1、第四章风湿免疫性疾病康复第四章风湿免疫性疾病康复优选第四章风湿免疫性疾病康复优选第四章风湿免疫性疾病康复目 录第一节 类风湿性关节炎的康复 谢 薇 第二节 强直性脊柱炎的康复 刘 鹏第三节 大骨节病的康复 何成奇 第一节第一节 类风湿关节炎类风湿关节炎四川大学华西临床医学四川大学华西临床医学/华西医院华西医院 谢谢 薇薇 1.1.自身免疫病自身免疫病2.2.特点特点 对称性、周围性、多关节、慢性炎症对称性、周围性、多关节、慢性炎症3.3.患病率患病率 我国我国0.32%0.32%0.36%0.36%，欧美白人，欧美白人1%1%4 4.病因病因 尚不明确，自身免疫性疾病，细菌、支尚不明确，自身免
2、疫性疾病，细菌、支原体、病毒感染后自身免疫，遗传倾向原体、病毒感染后自身免疫，遗传倾向5 5.病理改变病理改变 滑膜炎滑膜炎 一、概一、概 述述（一）前驱症状（一）前驱症状v发病多迟缓发病多迟缓v乏力乏力v低热低热v食欲减退食欲减退v手足发冷手足发冷v症状不典型症状不典型二、临床表现二、临床表现（二）关节症状（二）关节症状1.1.晨僵晨僵 1 1小时小时2.2.痛与压痛痛与压痛常见部位腕、膝、足，其次为肘、踝、肩、常见部位腕、膝、足，其次为肘、踝、肩、髋关节髋关节特点对称、持续性，时轻时重特点对称、持续性，时轻时重3.3.关节肿关节肿4.4.关节畸形关节畸形腕关节多为掌侧半脱位、尺侧偏腕关节多
3、为掌侧半脱位、尺侧偏手指手指“天鹅颈畸形天鹅颈畸形”、“纽扣花畸形纽扣花畸形”5.5.其他关节受累其他关节受累颈椎颈痛、活动受限，脊髓受压表现颈椎颈痛、活动受限，脊髓受压表现膝、肘关节多固定在屈位膝、肘关节多固定在屈位肩、髖关节各方向活动均可受限肩、髖关节各方向活动均可受限颞颌关节张口疼痛或受限颞颌关节张口疼痛或受限肾 有严重血管炎者肾也可累及常见部位腕、膝、足，其次为肘、踝、肩、髋关节运动治疗 包括关节被动活动、主动助力活动、关节主动活动、等长肌肉收缩、等张肌肉收缩、抗阻力活动、肌耐力训练、牵引训练等结节多反映病情有活动性康复治疗适用于KBD早期、度、度及度的患者（3）直流电药物离子导入疗法
4、汉密尔顿量抑郁、焦虑量表膝、肘关节多固定在屈位好发人群:15岁以下儿童结构异常 驼背畸形，影像学改变（3）维持胸廓活动度的运动主要侵犯骶髂关节和脊柱中轴关节，也累及外周关节及多个器官病因明显家族聚集性（90%HLAB27阳性）上肢常用矫形器依托性手夹板；类风湿性关节炎可能造成的功能受限的表现（三）日常生活活动受限体位护理正确的卧、坐、立、行姿势，防治脊柱及躯干大关节的畸形和残疾病理改变 滑膜炎（三）关节外症状（三）关节外症状 1.1.类风湿结节类风湿结节w 20%20%30%30%的患者的患者w 多位于关节隆突部及经常受压处多位于关节隆突部及经常受压处(如肘关节鹰嘴突如肘关节鹰嘴突)w 结节多
5、反映病情有活动性结节多反映病情有活动性2.2.类风湿血管炎类风湿血管炎w 多发生于病情较重、关节炎表现明显、类风湿因子多发生于病情较重、关节炎表现明显、类风湿因子效价高的患者效价高的患者w 血管炎被认为是免疫复合物引起血管炎被认为是免疫复合物引起3.3.心心w 临床心脏病、尸检及超声波检查、一般无临临床心脏病、尸检及超声波检查、一般无临床症状床症状4.4.肺肺w 胸膜炎、胸腔积液、渐进坏死性结节、类风胸膜炎、胸腔积液、渐进坏死性结节、类风湿尘肺湿尘肺5.5.肾肾 有严重血管炎者肾也可累及有严重血管炎者肾也可累及（四）实验室检查（四）实验室检查血象血象 轻至中度贫血轻至中度贫血血沉血沉 观察其活
6、动性和严重性的指标，无特观察其活动性和严重性的指标，无特异性异性C C反应蛋白增高说明本病的活动性反应蛋白增高说明本病的活动性类风湿因子（类风湿因子（RFRF）见于约）见于约70%70%的患者血清，的患者血清，其数量与本病的活动性和严重性成正比其数量与本病的活动性和严重性成正比免疫复合物抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸抗免疫复合物抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸抗体等阳性体等阳性血清补体多升高血清补体多升高v 关节滑液关节滑液 有炎症时滑液增多，滑液中白细胞增多，有炎症时滑液增多，滑液中白细胞增多，且中性粒细胞占优势且中性粒细胞占优势v 关节关节X X线检查线检查 对本病的诊断、关节病变的分期、监测病对本病的
7、诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，其中手指及腕关节的变的演变均很重要，其中手指及腕关节的X X线片线片最有价值最有价值v（五）诊断标准（美国风湿病学院（五）诊断标准（美国风湿病学院19871987年）年）v1.1.连续连续6 6周的晨僵，每天至少持续周的晨僵，每天至少持续1 1小时以上小时以上v2.2.连续连续6 6周的至少有周的至少有3 3个或更多的关节肿胀个或更多的关节肿胀v3.3.连续连续6 6周的腕、掌指、近端指间关节至少一处的周的腕、掌指、近端指间关节至少一处的肿胀肿胀v4.4.连续连续6 6周的对称性的关节肿胀周的对称性的关节肿胀v5.5.有皮下结节有皮下结节v6.6.
