1、糖尿病社区管理（优选）糖尿病社区管理一、糖一、糖 尿尿 病病 的的 定定 义义二、糖尿病的诊断和分型二、糖尿病的诊断和分型糖尿病诊断标准（WHO1999）糖 尿 病 的 分 型1 型糖尿病 A免疫介导性 B 特发性 2 型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病 继发性糖尿病（胰腺手术等）三、糖三、糖 尿尿 病病 流流 行行 病病 学学告诉患者下次随诊的时间及注意事项可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动查看患者血糖记录手册，分析化验结果查看患者血糖记录手册，分析化验结果教育患者进行自我血糖监测二、糖尿病病人初诊、随诊的管理三、糖 尿 病 的 教
2、育消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重定期开设教育课程妊娠糖尿病（GDM）史A免疫介导性 B 特发性低血糖指数食物有利于血糖控制食盐摄入量限制在每天6g以内糖尿病诊断标准（WHO1999）糖尿病诊断标准（WHO1999）每日定时进3餐，碳水化合物均匀分配根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者2、运 动 干 预（1）2、运 动 干 预（1）我国糖尿病的流行特点表型特点 肥胖程度低于西方我国T2DM患者BMI平均25kg/m，白种人超过30kg/m 餐后高血糖比例高，在新诊断的糖尿病中，单纯餐后血糖升高占近50%四、糖四、糖 尿尿 病病 症症 状状 及及 慢慢 性性 并并
3、 发发 症症 小组式运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。三、糖 尿 病 流 行 病 学教 育 管 理 的 落 实6、有巨大儿（出生体重4kg）生产史使患者充分认识糖尿病处方合理的降糖药物并指导药物的使用当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低三、糖 尿 病 流 行 病 学HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能、肾功能对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次可增加糖尿病发生风险的药物糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗饱和脂肪酸的摄入量不应该超过饮食总能量
4、的10%，HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能、肾功能HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能、肾功能根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者比的10%-15%建立定期随访和评估系统可增加糖尿病发生风险的药物五、糖尿病社区管理内容五、糖尿病社区管理内容一、糖尿病病人的筛查一、糖尿病病人的筛查二、糖尿病病人初诊、随访二、糖尿病病人初诊、随访 的管理的管理三、糖尿病病人的教育三、糖尿病病人的教育四、四、糖尿病病人冶疗措施糖尿病病人冶疗措施五、五、社区随访及双向转诊社区随访及双向转诊一、糖尿病病人的筛查对糖尿病高危人群进行筛查推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）进行OGTT有困
5、难的情况下可仅筛查空腹血糖 有漏诊的可能性高 危 人 群 的 定 义1、有糖调节受损史2、年龄45岁3、超重、肥胖（BMI24kg/m，男性腰围90cm，女性腰围85cm）4、2型糖尿病者的一级亲属5、高危种族6、有巨大儿（出生体重4kg）生产史7、高血压（血压 140/90mmHg）或正接受降压治疗8、血脂异常（HDLC 0.91mmol/L（35mg/dl）及TG 2.22mmol/L（200mg/dl)或正接受调脂治疗9、心脑血管疾病患者10、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者11、BMI 28kg/m的多卵巢综合症（PCOS）患者12、严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者1
6、3、静坐生活方式2型糖尿病的危险因素不可改变因素可改变因素年龄IGT或合并IFG（极高危）家族史或遗传倾向代谢性综合症或合并IFG（高危人群）种群超重肥胖与体力活动减少妊娠糖尿病（GDM）史或巨大儿生产史饮食因素与抑郁多卵巢综合症（PCOS）可增加糖尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境二、糖尿病病人初诊、随诊的管理初诊确定个体化治疗目标 详细询问症状及病史 确诊者做以下检查体检检查化验检查特殊检查身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动空腹血糖、餐后血糖、HbA1c、甘油三酯、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、尿常规、肝功能、肾功能眼底检查、心电图和神经病变相关
7、检查。若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐制定初诊治疗方案确定个体化的血糖控制的最初目标帮助患者制定饮食和运动的方案，肥胖者确定减轻体重的目标建议患者戒烟、限酒处方合理的降糖药物并指导药物的使用教育患者进行自我血糖监测告诉患者下次随诊的时间及注意事项随 诊查看患者血糖记录手册，分析化验结果讨论饮食及运动方案的实施情况，询问药物的使用剂量、方法及副作用确定下一步要达到的目标和下一步治疗方案对于血糖控制平稳并达标的患者建议HbA1c每年测定2次；对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次对于高血压的患者每次随访都要测定血压，根据血压水平调整治疗方案，同时要注意降压药的
