1、心心肌肌梗梗死死 心肌缺血、损伤、坏死心肌缺血、损伤、坏死ECG诊断心肌梗死的临床意义诊断心肌梗死的临床意义急性心肌梗死心电图分期急性心肌梗死心电图分期及演变及演变急性心肌梗死心电图定位诊断急性心肌梗死心电图定位诊断第一部分：心肌缺血、损伤、坏死第一部分：心肌缺血、损伤、坏死心脏的血供心脏的血供：一、动脉：（Artery）起自主动脉窦1、左冠状动脉（left main coronary artery,LMCA）（1）左前降支（left anterior descending artery,LAD）（2）左回旋支（left circumflex artery,LCX）2、右冠状动脉（right
2、coronary artery,RCA）二、静脉：（vein）汇集于冠状静脉窦进入右房心肌缺血？冠脉血流量左心室负荷血氧水平心肌缺血的经典实验1、缺血 ischemia2、损伤 injury3、坏死 infraction1、缺血型改变、缺血型改变T波心电图特征：波心电图特征：1.升肢与降肢对称；升肢与降肢对称；2.顶端变为尖耸的箭头状；顶端变为尖耸的箭头状；3.T波由直立变为倒置；波由直立变为倒置；4.T波低平或双向波低平或双向 缺血首先影响复极过程缺血首先影响复极过程心内膜下心内膜下心肌缺血心肌缺血subendomyocardial ischemia缺缺血血区区 累及心外膜的心肌缺血（透壁）
3、累及心外膜的心肌缺血（透壁）transmural myocardial ischemia缺缺血血区区“冠状T”男性，34岁，前间壁心梗“冠状T”男性，49岁“高尖T”2 2、损伤型改变、损伤型改变心电图特征：心电图特征：1、ST段压低段压低2、ST段抬高段抬高损伤复极影响扩大至缓慢复极期损伤复极影响扩大至缓慢复极期 心内膜下心肌损伤心内膜下心肌损伤ST段压低段压低0.05mv心外膜下心肌损伤心外膜下心肌损伤STST段抬高段抬高0.1mv0.1mv对侧导联对侧导联STST段改变段改变相反相反ST向量：正常心肌指向损伤心肌正常心肌指向损伤心肌“损伤电流”学说-极化不全“除极受阻”学说ST段抬高的几
4、种形态：A：凹面向上B：弓背向上C：平台型D：上斜型E：墓碑型F：巨R型临床意义：临床意义：1、其他引起ST-T改变的情况:心脏器质性改变；电解质、药物影响；继发性2、冠心病时：ST段改变；T波改变；二者共存 心绞痛发作，ECG发生变化（50%）心绞痛发作，ECG无变化（10%）心电图出现心电图出现ST-T改变时，改变时，须结合临床情况进行综合分析须结合临床情况进行综合分析临床意义：临床意义：1、典型心绞痛：ST段压低（水平型、下斜型0.01mv）and/or T波倒置2、变异型心绞痛：ST段抬高 and T波 高耸、对应导联ST段压低3、慢性冠脉供血不足：ST压低（长期、持续、恒定）and/
5、or T波低平、双向、倒置女性，女性，63岁，高血压病史岁，高血压病史4年，年，5小时前情绪激动后出小时前情绪激动后出现言语障碍、胸部闷痛现言语障碍、胸部闷痛典型心绞痛发作典型心绞痛发作变异型心绞痛发作变异型心绞痛发作男性，男性，49岁，岁，10年前确诊冠心病，近日胸年前确诊冠心病，近日胸闷，每天闷，每天1-2次，每次次，每次5-10分钟分钟24h后男性，男性，74岁，高血压病史岁，高血压病史10年，冠心病史年，冠心病史3年，现因年，现因头晕、恶心来院就诊头晕、恶心来院就诊慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足女性，女性，51岁，高血压病史岁，高血压病史6年，间歇胸闷，含服硝酸年，间歇胸闷，