8、手典型的手典型的X X线表现（关节间隙的变窄和骨质疏松）线表现（关节间隙的变窄和骨质疏松）v7.RF7.RF阳性（滴度阳性（滴度120120）v 以上以上7 7项中有项中有4 4项符合即可诊断为类风湿性关节炎项符合即可诊断为类风湿性关节炎（一）生理功能评定（一）生理功能评定1 1.疼痛评定疼痛评定 VASVAS评分法评分法 2 2.关节活动度测量关节活动度测量3 3.肌力评定肌力评定4 4.步态评定步态评定 疼痛步态、肌无力步态、关节疼痛步态、肌无力步态、关节活动受限步态、关节挛缩步态活动受限步态、关节挛缩步态三、康复评定三、康复评定（二）心理功能评定（二）心理功能评定 汉密尔顿焦虑、抑郁量表
9、汉密尔顿焦虑、抑郁量表（三）（三）ADLADL评定评定 功能病损信号评定法（功能病损信号评定法（SOFISOFI评定法）、评定法）、FriesFries功能障碍调查表、功能障碍调查表、BarthelBarthel指数、指数、KatzKatz指数、指数、PULSESPULSES评定、评定、FIMFIM评定评定（四）生存质量评定（四）生存质量评定 生存质量问卷、健康评价量表生存质量问卷、健康评价量表 MRI对大骨节病的骨骺预后前后各期的观察很有帮助脊柱前屈、后伸、侧弯和旋转受限III级：明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直（四）作业治疗感觉障碍 麻木、感觉减退、感觉过敏常规X片:
10、骶髂关节炎、脊柱竹节样变局部热疗蜡疗、中药熏药等以上7项中有4项符合即可诊断为类风湿性关节炎关节置换术 用于上、下肢各关节受累者类风湿性关节炎可能造成的功能受限的表现下肢常用矫形器踝足矫形器；眼部病变葡萄膜炎或虹膜炎4分轻度触诊和叩诊时及脊柱基本不动时也有不能耐受的疼痛（三）日常生活活动受限中文版健康状况调查问卷（SF36）临床表现为四肢关节疼痛、增粗、变形，肌肉萎缩，短指、短肢甚至矮小畸形及运动功能受限（四）作业治疗上肢常用矫形器依托性手夹板；主要选择功能性作业活动、ADL作业、职业治疗及环境改造影像学检查具有局限性，包括对KBD的早期诊断并不敏感（一）生理功能受限（一）生理功能受限1 1疼
11、痛疼痛2 2运动功能受限运动功能受限（二）心理功能受限（二）心理功能受限 焦虑、无助、绝望、依赖等心理障碍焦虑、无助、绝望、依赖等心理障碍 四、功能受限四、功能受限（三）（三）ADLADL能力受限能力受限 患者的日常生活能力受限，严重者生活不能自理患者的日常生活能力受限，严重者生活不能自理（四）社会参与功能受限（四）社会参与功能受限 社会参与、社会交往等均有不同程度的受限社会参与、社会交往等均有不同程度的受限（一）一般治疗（一）一般治疗安静制动、全身和局部制动安静制动、全身和局部制动弊端废用性肌萎缩、骨质疏松、心肺功能降低弊端废用性肌萎缩、骨质疏松、心肺功能降低良姿位低枕卧位，床垫不能过软，膝
12、关节伸直良姿位低枕卧位，床垫不能过软，膝关节伸直位，踝关节中立位，肩关节外展略前屈肘关位，踝关节中立位，肩关节外展略前屈肘关节屈曲，前臂旋前节屈曲，前臂旋前3030左右，腕背屈左右，腕背屈1010左左右右局部病变关节制动采用夹板或支具制动，使之局部病变关节制动采用夹板或支具制动，使之处于功能位处于功能位五、康复治疗五、康复治疗v四肢主要关节的功能位如下四肢主要关节的功能位如下v髋关节伸直位髋关节伸直位,无旋转无旋转v膝关节屈曲膝关节屈曲1515左右左右v踝关节背屈踝关节背屈9090，无内外翻，无内外翻v肩关节外展肩关节外展6060，屈曲，屈曲4545，无内外旋，无内外旋v肘关节屈曲肘关节屈曲9