8、副作用三、糖 尿 病 的 教 育目标目标 使患者充分认识糖尿病 掌握糖尿病的自我管理能力形式形式 大课堂式 小组式 个体化指导 教 育 管 理 的 落 实每个糖尿病管理单位每个糖尿病管理单位 一名糖尿病教育护士一名糖尿病教育护士 定期开设教育课程定期开设教育课程糖尿病管理团队糖尿病管理团队 主要成员执业医师（普通医师主要成员执业医师（普通医师/专专科医师）、糖尿病教员（教育护士）、科医师）、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属营养师、运动康复师、患者及其家属 其它成员眼科、心血管、肾病、血其它成员眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师管外科、产科、足病和心理学
9、医师建立定期随访和评估系统建立定期随访和评估系统若条件允许，应检测尿微量白蛋白和尿肌酐有漏诊的可能性可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低可适当摄入糖醇和非营养性甜味剂糖 尿 病 的 分 型查看患者血糖记录手册，分析化验结果对于治疗方案改变或血糖控制没能达标的患者，建议HbA1c每季度测定1次根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者社区护士要了解患者的心理变化，适时疏导，指导病人如何疏泄情绪。食盐摄入量限制在每天6g以内6、有巨大儿（出生体重4kg）生产史告诉患者下次随诊的时间及注意事项红酒100ml或白酒30ml，各约含酒精10g）身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏
10、动推荐采用OGTT（空腹血糖和糖负荷后2小时血糖）一名糖尿病教育护士身高、体重、计算BMI、腰围、血压和足背动脉搏动较强体力活动为舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。教 育 的 内 容疾病的自然进程糖尿病的临床表现糖尿病的危害以及如何防治急慢性并发症个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术自我血糖监测和尿糖监测（当血糖无法监测时），血糖测定结果的意义和应采取的相应干预措施自我血糖监测、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧当发生特殊情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施糖尿
11、病妇女受孕必须做到有计划，并全程监护1、饮 食 干 预饮 食量质质量调整饮食结构控制饮食总热量医学饮食干预总则糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化医学营养治疗控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质根据体重情况适当减少总能量摄入，尤其是超重和肥胖者医学饮食干预目标达到并维持理想的血糖标准减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压提供均衡营养膳食减轻胰岛细胞负荷维持合理体重：超重/肥胖患者减少体重的目标是在3-6个月期间体重减轻5%-10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重营 养 素（1）脂肪碳水化合物蛋白质供能不能超过饮食总能量的30%饱和脂肪酸的摄入
12、量不应该超过饮食总能量的10%，不宜直接摄入反式脂肪酸食物中胆固醇摄入量300mg/d肾功能正常的糖尿病个体：推荐蛋白质的摄入量占功能 比的10%-15%有显性蛋白尿的患者：蛋白摄入量宜限制在每日每公斤 体重0.8g，GFR下降者限制在每日每公斤体重0.6g摄入蛋白质不引起血糖升高，但可以增加胰岛素的分泌 反应供能应占总能量的50%-60%低血糖指数食物有利于血糖控制蔗糖供能不应超过总能量的10%可适当摄入糖醇和非营养性甜味剂每日定时进3餐，碳水化合物均匀分配营 养 素（2）饮酒膳食纤维膳食纤维盐不推荐糖尿病患者饮酒每日不超过1-2份标准（一份标准为：啤酒285ml，红酒100ml或白酒30m
13、l，各约含酒精10g）可能诱发使用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低 血糖推荐膳食纤维每日摄入量（14g/千卡）食盐摄入量限制在每天6g以内限制摄入含盐量高的食物。如味精、酱油、加工食品、调味酱等2、运 动 干 预（1）合理正确的运动疗法已逐步被人们所接受。运动能促进肌肉对葡萄糖的摄取、利用和氧化，同时有助于改善和增强呼吸循环系统、内分泌及神经系统功能。必须了解运动疗法的适应症和禁忌症，在运动前要做好各种检查，如心电图、心功能、血压、血糖及肝肾功能检查等，根据病情及有无并发症等情况制定不同的运动处方。运 动 干 预（2）血糖1416mmol/L、明显的低血糖症或者血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发
14、症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。运动频率和时间为每周至少150分钟，如一周运动5天，每次30分钟。中等强度的体力活动包括快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动。较强体力活动为舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、骑车上坡。运 动 干 预（3）每周最好进行2次肌肉运动如举重训练，训练时阻力为轻或中度。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。运动项目要和病人呢的年龄、病情、社会、经济、文化背景及体质相适应。养成健康的生活习惯，将友益的体力活动融入到日常生活中。活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物，以免发生低血糖。3、心 理 干 预糖尿病是一种慢性终身性疾病，给患者带来沉重的经济和精神负担。社区护士要了解患者的心理变化，适时疏导，指导病人如何疏泄情绪。采用自我放松技术自我调节，如听舒缓柔和的音乐、深呼吸、转移注意力等。保持良好的心境，微笑地面对生活。
