1、(一)服务对象 辖区内确诊的常住肺结核患者 注：无论初治、复治或者耐多药患者，只要在本辖区均需管理；户籍在本辖区，不在辖区居住的患者不在管理范围之内；管理患者迁出本辖区，及时向上级专业机构报告，做好后续衔接工作。一、结核病耐/多药患者健康管理(二)服务内容 结核病/耐多药患者健康管理1.筛查及推介转诊2.第一次入户随访3.督导服药和随访管理4.结案评估识别肺结核可疑症状者；初步的鉴别诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结核病定点医疗机构进行结核病检查；1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。肺结核可疑症状肺结核可疑症状 1 1、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰2 2周周、咯血和血痰是肺结核
2、病的主要症、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者；状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者；2 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的减轻等为肺结核患者的其他常见症状；其他常见症状；3.3.注意鉴别注意鉴别慢性支气管炎、肺气肿等慢性支气管炎、肺气肿等疾病。疾病。1.筛查及推介转诊 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者，具体内容如下：确定督导人员，督导人员优先为医务人员，也可为患者家属；对患者的居住环境进行评估
3、，做好家庭防护；对患者及家属进行结核病防治知识宣传教育；告诉患者出现病情加重、不良反应等异常情况时，要及时就诊；若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。2.第一次入户随访 原则上应由医务人员进行督导，耐多药患者必须由医务人员进原则上应由医务人员进行督导，耐多药患者必须由医务人员进行督导，如果患者居住地距督导服药点超过行督导，如果患者居住地距督导服药点超过1.5km1.5km，或者村级医生无，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。家庭成员督导管理人员条件：家庭成员督导管理人员条件：年龄在
4、年龄在1515岁以上；具备小学及以上文化程度；经过医生培训岁以上；具备小学及以上文化程度；经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。志愿者督导管理人员条件：志愿者督导管理人员条件：年龄在年龄在1818岁以上；具备初中及以上文化程度；经过医生培训岁以上；具备初中及以上文化程度；经过医生培训后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。后，能够履行督促管理患者服药、提醒复查等职责。督导人员选择患者居住环境评估患者居住环境评估患者居住患者居住环境评估环境评估评估内容评估内容评估后指导评估后指导居室分配情况是否具备患者单独居住在一个卧室的条件
5、有条件，患者应单独居住在一个卧室无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；或头脚睡居室通风情况患者家中是否能够保持通风良好居住房间需定期开窗通风南方地区及北方地区的夏季建议通过经常开窗通风的措施预防传染，每次通风时间应不少于60分钟。北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。咳嗽习惯是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。也可将痰液吐在纸巾中，深埋或焚烧消毒情况居住环境内是否使用消毒水进行消毒，是否配置带盖痰盂有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液
6、（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。痰盂或痰杯需进行定期消毒。有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人员是否包括5岁以下的孩子和65岁以上的老人共同居住患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。（1）督导服药医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行。3.督导服药和随访管理肺结核肺结核随机抽取10例已完成治疗的患者服药记录（例数不足，全部抽取），核查已完成治疗的患者规则服药情况有条件，患者应单独居住在一个卧室
7、若是不良反应引起的，则转诊；注意鉴别慢性支气管炎、肺气肿等疾病。患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。强化期 继续期规则服药率由70%到90%有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。若是不良反应引起的，则转诊；规则服药率90%，得分=规则服药率/90%1.数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访
8、1次。13结核病（耐多药）患者健康管理（2.每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。注意鉴别慢性支气管炎、肺气肿等疾病。有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。户籍在本辖区，不在辖区居住的患者不在管理范围之内；对其全程服药管理情况进行评估；（2）随访评估频次：对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。内容：（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了
9、解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。3.督导服药和随访管理异烟肼异烟肼利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇0 1 2 3 4 5 6月份月份强化期强化期 继续期继续期诊断强化期治疗结束判断治疗失败完成肺结核患者治疗疗程-（初治）（3）分类干预 对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次随访时间。患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。对出现药物不良反应