13、090左右，前臂无旋前旋后左右，前臂无旋前旋后v腕关节背伸腕关节背伸4040左右，轻度尺侧偏左右，轻度尺侧偏v掌指关节与指间关节略屈曲，屈曲度从示指到小指掌指关节与指间关节略屈曲，屈曲度从示指到小指渐增渐增v拇指外展对掌，虎口张开拇指外展对掌，虎口张开（二）物理治疗（二）物理治疗1.1.温热疗法温热疗法全身温热疗法温泉浴、热水温浴、哈巴德全身温热疗法温泉浴、热水温浴、哈巴德水槽浴等水槽浴等局部热疗蜡疗、中药熏药等局部热疗蜡疗、中药熏药等在急性期慎用在急性期慎用 2.2.冷疗冷疗方法冷泉、冷水浴、冰、冰袋、氯乙烷、方法冷泉、冷水浴、冰、冰袋、氯乙烷、液氮冷冻喷雾等液氮冷冻喷雾等急性期使用较多急性
14、期使用较多 3.3.电疗电疗 包括直流电离子导入、低中频脉冲电治包括直流电离子导入、低中频脉冲电治疗、高频脉冲电治疗疗、高频脉冲电治疗4.4.光疗光疗 急性期可用紫外线照射，在穴位处应用急性期可用紫外线照射，在穴位处应用激光照射治疗等激光照射治疗等 5.5.运动治疗运动治疗 包括关节被动活动、主动助力活动、包括关节被动活动、主动助力活动、关节主动活动、等长肌肉收缩、等张肌肉收缩、关节主动活动、等长肌肉收缩、等张肌肉收缩、抗阻力活动、肌耐力训练、牵引训练等抗阻力活动、肌耐力训练、牵引训练等（三）矫形器的使用（三）矫形器的使用急性期固定病变关节于功能位急性期固定病变关节于功能位慢性期预防和矫正畸形
15、慢性期预防和矫正畸形上肢常用矫形器依托性手夹板；功能性腕夹上肢常用矫形器依托性手夹板；功能性腕夹板；腕关节尺偏夹板；鹅颈矫形器板；腕关节尺偏夹板；鹅颈矫形器下肢常用矫形器踝足矫形器；下肢常用矫形器踝足矫形器；SwedishSwedish膝架；膝架；各种矫形鞋；跖骨垫各种矫形鞋；跖骨垫（四）作业治疗（四）作业治疗 下肢作业站立、行走、蹲下、上下阶梯等下肢作业站立、行走、蹲下、上下阶梯等上肢作业矫正和预防关节畸形的作业上肢作业矫正和预防关节畸形的作业（五）心理治疗（五）心理治疗帮助患者树立信心，鼓励患者帮助患者树立信心，鼓励患者（六）内科药物治疗（六）内科药物治疗对症治疗药、改变病情或慢作用药对症
16、治疗药、改变病情或慢作用药（七七）外科手术治疗）外科手术治疗 1.1.滑膜切除术滑膜切除术 用于膝关节无溃损的年轻病人用于膝关节无溃损的年轻病人 2.2.软组织松懈术软组织松懈术 3.3.截骨术截骨术 用来矫正颈椎及胸腰椎、脊柱屈曲用来矫正颈椎及胸腰椎、脊柱屈曲畸形，对四肢非功能位强直亦可采用畸形，对四肢非功能位强直亦可采用 4.4.关节置换术关节置换术 用于上、下肢各关节受累者用于上、下肢各关节受累者 六六 功能结局功能结局 1010无后遗症无后遗症1515极短的极短的1 12 2年内病情进展迅速年内病情进展迅速75%75%发作与缓解交替，最终出现轻重不等的关节发作与缓解交替，最终出现轻重不
17、等的关节畸形与功能受限畸形与功能受限v了解什么是类风湿性关节炎了解什么是类风湿性关节炎v类风湿性关节炎可能造成的功能受限的表现类风湿性关节炎可能造成的功能受限的表现v风湿性关节炎不同时期的治疗重点风湿性关节炎不同时期的治疗重点v教育患者在日常生活中，如何避免加重关节畸形教育患者在日常生活中，如何避免加重关节畸形的活动的活动七、七、康复教育康复教育1 1类风湿性关节炎的临床表现及主要功能受限是什类风湿性关节炎的临床表现及主要功能受限是什么？么？2 2类风湿性关节炎的康复评定内容有哪些？类风湿性关节炎的康复评定内容有哪些？3 3类风湿性关节炎康复治疗的目标和方法有哪些？类风湿性关节炎康复治疗的目标
18、和方法有哪些？4 4类风湿性关节炎运动疗法包括哪些措施？类风湿性关节炎运动疗法包括哪些措施？5 5对类风湿性关节炎患者健康教育的主要内容是什对类风湿性关节炎患者健康教育的主要内容是什么？么？八、思考题八、思考题第二节第二节 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 刘刘 鹏鹏掌指关节与指间关节略屈曲，屈曲度从示指到小指渐增多数有不同程度的抑郁、焦虑、自卑等心理障碍连续6周的腕、掌指、近端指间关节至少一处的肿胀以后伸运动为主，如举臂挺腰、屈腿挺腰、仰头挺胸、俯卧后伸、半身俯卧撑、“船型”运动和伏地挺胸撑起运动外周关节受累非对称性下肢大关节炎症骶髂关节MRI检查发现更早期
