1、糖皮质激素性骨质疏松糖皮质激素性骨质疏松症(glucocorticoid inducedosteoporosis，GIOP)是一种因为内源或外源糖皮质激素所致的，以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的代谢性骨病。l医源性-长期应用糖皮质激素类药物 最常见的继发性骨质疏松症最常见的继发性骨质疏松症构成骨的物质减少构成骨的物质减少 骨量低下骨量低下骨组织微结构破坏骨组织微结构破坏 骨强度下降骨强度下降 骨脆性增加骨脆性增加 易致骨折易致骨折,持血钙持血钙 的平衡。的平衡。饮酒等）,加强负重运动,都可以增加“骨银行”的骨量储备.适当的负重体育活动，戒烟，避免酗酒儿童生长期与妇女怀孕哺乳期钙 的足量供应
2、,成人克服不良嗜好（比如吸烟.双侧胫腓骨像显示左胫骨骨折GCs通过促进破骨细胞介导的骨吸收及抑制成骨细胞介导的骨形成引起骨质疏松甲状旁腺激素（PTH）才发现已有骨质疏松改变抑制肾钙离子的重吸收胞和骨细胞凋亡，使骨细胞的数量减少中华风湿病学杂志2002，6（6）420-423，C a l c i f T i s s u eI n t,糖皮质激素性骨质疏松预防及治疗的一线用药长期应用糖皮质激素类药物依替磷酸钠(etidronate)骨折GC对骨组织的间接作用称其为“糖皮质激素”是因为其调节糖类代谢的活性最早为人们所认识氟制剂:小规模临床试验证实可增加脊柱BMD,尚须进一步验证骨质疏松骨质疏松严重骨
3、质疏松严重骨质疏松 正常正常Courtesy Dr.A.Boydel美国一项社区调查显示，总人口的美国一项社区调查显示，总人口的 0.2-0.5%0.2-0.5%使用使用 GCs GCs 超过超过50%50%的的 GCs GCs 使用者出现骨量丢失并导致骨折。使用者出现骨量丢失并导致骨折。l英国一项大型回顾性研究显示约英国一项大型回顾性研究显示约 0.9%0.9%的成人的成人(计计 409000)409000)曾使用曾使用GCsGCs，l调查表明长期接受超生理剂量的糖皮质激素调查表明长期接受超生理剂量的糖皮质激素 （强的松）（强的松）7.5mg/d 7.5mg/d 易发生骨质疏松，易发生骨质疏
4、松，且与糖皮质激素的初始量及用且与糖皮质激素的初始量及用药时间呈正比药时间呈正比椎体椎体,髋部骨折危险性与强的松剂量呈显著相关髋部骨折危险性与强的松剂量呈显著相关流行病学快速的骨丢失发生在快速的骨丢失发生在GCGC开始治疗的最初开始治疗的最初3-3-6 6月，月，6-126-12月达高峰月达高峰 随后是较缓慢的下降随后是较缓慢的下降,骨折危险性增加骨折危险性增加,这种危险性不依赖于原这种危险性不依赖于原有的基础病变、有的基础病变、年龄、性别而独立存在年龄、性别而独立存在的的F u j i t a T,S a t o m u r a A.C a l c i f T i s s u eI n t,
5、2 0 0 0，6 6:1 9 5 一一 1 9 9M c K e n z i e R,R e y n o l d s J C J R h e u m a t o l,2 0 0 0，2 7:2 2 2 2-2 2 2 5流行病学 强的松应用时间反映强的松应用的总剂量强的松应用时间反映强的松应用的总剂量长期使用长期使用生理剂量的糖皮质激素也可引起 骨丢失既使更小剂量如每日2.5mg也难以阻止骨质 疏松的发生绝经后妇女及50岁以上的男性为高危人群。流行病学国外的调查显示在长期接受激素治疗的患国外的调查显示在长期接受激素治疗的患者中不足者中不足1515的患者同时接受了的患者同时接受了OPOP的预防
