1、第七章：精神障碍的基本知识精神科护理学0102精神分裂症概述精神分裂症患者的护理目录CONTENTS01精神分裂症概述第一节 精神分裂症是一组病因未明的精神障碍，多起病于青壮年，具有感知觉、思维、情感和行为等方面的障碍，以精神活动与感情不协调为特征，一般无意识障碍及明显的智能障碍，常缓慢起病，病程迁延。反复发作或恶化者可能出现人格改变、社会功能下降，部分患者最终精神衰退，仅部分患者可保持痊愈或基本痊愈状态。我国住院的精神障碍患者中50%为精神分裂症患者。一、概念第一节二、病因及发病机制（一）遗传因素国内外学者通过家系研究、双生子研究、寄养子研究，证明精神分裂症具有明显的遗传倾向。本病患者近亲中
2、的患病率比一般人群高6.2倍，且血缘关系越近，患病率越高。多数研究倾向于本病为多基因遗传，进一步的基因定位尚待分子遗传学研究。第一节二、病因及发病机制（二）脑结构异常对精神分裂症患者进行CT和MRI研究发现患者可伴有侧脑室扩大、皮层与皮层下功能连接异常等脑结构的损害。第一节二、病因及发病机制（三）神经生化异常1多巴胺假说20世纪60年代，有人提出了精神分裂症的多巴胺（DA）假说，认为精神分裂症是由患者中枢DA功能亢进引起的。2氨基酸假说该假说认为，中枢谷氨酸功能不足可能是精神分裂症的病因之一。35-羟色胺假说该假说认为精神分裂症患者脑内5-羟色胺（5-HT）水平明显低于一般人群。第一节二、病因
3、及发病机制（四）躯体生物学因素研究发现，孕期曾罹患病毒感染及产科并发症多的新生儿，成年后患精神分裂症的比例明显高于对照组，这可能与病毒感染影响胎儿神经发育有关。还有分娩时产伤、父母药物依赖等也可能与精神分裂症发病有关。第一节二、病因及发病机制（五）社会环境因素研究表明，精神分裂症常见于经济水平较低或社会阶层较低的人群。这可能与其生活环境差、生活动荡、职业无保障等心理社会应激的负荷过重有关，在遗传因素的基础上容易发病。第一节三、临床表现（一）感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，其中最常见的是幻听，主要为言语性幻听。常见的为争论性幻听、评议性幻听，内容往往使患者不愉快，如对患者评头论足等
4、；也可为命令性幻听，如命令患者伤人、自伤等，患者常难以违抗幻听的命令；或为重复患者思想的声音，患者想什么，幻听就重复什么，即思维鸣响。第一节三、临床表现（二）思维障碍1思维内容障碍思维内容障碍主要是妄想，最常见的是被害妄想、关系妄想、影响妄想。原发性妄想是精神分裂症确诊的症状学标准之一。其主要特点：妄想内容离奇，毫无逻辑，发生突然；妄想涉及对象由最初与患者有过矛盾的人逐渐泛化到所有人，正常人的一般举动在他们看来都别有用意；患者对妄想内容多不愿暴露。精神分裂症患者的妄想多为原发性妄想，即一种无幻觉、错觉等其他心理障碍基础的，无法以患者所处环境和以往经历来解释的突然产生的病理信念。第一节三、临床表
5、现（二）思维障碍2被动体验患者感觉自己的躯体活动、思维活动、情感活动都受人控制，有一种被强加的被动体验。被动体验常和被害妄想联系起来，患者认为自己“身上被安装了芯片”“受到某种射线影响”等。第一节三、临床表现（二）思维障碍3思维联想与思维逻辑障碍该障碍主要表现为：思维散漫：说话东拉西扯，以至于别人听不懂他要阐述的是什么主题思想。思维破裂：言语或书写内容有结构完整的句子，但各句含意互不相关，变成语句堆积，整段内容令人不能理解。词语新作：患者自创一些新的符号、图形、文字或语言并赋予特殊的概念，如患者创造出“犭市”代表狼心狗肺，“%”代表离婚等。此外，还可出现思维不连贯、语词杂拌、模仿语言、重复语言
6、、刻板言语、思维插入、思维中断、思维贫乏、逻辑倒错性思维、病理象征性思维等障碍。第一节三、临床表现（三）情感障碍患者主要表现为情感平淡、迟钝，严重者出现情感淡漠，甚至对可造成一般人巨大痛苦的事情也表现出惊人的平静。少数患者有情感倒错，即对痛苦的事情表现为喜悦。第一节三、临床表现（四）意志与行为障碍1意志减退n 患者活动减少、缺乏主动性，行为被动、退缩；对生活、学习及工作的要求降低，如不主动与人往来，无故旷课或旷工等。严重时表现为不注意个人卫生，长期不洗澡、不理发。2紧张综合征n 最明显的表现为紧张型木僵。患者缄默不动，违拗或呈被动性服从；伴有肌张力增加，可处于某个固定姿势不动，呈蜡样屈曲。木僵