19、病变4分轻度触诊和叩诊时及脊柱基本不动时也有不能耐受的疼痛2分经常疼痛或断断续续疼痛，通常影响睡眠类风湿因子（RF）见于约70%的患者血清，其数量与本病的活动性和严重性成正比0分严格的触诊和叩诊无疼痛矫形器、辅助具如助行器等体位护理正确的卧、坐、立、行姿势，防治脊柱及躯干大关节的畸形和残疾巴氏强直性脊柱炎功能指数量表（BASFI）MRI对大骨节病的骨骺预后前后各期的观察很有帮助典型表现腰背痛、晨僵；上肢常用矫形器依托性手夹板；治疗应以缓解疼痛、改善功能和防治畸形为目标脉冲电磁场（PEMFs）技术1类风湿性关节炎的临床表现及主要功能受限是什么？让患者了解什么是强直性脊柱炎，了解本病的发生和发展规
20、律，认识该病治疗的长期性和复杂性，树立长期治疗的信心使患者对保持正确的姿势和运动疗法的作用有充分的认识，并给予正确的指导v慢性进行性风湿性疾病慢性进行性风湿性疾病v主要侵犯骶髂关节和脊柱中轴关节，也累及外周关主要侵犯骶髂关节和脊柱中轴关节，也累及外周关节及多个器官节及多个器官v患病率我国患病率我国0.3%0.3%v好发人群好发人群4040岁以前，男女比岁以前，男女比 6 68:18:1v病因明显家族聚集性（病因明显家族聚集性（90%HLAB2790%HLAB27阳性）阳性）v病理附着点炎、滑膜炎病理附着点炎、滑膜炎一、概一、概 述述（一）症状和体征（一）症状和体征1.1.关节表现关节表现典型表
21、现腰背痛、晨僵；腰椎各方向活动受典型表现腰背痛、晨僵；腰椎各方向活动受限和胸椎活动度减少；脊柱强直和畸形限和胸椎活动度减少；脊柱强直和畸形外周关节受累非对称性下肢大关节炎症外周关节受累非对称性下肢大关节炎症二、临床表现二、临床表现2.2.关节外表现关节外表现眼部病变葡萄膜炎或虹膜炎眼部病变葡萄膜炎或虹膜炎心血管病变升主动脉炎、主动脉瓣膜病变及心心血管病变升主动脉炎、主动脉瓣膜病变及心脏传导系统失常脏传导系统失常肺部受累肺尖纤维化、大疱样变、感染肺部受累肺尖纤维化、大疱样变、感染v肾脏病变淀粉样变及肾脏病变淀粉样变及IgAIgA肾病肾病v神经、肌肉表现下肢麻木、感觉异常及肌神经、肌肉表现下肢麻木
22、、感觉异常及肌肉萎缩肉萎缩v晚期常伴严重的骨质疏松，易骨折晚期常伴严重的骨质疏松，易骨折3.3.体体 征征w 骶髂关节、髂嵴、耻骨联合部位压痛骶髂关节、髂嵴、耻骨联合部位压痛w 脊柱前屈、后伸、侧弯和旋转受限脊柱前屈、后伸、侧弯和旋转受限w 胸廓活动度减低胸廓活动度减低w 枕墙距枕墙距00w SchoberSchober试验（试验（+）w“4”4”字试验（字试验（+）（二）实验室和影像学检查（二）实验室和影像学检查1.1.实验室检查实验室检查RF(RF()活动期活动期ASOASO、CRPCRP、IgAIgA升高升高90%90%患者患者 HLAB27(HLAB27()2.2.影像学检查影像学检查
23、常规常规X X片片:骶髂关节炎、脊柱竹节样变骶髂关节炎、脊柱竹节样变骶髂关节骶髂关节CTCT检查发现轻微病变检查发现轻微病变骶髂关节骶髂关节MRIMRI检查发现更早期病变检查发现更早期病变骶髂关节骶髂关节X X线表现分级线表现分级0级：正常级：正常I级：级：可疑可疑II级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化、但关节间隙正级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化、但关节间隙正常常III级：明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭级：明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直窄、部分强直IV级：严重异常，完全性关节强直级：严重异常，完全性关节强直骶髂关节与髋关节骶髂关节与髋关节脊柱（骨桥）脊柱