6、含服硝酸甘油可缓解甘油可缓解慢性冠状动脉供血不足慢性冠状动脉供血不足3、坏死型改变、坏死型改变 坏死影响除极过程坏死影响除极过程“窗口”学说：男性，男性，65岁，冠心病史岁，冠心病史15年，年，15天前持续胸骨后痛，天前持续胸骨后痛，含服硝酸甘油不能缓解含服硝酸甘油不能缓解广泛前壁心肌梗广泛前壁心肌梗死，急性期死，急性期男性，男性，70岁，冠心病史岁，冠心病史13年，年，8月前诊为下壁、前壁月前诊为下壁、前壁心肌梗死心肌梗死陈旧性下壁、前陈旧性下壁、前壁心肌梗死壁心肌梗死小结：小结：缺血型缺血型T波波损伤型损伤型ST段段坏死型坏死型Q波波Subendomyocardial直立高耸压低Q1/4R
7、Q0.03秒Transmuralmyocardial 倒置抬高第二部分：第二部分：急性心肌梗死图形演变及分期急性心肌梗死图形演变及分期心肌梗死心肌梗死myocardial infarction心肌梗死是在原有冠状动脉病变的基础上发生了冠状心肌梗死是在原有冠状动脉病变的基础上发生了冠状动脉供血急剧减少、中断，导致相应部位心肌严重而动脉供血急剧减少、中断，导致相应部位心肌严重而且持久的缺血，坏死。且持久的缺血，坏死。心肌梗死分类的演变心肌梗死分类的演变80年代以前 透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代 Q-波/非Q波90年代以后 ST段抬高/非ST段抬高急性冠脉综合征Acute coronary
8、 syndrome,ACS非ST抬高No ST ElevationST抬高ST Elevation不稳定心绞痛Unstable angina非ST抬高心梗NSTEMI非Q波心梗NQMIQ波心梗QwMI急性心肌梗死T波、波、ST段、段、QRS波群波群（心肌工作细胞）异位心律、传导阻滞（心肌起搏细胞）典型心肌梗死的心电图衍变：典型心肌梗死的心电图衍变：1、初始、初始0.03-0.04s QRS向量的改变：病理性向量的改变：病理性Q波波（QRS起始向量起始向量10-20ms是室间隔及心内膜下心肌的是室间隔及心内膜下心肌的除极向量，除极向量，30-40ms代表右室及大部分左心室除代表右室及大部分左心室
9、除极向量极向量2、ST向量的改变：具有向量的改变：具有Q波的导联波的导联ST段异常抬高段异常抬高3、T向量的改变：具有向量的改变：具有Q波的导联波的导联T波倒置波倒置V1-V3导联导联R波异常增高波异常增高-正后壁正后壁Q波镜面相波镜面相 ST段弓背向上抬高是急性心肌梗死最具诊断价值的心电图改变梗死早期，梗死区Q波尚不明显，ST段连同T波一致向上，形成所谓“单相曲线”，这是急性心梗特征表现。超急期超急期ST段抬高段抬高：ST段直线向上，与高耸直立段直线向上，与高耸直立T波相连，波相连，（斜型抬高不对称斜型抬高不对称）损伤期损伤期“单相曲线单相曲线”：ST段抬高呈凸面向上弓背状，段抬高呈凸面向上
10、弓背状，光滑的移行为光滑的移行为T波，二者界线难辨。常伴波，二者界线难辨。常伴R波减低或消波减低或消失。失。ST段压低段压低：ST段呈水平或下斜型压低大于段呈水平或下斜型压低大于0.05mv，可，可同时伴尖耸直立或对称倒置的缺血型同时伴尖耸直立或对称倒置的缺血型T波。波。男，64岁，前壁MI 2小时in process of myocardial infarction ST段Q波T波超急期（早期）超急期（早期）急性期（充分发展期）急性期（充分发展期）亚急性期（近期）亚急性期（近期）慢性稳定期（陈旧期）慢性稳定期（陈旧期）女55岁AMI（下壁）3小时男，29岁，广泛前壁MI 4小时分期分期时间时