7、患者可突然转为紧张性兴奋，出现冲动行为，如突然起床、无故毁物，然后又恢复木僵状态。第一节三、临床表现（五）症状分型1型症状 型症状又称阳性症状，指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、思维形式障碍、行为障碍等。发病机制可能与多巴胺功能亢进有关，无认知功能损害，对抗精神病药治疗反应较好，预后良好。型症状又称阴性症状，指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、注意障碍等。发病机制可能与脑细胞退化有关，多伴有认知功能损害，对抗精神病药治疗反应较差，预后不良。2型症状第一节四、临床分型（二）青春型（五）未分化型（三）单纯型（四）紧张型（一）偏执型第一节五、诊断（一）症状标准有下述确定无
8、疑的症状至少两项，如可疑不典型，则需三项。（1）联想障碍：思维破裂、思维散漫、逻辑倒错性思维、象征性思维、思维贫乏。（2）妄想：原发性妄想，内容荒谬。（3）情感障碍：情感淡漠、倒错或自笑。（4）幻听：评论性幻听、争论性幻听、命令性幻听、思维鸣响，连续几周反复出现的言语性幻听。（5）行为障碍：紧张综合征，幼稚愚蠢行为。（6）被动体验或被控制感。（7）思维插入、思维中断、思维被撤走第一节五、诊断（二）严重标准 至少造成下述情况之一：丧失工作（家务）和学习的能力、生活不能自理、无法与患者进行有效的交流、丧失自知力。第一节五、诊断（三）病程标准特征性症状持续1个月以上，且大部分时间内特征性症状肯定存在
9、。第一节五、诊断（四）排除标准（1）存在广泛情感症状时，不应做出精神分裂症的诊断，除非精神分裂症症状的出现早于情感症状。（2）分裂症的症状和情感症状两者一起出现，程度均衡，应诊断为分裂情感性障碍。（3）排除严重脑病、癫痫、药物中毒或药物戒断状态等器质性疾病。第一节六、治疗（一）抗精神病药物治疗目前，精神分裂症首选药物治疗，提倡早发现、早诊断、早治疗；足量、足疗程、尽量单一用药，减少药物副反应。（1）早期治疗影响精神分裂症预后的关键时期是精神障碍的前驱期至发病后的前5年，此时精神功能的损害保持在平台期，及时治疗能取得较明显的效果。因此，精神分裂症的第一次发病是治疗的关键时期，及时给予系统、有效的
10、治疗，痊愈的机会很大，预后也较好。（2）足疗程治疗精神分裂症的药物治疗分为急性期、巩固期和维持期治疗。急性期治疗至少需68周；巩固期治疗一般持续36个月；维持期治疗时间根据发病次数可分为首次发病患者药物维持治疗12年，多次发病患者药物维持治疗至少5年，具有自杀、暴力或攻击行为者需维持更长时间。1治疗原则第一节六、治疗（一）抗精神病药物治疗（1）典型抗精神病药物常用的有氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等，对于幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张综合征等阳性症状具有明显疗效。对于控制急性症状，减少精神分裂症复发或恶化，有效率为60%70%。临床应用中，由于此类药物较易引发锥体外系反应，
11、因此常导致患者依从性较差。另外，对于阴性症状疗效不确切。（2）非典型抗精神病药物常用的有氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平等，不仅对精神分裂症阳性症状有较好的疗效，对阴性症状也有效。该类药物锥体外系反应等副作用明显减少，增加了患者的依从性。2药物种类第一节六、治疗（二）电抽搐治疗对精神分裂症患者的兴奋躁动、冲动伤人、木僵或亚木僵状态或明显的阴性症状可考虑电抽搐治疗。在药物治疗的基础上合并电抽搐治疗，可缩短患者阳性症状治疗的时间，使患者尽早恢复。电抽搐治疗能缓解5%10%难治性精神分裂症患者的症状。第一节六、治疗（三）心理治疗 在药物治疗的基础上，恰当的心理治疗可提高患者治疗的依从性，改善患者的精神