24、（骨桥）AS 晚期晚期X线征线征（三）诊断标准（三）诊断标准(1984(1984年纽约修订年纽约修订)1 1.临床标准临床标准腰痛、晨僵腰痛、晨僵3 3个月以上，活动改善，休息无改善个月以上，活动改善，休息无改善腰椎额状面和矢状面活动受限腰椎额状面和矢状面活动受限胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人2 2.放射学标准放射学标准骶髂关节炎双侧骶髂关节炎双侧级或单侧级或单侧级骶髂关节炎级骶髂关节炎3.3.诊诊 断断肯定肯定ASAS符合放射学标准和符合放射学标准和1 1项（及以上）临项（及以上）临床标准者；床标准者；可能可能ASAS符合符合3 3项临床标准，或符合放射
25、学标项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者准而不伴任何临床标准者（一）生理功能评定（一）生理功能评定1.1.疼痛评定疼痛评定 视觉模拟评分法（视觉模拟评分法（VASVAS）简式简式MPQMPQ疼痛问卷量表（疼痛问卷量表（SFMPQSFMPQ）夜间痛评定夜间痛评定脊柱痛评定脊柱痛评定 三、康复评定三、康复评定75%发作与缓解交替，最终出现轻重不等的关节畸形与功能受限（四）生存质量评定多数有不同程度的抑郁、焦虑、自卑等心理障碍大骨节病KashinBek disease，KBD治疗应以缓解疼痛、改善功能和防治畸形为目标骶髂关节MRI检查发现更早期病变风湿性关节炎不同时期的治疗重点截骨术 用
26、来矫正颈椎及胸腰椎、脊柱屈曲畸形，对四肢非功能位强直亦可采用下肢作业站立、行走、蹲下、上下阶梯等肾脏病变淀粉样变及IgA肾病免疫复合物抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸抗体等阳性（4）耐力训练有氧运动如游泳等有炎症时滑液增多，滑液中白细胞增多，且中性粒细胞占优势2强直性脊柱炎脊柱活动度的专项评定有哪些？如何进行？正中线髂嵴水平为0，上10cm、下5cm作标记，测弯腰后两标记间的距离，正常移动增加距离在5cm以上，阳性4cm。治疗应以缓解疼痛、改善功能和防治畸形为目标3分夜间持续疼痛，明显干扰睡眠巴氏强直性脊柱炎功能指数量表（BASFI）w 夜间痛评定夜间痛评定 0 0分分总体上无疼痛总体上无疼痛1 1分
27、分有时有疼痛有时有疼痛2 2分分经常疼痛或断断续续疼痛，通常影响睡眠经常疼痛或断断续续疼痛，通常影响睡眠3 3分分夜间持续疼痛，明显干扰睡眠夜间持续疼痛，明显干扰睡眠w 脊柱痛评定脊柱痛评定0 0分分严格的触诊和叩诊无疼痛严格的触诊和叩诊无疼痛1 1分分触诊和叩诊或活动时有轻度疼痛触诊和叩诊或活动时有轻度疼痛2 2分分触诊和叩诊或活动时有中度疼痛触诊和叩诊或活动时有中度疼痛3 3分分轻度触诊和叩诊或活动时有疼痛，并有轻度触诊和叩诊或活动时有疼痛，并有中度到重度的活动受限中度到重度的活动受限4 4分分轻度触诊和叩诊时及脊柱基本不动时也轻度触诊和叩诊时及脊柱基本不动时也有不能耐受的疼痛有不能耐受的
28、疼痛2.2.运动功能评定运动功能评定 脊柱活动度评定量角器、脊柱活动度评定量角器、SchoberSchober试验、试验、枕墙距、枕墙距、指地距指地距关节活动度（关节活动度（ROMROM）测定）测定 胸廓活动度测定胸廓活动度测定徒手肌力检查徒手肌力检查步态分析步态分析 w SchoberSchober试验试验w 正中线髂嵴水平为正中线髂嵴水平为0 0，上，上10cm10cm、下、下5cm5cm作标记，作标记，测弯腰后两标记间的距离，正常移动增加距离测弯腰后两标记间的距离，正常移动增加距离在在5cm5cm以上，阳性以上，阳性4cm4cm。（二）心理功能评定（二）心理功能评定 汉密尔顿量抑郁、焦虑
