1、2023-1-221糖 尿 病(diabetes mellitus,DM)山东大学齐鲁医院内分泌科任建民2023-1-222概述 糖尿病糖尿病(diabetes mellitus(diabetes mellitus，DM)DM)是由遗传是由遗传和环境共同引起以和环境共同引起以糖代谢紊乱糖代谢紊乱为主要表现的为主要表现的临临床综合征床综合征。高血糖是由于胰岛素（。高血糖是由于胰岛素（insulin,INSinsulin,INS）分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引）分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪、核起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪、核酸等代谢异常
2、。久病可引起多系统酸等代谢异常。久病可引起多系统急、慢性急、慢性并并发症。发症。2023-1-223近30多年来我国糖尿病患病人数快速增长，患病率已达11.6%a：诊断标准为空腹血浆血糖130mg/dl或（和）餐后2h血糖200mg/dl或（和）OGTT曲线上3点超过诊断标准0125，30190，60180，120140，180125（mg/dl），其中0、30、60、120、180为时间点（分），30或60为1点；血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100g；b：糖尿病前期，包括IFG、IGT、或二者兼而有之（IFG/IGT）*城市患病率调查年份调查年份(诊断标准诊断标准)1980a(兰州标准兰州
3、标准)1986(WHO 1985)1994(WHO 1985)2002(WHO 1999)2007-2008b(WHO 1999)2010(WHO 调查人数调查人数30万万10万万21万万10万万4.6万万9.8658万万年龄年龄(岁岁)全人群全人群25-6425-64182018筛查方法筛查方法尿糖尿糖+馒头餐馒头餐2hPG筛选高危人群筛选高危人群馒头餐馒头餐2hPG筛选高危人群筛选高危人群馒头餐馒头餐2hPG筛选高危人群筛选高危人群FPG筛选高危人筛选高危人群群OGTT一步法一步法HbA1c,FPG,2hPPG患病率(%)2023-1-224糖尿病分类糖尿病病因学分类(1999年WHO标准
4、)v1型糖尿病(胰岛素细胞破坏导致 胰岛素绝对缺乏)A.免疫介导性 B.特发性v2型糖尿病(胰岛素抵抗为主，伴有 胰岛素分泌不 足)2023-1-225v其他特殊类型糖尿病:A.细胞功能的遗传缺陷:染色体12 肝细胞核因子1(HNF1)基 因，即MODY3基因 染色体7 葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基因 染色体20 肝细胞核因子4(HNF4)基 因，即MODY1基因 线粒体DNA 常见为tRNALeu(UUR)基因nt 3243 AG突变2023-1-226v其他特殊类型糖尿病:B.胰岛素作用的遗传缺陷:A型胰岛素抵抗、矮妖精貌综合症、Rabson-Mendenhall综合症、脂肪萎
5、缩性糖尿病及其他C.胰腺外分泌病变；胰腺炎、创伤/胰腺切除手 术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他2023-1-227 D.内分泌腺病：肢端肥大症、Cushing综合症、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺机能亢进症、生长抑素 瘤、醛固酮瘤及其他；E.药物及化学诱导：Vacor(杀鼠剂)、戊脘脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠和a-干扰素及其 他F.感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他；G.免疫介导的罕见病类：僵直综合症，抗胰岛素受体抗体及其他;2023-1-228H.伴糖尿病的其它遗传综合症：Down综合症、Turne
6、r综合症、Klinefelter综合症、Wolfram 综合症、Friedrich共济失调、Wuntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合症、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Will综合症及其它2023-1-229GDMgestatioal diabetes mellitus 在确定妊娠后发现的各种程度的 葡萄糖耐量减低(IGT)或明显的糖尿病，不论是否使用胰岛素或仅用饮食治疗，也 不论分娩后这一情况是否持续，均认为是 妊娠糖尿病。2023-1-2210DM病因及发病机理-T1DM1型糖尿病的发生、发展可分为6个阶段:HLA多态性 遗传易感性 （遗传因素）染色