11、间T波波ST段段异常异常Q波波超急期数分至数小时直立高耸两肢对称上斜型无急性期数小时至数日持续数周逐渐降低倒置弓背向上、单相曲线，继而下降出现亚急性期数周至数月倒置变浅基本恢复持续存在慢性稳定期3-6月后正常 or倒置、低平基本正常残留，部分缩小消失小结：小结：第三部分：心肌梗死定位诊断第三部分：心肌梗死定位诊断肢体导联系统肢体导联系统反映额面上下左右情况反映额面上下左右情况 胸前导联胸前导联反映水平面前后左右的情况反映水平面前后左右的情况依据Q波出现或R波异常改变的导联来进行定位下壁下壁侧壁侧壁前间壁前间壁前壁前壁广泛前壁广泛前壁后壁后壁右室右室localization of myocard
12、ial infarction小结：导联前间隔前壁前侧壁广泛前壁下壁高侧壁正后壁V1RV2RV3V4V5V6V7V8V9aVRaVLaVFRR第四部分：第四部分：ECGECG诊断心肌梗死的意义诊断心肌梗死的意义心电图对诊断心肌梗死的意义心电图对诊断心肌梗死的意义1、心梗极早期明确诊断；2、判断梗死相关冠脉；3、估测心梗面积；4、协助判断严重并发症；5、协助诊断鉴别心肌再梗死；6、心肌再灌注的重要无创评判指标；73急性心肌梗死的心电图诊断急性心肌梗死的心电图诊断不能确诊的心电图 15-18%的AMI不出现早期的ECG改变，25%为非特异性改变。连续的ECG观察可以增加这类AMI诊断的可能性。15导
13、联或18导联ECG能增加发现AMI的可能性，且不减少特异性。小结：小结：接诊接诊10分钟之内描记分钟之内描记12导同步心电图导同步心电图未见可诊断的未见可诊断的ECG变化时，变化时，15-30分钟后继续描记分钟后继续描记为得到为得到ECG的动态变化，的动态变化，需要连续描记多份需要连续描记多份ECG，前后对比，前后对比下壁心梗患者，需描记右胸下壁心梗患者，需描记右胸V3R、V4R，以明确是否存在右室心梗，以明确是否存在右室心梗V1-V3导联存在导联存在ST压低者（高大压低者（高大R波），需描波），需描记后胸记后胸V7-V9，以明确是否存在后壁心梗，以明确是否存在后壁心梗P-R段抬高或明显下移，
14、段抬高或明显下移，提示心房梗死提示心房梗死读图练习case1：患者男性，48岁，持续胸痛1.5小时入院。持续不缓解，伴出汗、濒死感。溶栓后急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死急性期急性期出院时急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死稳定期稳定期Case2：患者女性，68岁，突发胸痛，持续5.5小时不缓解，伴出汗、恶心、呕吐急性下壁、右室、后壁心肌梗死急性下壁、右室、后壁心肌梗死 急性期急性期溶栓后急性下壁、右室、后壁心肌梗死急性下壁、右室、后壁心肌梗死 急性期急性期出院时急性下壁、右室、后壁心肌梗死急性下壁、右室、后壁心肌梗死 稳定期稳定期case3：患者男性，40岁，胸痛1小时广泛前壁广泛前壁心肌梗死心肌梗死 超急期超急期case4：case5：Case6：男，58岁，STEMI（下壁），室颤电复律后思考题：1、临床怀疑急性心肌梗死的患者，心电图描记的注意事项是什么？2、急性Q波型心肌梗死分几期？各期心电图特征是什么？3、请简述急性心肌梗死的心电图定位。4、请简述典型心绞痛及变异型心绞痛的心电图特点。M，72岁，下壁心梗2小时