10、、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。3.督导服药和随访管理当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。4.结案评估肺结核肺结核“肺结核患者治疗记录卡肺结核患者治疗记录卡”肺结核患者筛查与推介转诊流程图肺结核患者筛查与推介转诊流程图肺结核患者第一次入户随访流程图肺结核患者第一次入户随访流程图(三)服务流程肺结核肺结核肺
11、结核患者督导服药与随访管理流程图肺结核患者督导服药与随访管理流程图(三)服务流程肺结核肺结核在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构
12、报告(四)服务要求1.肺结核患者管理率肺结核患者管理率肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数核患者人数100%100%分子：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录的患者人数分子：辖区内确诊的、具有第一次入户随访记录的患者人数分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者健康管理管理“随访记录表随访记录表
13、”。(五)工作指标肺结核肺结核2.肺结核患者规则服药率规则服药率规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%100%注：规则服药是指在整个疗程中，患者在规定的服注：规则服药是指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的药时间实际服药次数占应服药次数的90%90%以上；应以上；应在在已经完成治疗已经完成治疗的人数中统计规则服药患者数（初的人数中统计规则服药患者数（初治患者疗程为治患者疗程为6 6个月，复治患者为个月，复治患者为8 8个月，耐多药为个月，耐多药为242
14、4个月）。个月）。(五)工作指标肺结核肺结核考核指标考核指标资料来源资料来源评分标准评分标准考核记录考核记录肺结核患者治疗疗程-（初治）每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。0 1 2 3 4 5 6强化期 继续期无条件，尽可能与配偶分床睡（床位应处在下风向）；（规则服药：是指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上）有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。分母：现住址为辖区内，且是上级告知的患者居住房间需定期开窗通风肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导必须进行接触时，患者需佩戴外科口罩。强化期 继续期规则服药率
15、由70%到90%有条件时，患者家中应放置带盖带消毒液（84液）的痰盂，也可使用带盖的杯子。注意鉴别慢性支气管炎、肺气肿等疾病。提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月记入1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。规则服药率由70%到90%若是不良反应引起的，则转诊；有条件，患者应单独居住在一个卧室 结核病患者健康管理3.13 3.13 结核病
16、结核病/耐多药患者健康管理（考核基层医疗卫生机构）耐多药患者健康管理（考核基层医疗卫生机构）指标说明：指标说明：结核病患者的管理包括：筛查及推介转诊、第一次入户随访、督导服药和随访管理、结案评估。其中督导服药，可以是医务人员，也可以是家庭成员督导服药。考核对象：_市_县/区/市_（社区卫生服务中心/乡镇卫生院）考核指考核指标标数据资料来源数据资料来源评分标准评分标准考核记录考核记录扣分原因扣分原因得分得分3.133.13结核结核病（耐病（耐多药）多药）患者健患者健康管理康管理（2.02.0分）分）由基层医疗卫生机构或结核病防治门诊（疾控/定点医院）提供辖区内结核病患者转诊登记本及相关管理记录。
17、随机抽取10例已完成治疗的患者服药记录（例数不足，全部抽取），核查已完成治疗的患者规则服药情况肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者人数/辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数100%肺结核患者管理率99%，得1.0分；肺结核患者管理率99%，得分=肺结核患者管理率/99%1.0分。辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数：已管理的肺结核患者人数：肺结核患者管理率（%）：抽查服药记录数：规则服药数：规则服药率（%）：肺结核患者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%（规则服药：
18、是指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上）规则服药率90%，得1.0分；规则服药率90%，得分=规则服药率/90%1.0分考核人：考核时间：年 月 日管理率评分管理率评分标准提高：标准提高：由由90%90%到到9999%规则服药规则服药率由率由70%70%到到9090%2023-1-2220(一)服务对象 辖区内确诊的常住肺结核患者 注：无论初治、复治或者耐多药患者，只要在本辖区均需管理；户籍在本辖区，不在辖区居住的患者不在管理范围之内；管理患者迁出本辖区，及时向上级专业机构报告，做好后续衔接工作。一、结核病耐/多药患者健康管理识别肺结核可疑症状者；初步的鉴别
19、诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结核病定点医疗机构进行结核病检查；1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。肺结核可疑症状肺结核可疑症状 1 1、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰2 2周周、咯血和血痰是肺结核病的主要症、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者；状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者；2 2、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重、胸闷、胸痛、低热、盗汗、乏力、食欲减退、体重减轻等为肺结核患者的减轻等为肺结核患者的其他常见症状；其他常见症状；3.3.注意鉴别注意鉴别慢性支气管炎、肺气肿等慢性支气管炎、肺气肿等疾病。疾病。1.筛查