29、量表汉密尔顿量抑郁、焦虑量表（三）（三）ADLADL评定评定 改良巴氏指数评定表改良巴氏指数评定表功能独立测量量表（功能独立测量量表（FIMFIM）巴氏强直性脊柱炎功能指数量表（巴氏强直性脊柱炎功能指数量表（BASFIBASFI）（四）生存质量评定（四）生存质量评定 中文版健康状况调查问卷（中文版健康状况调查问卷（SF36SF36）具体评定参照本套教材康复评定学具体评定参照本套教材康复评定学（一）生理功能障碍（一）生理功能障碍1.1.疼痛疼痛 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛症性腰痛2.2.感觉障碍感觉障碍 麻木、感觉减退、感觉过敏麻木、
30、感觉减退、感觉过敏3.3.运动功能障碍运动功能障碍 脊柱活动受限，自下而上产生强直，脊柱活动受限，自下而上产生强直，扩胸受限，步态异常扩胸受限，步态异常4.4.心肺功能下降心肺功能下降5.5.结构异常结构异常 驼背畸形，影像学改变驼背畸形，影像学改变四、功能障碍四、功能障碍（二）心理功能障碍（二）心理功能障碍 焦虑、抑郁，绝望、无助等不良情绪焦虑、抑郁，绝望、无助等不良情绪（三）日常生活活动受限（三）日常生活活动受限 脊柱关节的疼痛、僵硬、畸形以及心肺功能脊柱关节的疼痛、僵硬、畸形以及心肺功能障碍等都不同程度地影响其日常生活活动障碍等都不同程度地影响其日常生活活动（四）社会参与受限（四）社会参
31、与受限 影响其社会参与及交往，降低其生活质量影响其社会参与及交往，降低其生活质量（一）物理治疗（一）物理治疗 1.1.姿势疗法姿势疗法 正确的卧、坐、立、行姿势正确的卧、坐、立、行姿势 2.2.物理因子治疗物理因子治疗（1 1）高频电疗法短波、超短波、微波治疗）高频电疗法短波、超短波、微波治疗（2 2）低、中频电疗法）低、中频电疗法TENSTENS、音频电疗法、音频电疗法、调制中频电疗、干扰电疗法调制中频电疗、干扰电疗法（3 3）直流电药物离子导入疗法）直流电药物离子导入疗法 五、康复治疗五、康复治疗（4 4）温热疗法红外线疗法、蜡疗）温热疗法红外线疗法、蜡疗（5 5）紫外线疗法）紫外线疗法
32、（6 6）磁疗旋磁、磁片贴敷）磁疗旋磁、磁片贴敷（7 7）水疗法全身气泡浴）水疗法全身气泡浴 、涡流浴、涡流浴3 3、运动疗法、运动疗法（1 1）脊柱功能锻炼）脊柱功能锻炼 以后伸运动为主，如举臂挺腰、屈腿挺腰、以后伸运动为主，如举臂挺腰、屈腿挺腰、仰头挺胸、俯卧后伸、半身俯卧撑、仰头挺胸、俯卧后伸、半身俯卧撑、“船型船型”运动和伏地挺胸撑起运动运动和伏地挺胸撑起运动（2 2）四肢关节活动度训练）四肢关节活动度训练 髋关节、肩关节、膝关节的活动髋关节、肩关节、膝关节的活动（3 3）维持胸廓活动度的运动）维持胸廓活动度的运动 旋肩呼吸运动，扩胸运动，呼吸运动等旋肩呼吸运动，扩胸运动，呼吸运动等（
33、4 4）耐力训练有氧运动如游泳等）耐力训练有氧运动如游泳等（5 5）肌力训练腰背部肌肉力量训练）肌力训练腰背部肌肉力量训练（6 6）多模式运动疗法包括有氧运动、伸展运动）多模式运动疗法包括有氧运动、伸展运动和肺部运动和肺部运动（7 7）关节松动技术）关节松动技术（二）作业治疗（二）作业治疗w 训练穿脱衣裤、行走、下蹲、弯腰、上厕所及训练穿脱衣裤、行走、下蹲、弯腰、上厕所及上下楼梯等日常生活活动上下楼梯等日常生活活动w 正确的姿势及关节保护正确的姿势及关节保护w 环境改造环境改造（三）康复辅具（三）康复辅具w 矫形器、辅助具如助行器等矫形器、辅助具如助行器等（四）心理治疗（四）心理治疗疾病知识的
