及椎动脉选择性造影压迫患侧颈内动脉行对侧颈内及椎动脉造影 TCCF血管造影观察血管造影观察瘘口部位和大小颈外动脉供血情况盗流现象静脉引流方向脑血流代偿情况TCCF血管内介入治疗血管内介入治疗治疗目的：封闭瘘口、尽可能保持颈内动脉通畅治疗方法：经动脉途径 经静脉途径 TCCF血管内介入治疗血管内介入治疗经动脉途径：器械：MagicBDTE导管、球囊填充液：等渗碘水造影剂经静脉途径：眼静脉途径股静脉途径TCCF血管内介入治疗并发症血管内介入治疗并发症颅神
17、经瘫痪 假性动脉瘤球囊过早脱落 脑过度灌注硬脑膜动静脉瘘（硬脑膜动静脉瘘（DAVF）定义：定义：DAVF是硬脑膜及其附属物上的异常动静是硬脑膜及其附属物上的异常动静 脉分流。脉分流。病因：静脉窦血栓形成后的再通过程中，正常存病因：静脉窦血栓形成后的再通过程中，正常存 在于硬脑膜上的生理性动静脉吻合扩大，在于硬脑膜上的生理性动静脉吻合扩大，形成病理性瘘。形成病理性瘘。硬脑膜动静脉瘘（硬脑膜动静脉瘘（DAVF）临床表现：搏动性耳鸣和颅内杂音，头痛，颅压增高，临床表现：搏动性耳鸣和颅内杂音，头痛，颅压增高，颅内出血，神经功能障碍，脊髓功能障碍。颅内出血，神经功能障碍，脊髓功能障碍。检查方法：检查方法
18、：DSA检查是最重要的检查方法，应包括双侧检查是最重要的检查方法，应包括双侧 颈内、外和椎动脉造影，甚至需行甲状颈干颈内、外和椎动脉造影，甚至需行甲状颈干 和肋颈干造影。和肋颈干造影。硬脑膜动静脉瘘（硬脑膜动静脉瘘（DAVF）病理：（病理：（Cognard分类）分类）型：静脉引流入静脉窦，血流顺畅。型：静脉引流入静脉窦，血流顺畅。aa型：型：静脉引流入静脉窦，有血流逆流。静脉引流入静脉窦，有血流逆流。（10%）b b型：型：静脉引流入静脉窦，血流逆流至皮层静脉。静脉引流入静脉窦，血流逆流至皮层静脉。（10%）型：静脉直接引流入皮层静脉，无静脉扩张。型：静脉直接引流入皮层静脉，无静脉扩张。（40
19、%40%）型：型：静脉直接引流入皮层静脉，伴静脉瘤样扩张。静脉直接引流入皮层静脉，伴静脉瘤样扩张。（65%）型：静脉引流入脊髓的髓周静脉。型：静脉引流入脊髓的髓周静脉。硬脑膜动静脉瘘（硬脑膜动静脉瘘（DAVF）治疗原则：永久性、完全性闭塞动静脉瘘口治疗原则：永久性、完全性闭塞动静脉瘘口型：先采用颈动脉压迫，无效采用经动脉栓塞术型：先采用颈动脉压迫，无效采用经动脉栓塞术a型：采用经动脉栓塞术型：采用经动脉栓塞术a+b型：经动脉、经静脉栓塞术和手术切除术型：经动脉、经静脉栓塞术和手术切除术型、型、型：经动脉、经静脉栓塞术、手术、放射外科型：经动脉、经静脉栓塞术、手术、放射外科硬脑膜动静脉瘘（硬脑膜
20、动静脉瘘（DAVF）横窦横窦-乙状窦区：介入乙状窦区：介入+手术最佳手术最佳天幕区：联合治疗或手术治疗优于介入治疗天幕区：联合治疗或手术治疗优于介入治疗海绵窦区：介入治疗最佳，经静脉栓塞优于动脉途径海绵窦区：介入治疗最佳，经静脉栓塞优于动脉途径前颅窝区：手术治疗最佳前颅窝区：手术治疗最佳脑凸面脑凸面-上矢状窦区：手术与介入疗效相当上矢状窦区：手术与介入疗效相当脑血栓形成脑血栓形成病因：颅内外动脉狭窄或闭塞。病因：颅内外动脉狭窄或闭塞。脑动脉栓塞。脑动脉栓塞。血流动力学变化。血流动力学变化。血液学因素。血液学因素。脑血栓形成脑血栓形成脑内能量储备仅有脑内能量储备仅有84J/100g，只能维持，只