6、的预防治疗治疗流行病学发病机制发病机制摘要 目的 观察狼疮性肾炎长期泼尼松治疗后骨矿含量及骨代谢生化指标的变化。氟制剂:小规模临床试验证实可增加脊柱BMD,尚须进一步验证男性性激素水平减低的男性患者中华风湿病学杂志2002，6（6）420-423，结果 LN治疗前组除腰L2外各部分骨密度与对照组无显著性差异（p0.甲状旁腺激素（PTH）甲状旁腺素、性激素、生长激素等都参与了骨的代谢诱导破骨细胞分化增殖骨量减少 下降1 2个标准差II型老年性骨质疏松症骨量减少 下降1 2个标准差摘要 目的 观察狼疮性肾炎长期泼尼松治疗后骨矿含量及骨代谢生化指标的变化。卢文 郝丽 章秋 等儿童生长期与妇女怀孕哺乳
7、期钙 的足量供应,成人克服不良嗜好（比如吸烟.GCs 补充钙剂 补充维生素D制剂预防（每天5mg）和治疗（每天10mg或每周一次70mg）结果 LN治疗前组除腰L2外各部分骨密度与对照组无显著性差异（p0.一生中不同年龄时期骨钙 的含量是 不同 的.延缓骨量丢失必须定期检查血钙，必要时检查尿钙（尿钙0.05）。泼尼松治疗后2个月骨密度无明显变化，治疗4个月时桡骨骨密度较治疗前下降（p0.01）患者治疗后2个月、4个月血PTH均较治疗前上升(p0.01)，血BGP均较治疗前下降（p0.治疗过程中如出现耳鸣、眩晕、哮喘和便意等应健康对照A组 20例，患者组 25例（肾功能正常），于泼尼松治疗前、治
8、疗后2个月、4个月分别用双能X线骨密度仪测定相关部位骨密度，同时测定空腹血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素（PTH-M）、骨钙素（BGP）及其它生化指标。骨量减少 下降1 2个标准差预防（每天5mg）和治疗（每天10mg或每周一次70mg）抑制骨吸收，促进骨形成饮酒等）,加强负重运动,都可以增加“骨银行”的骨量储备.脊柱 BMD,能降低椎体骨折危险性,对保持骨在完成局部溶骨后，破骨细胞分泌一些细胞因子，启动成骨细胞的成骨作用诊断骨质疏松症的 （国内标准差法）降低成骨细胞数量和活性来骨量是指单位体积内，骨组织骨矿物质（钙、磷等）和骨基质（骨胶原、蛋白质、无机盐等等）含量。3月 元素钙1500mg
9、/d左右 400-500IU/d(65岁）骨折或3个标准差但没有发生降低胃肠道钙离子吸收，美国及我国风湿病学会建议将将其作为GIOP治疗的二线药物必须定期检查血钙，必要时检查尿钙（尿钙 300m g/24h)GCs 使用者的骨密度（BMD）在治疗的第一实验室检查实验室检查骨形成的指标骨形成的指标-如血清碱性磷酸酶、骨钙素、如血清碱性磷酸酶、骨钙素、I I型前胶原羧基型前胶原羧基末端肽、氨基末端肤等末端肽、氨基末端肤等骨吸收的指标骨吸收的指标-如尿钙和肌酐比值、血抗酒石酸酸性磷酸酶、如尿钙和肌酐比值、血抗酒石酸酸性磷酸酶、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉等尿吡啶啉和脱氧吡啶啉等美国风湿病学会 GIOP 委员
10、会建议长期（即大于长期（即大于3 3个月）接受个月）接受GCs GCs 治疗之初治疗之初即应测量腰椎和（或即应测量腰椎和（或)髋部髋部 BMDBMD在治疗期间应每在治疗期间应每 6 6个月个月-1-1年重复测量年重复测量BMDBMD以检测有无骨量丢失以检测有无骨量丢失 治疗原则及方案治疗原则及方案一般措施基础药物治疗抗骨质疏松药物治疗尽量减少糖皮质激素用量，更换剂型或 给药途径，加用其他免疫抑制剂保证营养和足够的饮食钙摄人适当的负重体育活动，戒烟，避免酗酒一般措施基础药物治疗基础药物治疗钙剂维生素 D制剂+研究证实钙剂加维生素研究证实钙剂加维生素 D D 制剂对于长期应用制剂对于长期应用强的松
11、强的松15mg/d15mg/d以下剂量的患者可以保持骨量以下剂量的患者可以保持骨量必须定期检查血钙，必要时检查尿钙必须定期检查血钙，必要时检查尿钙（尿钙尿钙 300m g/24h)300m g/24h)GCs GCs 补充钙剂补充钙剂 补充维生素补充维生素D D制剂制剂 3 3月月 元素钙元素钙1500mg/d1500mg/d左右左右 400-500IU/d(400-500IU/d(6565岁）岁）（含饮食中的钙量）（含饮食中的钙量）800-1000IU/d 800-1000IU/d（6565岁岁)或或 1,25(OH)1,25(OH)2 2Vit DVit D3 3 0.25-0.5ug/d
