1、糖尿病急性并发症(临床经验交流)北京医院糖尿病治疗的目的 控制高血糖 预防、减少糖尿病急性并发症的发生或进展 纠正和控制慢性并发症和合并症的危险因素 预防、减少或延缓糖尿病慢性并发症和合并症的发生或进展 提高病人的生活质量、工作质量和生存质量 使糖尿病病人与同龄的健康人有同等的寿命糖尿病并发症和合并症（一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主）高血压高血压缺血性心脏病缺血性心脏病脑血管病脑血管病周围血管病变周围血管病变各国、各组织的血糖控制目标 1 American Diabetes Association.Diabetes Care 2003;26:S33S50.2 American Di
2、abetes Association.Diabetes Care 2002;25:S35S49.3 American Association of Clinical Endocrinologists.Endocrine Pract 2002;8(Suppl.1):4082.4 European Diabetes Policy Group.Diabet Med 1999;16:716730.110150夜间血浆血糖 140 180餐后血浆血糖 11090130空腹/餐前血浆血糖生化指标 ACE3ADA1,2IDF4(Europe)mg/dlmg/dlmg/dl 110CDS 144单位 110m
3、g/dl糖尿病急性并发症 糖尿病性低血糖症 糖尿病合并各种急性感染 糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗性非酮症糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒 糖尿病性低血糖症糖尿病患者的低血糖症 低血糖症是指人体内血糖低于正常低限（一般是血糖低于50mg/dl2.8mmol/L）引起相应症状与体征的一种生理或病理状况 区别几个概念：低血糖症=临床症状+生化指标低血糖=生化指标低血糖反应=临床症状低血糖症的分类 按与进食的关系空腹性餐后性 按进展的速度急性亚急性慢性 按病因器质性：肝脏疾病、内分泌疾病、恶性肿瘤、胰岛素瘤或增生、先天性糖代谢障碍性疾病（糖原累积病、果糖不耐受性或半乳糖血症）、自身免疫性胰岛素综合征、抗胰岛素
4、受体抗体性低血糖症、严重感染、严重营养不良等功能性：多为进食后胰岛素分泌过多所致外原性：由于摄入某些药物或营养物质所致糖尿病患者发生低血糖原因胰岛素水平过高胰岛素敏感性增强食物摄入过少其他原因药物剂量过高错误给药：与患者的需要或生活方式不相匹配蓄意的用药过量(虚假低血糖)胰岛素生物利用度升高胰岛素吸收加快:运动腹部注射从动物胰岛素转换为人胰岛素而剂量未减少胰岛素抗体肾功能不全“蜜月期”忘记进餐、延误进餐或者进食过少神经性厌食呕吐，包括胃轻瘫哺乳饮食量不能满足运动的需要运动即刻：加速吸收晚期：消耗肌肉糖原酒精(抑制肝糖产生）加强磺脲类药物作用(水杨酸磺胺类药物)阻断拮抗激素分泌(非选择性阻滞剂)
5、拮抗激素不足垂体功能低下阿狄森病甲低体重减轻运动产后急性低血糖时的生理反应 增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰岛素的作用促使血糖升高 使心血管系统发生相应变化，以利于葡萄糖在体内各种组织间的转运 产生一系列预警症状，如饥饿，以迅速纠正低血糖急性低血糖时的生理调节机制 低血糖低血糖A细胞细胞下丘脑下丘脑垂体垂体+胰高血糖素 血管加压素 生长激素 糖皮质激素 ACTH交感神经神经递质产生增多+葡萄糖异生葡萄糖异生糖原分解糖原分解肾上腺素 +交感神经活性抑制胰岛素分泌心输出量(1)肌肉血管舒张(2)皮肤及内脏血管 收缩(1)升升 高高 血血 糖糖血液分流到大脑、肌肉及肝脏胰腺胰腺大脑大脑急性低血糖时拮抗激
6、素的代谢效应肾上腺素糖皮质激素甘油三酯脂肪分解FFA 肾上腺素生长激素葡萄糖异生葡萄糖异生糖原分解糖原分解胰升糖素肾上腺素肾上腺素糖原糖原肝葡萄糖输出蛋白质蛋白质分解分解糖原分解糖原分解肾上腺素葡萄糖葡萄糖乳酸乳酸丙氨酸丙氨酸丙氨酸乳酸低血糖症的病理生理交感神经 儿茶酚胺胰升糖素血糖 肾上腺能受体产生症状心动过速烦躁不安血压升高脑组织缺少葡萄糖 早期充血、多发性血性淤斑 脑细胞膜Na+-K+泵受损，Na+大量入脑细胞，导致脑水肿及点状坏死 晚期发生脑神经细胞坏死，产生脑组织软化低血糖症的临床表现 交感神经兴奋 多汗 心悸 颤抖 无力 饥饿 神力模糊 四肢发冷 中枢神经受抑制 大脑皮层受抑制症状
7、：意识朦胧或嗜睡 精神失常 语言障碍等 皮层下中枢受抑制 神志不清 躁动不按 心动过速 瞳孔散大 锥体束征阳性 延脑受抑制 深度昏迷 血压下降 瞳孔缩小 混合性表现血糖水平与临床症状拮抗激素分泌胰升糖素肾上腺素出现低血糖症状自主神经症状543210抑制内源性胰岛素分泌4.6mmol/L3.8mmol/L3.2-2.8mmol/L神经生理功能异常l唤醒障碍3.0-2.4mmol/L2.8mmol/L认知功能异常,不能完成复杂任务2.0mmol/L脑电图发生变化5mmol/L 酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感 在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟
8、丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转，酮体可反而呈阳性 血酮体 正常0.5mmol/L 0.5-1.5mmol/L轻度升高,需要多饮水 1.5-3mmol/L为中度升高,应补充液体 3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗血糖与血酮体的关系 血酮体（-）血酮（+）血酮明显升高血糖升高 非酮症昏迷 早期DKA DKA 糖尿病 血糖控制不良 碳水化合物摄入血糖正常 空腹状态时可 DKA纠正后乙 能夜间低血糖 酰乙酸升高 DKA时胰岛素 用量过多血糖偏低 高胰岛素血症 早期酮症 糖原储存缺陷 非酮症 饥饿性酮症 非糖尿病其他实验室检查 CO2-CP和PH 下降 酸中毒分度 轻度:CO2
9、-CP 20mmol/L,pH 7.35 中度:CO2-CP 15mmol/L,pH 7.20 重度:CO2-CP 10mmol/L,pH 7.05 HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）尿糖、尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）电解质紊乱,以低血钾为主糖尿病酮症酸中毒的诊断要点 DKA的临床症状 血糖13.9mmol/L（250mg/dl）血pH 7.35 阴离子间隙 增大：提示为酸中毒 减低：可能为酸性代谢产物增多 血酮体阳性 尿糖、酮体阳性糖尿病酮症酸中毒的治疗原则 积极补充液体 胰岛素的应用 见尿补钾 补充镁 热量的补充 适当和有必要时
10、补充碱性药物 及时处理诱发因素 对症处理补充液体 充分的液体补充可使血糖下降2550%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为30006000ml；头4h补充全天量的1/41/3，严重者第1h补充1000ml，前812h补充全日量的2/3 液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水 注意个体化原则胰岛素的应用肌肉注射法 适用于血糖300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者 使用剂量 成人 儿童 首次剂量 20u 0.25/kg 此后剂量 510u 0.1u/h 24h后，血糖下降原水平的10%者，宜改用
11、静脉滴注法胰岛素的应用静脉滴注法 当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kg 静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h）如24h后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍 当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：26u 保持血糖在180mg/dl左右使用小剂量胰岛素的理论基础 正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8min 静脉滴
12、注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/ml DKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml，其半衰期为24uU/ml 静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/h即可纠正酮症且不引起低血钾钾的补充 当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾 补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾 使血钾维持在3.5mmol/L以上 监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾葡萄糖的补充 补充葡萄糖的目的 促进酮体的
13、消除 补充热量 补充葡萄糖的量 最低需要量为800Kcal/d 20Kcal/kg/d 葡萄糖或碳水化合物150-200g/d 静脉补充葡萄糖的速度：8g/h补充镁离子 无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足 补充镁疗法 可在100ml液体中加入2.55ml的50%的硫酸镁静脉滴注 观察心率紊乱是否得以纠正补充碱性药物的指证 血气分析pH7.1时，适当和有必要时补充碱性药物 常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充对症处理 控制感染 伴高热的患者要降低过高的体温 注意水和电解质的平衡 保持呼吸道的通畅 注意心脏的功能，
14、有必要时可适当使用利尿剂 每天所需要热量的平衡DKA的预防 血糖长期控制在允许的范围内 日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生 发生感染性疾病要及时处理 应激情况要妥善控制好血糖 不要随意停用抗糖尿病的药物治疗 糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系 高血糖高渗性非酮症 糖尿病性昏迷 （HHNDC）HHNDC的特点 老年及外科手术后多见 严重脱水，出现眼球凹陷等体征 严重高血糖,通常33.3mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压350mmol/L 血清钠155mmol/L 无明显酮症 伴有进行性意识障碍HHNDC的诱因 各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意
