1、第三节 血糖监测与管理1.一、血糖监测的重要性及影响因素n血糖监测是糖尿病综合管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者血糖变化的程度与特点，为制定合理降糖方案提供依据，并可反馈降糖方案的治疗效果。n目前临床上血糖监测方法包括患者利用血糖仪进行的自我血糖监测（SMBG）、动态血糖监测（CGM）、糖化血清白蛋白（GA）和糖化血红蛋白（HbA1c）的测定。2.（1）自我血糖监测(SMBG)详见第四章第三节血糖监测的注意事项及影响因素。（2）糖化血红蛋白（HbA1C）n 红细胞平均寿命；n 药物因素:如维生素C、维生素E等；n 种族差异；n 贫血；n 血红蛋白病；n 血标本保存及时间：全血样本
2、可在保存周，在条件下，未经处理的全血样本有效保存时间均小于1天。3.（3）动态血糖监测（CGM)n 需与血糖检测值进行对照比较，以帮助判断CGM技术的准确性；n 电流不稳及电池低电量的影响；n 避免受到强磁场的影响，佩戴期间不能进行X线、CT及MRI等影像学检查以免干扰。4.二、血糖监测的时间、各点血糖监测的意义1.血糖监测的时间项目常见的监测点自我血糖监测餐前/空腹、餐后2小时、睡前、夜间动态血糖监测连续3天监测糖化血清白蛋白监测可以选择任意时刻测试糖化血红蛋白监测可以选择任意时刻测试5.2.血糖监测的意义（1）监测空腹血糖的意义当血糖水平很高时应首先关注空腹血糖水平；在其他降糖治疗有发生低
3、血糖风险时（包括老年人和血糖控制良好者），也应监测空腹血糖。了解集体自身基础胰岛素分泌水平了解前一天用药后血糖情况6.（2）餐后2小时血糖的意义在空腹血糖和餐前血糖已获良好控制，但HbA1c仍不能达标者可通过监测餐后血糖来指导餐后高血糖的治疗；需要了解饮食和运动对血糖影响者；注射餐时胰岛素患者。反馈降糖药物的治疗效果细胞胰岛素了解胰岛细胞在高糖刺激下分泌胰岛素的功能7.（3）睡前血糖的意义 细胞胰岛素了解睡前血糖控制情况 避免夜间低血糖适用于注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者。8.（4）夜间血糖的意义 胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者 判定空腹高血糖是否由于夜间低血糖所致9.（5
4、）其他项目项目意义糖化血清白蛋白反应患者2 3周的平均血糖水平。糖化血红蛋白反映患者2 3个月的平均血糖水平。动态血糖监测反映患者连续、全面、可靠的全天血糖信息，有助于认识血糖波动的趋势、幅度、频率、时间以及原因等，并发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖。10.3.监测方案治疗方案指南未达标（或治疗开始时）已达标胰岛素治疗CDS(2010)5次/天 2-4 次/天ADA(2010)多次注射或胰岛素泵治疗：3次/天1 2次注射：SMBG有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测非胰岛素治疗IDF(2009)每周1 3天，5 7次/天（适用于短期强化监测）每周监测2 3次餐前和餐后
5、血糖CDS(2010)每周3天，5 7次/天 每周3天，2次/天ADA(2010)（包括医学营养治疗者）SMBG有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测注：CDS，中华医学会糖尿病学分会；ADA，美国糖尿病学会；IDF，国际糖尿病联盟中国血糖监测临床应用指南（2011年版）中对SMBG监测频率的建议11.（1）胰岛素强化治疗患者的SMBG方案目标人群：胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）的患者，在治疗开始阶段或达到治疗目标后。监测方法：每天监测血糖5 7次；如有低血糖表现需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。多次胰岛素注射治疗的血糖监测方案举
6、例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡 前未达标XX(X)X(X)XX已达标XXXX注：“X”需测血糖的时间，需测血糖的时间，(X)可以省去测血糖的时间可以省去测血糖的时间中国血糖监测临床应用指南（2011年版）12.（2）基础胰岛素治疗患者的SMBG方案目标人群：使用基础胰岛素的患者，在血糖达标前或达标后。监测方法：达标前每周监测3天空腹血糖，每2周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；达标后每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后或晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。基础胰岛素治疗的血糖监测方案举例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天X复诊前1天XXXXX已达标每周3次