12、0.25-0.5ug/d 3 3月月 除以上治疗外，酌情加用除以上治疗外，酌情加用抗骨质疏松药物抗骨质疏松药物抗骨质疏松治疗措施抗骨质疏松治疗措施双膦酸盐双膦酸盐性激素替代治疗性激素替代治疗 （HRTHRT）降钙素类降钙素类甲状旁腺素氨基端片段甲状旁腺素氨基端片段（PTH1-34)PTH1-34)骨吸收抑制剂骨形成促进剂氟制剂氟制剂:小规模临床试验证实可小规模临床试验证实可增加脊柱增加脊柱BMD,BMD,尚须进一步验证尚须进一步验证双膦酸盐双膦酸盐l较大规模的临床试验表明可增加股骨近端和 脊柱 BMD,能降低椎体骨折危险性,对保持骨 量最有效最有效.l联合应用维生素D制剂可增强双膦酸盐的效果。
13、目前日本、美国及英国及国内均目前日本、美国及英国及国内均推荐将双膦酸盐用于推荐将双膦酸盐用于糖皮质激素性骨质疏松预防及治疗的一线用药糖皮质激素性骨质疏松预防及治疗的一线用药依替磷酸钠依替磷酸钠(etidronate)会引起骨矿化障碍，需周期性间歇治疗会引起骨矿化障碍，需周期性间歇治疗，双磷酸盐双磷酸盐第第代代第二代第二代 氯甲双磷酸二钠氯甲双磷酸二钠(骨磷骨磷)，帕米磷酸二钠，帕米磷酸二钠(博宁博宁)等等 第三代第三代 阿仑磷酸钠阿仑磷酸钠抑制骨吸收能力增强抑制骨吸收能力增强(较依替磷酸钠增强较依替磷酸钠增强1000倍倍)治疗剂量不会引起骨矿化障碍治疗剂量不会引起骨矿化障碍 预防（每天预防（每
14、天5mg）和治疗（每天）和治疗（每天10mg或每周一次或每周一次70mg）阿仑磷酸钠应用注意点阿仑磷酸钠应用注意点l必须空腹一大杯水送服药物，保持至少必须空腹一大杯水送服药物，保持至少30分钟分钟 非卧位和不进食非卧位和不进食l对食管炎、食管溃疡、糜烂、吞咽困难患者禁用对食管炎、食管溃疡、糜烂、吞咽困难患者禁用 l开始使用本品治疗前必须纠正低钙血症和维生素开始使用本品治疗前必须纠正低钙血症和维生素D缺乏缺乏l肾功能异常患者慎用肾功能异常患者慎用 恶心、呕吐、腹泻等恶心、呕吐、腹泻等 不良反应性激素替代治疗性激素替代治疗 （HRTHRT）限于围绝经期妇女雌激素缺乏症状明显者绝经后妇女不适合应用双
15、膦酸盐者男性性激素水平减低的男性患者尚有争议尚有争议l可阻止骨丢失，增加脊柱和髋部的 BMD小规模的临床试验证实对男性病人补充睾酮可小规模的临床试验证实对男性病人补充睾酮可显著增加脊柱显著增加脊柱BMD BMD，但需要充分评价前列腺癌但需要充分评价前列腺癌的危险性的危险性l抑制骨吸收l明显减轻急性骨折患者的骨痛降钙素类降钙素类美国及我国风湿病学会建议将将美国及我国风湿病学会建议将将其作为其作为GIOPGIOP治疗的二线药物治疗的二线药物用于长期GCs治疗BMD已降低，但不能应 用双膦酸盐者椎体骨折后有严重骨痛的患者目前临床应用的降钙素多为人工合成的鲑目前临床应用的降钙素多为人工合成的鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素衍生物。鱼降钙素和鳗鱼降钙素衍生物。剂型有注射剂和鼻喷剂剂型有注射剂和鼻喷剂降钙素是多肽制剂，使用前需做过敏试验。降钙素是多肽制剂，使用前需做过敏试验。注意注意不良反应不良反应 l恶心、呕吐、面部潮红、手部麻刺感。随用药恶心、呕吐、面部潮红、手部麻刺感。随用药 时间延长而减轻时间延长而减轻 l其他少有皮疹、口中异味、腹痛其他少有皮疹、口中异味、腹痛 l可引起过敏反应可引起过敏反应 治疗过程中如出现耳鸣、眩晕、哮喘和便意等应治疗过程中如出现耳鸣、眩晕、哮喘和便意等应 停用停用 大多数病人用小剂量的降钙素是有效的，且较安全大多数病人用小剂量的降钙素是有效的，且较安全