7、体11p15胰岛素基因区:IDDM2IDDM2 多基因易感性启动自身免疫反应2023-1-2211DM病因及发病机理-T1DM 动物实验 virus 流行病学调查 抗体检测启动自身免疫反应启动自身免疫反应 milk:（环境因素）high Calorie vice-diet:遗传易感性遗传易感性免疫学异常免疫学异常2023-1-2212DM病因及发病机理-T1DM ICA-Ab:insulin-cell autoantibody免疫学异常免疫学异常 IA-Ab:immune-auto antibody GADGAD-Ab:-Ab:glutamic acid decarboxylase antib
8、ody启动自身免疫反应启动自身免疫反应进行性胰岛进行性胰岛B细胞功能衰退细胞功能衰退2023-1-2213DM病因及发病机理-T1DM进行性胰岛进行性胰岛B细胞功能衰退细胞功能衰退B细胞分泌胰岛素第1时相减低，并逐渐消失B细胞受损，逐渐凋亡 临床糖尿病残存少量B细胞A、D、PP细胞典型T1DM2023-1-2214DM病因及发病机理-T2DM胰岛素敏感性2023-1-2215DM病因及发病机理-T2DMv遗传因素：（1）单基因病：MODY、MDM,et al；（2）多基因病：主效基因微效基因2023-1-2216DM病因及发病机理-T2DMv环境因素：2023-1-22172023-1-221
9、8DM病因及发病机理-T2DM遗传因素环境因素T2DMIGT or IFG5%12%per year2023-1-2219临 床 表 现1 糖糖代谢紊乱代谢紊乱v代谢紊乱症侯群代谢紊乱症侯群 脂脂代谢紊乱代谢紊乱 蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱vT1DM与T2DM的区别2023-1-2220临床表现v代谢紊乱症侯群代谢紊乱症侯群：典型表现典型表现“三多一少三多一少”多尿（多尿（diuresis）多饮（多饮（polydipsia）多食（多食（polyphagia）消瘦（消瘦（slim down）1型糖尿病典型症状明显型糖尿病典型症状明显 2型糖尿病症状轻、不典型型糖尿病症状轻、不典型 2023-1
10、-2221临 床 表 现v自然病程和临床阶段自然病程和临床阶段 1型糖尿病型糖尿病 临床前期：临床前期：B细胞功能逐渐减退细胞功能逐渐减退 发病初期：发病初期：三多一少症状，酮症三多一少症状，酮症 中后期：慢性并发症中后期：慢性并发症 正常糖耐量（正常糖耐量（NGT）血糖稳定机制损害（血糖稳定机制损害（IGH）糖尿病糖尿病（DM）2023-1-22222型糖尿病型糖尿病 年龄大，首发症状多种多样，三多一少不典年龄大，首发症状多种多样，三多一少不典型，皮肤、外阴骚痒，查体型，皮肤、外阴骚痒，查体，下餐前低血糖，下餐前低血糖，无酮症倾向。，无酮症倾向。大血管并发症大血管并发症2023-1-2223
11、v代谢紊乱表现 全身：体力减退、乏力、精神萎靡等 心血管：非特异性心悸、气短，心率紊乱 消化系统：食欲亢进，恶心呕吐 泌尿生殖：多尿，高神或等渗尿，月经稀少 精神神经系统：忧虑急躁2023-1-2224v慢性并发症和合并症 糖尿病急性并发症糖尿病急性并发症 糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症 2023-1-2225Complications of DMvAcute complicationsvChronic complications2023-1-2226Acute Complications of DMvDKAvHHS2023-1-2227Chronic Complications of DM
12、vBlood vascular complicationsvNeuropathyvDiabetic FootvDiabetic ophthalmopathy2023-1-2228Complications of DM heart macro-vessels brainBlood vascular limb complications micro-vessels kedney:DN retina:DR2023-1-2229糖尿病肾病糖尿病肾病(DN)(DN)DNDN是糖尿病是糖尿病(DM)(DM)慢性微血管病变的一种重要表现，是慢性微血管病变的一种重要表现，是DMDM致残、致死的重要原因致残、致