21、能维持3min。CBF不断下降导致脑梗死。不断下降导致脑梗死。缺血半影区的概念，治疗时间窗的概念。缺血半影区的概念，治疗时间窗的概念。脑血栓形成脑血栓形成1、TIA 动脉狭窄或微栓塞形成（动脉狭窄或微栓塞形成（T24h）2、RIND 小的梗死灶，局限性神经功能缺损（小的梗死灶，局限性神经功能缺损（24hT3W）3、PS 超过超过6小时到达高峰，脑内有梗死灶小时到达高峰，脑内有梗死灶4、CS 起病后起病后1小时内达到高峰，最迟不超过小时内达到高峰，最迟不超过6小时小时脑血栓形成脑血栓形成1、CT：在急性期，是出血性和缺血性卒中首选鉴别方法在急性期，是出血性和缺血性卒中首选鉴别方法2、MRI：可在
22、超早期发现缺血灶可在超早期发现缺血灶3、MRA：无法区分极度狭窄和闭塞无法区分极度狭窄和闭塞4、DSA：尽早行全脑血管造影，不要遗漏信息尽早行全脑血管造影，不要遗漏信息脑血栓形成脑血栓形成介入治疗适应证：介入治疗适应证：早期基底动脉和椎动脉区域卒中，颅内段闭塞。早期基底动脉和椎动脉区域卒中，颅内段闭塞。颈内动脉血栓闭塞性卒中，颈内动脉血栓闭塞性卒中，CTCT未发现低密度灶。未发现低密度灶。视网膜中央动脉血栓形成导致视力急性丧失。视网膜中央动脉血栓形成导致视力急性丧失。脑血栓形成脑血栓形成动脉内溶栓治疗通常采用经股动脉途径。动脉内溶栓治疗通常采用经股动脉途径。最常用的溶栓药物为尿激酶（最常用的溶
23、栓药物为尿激酶（UK）。）。最严重的并发症为颅内出血和再灌注损伤。最严重的并发症为颅内出血和再灌注损伤。鼻衄鼻衄病因：外伤、高血压、动脉粥样硬化、鼻咽血管纤病因：外伤、高血压、动脉粥样硬化、鼻咽血管纤 维瘤、鼻咽癌、血管畸形、血液病等维瘤、鼻咽癌、血管畸形、血液病等临床表现：大量鼻出血、顽固性鼻衄。临床表现：大量鼻出血、顽固性鼻衄。栓栓 塞塞 术术 的的 目目 的的彻底控制出血彻底控制出血 减少致命性出血风险减少致命性出血风险为进一步治疗赢得时间为进一步治疗赢得时间鼻衄鼻衄选择性双侧颈内、外动脉选择性双侧颈内、外动脉数字减影血管造影（数字减影血管造影（DSA）确认出血血管来源和数量确认出血血管
24、来源和数量 有无颅内外危险吻合存在有无颅内外危险吻合存在 鼻衄鼻衄栓塞材料栓塞材料 明胶海绵颗粒与明胶海绵条明胶海绵颗粒与明胶海绵条 可脱球囊、可脱球囊、PVA、NBCA等等栓塞时机栓塞时机急诊栓塞或择期栓塞急诊栓塞或择期栓塞鼻衄鼻衄栓塞术主要风险栓塞术主要风险颈内、外动脉之间可能存在的危险血管吻合颈内、外动脉之间可能存在的危险血管吻合 栓塞材料返流进入颈内动脉栓塞材料返流进入颈内动脉 鼻衄鼻衄风险预防措施风险预防措施栓塞术前行全脑脑血管造影十分必要，栓塞术前行全脑脑血管造影十分必要，造影的顺序应为先键侧后患侧造影的顺序应为先键侧后患侧 若有危险吻合，栓塞导管必需超越该颈若有危险吻合，栓塞导管必需超越该颈外动脉分支开口或直接超选择插入靶血外动脉分支开口或直接超选择插入靶血管管 鼻衄鼻衄风险预防措施风险预防措施整个栓塞过程必须始终置于透视监视之下整个栓塞过程必须始终置于透视监视之下 造影剂作试验性注射造影剂作试验性注射 推注栓塞材料应以间断脉冲方式进行推注栓塞材料应以间断脉冲方式进行 尽量避免在位于颈内、外动脉分叉处的颈外尽量避免在位于颈内、外动脉分叉处的颈外动脉主干部位进行栓塞动脉主干部位进行栓塞 鼻衄鼻衄
