1、新津县中医院内三科季小红l怎样确诊糖尿病l低血糖的预防措施和急救方法l运动对糖尿病的重要性l胰岛素的安全注射 一、1型糖尿病(Type I diabetes)是一种自体免疫疾病(Autoimmune Disease)。自体免疫疾病是由于身体的免疫系统对自身作出攻击而成的。糖尿病患者的免疫系统对自身分泌胰岛素的胰脏贝它细胞(pancreatic beta cells)作出攻击并杀死他们，结果胰脏并不能分泌足够的胰岛素。1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。人体胰腺中的胰岛素合成细胞被破坏就会引发型糖尿病。此类糖尿病的患病率约占总糖尿病病例的10%。二、2型糖
2、尿病是成人发病型糖尿病，多在3540岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。病友体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果却大打折扣，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。2型糖尿病有更强的遗传性和环境因素，并呈显著的异质性。目前认为发病原因是胰岛素抵抗（主要表现为高胰岛素血症，葡萄糖利用率降低）和胰岛素分泌不足的合并存在，其表现是不均一的，有的以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足，有的则是以胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗。胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促进
3、葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。三、妊娠糖尿病是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。临床数据显示大约有23%的女性在怀孕期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。四、继发性糖尿病：由于胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者应结合病史分析考虑。病员有色素沉着，肝脾肿大，糖尿病和铁代谢紊乱佐证，应注意鉴别，但较少见。其他内分泌病均各有特征，鉴别时可结合病情分析一般无困难。应激性高血糖或妊娠糖尿病应予随访而鉴别。一般于应激消失后2周可以恢复，或于分娩后随访中判明。l在新的糖尿病诊断标准中降低了空腹血糖的指标，并提
4、出了空腹血糖损伤（IFG）概念。降低空腹血糖标准是美国糖尿病协会1997年提出的，他们发现空腹血糖 7.8mmol/L时，餐后2小时血糖多在12.813.9mmol/L之间,与原来餐后2小时的血糖标准（11.1mmol/L）不能吻合。修改后的 血糖标准使空腹和餐后2小时得到了统一。同时也有利于及时发现糖尿病。这里特别说明的是IFG和糖耐量损伤(IGT)都是介于糖尿病人和正常人之间的一种状况。l最新糖尿病诊断标准l有典型糖尿病症状(多尿、多饮和不能解释的体重下降)者，任意血糖11.1mmol/L或空腹血糖(FPG)7.0mmol/L，为糖尿病患者。l空腹血糖(FPG)6.11mmol/L并且餐后
5、2h血糖(2hPG)7.77mmol/L，为正常。l低血糖预发病的症状l心慌、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冰冷、麻木和无力，同时有头晕、烦躁、焦虑、注意力不集中和精神错乱等神经症状。继续发展，则出现剧烈头痛、言语模糊不清、答非所问、反应迟钝、眼前发黑、视物不清、心里明白嘴里说不出话来，有时全身肌肉抽动、甚至抽风，最后完全失去知觉发生昏迷和各种反射消失。如仍得不到及时抢救，最终将导致死亡。l低血糖是指血糖浓度低于一定水平而引起交感神经过度兴奋和脑功能障碍。严重者可昏迷。早期及时补充葡萄糖可使之声速缓解。几分钟后出现不可逆的脑损伤甚至死亡。l患者先有饥饿感，乏力、四肢麻木，情绪不安，面色苍白，头晕