34、教育、心理的支持和疏导、自我放疾病知识的教育、心理的支持和疏导、自我放松技术、心理应激的处理以及心理咨询松技术、心理应激的处理以及心理咨询（五）其他治疗（五）其他治疗内科治疗非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激内科治疗非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素、肿瘤坏死因子拮抗剂素、肿瘤坏死因子拮抗剂外科治疗外科治疗 中国传统治疗推拿按摩、小针刀治疗、中药熏中国传统治疗推拿按摩、小针刀治疗、中药熏蒸及外敷治疗蒸及外敷治疗 （六）康复护理（六）康复护理健康教育增加认识，增强治疗依从性健康教育增加认识，增强治疗依从性体位护理正确的卧、坐、立、行姿势，防治脊体位护理正确的卧、坐、立、行姿势，防治脊柱及躯干大关节
35、的畸形和残疾柱及躯干大关节的畸形和残疾心理护理对存在焦虑、抑郁等问题的患者进行心理护理对存在焦虑、抑郁等问题的患者进行心理疏导心理疏导生活护理对有疼痛和运动功能受限、日常生活生活护理对有疼痛和运动功能受限、日常生活活动能力受到影响的患者进行帮助与指导；活动能力受到影响的患者进行帮助与指导；对制动患者，要预防压疮；对下肢功能严重对制动患者，要预防压疮；对下肢功能严重受限者，强调防止跌倒受限者，强调防止跌倒 （一）生理功能（一）生理功能治疗后多数患者的疼痛及运动功能受限局限在治疗后多数患者的疼痛及运动功能受限局限在骶髂关节和部分椎间关节，少数发生脊柱完全强直，骶髂关节和部分椎间关节，少数发生脊柱完
36、全强直，严重者需手术矫治严重者需手术矫治 （二）（二）心理功能心理功能多数有不同程度的抑郁、焦虑、自卑等心理障多数有不同程度的抑郁、焦虑、自卑等心理障碍碍 （三）日常生活能力及职业能力（三）日常生活能力及职业能力日常生活一般都能自理，就业能力受到一定影日常生活一般都能自理，就业能力受到一定影响响六、功能结局六、功能结局v 让患者了解什么是强直性脊柱炎，了解本病的发生和发展让患者了解什么是强直性脊柱炎，了解本病的发生和发展规律，认识该病治疗的长期性和复杂性，树立长期治疗的规律，认识该病治疗的长期性和复杂性，树立长期治疗的信心信心v 使患者对保持正确的姿势和运动疗法的作用有充分的认识，使患者对保持
37、正确的姿势和运动疗法的作用有充分的认识，并给予正确的指导并给予正确的指导v 对药物治疗的必要性和可能出现的副作用有一点程度的认对药物治疗的必要性和可能出现的副作用有一点程度的认识，并告知其处理方法，增强患者对治疗的积极性和依从识，并告知其处理方法，增强患者对治疗的积极性和依从性性七、七、康复教育康复教育1 1强直性脊柱炎的定义及主要功能受限是什么？强直性脊柱炎的定义及主要功能受限是什么？2 2强直性脊柱炎脊柱活动度的专项评定有哪些？如何进行？强直性脊柱炎脊柱活动度的专项评定有哪些？如何进行？3 3强直性脊柱炎康复治疗的目标和方法有哪些？强直性脊柱炎康复治疗的目标和方法有哪些？4 4强直性脊柱炎
38、运动疗法包括哪些措施？强直性脊柱炎运动疗法包括哪些措施？5 5对强直性脊柱炎患者进行健康教育的包括哪些内容？对强直性脊柱炎患者进行健康教育的包括哪些内容？八、八、思考题思考题 第三节第三节 大骨节病大骨节病四川大学华西临床医学四川大学华西临床医学/华西医院华西医院何成奇何成奇 v大骨节病大骨节病KashinBek diseaseKashinBek disease，KBDKBDv以软骨坏死为主要改变的地方性变形性骨关节病以软骨坏死为主要改变的地方性变形性骨关节病v好发人群好发人群:15:15岁以下儿童岁以下儿童v具体病因及发病机制不明，可能是由特殊环境、具体病因及发病机制不明，可能是由特殊环境、