12、症状，增加患者的自知力，促进患者社会功能的恢复。第一节六、治疗（四）社会康复治疗 精神分裂症患者通过药物治疗可消除症状、恢复自知力，但真正实现康复、重返社会还需进行家庭干预、社会技能训练、职业康复训练等社会康复治疗。通过社会康复治疗可促进患者社会功能恢复、提高生活质量、降低复发率。通过对患者家庭成员的心理知识教育，可减少来自家庭社会中的不良刺激，降低复发率。第一节七、预后精神分裂症的预后与病因、临床特点、病程、治疗的及时性和系统性等因素密切相关。经过早期诊断、系统治疗的患者，大部分是可以痊愈的，通常病前社会功能好的患者预后较好。根据调查发现，第一次发作的精神分裂症患者中，75%可以临床痊愈，2
13、0%可保持终生健康。02精神分裂症患者的护理第二节12现病史此次发病的时间、表现、有无诱因、对学习工作的影响程度、就医经过、发病以来身体状况变化（饮食、睡眠、生活自理能力、大小便）、已使用药物及是否有不良反应等。既往史评估患者既往健康状况如何，既往精神疾病情况（包括过去是否有过发病、发病的情形、治疗经过、是否坚持服药等），既往有无躯体疾病，如癫痫、脑栓塞等。（一）健康史第二节34个人成长史评估患者是否为足月顺产，母孕期及围生期有无异常，成长及智力情况，学习、就业、婚姻情况，女性患者评估月经史及生育史。家族史家族成员中是否有精神障碍患者。（一）健康史第二节（二）躯体功能状态评估2413患者的生命
14、体征生活自理能力饮食、睡眠、二便情况运动系统情况第二节（三）心理精神状况评估1认知状态评估2情感状态评估3志行为状态评估4自知力评估第二节（四）社会功能状况评估2支持系统 同事、同学、亲属对患者的态度，其主要亲人如父母能否提供照护及物质支持，其他家庭成员能否提供理解、支持和帮助。1人际交往能力 患者的人际交往能力如何，与周围人是否容易建立亲密关系，是否有社会退缩、回避等表现。第二节u（1）思维过程改变：与思维内容障碍、思维逻辑障碍、思维形式障碍等有关。u（2）睡眠型态紊乱 ：与妄想、幻听、兴奋、睡眠规律紊乱等有关。u（3）生活自理能力缺陷：与意志行为活动紊乱、精神衰退等有关。u（4）有暴力行为
15、的危险：与幻听、被害妄想、控制妄想、精神运动性兴奋、缺乏自知力有关。u（5）不合作：与幻听、妄想、自知力缺乏、对药物不良反应恐惧有关。u（6）营养失调：低于机体需要量 与受幻觉、妄想影响而拒食，消耗过大及摄入不足有关。u（7）社交障碍：与妄想、情感障碍、思维过程改变有关。第二节u（1）患者住院期间精神症状能得到良好的控制，逐步恢复并提高社会功能。u（2）患者睡眠能得到改善，能按时入睡，保证充分的睡眠。u（3）患者生活能自理，能自行进食、保持个人清洁和卫生。u（4）患者住院期间不发生冲动伤人、毁物事件，能控制攻击行为。u（5）患者能配合治疗和护理，主动服药，能描述不配合治疗的后果。u（6）患者保
16、持衣物清洁，身体清洁无异味，在一定程度上可生活自理或在别人的协助下完成。u（7）患者对疾病的知识有所了解，主动与他人建立关系，愿意参加集体活动。第二节（一）安全护理1病房的安全管理（1）护士应对病房的门、窗、锁等进行常规检查，随时注意锁好病区、办公室及值班室门窗，不得使患者进入办公区域，护理用过的物品及时带回，不得遗留在病房。（2）对出入病区的物品应严格检查，避免将危险物品进入病房，并向患者及家属做好解释工作；每日交接班时对患者的床单元和物品进行安全检查；每周彻底清查。2掌握病情，严密观察 护士应高度重视精神分裂症患者的安全护理。对于兴奋躁狂、伤人毁物、自杀自伤、木僵、拒食、出走及伴有严重躯体
17、疾病的患者，应安置于重症监护室内实行24 h专人护理；冲动或易激惹患者分开活动与居住。对于药物治疗的患者，护士应保证其按医嘱服药，注意药物疗效观察及不良反应的处理；夜间、凌晨、午间及医护人员交接班时，应提高警惕，密切观察。第二节（二）基础护理（1）对于有一定生活自理能力的患者，可与其共同制订作息计划，督促并帮助患者处理好晨晚间个人卫生，逐渐训练患者养成定期更换衣物、沐浴、理发等习惯，提高其生活自理能力。（2）对于木僵等生活不能完全自理的患者，应给予全面的生活护理，如口腔护理、皮肤护理、大小便护理、女性患者经期护理等。1生活护理第二节（二）基础护理（1）对暴饮暴食的患者严格限制入量。（2）对有异