6、，呕吐，心慌，胸闷等。严重时，大淋漓，皮肤湿冷，吐之不清，注意力不集中，有时出抽搐，惊厥，不省人事，大小便失禁，昏迷等。l1、绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。及时补糖将使症状完全缓解；而延误治疗则出现不可逆的脑损害。重症者应注意误吸l2、能自己进食的低血糖患者，饮食应低糖，高蛋白，高脂肪，少食多餐，必要时午夜加饮糖料一次。l3、静脉推注50%葡萄糖40-60ml是低血糖抢救最常用和有效的方法。l对于低血糖症必须做到“防重于治”，并且预防低血糖发作是治疗糖尿病低血糖最佳治疗措施。在低血糖预防中应该注意做到以下几点：l1.合理使用胰岛素和口服降糖药。l根据个体差异调整药物剂量，掌握各
7、种胰岛素的特点及正确的注射技术。定期轮流更换注射部位，防止产生皮下硬结，影响胰岛素吸收。l2.生活规律，养成良好的生活习惯，戒烟戒酒，饮食定时定量，保持每日基本稳定的摄食量。积极采用分餐制，一日至少进食三餐。易出现低血糖患者或病情不稳定的患者还应在三次正餐之间增添2-3次加餐，这是防止低血糖，控制高血糖，行之有效的措施，值得采用。l3.运动可使糖尿病病人血糖降低，提高胰岛素的敏感性，改善精神面貌等。剧烈运动可致低血糖发生，因此剧烈运动或体力活动增加时应及时加餐或酌情减少胰岛素用量。l4.自我血糖监测能够明显减少低血糖的发生率。病情不稳定，常发生夜间低血糖，因此睡前应监测血糖，如果血糖偏低，可在
8、睡前适量加餐。对于无症状地低血糖患者应加强血糖监测，及时降低胰岛素的剂量，调整饮食和运动治疗方案。l5.每一个糖尿病病人外出时应随身两件宝物：一是食物，如糖果、饼干等，避免导致严重低血糖；二是急救卡片（注明姓名、诊断、电话、用药等），它提供了糖尿病急救有关的重要信息，使发生严重低血糖时能在最短时间得到诊断和治疗。l糖尿病患者以餐后运动较为适宜，这样有利于降低餐后血糖。l早餐后是一天中血糖最高的时刻，故安排在早餐后1小时运动最佳（从吃第一口饭时算起）。而对于早餐前和晚餐后血糖控制不好的患者，可以选择早餐前和晚餐后的时段运动。每天坚持运动的益处最大，每周不能少于34次，每次需坚持3060分钟。l适
9、宜的运动量是运动时感觉全身发热、微微出汗、轻度肌肉酸痛，次日感觉精力充沛，有运动的欲望，食欲和睡眠良好。l运动量过大的表现有大汗淋漓、气喘、胸闷、不思饮食，次日身体乏力、精神状态不佳。如果出现上述症状，就需要及时减少运动量。l运动时的心率是判断运动强度的重要指标。比较科学的判断方法是，最大安全运动心率=170-年龄，以此来确定运动量的大小。比如一个人的年龄是65岁，那么他在运动时的心率应该是170-65=105次/分。运动结束后1020分钟，心率仍不能恢复到运动前的水平，感觉疲劳、心慌、睡眠不好、食欲减退等，说明运动量过大。运动后身体无发热、无出汗、脉搏无明显变化或稍有变化，运动停止两分钟内迅
10、速恢复正常，表明运动量过小。l有下面不宜参加运动治疗。l1、1型糖尿病及胰岛素严重缺乏的患者。这类人在运动中和运动后肝糖原和肌糖原加速分解，血糖升高，脂肪分解增加，容易产生酮体，严重时可能导致糖尿病酮症酸中毒。l2、合并糖尿病急性并发症的病人，如酮症酸中毒，并伴有急性感染。l3、糖尿病视网膜病变有眼底出血倾向的病人运动后由于血压升高、血流加速，会出现或加重眼底出血。l4、糖尿病肾病病人运动可以使肾血流量减少，尿蛋白和尿素氮含量增加，加重病情。l5、患有心、肺功能不全和高血压，以及缺血性心脏病的病人，运动时血压上升导致心脏缺血加重，容易诱发心绞痛和心肌梗死，或导致心脑血管病的发生。l（1）短效胰
11、岛素：普通胰岛素、中性胰岛素、人胰岛素(诺和灵R、优泌林R、万邦林R和甘舒霖R)都是短效的。（2）中效胰岛素：又称低精蛋白锌胰岛素注射液，英文缩写为NPH，是白色的混悬液。内含鱼精蛋白、短效胰岛素与锌离子，其中鱼精蛋白与胰岛素比例为1：1。（3）长效胰岛素：又称鱼精蛋白锌胰岛素，英文缩写PZI，也是一种白色混悬液。其中鱼精蛋白与短效胰岛素混合比例为2：1。（4）超短效人胰岛素：目前有诺和锐(英文名为Aspart，由丹麦诺和诺德公司生产)、优泌乐(英文名Lispro，由美国礼来公司生产)，国产的有速秀霖。l（5）超长效人胰岛素类似物：目前我国只有甘精胰岛素一种超长效胰岛素，进口的商品名叫“来得时
12、”，国产的叫“长秀霖”。国际上另一种超长效胰岛素名叫Detemir(地特，丹麦诺和诺德公司生产)，目前我国还没有这种制剂。（6）预混型胰岛素：将短效胰岛素与中效胰岛素按一定比例在工厂里预先混合好，再装瓶后出售的制剂就是预混型胰岛素，其中按短效和中效胰岛素各自占50比例混合的就是预混型50R胰岛素，比如诺和灵50R、优泌林50R、万邦林50R等，而按胰岛素30、中效胰岛素70比例混合的就是预混型30R胰岛素，包括诺和灵30R、优泌林7030,万邦林30R、甘舒霖30R。l要点1-选择正确的注射部位l要点2-正确的注射方法l要点3-每次要更换新的针头l注意事项：胰岛素的摇匀方法l不同类型的胰岛素摇