39、生物性致病因子以及遗传因素共同作用的结果生物性致病因子以及遗传因素共同作用的结果一、概一、概 述述1 1.症状和体征症状和体征w 发育期关节软骨的多发对称性变性、坏死，以及广泛发育期关节软骨的多发对称性变性、坏死，以及广泛的继发性退行性骨关节病的继发性退行性骨关节病w 临床表现为四肢关节疼痛、增粗、变形，肌肉萎缩，临床表现为四肢关节疼痛、增粗、变形，肌肉萎缩，短指、短肢甚至矮小畸形及运动功能受限短指、短肢甚至矮小畸形及运动功能受限2 2.实验室检查实验室检查w 血清酶活性增高血清酶活性增高w 尿肌酸、羟脯氨酸、黏多糖含量增加尿肌酸、羟脯氨酸、黏多糖含量增加二、临床表现二、临床表现3.3.影像学
40、检查影像学检查X X片是目前诊断的主要手段片是目前诊断的主要手段CTCT能清楚显示关节面的硬化，凹陷及骨端的囊变及缺能清楚显示关节面的硬化，凹陷及骨端的囊变及缺损损MRIMRI对大骨节病的骨骺预后前后各期的观察很有帮助对大骨节病的骨骺预后前后各期的观察很有帮助影像学检查具有局限性，包括对影像学检查具有局限性，包括对KBDKBD的早期诊断并不敏的早期诊断并不敏感感4.4.临床分期临床分期，期期5.5.活动和非活动型活动和非活动型1.1.生理功能评定生理功能评定疼痛评定简式疼痛评定简式MPQMPQ疼痛问卷量表疼痛问卷量表运动功能评定采用运动功能评定采用MMTMMT和和ROMROM方法方法2.2.心
41、理功能评定心理功能评定 3.3.日常生活活动评定日常生活活动评定4.4.参与能力评定参与能力评定三、康复评定三、康复评定1.1.生理功能障碍生理功能障碍疼痛早期以手、腕、踝、膝关节疼痛为主疼痛早期以手、腕、踝、膝关节疼痛为主运动功能障碍早期有手、腕或踝、膝关节活动度轻度运动功能障碍早期有手、腕或踝、膝关节活动度轻度受限，受限，度度度患者均不同程度存在手、腕或踝、度患者均不同程度存在手、腕或踝、膝等关节活动受限、肌萎缩及肌力下降膝等关节活动受限、肌萎缩及肌力下降肢体畸形早期有对称性手指末节屈曲畸形、指节下垂，肢体畸形早期有对称性手指末节屈曲畸形、指节下垂，度度度患者均不同程度存在短指（趾）或短肢
42、度患者均不同程度存在短指（趾）或短肢畸形和矮小畸形畸形和矮小畸形四、功能障碍四、功能障碍2 2.心理功能障碍心理功能障碍 忧郁、沮丧甚者绝望忧郁、沮丧甚者绝望3 3.日常生活活动能力受限日常生活活动能力受限 影响患者的进食、穿衣、行走个人卫生及购物影响患者的进食、穿衣、行走个人卫生及购物等日常生活能力等日常生活能力4 4.社会参与能力受限社会参与能力受限 影响患者的生活质量、劳动、就业和社会交往影响患者的生活质量、劳动、就业和社会交往等等v以综合治疗为基础，积极实施康复治疗为原则以综合治疗为基础，积极实施康复治疗为原则v治疗应以缓解疼痛、改善功能和防治畸形为目标治疗应以缓解疼痛、改善功能和防治
43、畸形为目标v康复治疗方法主要包括物理治疗、作业治疗、心康复治疗方法主要包括物理治疗、作业治疗、心理治疗、矫形器的应用及健康教育等理治疗、矫形器的应用及健康教育等v康复治疗适用于康复治疗适用于KBDKBD早期、早期、度、度、度及度及度的度的患者患者五、康复治疗五、康复治疗（一）物理治疗（一）物理治疗1 1.物理因子治疗物理因子治疗w超短波疗法超短波疗法w调制中频电疗法调制中频电疗法w偏振红外光疗法偏振红外光疗法w脉冲电磁场（脉冲电磁场（PEMFsPEMFs）技术）技术2 2.关节松动技术关节松动技术3 3.运动疗法运动疗法（二）作业治疗（二）作业治疗 主要选择功能性作业活动、主要选择功能性作业活动、ADLADL作业、职业治作业、职业治疗及环境改造疗及环境改造（三）康复辅具（三）康复辅具 涉及矫形器和辅助具涉及矫形器和辅助具（四）心理治疗（四）心理治疗 一般采用心理支持、疏导的治疗方法一般采用心理支持、疏导的治疗方法