20、及推介转诊（2）随访评估频次：对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。内容：（1）评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。3.督导服药和随访管理异烟肼异烟肼利福平利福平吡嗪酰胺吡嗪酰胺乙胺丁醇乙胺丁醇0 1 2 3 4 5 6月份月份强化期强化期 继续期继续期诊断强化期治疗结
21、束判断治疗失败完成肺结核患者治疗疗程-（初治）肺结核患者督导服药与随访管理流程图肺结核患者督导服药与随访管理流程图(三)服务流程肺结核肺结核数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；肺结核患者治疗疗程-（初治）肺结核患者筛查与推介转诊流程图痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。由基层医疗卫生机构或结核病防治门诊（疾控/定点医院）提供辖区内结核病患者转诊登记本及相关管理记录。0 1 2 3 4 5 6肺结核患者管理率99%，得分=肺结核患者管理率/99%1.1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者；注意鉴别慢性支气管炎、肺气肿等疾病。记录患者停止治
22、疗的时间及原因；户籍在本辖区，不在辖区居住的患者不在管理范围之内；数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；5km，或者村级医生无法承担督导任务时，可以实行家庭成员督导或者志愿者督导。1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。志愿者督导管理人员条件：“肺结核患者治疗记录卡”辖区同期内经上级定点医疗机构确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者人数：咳嗽时，应避免面向他人，用手或纸巾掩住口鼻。对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护；注意鉴别慢性支气管炎、肺气肿等疾病
23、。患者家中是否能够保持通风良好注意鉴别慢性支气管炎、肺气肿等疾病。患者家中是否能够保持通风良好规则服药率90%，得分=规则服药率/90%1.对患者的居住环境进行评估，做好家庭防护；有条件，患者应单独居住在一个卧室肺结核患者管理率99%，得1.对其全程服药管理情况进行评估；数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；由基层医疗卫生机构或结核病防治门诊（疾控/定点医院）提供辖区内结核病患者转诊登记本及相关管理记录。（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10
24、天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。已管理的肺结核患者人数：强化期 继续期原则上应由医务人员进行督导，耐多药患者必须由医务人员进行督导，如果患者居住地距督导服药点超过1.居住房间需定期开窗通风“肺结核患者治疗记录卡”具备初中及以上文化程度；痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。管理率评分标准提高：由90%到99%是否了解并按照咳嗽礼仪执行，是否会随地吐痰0 1 2 3 4
25、 5 6数据来源：确诊且在辖区管理的肺结核患者人数；患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。原则上应由医务人员进行督导，耐多药患者必须由医务人员进行督导，如果患者居住地距督导服药点超过1.初步的鉴别诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结核病定点医疗机构进行结核病检查；规则服药率由70%到90%患者在与其他人同处一个房间时，尽量减少与家人直接面对面无防护接触，尤其是家中有5岁的儿童和老人时。一、结核病耐/多药患者健康管理（2）对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的
26、症状。识别肺结核可疑症状者；肺结核患者治疗疗程-（初治）每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导居住房间需定期开窗通风结核病/耐多药患者健康管理对其全程服药管理情况进行评估；有条件时，患者家中应定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。肺结核患者管理率99%，得1.有条件，患者应单独居住在一个卧室规则服药率由70%到90%1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者；1周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。分母：现住址为
27、辖区内，且是上级告知的患者收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”初步的鉴别诊断后，填写“双向转诊单”，推荐患者到结核病定点医疗机构进行结核病检查；强化期 继续期辖区内确诊的常住肺结核患者应在已经完成治疗的人数中统计规则服药患者数（初治患者疗程为6个月，复治患者为8个月，耐多药为24个月）。患者家中是否能够保持通风良好每日至少早晚通风2次，每次通风时间应不少于60分钟。管理率评分标准提高：由90%到99%肺结核患者管理率（%）：（规则服药：是指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上）1、咳嗽、咳痰2周、咯血和血痰是肺结核病的主要症状，具有以上任何一项症状者为肺结核可疑症状者；2周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。痰液应吐在带盖带消毒液的痰盂中。（规则服药：是指在整个疗程中，患者在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%以上）北方地区冬季可增加换气扇，换气扇通风方向应由内向外通风；2023-1-2226