18、食的患者限制活动范围，防止进食异物。（3）对拒食的患者要尽量劝说，耐心协助进食或做示范吃下患者食物，消除患者的疑虑，必要时给予鼻饲饮食，维持营养的摄取。（4）对于木僵患者，由于其常在夜深人静时下床进食、如厕，可将饭菜置于患者床旁，保持环境安静，在患者视线外观察患者用餐。（5）对吞咽困难、不能进食者及时给予鼻饲饮食或静脉补充营养物质，以保持营养、代谢的需要。2饮食护理第二节（二）基础护理（1）为患者提供良好的睡眠条件，保持环境安静，室内光线柔和。（2）工作人员夜间巡视时应说话轻、走路轻、关门轻、操作轻，除必要的观察和操作外，不要干扰患者睡眠。（3）评估患者睡眠障碍的原因，减少或去除影响患者睡眠的
19、诱因；合理安排作息制度，鼓励患者尽量多参加集体活动，以保证夜间睡眠质量。避免睡前兴奋，减轻焦虑，做一些有利于睡眠的活动，促进睡眠。3睡眠护理第二节（三）对症护理1幻觉、妄想状态患者的护理护士应与患者建立良好的护患关系，仔细观察病情，从患者言语、表情、情绪和行为中了解患者幻觉和妄想的种类及内容；耐心倾听患者叙述病理思维，不要过早指明病态表现，不要与患者争论，防止患者隐瞒病情；细心观察患者的言语、表情、动作及非言语行为是否受幻觉、妄想的支配，及时处理异常情况，防止发生意外；待患者病情好转时及时进行治疗性沟通，纠正其对妄想与幻觉内容的认知，帮助患者逐渐恢复自知力。第二节（三）对症护理2兴奋状态患者的
20、护理护士应预防兴奋的发生，减少或避免兴奋引起的伤害，加速治疗；当患者处于兴奋状态时，护士应运用良好的言语有效地阻止患者伤人及破坏性行为，必要时采取约束方法，帮助患者控制冲动行为。第二节（三）对症护理3木僵状态患者的护理针对患者自理能力丧失的情况，护士应做好卫生、饮食等基础护理，防止躯体合并症的发生。多数患者意识清楚，对外界事物能正确感知，因此应采取保护性医疗，护士不应在患者面前谈论病情及可能刺激患者的事情。如患者出现蜡样屈曲症状，在完成治疗护理后护士应及时将患者肢体放置于舒适的功能位置。患者有从木僵状态突然转入紧张性兴奋而造成冲动、伤人、毁物的危险，因此护士应密切观察患者病情变化，加强防范。第
21、二节（三）对症护理4意志行为抑制患者的护理针对病情特点为患者制订长期的生活自理能力训练计划，督促患者按计划训练，以达到适应社会生活的目的；加强基础护理，保证患者的基本需要，防止发生皮肤损害及其他意外事故。第二节（三）对症护理5不合作患者的护理护士应主动关心、体贴、照顾患者，使其感受到自己是被接纳、被重视的；选择恰当的时机，与患者建立良好的护患关系，宣教有关知识，说明治疗的重要性。护士还应严格执行操作规程，做到发药到手、看服到口，确保药物服下；对拒不服药的患者，除耐心劝导外，可鼻饲、肌注长效针剂或静脉给药；密切观察患者服药后的治疗效果和不良反应，鼓励患者表达对治疗的感受和想法，一旦出现药物副作用
22、应及时与医生联系并果断处理。第二节（四）心理护理1尊重并接纳患者n 护士应正确认识精神障碍，理解患者的种种症状都是疾病造成的，同情患者的病痛，尊重患者的人格；给予患者适当的温暖和关心，有助于良好护患关系的建立，提升患者的依从性，保证治疗效果。2做好各阶段心理护理n 入院阶段护士应对患者做到不批判、不争辩，理解、尊重，建立信任的护患关系；治疗期间及时了解并满足患者的合理需求，以提高患者的依从性；康复阶段耐心地与患者沟通，使患者了解自己的现状，教会患者出院后应对各种情况的技巧，协助患者维护身心平衡。第二节（五）健康教育1患者的健康教育 对于康复期患者，护士应教育其认识到坚持服药对于防止病情复发的重
23、要性；指导患者坚持治疗，定期门诊复查；学习症状复发征兆、药物不良反应相关知识；定期参加工娱治疗，锻炼沟通能力。护士应指导家属学习精神分裂症相关知识和预防复发的常识，使家属能够了解病情波动、复发的症状，及时就医；督促患者服药，并观察药物不良反应；避免促使患者复发的诱因，并能妥当应对各种急危情况（冲动、伤人毁物、自伤自杀等）。2家属的健康教育第二节u（1）患者的精神症状是否得到控制和缓解，自知力是否恢复。u（2）患者能否保持正常进食和睡眠。u（3）患者生活能否自理或部分自理。u（4）患者住院期间有无意外事件和并发症发生。u（5）患者能否积极配合治疗和护理，能否积极参加心理治疗活动。PPT模板下载： 感谢聆听，批评指导