13、死的重要原因T1DMT1DM约有约有4040死于死于DNDN尿毒症；尿毒症；T2DM DNT2DM DN发生率约发生率约2020，严重性仅次于心脑血管病严重性仅次于心脑血管病在欧美国家，因在欧美国家，因DNDN已导致慢性肾功能不全而需血液透析已导致慢性肾功能不全而需血液透析或肾移植的患者，占透析及肾或肾移植的患者，占透析及肾 移植的移植的1/31/3；在我国，人；在我国，人数也占相当大的比例数也占相当大的比例2023-1-2230表表 糖尿病肾损害的临床与病理联系糖尿病肾损害的临床与病理联系 分分 期期 GFR GFR UAE UAE 血压血压 主要病理改变主要病理改变期期 肾小球高滤过期肾小
14、球高滤过期 正常正常 正常正常 肾小球肥大肾小球肥大期期 间断白蛋白尿期间断白蛋白尿期 或或 休息正常休息正常 多数多数 肾小球系膜基质肾小球系膜基质 正常正常 运动后运动后 正常正常 增宽，增宽，GBMGBM增厚增厚期期 早期糖尿病肾病期早期糖尿病肾病期 大致大致 持续持续 正常正常 上述病变加重上述病变加重 正常正常 尿蛋白尿蛋白(-)(-)或或 期期 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 渐渐 尿蛋白尿蛋白(+)(+)上述病变更重上述病变更重 大量蛋白尿大量蛋白尿 部分肾小球硬化部分肾小球硬化 期期 肾功能衰竭期肾功能衰竭期 大量蛋白尿大量蛋白尿 肾小球硬化荒废肾小球硬化荒废逐渐逐渐 注注
15、GFR:GFR:肾小球滤过率；肾小球滤过率；UAE UAE：尿白蛋白排泄率；：尿白蛋白排泄率；GBM GBM：肾小球基底膜：肾小球基底膜2023-1-2231糖网病新失明病人主要原因糖网病新失明病人主要原因 致病因素：病情、病程、发病年龄致病因素：病情、病程、发病年龄 病程病程5 5年内：眼底病变不常见年内：眼底病变不常见 病程病程1010年：年：5050眼底病变眼底病变 病程病程2020年：年：80809090眼底病变眼底病变2023-1-2232单纯性单纯性 有微动脉瘤、小出血点有微动脉瘤、小出血点 有黄白色硬性渗出、出血有黄白色硬性渗出、出血 有白色软性渗出、出血斑有白色软性渗出、出血斑
16、 增殖性增殖性 有新生血管、玻璃体出血有新生血管、玻璃体出血 有新生血管和纤维增生有新生血管和纤维增生 并发视网膜脱离并发视网膜脱离2023-1-2233Complications of DM Peripheral Diabetic -neuropathy Neuropathy Central-neuropathy sensory neuropathymotor neuropathyvegetative neuropathy2023-1-2234实验室检查指标v糖代谢：v脂质代谢：v蛋白质代谢：v核酸代谢：2023-1-2235实验室检查糖代谢v血糖：空腹血糖，餐后2小时血糖，任一点血糖v糖基
17、化血红蛋白（GHbA1c）:a,b,c:a,b,cv糖基化血浆白蛋白（FA）：v酮体：vOGTT：方法、结果判定v尿糖2023-1-2236实验室检查脂质代谢血脂谱：TG CH LDL-CH HDL-CH2023-1-2237实验室检查胰岛功能v血清胰岛素：v血清C肽：v胰岛素释放试验：2023-1-2238DM诊断v诊断标准：v病学诊断：原发或继发？vDM类型：v分期诊断：v并发症或合并症诊断：2023-1-2239DM诊断诊断标准血浆血清葡萄糖分类 Normal IFG/IGT DMFBG 7.0 (110mg/L)110126 126P2hBG 11.1 (140mg/L)140200
18、2002023-1-2240DM诊断鉴别诊断1v原发性与继发性原发性与继发性DM鉴别：鉴别：垂体、甲状腺、胰腺外分泌病、肾上腺疾病（皮质、髓质）、医源性 DM。v药物对糖耐量的影响：药物对糖耐量的影响：糖皮质激素主要。2023-1-2241DM诊断鉴别诊断2v尿糖阳性的鉴别：肾糖阈降低；一过性餐后高血糖：甲亢、胃空肠吻 合术后、全胃切除术后等；弥漫性肝病：应急状态：药物影响；果糖、乳糖、半乳糖等假阳性2023-1-2242DM 治疗-具体措施DM治疗的五驾马车vDM教育：v饮食治疗：v运动治疗：v药物治疗：v自我检测：basicbasic2023-1-2243DM 治疗-饮食治疗的原则v合理控
19、制总热量v目标：维持理想体重 （理想体重身高cm105）肥胖者减轻体重 消瘦者增加体重成人糖尿病热能供给量（kcal/kg.d）劳劳动动强强度度体体型型卧卧床床轻轻中中重重正正常常15-20303540肥肥胖胖1520-253035消消瘦瘦20-25354040-452023-1-2245占总热量的 50%60%，约200 400 g/d食物中的 CHO 分类双糖 精制糖（含90%）多糖 谷类（含80%）、根茎类（含20%）单糖 水果类（含10%）蔬菜类 CHO 含量为 14%2023-1-2246 总热量的 30%，约 0.6 1.0 g/kg.d MUFA：橄榄、花生、坚果脂肪 PUFA：