13、匀方法有所不同，具体摇匀方法详见产品说明书注射胰岛素最合适的部位注射胰岛素最合适的部位l腹部腹部在距肚脐在距肚脐3 35 5公分的两侧的一个手掌距离内注射公分的两侧的一个手掌距离内注射.越往越往身体两侧皮下层越薄身体两侧皮下层越薄,越容易扎至肌肉层越容易扎至肌肉层l大腿外侧大腿外侧只能由前面或外侧面进行大腿注只能由前面或外侧面进行大腿注 射射,内侧有较多的血管和神经分布内侧有较多的血管和神经分布l手臂外侧四分之一部分手臂外侧四分之一部分l臀部臀部人体正面人体正面人体背面人体背面手臂手臂 9 mm9 mm 75 75 分钟分钟85%腹部腹部 14 mm14 mm 60 60分钟分钟 100%大腿
14、大腿 7 mm7 mm 90 90分钟分钟 70%15 mm15 mm7575分钟分钟85%85%23 mm23 mm6060分钟分钟100%100%14 mm14 mm9090分钟分钟70%70%不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率优先选择腹部优先选择腹部 l腹部的皮下组织较肥厚可腹部的皮下组织较肥厚可减少注射至肌肉层的风险减少注射至肌肉层的风险l捏起腹部皮肤最容易捏起腹部皮肤最容易l身体吸收胰岛素最快的部身体吸收胰岛素最快的部位是在腹部位是在腹部最不适合自我注射的部位最不适合自我注射的部位 是手臂是手臂(5mm(5mm针头可解决这
15、针头可解决这一问题一问题)手臂皮下组织较薄，手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层易注射至肌肉层 自我注射时无法自己自我注射时无法自己捏起皮肤捏起皮肤 建议使用超细超短型建议使用超细超短型笔用针头笔用针头 (5mm)(5mm)或由医护人员或由医护人员及家人协及家人协 助注射助注射大腿大腿 避开大腿内侧避开大腿内侧 注射大腿时一定注射大腿时一定要捏要捏 起皮肤或使用起皮肤或使用超细超超细超 短型笔用针头短型笔用针头臀部适合注射中长效胰岛素臀部适合注射中长效胰岛素 臀部的皮下层较厚臀部的皮下层较厚 无须捏起皮肤也无注射至肌无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险肉层的风险对短效胰岛素或与中效混合搭配使用对短效
16、胰岛素或与中效混合搭配使用最适合的注射部位为最适合的注射部位为 腹部腹部对中长效胰岛素对中长效胰岛素(例如睡前注射的中效例如睡前注射的中效胰岛素胰岛素)最适合的注射部位最适合的注射部位臀部或大腿臀部或大腿 注射部位轮换：l不同注射部位间的轮换（腹部，手臂，大腿，臀部）（腹部，手臂，大腿，臀部）l同一注射部位内的区域轮换（同一部位不同注射点）（同一部位不同注射点）注射部位的左右轮换注射部位的左右轮换1.1.左边一周，右边一周，部位对称轮换左边一周，右边一周，部位对称轮换2.2.一次左边，一次右边，部位对称轮换一次左边，一次右边，部位对称轮换同一注射部位内的区域轮换同一注射部位内的区域轮换 应从上
17、次的注射点移开约应从上次的注射点移开约1 1手指宽度的距离进手指宽度的距离进行下一次注射，尽量避免在一个月内重复使用行下一次注射，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点同一个注射点注射点与注射点之间，距离约注射点与注射点之间，距离约1 1指宽指宽 不同注射部位间的轮换不同注射部位间的轮换 为确保胰岛素吸收速度、吸收为确保胰岛素吸收速度、吸收率的一致性，降低血糖的波动率的一致性，降低血糖的波动切勿将每天注射的区域和时间切勿将每天注射的区域和时间混淆。混淆。例如：医生推荐您每天早晨的胰岛素注射部位在腹部,那您就不应该再在早晨将胰岛素注射在腿部或其它部位.应该一直选择在早晨进行腹部注射正确的胰岛素注
18、射应是皮下注射正确的胰岛素注射应是皮下注射为确保胰岛素的吸收稳定可靠,就要真正做到皮下注射，针头若插入过深（到达肌肉）或者过浅(到真皮层),胰岛素吸收速度将会受到影响。注射至肌肉层的危害注射至肌肉层的危害l加快胰岛素的吸收速度，导致体内血糖控制不稳定l增加疼痛感注射至真皮层的危害注射至真皮层的危害l可能导致胰岛素渗出、疼痛或免疫反应l注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免注射时胰岛素的温度应接近室温，以避免过低的温度造成注射时的不适感过低的温度造成注射时的不适感l用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的用酒精消毒注射部位后，应等到表皮上的酒精完全挥发后再进行注射，否则会引起酒精完全挥发后再进行注射，