7、XXX复诊前1天XXXXX注：“X”需测血糖的时间需测血糖的时间中国血糖监测临床应用指南（2011年版）13.（3）每日2次预混胰岛素治疗患者的SMBG方案目标人群：使用预混胰岛素的患者，在血糖达标前或达标后。监测方法：达标前每周监测3天空腹血糖和晚餐前血糖，每2周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前、晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。每日两次预混胰岛素治疗的血糖监测方案举例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天XX复诊前1天XXXXX已达标每周3次XXX复诊前1天XXXXX注：“X”需测血糖的时间需测血糖的时间中国血糖监测临
8、床应用指南（2011年版）14.（4）非胰岛素治疗者的短期强化SMBG方案目标人群：非胰岛素治疗患者，有低血糖症状；旅行；感染等应激状态；正在对用药、饮食或运动方案进行调整；HbA1c水平升高；刚进入一个新的生活环境，如入学、开始新工作或改变工作时间；需要获得更多的血糖信息等情况。监测方法:每周3天，监测5 7点血糖，包括餐前、餐后及睡前。非胰岛素治疗者的短期强化血糖监测方案举例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一周二周三XX（X）XXX（X）周四XX（X）XXX（X）周五XX（X）XXX（X）周六周日注：“X”需测血糖的时间，需测血糖的时间，(X)可以省去测血糖的时间可以省去测血糖的时
9、间中国血糖监测临床应用指南（2011年版）15.（5）非胰岛素治疗者的交替配对SMBG方案目标人群：非胰岛素治疗患者，已使用短期强化监测方案获得充分的血糖数据并采取了相应的治疗措施后，可以调整为交替配对SMBG方案。监测方法:每周7天交替监测早餐前后、午餐前后或晚餐前后血糖。非胰岛素治疗者的交替配对SMBG方案举例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一XX周二XX周三XX周四XX周五XX周六XX周日XX注：“X”需测血糖的时间需测血糖的时间中国血糖监测临床应用指南（2011年版）16.（6）非胰岛素治疗患者的餐时配对方案目标人群：非胰岛素治疗患者血糖控制稳定时。监测方法:餐时配对方案建议每
10、周3天，分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平，帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响。非胰岛素治疗患者的餐时配对SMBG方案举例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一XX周二周三XX周四周五周六XX周日注：“X”需测血糖的时间需测血糖的时间中国血糖监测临床应用指南（2011年版）17.三、特殊人群的血糖监测频率n 由于低血糖极易影响新生儿脑细胞代谢,导致智力低下等后遗症发生，因此，新生儿低血糖的预防比治疗重要。n 关键时间段为新生儿出生后06 小时，以02 h 低血糖发生率最高。n 新生儿出生后血糖低于2.2mmol/L时即可诊断低血糖。n 处理原则：应静脉补充葡萄糖30分钟
11、后复查血糖，如仍低于2mmol/L，可重复静脉注射葡萄糖液；n 当血糖正常后第1天请遵从下列监测步骤：1小时、2小时、4小时、8小时、12小时、24小时进行血糖监测，以后每天监测1次血糖，连续3天，如果均正常，可以停止监测血糖。1.新生儿血糖监测频率18.2.儿童和青少年1型糖尿病控制目标（ADA标准）血糖（mmol/L）HbA1c（%）理由餐前睡前/夜间幼儿-学龄前期（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5-8.5脆性，易发生低血糖学龄期（6-12岁）5.0-10.05.6-10.08.0青春期前低血糖风险相对高，而并发症风险相对低有严重低血糖的风险需要考虑发育和精神健康、如无过多
12、低血糖发生，能达到7%以下更好青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.37.5注：血糖控制应权衡利弊v，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的患者可适当放宽标准；当餐前血糖和HBa1c之间出现矛盾是，则应考虑家用餐后血糖值来评估；ADA：美国糖尿病学会19.n 抽查空腹、餐前血糖，餐后1 2小时血糖及尿酮体。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4 6次。n 血糖控制的目标是空腹，餐前，或睡前血糖3.3 5.3mmol/L，餐后1小时7.8 mmol/L；或餐后2小时血糖6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下。n 妊娠期妇女出现尿酮阳性时，应检查血糖，如血糖