20、植物油 SFA：动物脂肪、椰子油、棕榈油胆固醇摄入量 300 mg/d2023-1-2247占总热量的占总热量的 10%10%20%20%成人：成人：0.80.81.2g/kg.d1.2g/kg.d儿童：儿童：1.21.21.5 g/kg.d1.5 g/kg.d孕妇、乳母：孕妇、乳母：1.21.21.5g/kg.d1.5g/kg.d高血压高血压+微量蛋白尿者微量蛋白尿者0.8g/kg.d0.8g/kg.dIDDM+IDDM+持续性蛋白尿者持续性蛋白尿者0.6 g/kg.d0.6 g/kg.d优质蛋白质：动物蛋白至少占优质蛋白质：动物蛋白至少占 1/3 1/3饮食治疗的原则餐次分配v 定时定量早
21、中晚1/31/31/31/52/52/5v应用胰岛素或易出现低血糖者：正餐之间或临睡前加餐：占总热量 510%每餐营养素要均匀搭配：CHO+F+Pro+Fib2023-1-2249运动治疗规律运动的益处1v促进血液循环；v缓解轻中度高血压；v有助于2型糖尿病病人减轻体重；v提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；v改善血糖代谢；v降低1型糖尿病病人胰岛素的用量；2023-1-2250运动治疗规律运动的益处2v降低LDL和TG，提高HDLv减少血小板凝集因子，降低血栓形成 机会v减少患心血管疾病的危险v改善心肺功能，促进全身代谢v增加肌肉的力量和灵活性v使身材匀称，自我感觉健康有活力2023-1-22
22、51运动治疗不宜运动的情况v合并糖尿病急性并发症；v糖尿病视网膜病变，有眼底出血倾向；v心肺功能不全，血压过高未控制；v心、脑梗塞急性期（新近发现）；v其它严重伴随症、并发症。2023-1-2252因人而异：即运动方式的选择必须个体化-运动类型、强度、持续时间和频率的选择，取决于病人的年龄、疾病及身体状况、目前血糖控制状况和生活方式。适可而止；循序渐进；持之以恒2023-1-2253口服降糖药（OHAs）v磺脲类（sulfonylreas,SUs）:v苯甲酸衍生物类:v双胍类（biguanides）:v噻唑烷二酮类:v葡萄糖苷酶抑制剂:胰岛素促泌剂胰岛素增敏剂2023-1-2254磺脲类降血糖
23、作用机理v主要刺激胰岛细胞分泌胰岛素 与细胞膜上的SU受体特异性结合使K 通道关闭，膜电位改变Ca2+通道开启，胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌v胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻 外周(肌肉)胰岛素抵抗减轻2023-1-2255磺脲类分类v第一代磺脲类 甲磺丁脲（Tolbutamide,D860）氯磺丙脲(Chlorpropamide)v第二代磺脲类 格列本脲(Glibenclamide,优降糖)格列齐特(Gliclazide,达美康、优达灵)格列吡嗪(Glipizide,美吡哒)格列喹酮(Gliquidone,糖适平)格列波脲(Glibornuride,克糖利)2023-1-2256磺脲类：药
24、代、药效、剂量比较SU 药效时间 半衰期 降糖强度 剂型 每日剂量 分次/日 (h)(h)(mg/片)(mg)甲磺丁脲 610 48 +500500-30002-3格列本脲 1624 1016 +2.52.5-151-2格列齐特 1224 12 +80 80-2402格列吡嗪 82424 +5 2.5-301-3格列喹酮 481.5-3 +30 15-902-3格列波脲 1224 8 +25 12.5-751-32023-1-2257Sus适应症、反指征vT2DM（适应症）：单纯饮食控制、运动治疗不能满意控制血糖者 应用胰岛素量30U/d但不敏感者v反指征：T1DM；T2DM合并急性并发症或合
25、并症；应急状态、手术；妊娠；肝肾功能不全慎用或不用、过敏者2023-1-2258磺脲类安全性及副作用的处理v磺脲类主要副作用为低血糖（其他）进餐延迟；体力活动加剧，尤其二者兼有药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖v低血糖一般不严重，进食大多可缓解年老体弱，长效制剂用量偏大(对成年人的一般剂量对老年人即可过量)可发生严重低血糖，甚至死亡2023-1-2259二甲双胍降血糖作用机理v增强机体对胰岛素的敏感性；v加强外周组织(肌)对葡萄糖的摄取；v抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；v减少肠道葡萄糖吸收；v不刺激胰岛素分泌；v增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（PAI）；v单独应用不引起低血糖。202