15、外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等 水摄入不足 失水过多 摄入过多的高糖物质 某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等HHNDC的发生机制利尿剂利尿剂口渴中枢受损口渴中枢受损限制进水限制进水脱水、低血钾脱水、低血钾拮抗激素拮抗激素高渗性利尿高渗性利尿应激因素新确诊糖新确诊糖尿病尿病某些药物某些药物胰岛素胰岛素高血糖高血糖HHNDC的临床表现 多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史 典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动 全身脱水症状明显 严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状 可有伴发疾病的症状和体征HHNDC化验检查 血糖600mg/dl(3
16、3.3mmol/L)尿糖强阳性 血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴 性或弱阳性 血电解质：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Cr升高，轻至中度代谢性酸中毒 血浆有效渗透压320mmol/L 渗透压=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18警惕HHNDC的发生 凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：进行性意识障碍和明显脱水表现者出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐者有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者有水摄入量不足或失水等病史者HHNDC诊断要点 中、老年人突
17、然昏迷（高渗性）时应怀疑本病 脱水明显，精神错乱、木僵等神经精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现Kussmaul呼吸 血糖及血浆渗透压升高 尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴性 本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别HHNDC诊断标准 血糖600mg/dl（33.3mmol/L）血浆有效渗透压320mOsm/L 血清Na+150mmol/L 动脉血气分析pH 7.30 尿糖强阳性 尿酮体阴性处理原则 积极补液 胰岛素的应用 补钾 并发症的治疗原则积极补液 本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要 液体种类 确诊即输入生理
18、盐水 输入低渗液体（0.45%盐水）的指证 血糖600mg/dl 血浆有效渗透压350mOsm/L 血Na+155mmol/L积极补液 补液量的估计 按体重的1215%为第一天补充的液体量，约6-9L/d 头5h补充脱水的一半，第1h至少补充1000-2000ml；812h内输入全天量1/2+尿量 输液注意事项 补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液 心、肾功能 每日保持糖分在200克左右胰岛素的应用 首先静脉推注10U短效胰岛素 此后以2-5u/h的速度静脉点滴 当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/h 将血糖维持在11.1mmo
19、l/L 纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗 为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料补钾 本病体内失钾相当多，可达510mmol/L 脱水及输液过程中可产生血钾过低 当血钾4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时内静脉补钾可按2040mmol/L/或1015mmol/h 口服钾者 46克氯化钾/d 10枸橼酸钾4060ml/d并发症的治疗原则并发症的治疗原则 并发症的治疗 各种感染 预防褥疮 心肺功能的治疗 伴发和合并疾病的治疗DKA与HHNDC的鉴别 DKA HHNDC血糖 400-800mg/dl 800mg/dlH+20 -10可能昏迷pH 380mOsm/L酮体 +-胰
20、岛素 明显低下 轻度降低FFA 明显升高 轻度升高 糖尿病乳酸性酸中毒 （LA）乳酸性酸中毒 各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒 在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒 发生率、诊断率低，但死亡率极高 糖尿病患者发生乳酸性酸中毒的诱因服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）体力过度消耗，脱水或酗酒伴有缺氧性疾病乳酸性酸中毒分型 按是否与组织缺氧有关 A型 与组织缺氧有关 常见于休克、贫血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等 B型 由系统性疾病、药物、毒素、先天性代谢异常（I型糖原累积病、丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷）等引起乳酸性酸中毒的诱发因素 不适当的使