13、正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入。若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒患者血糖监测频率处理。n 妊娠合并糖尿病者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免发生低血糖。3.妊娠妇女的血糖监测频率20.（1）术前患者的血糖监测频率糖尿病患者术前空腹血糖应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。对血糖控制满意的2型糖尿病患者，不需要术后长时间禁食的中、小型手术（如甲状腺、乳腺手术等）可按每天34次进行血糖监测。对血糖控制不满意择期手术的糖尿病患者应在术前57天，进行每日47次血糖监测，直至血糖控制水平达到术前要求。合并糖尿病酮症酸中毒和非酮
14、症高渗性昏迷的急诊患者，在纠正酮症和高渗状态后，每2小时进行血糖监测。4.围手术期患者的血糖监测频率21.（2）术中，糖尿病患者应尽量安排第一台手术。麻醉期间患者处于应激状态，同时由于应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药物，患者在术中多为高血糖状态。术中每2小时应监测1次血糖，根据血糖结果予以注射短效胰岛素。（3）术后，患者需要继续接受血糖监测，一般24小时1次，发生低血糖反应需增加检测频次。患者术后进食量达到术前的1/2，或者使用常规胰岛素治疗7天后，可恢复原先的糖尿病治疗和监测方案。22.n 合并感染的患者一般状况下每日监测47次；当感染合并糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷时，应每0.5
15、2小时监测1次血糖，当血糖下降至13.9mmol/L以下改为57次/日，达到控制目标后改为每日24次。n 长期大剂量使用糖皮质激素治疗的糖尿病患者，餐后血糖逐渐升高。因此，不能只监测空腹血糖，应每日47次监测血糖，至少监测2天。n 伴有抑郁症的糖尿病患者，在使用口服降糖药和胰岛素控制血糖的同时，初期应连续3天，每日监测血糖57次，包括餐前、餐后及睡前，血糖稳定后每周监测血糖2天，每日34次。5.特殊状态患者的血糖监测频率23.n 老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L,餐后血糖不超过11.1mmol/L。应根据患者情况确定个体化血糖控制目标。n 监测频率和时间要根据患者病情
16、的实际需要确定。n 胰岛素治疗的患者，未达标时每天监测血糖57次；如出现不可解释的空腹高血糖和夜间低血糖，应监测夜间血糖；达到治疗目标后每日监测血糖24次。n 口服降糖药物治疗、强化监测血糖平稳后的老年患者，可以进行1周交替配对自我监测方案，即1周7天交替监测早餐前后、午餐前后或晚餐前后血糖。6.老年患者的血糖监测频率24.n 禁食患者起初每小时监测1次,连续34次监测血糖在 4.46.1mmol/L之间,改为每4小时1次，对经胃肠内营养或完全胃肠外静脉营养(TPN)者，血糖监测应每2小时1次为宜，待血糖维持在4.47.7mmol/L之间，改为每4小时1次；n 胰岛素静脉输注治疗的患者，当随机
17、血糖接近目标血糖(或正常水平)，在减低胰岛素输注速度的同时，血糖监测需要每小时监测1次，至少连续3 次血糖稳定在目标血糖范围，改为2小时监测1次；7.危重患者的血糖监测频率25.n 静脉输入血管收缩药物时，每30分钟检测1次血糖；n 危重患者的血糖小于3.9mol/L 时应警惕低血糖的发生。在积极处理低血糖的同时，每15min监测血糖1次，严重低血糖的患者意识恢复后至少监测血糖2448小时；n 综合病房内病人餐前血糖目标 7.8 mmol/L，随机血糖目标 10.0 mmol/L。为避免低血糖发生，当血糖 5.6 mmol/L应重新评估胰岛素剂量；n 血糖水平接近 7.8mmol/L是适合所有住院患者的血糖控制目标。26.10mmol/L高血糖四、根据AACE/ADA共识，推荐参考以下血糖控制目标范围：n血糖高于10 mmol/L，开始静脉胰岛素强化治疗；n开始静脉胰岛素治疗后，应将血糖水平控制在7.810.0 mmol/L之间；n血糖16.7mmol/L时，应进行常规的尿酮体监测；n血糖20mmol/L时，应同时测定血酮或尿；n酮症酸中毒治疗过程中，当输注胰岛素时血糖下降到13.9mmol/L，应改用5%葡萄糖加胰岛素继续输注。27.谢 谢！28.