19、否则会引起注射部位的刺痛注射部位的刺痛l使用使用BD 31G x 5mmBD 31G x 5mm超细超短针头可垂直进超细超短针头可垂直进针，无需捏起皮肤针，无需捏起皮肤l使用其他长度的针头，需要捏起皮肤，将针头以90或45角，快速地插入皮下层进行注射5mm8mm12.7mm 保证皮下注射，避免误入肌肉层保证皮下注射，避免误入肌肉层正确捏起皮肤的方法正确捏起皮肤的方法不正确捏起皮肤的方法不正确捏起皮肤的方法l使用胰岛素笔完成注射后，应等待使用胰岛素笔完成注射后，应等待10101515秒后再将针头拔出，让药液充分秒后再将针头拔出，让药液充分吸收，同时可避免漏液现象的发生。吸收，同时可避免漏液现象的
20、发生。l注射完成后应立即将针头从注射笔上注射完成后应立即将针头从注射笔上取下，避免空气进入药液，导致下次取下，避免空气进入药液，导致下次注射时间的延长；注射剂量不准确。注射时间的延长；注射剂量不准确。l注射完胰岛素的部位应避免激烈的运注射完胰岛素的部位应避免激烈的运动。运动会加快胰岛素的吸收，出现动。运动会加快胰岛素的吸收，出现低血糖现象。低血糖现象。使用使用6次后次后使用前使用前电镜下的针头照片电镜下的针头照片l危害患者健康，影响治疗效果l危害医护人员自身健康，增加针刺伤和感染的风险l侵犯医护人员权益，增加医疗纠纷风险危害 会造成肉眼不易发现会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导的针尖弯曲成
21、钩形，导致注射部位流血致注射部位流血,擦伤擦伤,增加了患者注射的疼痛增加了患者注射的疼痛感感新的针头新的针头重复使用后的针头重复使用后的针头注射疼痛注射疼痛 针头折断针头折断 多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果引起严重后果 针头堵塞针头堵塞 使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶造成阻使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶造成阻塞塞,阻碍下一次注射阻碍下一次注射 皮肤感染皮肤感染温度温度高高时时 温度升高时温度升高时S胰岛素体积膨胀胰岛素体积膨胀 而从笔芯泄漏而从笔芯泄漏S浪费胰岛素浪费胰岛素S改变混合胰岛素的改变混合胰岛素的浓度浓度温度降低时
22、温度降低时S胰岛素体积收缩导胰岛素体积收缩导致空气进入笔芯，致空气进入笔芯，产生气泡产生气泡S导致注射时间的延导致注射时间的延长产生漏液现象长产生漏液现象温度温度低低时时皮下组织增生和硬块皮下组织增生和硬块下腹部皮下组织增生上腹部皮下组织增生腹部两侧的皮下组织增生皮下组织皮下组织增生/硬块的原因的原因注射部位相对注射部位相对密集密集重复使用胰岛重复使用胰岛素注射器和针素注射器和针头头造成皮下组织的微型造成皮下组织的微型创伤，日积月累的创创伤，日积月累的创伤会刺激受伤组织析伤会刺激受伤组织析出体内其它的生长因出体内其它的生长因子，这些生长因子和子，这些生长因子和胰岛素一起促使皮下胰岛素一起促使皮
23、下硬块的形成硬块的形成皮下组织增生皮下组织增生/硬块产生的不良后果硬块产生的不良后果胰岛素吸收不稳定胰岛素吸收不稳定,无法有效地控制血糖，无法有效地控制血糖，易产生并发症易产生并发症所需的胰岛素剂量将越来越大，造成经济上所需的胰岛素剂量将越来越大，造成经济上的损失的损失影响个人外观形象影响个人外观形象,加大精神压力，不利于加大精神压力，不利于糖尿病病情的控制糖尿病病情的控制针刺伤针刺伤l锐器损伤的主要类型锐器损伤的主要类型l最常见的护士职业性损伤最常见的护士职业性损伤l因职业引起的感染途径中针刺伤占因职业引起的感染途径中针刺伤占80%80%l多种病原体能经刺伤传播，即感染经血液多种病原体能经刺伤传播，即感染经血液传播疾病，主要包括病毒性肝炎、艾滋病、传播疾病，主要包括病毒性肝炎、艾滋病、疟疾等疟疾等被感染危险性排列被感染危险性排列l医护人员必须规范操作医护人员必须规范操作l注射笔及针头由护士统一管理注射笔及针头由护士统一管理l医护人员（医生护士）说法一致医护人员（医生护士）说法一致,准确准确l给患者正确的认识给患者正确的认识,以实现一次性使用以实现一次性使用l笔芯针头使用后当场处理笔芯针头使用后当场处理