21、用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵 糖尿病的病情控制不良 糖尿病急性并发症可同时合并乳酸性酸中毒 糖尿病患者同时合并重要脏器的急性疾病 其他如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等均可诱发乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒的发病机制 糖代谢障碍 肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒 糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳 酸堆积，诱发酸中毒 糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织 器官缺氧，可引起乳酸生成增加乳酸性酸中毒的临床症状乳酸性酸中毒的临床症状 多有服用双胍类药物的历史 长期血糖控制不良 乳酸性酸中毒的临床症状有Kussmaul呼吸不同程度的意识障碍呕吐非特异性的腹
22、部疼痛 实验室主要检查 血浆乳酸测定 34 mmol/L时，死亡率50%5mmol/L时，死亡率80%血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18 HCO3-明显降低，常10mmol/L乳酸性酸中毒的诊断 糖尿病患者大多数有服用双胍类药物史 糖尿病患者出现疲乏无力、恶心、厌食 或呕吐，呼吸深大，嗜睡等表现 酸中毒的证据 pH7.35 HCO3-20mmol/L 阴离子间隙18mmol/L 血乳酸水平升高，一般5mmol/L乳酸性酸中毒的治疗 补液恢复血容量 补充碱性液体 等渗1.3%碳酸氢钠100150ml加入生理盐水静脉滴注,总量5001500ml/14h，pH7.25时可停止补碱性药
23、物 二氯醋酸（3550mg/kg体重，4g/d）美蓝制剂（15mg/kg体重）小剂量胰岛素的应用 必要时可做血液透析疗法 去除诱发因素糖尿病急性并发症的鉴别诊断 HG DKA HHNDC LA病史 +起病 急 急或慢 慢或急 较急症状 明显 较明显 较明显 较不明显体征 呼吸 正常 深大 正常 深大 皮肤 多汗 干燥 干燥 可正常 反射 亢进 迟钝 亢或消 迟钝糖尿病急性并发症的鉴别诊断 化验 HG DKA HHNDC LAA 尿糖 +尿酮 +血糖 低下 升高 升高 轻度升高 血Na+正常 低 升高 正常 血pH 正常 降低 降低 降低 渗透压 正常 升高 升高 正常 乳酸 正常 可高 正常
24、升高 病 例 讨 论病 史 患者男性，78岁，已婚，老伴健在 原为司法干部，现在已离休在家休养 无糖尿病家族史 患2型糖尿病18年 有高血压病20余年，用ACEI和钙拮抗剂控制血压在130/85mmHg左右辅助检查 血液生化指标测定 ALT、Bil、A/G、AKP、GGT（-）Cr1.6-1.8mg/dl，BUN26mg/dl左右 尿液检查 尿糖（-）尿蛋白（-）UAER均值为23.8ug/min 下肢动脉彩色超声波检查：弥漫性粥样斑块形成有关糖尿病的治疗 过去经饮食及口服抗糖尿病药物治疗,血糖控制尚满意，近7年来由于血糖控制不满意而改用胰岛素治疗 现使用诺和灵R分别于餐前30分钟皮下注射 剂
25、量分别为 早餐前18u（6：30am）午餐前14u（10：30am）晚餐前26u（4：30pm）血糖控制情况 血糖检测结果 早餐后2h-BS在8-10mmol/L 午餐后2h-BS在9-10mmol/L 晚餐后2h-BS14-18mmol/L HbA1c分别是8.6%、9.2%、8.3%三天动态血糖监测结果 白天血糖在10mmol/L左右 晚餐后血糖最高可达18mmol/L 夜间从12pm开始血糖下降 2-3am出现低血糖，可持续至清晨逐渐上升讨论的问题半年前开始经常在凌晨2点左右出现低血糖症状三天血糖监测发现最低血糖为1.8mmol/L有关内分泌指标的检查 垂体功能测定：GH、ACTH在允许
26、范围 甲状腺功能测定在正常范围内 皮质醇节律 8am为12.4mg/dl 5pm为6.7mg/dl 0am为2.3mg/dl C-肽测定稍低于实验室正常范围病史特点 老年男性 患2型糖尿病18年，近7年来用胰岛素治疗 高血压病20余年，现用药控制血压尚满意 辅助检查发现 血液Cr和BUN轻度升高 尿微量白蛋白排泄率稍升高 两下肢产生动脉粥样硬化斑块 近半年出现晚餐后高血糖，12pm后出现严重的低血糖 拮抗激素基本在允许范围内患者夜间出现低血糖的可能原因 短效胰岛素的作用延长 肾脏功能欠佳，导致胰岛素在体内半衰期延长 微血管病变促使胰岛素吸收速度减慢 胰岛素受体抗体的产生 同时合并自身免疫性疾病，与胰岛素不完全的结合和释放 注射胰岛素部位对胰岛素吸收的影响目前如何处理低血糖 减少晚餐前R的剂量，再餐时口服-糖苷酶抑制剂 晚餐分餐，其余部分在睡觉前加餐 晚餐依旧，睡觉前加餐 考虑胰岛素受体抗体所致，可更换不同厂家或剂型的胰岛素制剂 自身免疫性疾病所致，考虑糖类皮质激素的应用谢谢 谢谢 诸诸 位位来自各方的朋友来自各方的朋友