26、3-1-2260二甲双胍适应症v2型糖尿病肥胖、血胰岛素偏高者尤为相宜；vSUs继发性效差的T2DM改用或加用 此药；vT1DM，用胰岛素治疗血糖甚不稳定，辅用二甲双胍，可能有助于稳定血糖，减少胰岛素用量。2023-1-2261二甲双胍副作用v最常见的为消化道反应腹泻、恶心、呕吐、腹胀、厌食；v最重要的为乳酸性酸中毒肾功能减退、老年人等情况应加警惕。2023-1-2262葡萄糖苷酶抑制剂作用机理(glucosidase inhibitor)v抑制葡萄糖苷酶，此酶将小分子复合糖分 解为单糖，主要为葡萄糖后，方能吸收；v延缓肠道碳水化合物吸收，降低餐后高血糖；v减轻餐后高血糖对细胞的刺激作用；v增
27、加胰岛素敏感性。2023-1-2263阿卡波糖适应症v用于2型糖尿病治疗；v可单独应用；v也可与SUs或二甲双胍联合应用，提高疗 效，改善上二类药物的效果(UKPDS证明)；v对用胰岛素治疗的1型糖尿病血糖不稳定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者应减量，并注意低血糖的发生；2023-1-2264阿卡波糖用药方法v原则：开始量小，缓慢增加；v在就餐时，与第一口饭同时嚼服，过早或过迟服药降低效果；v开始时每日23次，每次25mg以后逐步缓慢加量，最多增至每日100mg Tid；v老年人用量酌减。2023-1-2265阿卡波糖副作用v主要副作用为消化道反应，由于治疗初期碳水化合物在小肠内未完
28、全吸收，到达结肠时，在细菌作用下发酵所致腹胀，排气增加、腹痛、腹泻；v经数周后，小肠中、下段葡萄糖苷酶被诱导出来，碳水化合物在整个小肠内逐渐吸收，不到达结肠，消化道反应即减轻、消失。2023-1-2266胰岛素增敏剂噻唑烷二酮Thiazolidinediones，TZDv减轻外周组织对胰岛素的抵抗；v减少肝中糖异生作用；v激活PPARr(过氧化物酶体增生激活受体)PPARr为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；v促进外周组织胰岛素引起CLUT4介导的葡 萄糖摄取。2023-1-2267胰岛素分泌减少减少肝糖输出肝 脏控 制 血 糖增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取肌 肉胰 腺Ame
29、rican Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type II)Diabetes.3rd ed.Alexandria,VA:American Diabetes Association:19942023-1-2268TZDs的适应症及效果v治疗2型糖尿病，单独应用或与磺脲类、胰岛素合用；v降低空腹及餐后血糖；v单独应用可降低HbA1c约1，与其他降血糖药合用，HbA1c下降更多。2023-1-2269TZDs副作用及禁忌症v常见副作用为头痛、头晕、乏力、恶心、腹泻；v与磺脲类、胰岛素合用，部分病人可出现
30、低血糖；v部分病人可出现肝功能测验异常，少数可发生严重肝损害，因此在用药前应检查肝功、治疗中定期复查，并警惕肝功受损的表现。v有肝损害者禁用；v体重增加、下肢水肿。2023-1-22701922年Banting&Best发现胰岛素(In)，并成功用于1型糖尿病(DMI)伴DKA的治疗，开辟了以In治疗DMI的历史新纪元。但此种In为Ethanol 提取的粗制剂，所致副反应多。重结晶In：RI、NPH、PZI、Semi-lente、Lente、Ultra-lente等相继问世。单峰(Single peak)In高纯/MC 动物In与人In(Novolin/Humulin)人In类似物Mutant
31、 In，Lyspro2023-1-2271胰岛素治疗适应症vT1DM；v急性并发症：急性并发症：DKA、DNHS、LA、infection,et al；v应急状态：应急状态：AMI、脑血管意外、创伤等；、脑血管意外、创伤等；v并发并发DR、DN、神经病变、慢性消耗性疾病；、神经病变、慢性消耗性疾病；v围手术期；围手术期；v妊娠和分娩；妊娠和分娩；vT2DM经经基础治疗及口服降糖药治疗未获得良好控制；基础治疗及口服降糖药治疗未获得良好控制；v继发性糖尿病；继发性糖尿病；2023-1-2272各种胰岛素的作用时间时间（小时）时间（小时）相相 对对胰岛素胰岛素作作 用用正规胰岛素，正规胰岛素，6-10 hNPH（中效低精蛋白锌胰岛素（中效低精蛋白锌胰岛素）,10-20 h 门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效速效），门冬、赖脯、赖谷胰岛素（短效速效），4-6 h甘精胰岛素甘精胰岛素,24 h246810121416182022240长效胰岛素，16-20 hLepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148.2023-1-2273v谢谢大家！
