1、结核病患者健康管理结核病患者健康管理3主要内容主要内容一、结核病防治网络二、主要依据三、服务对象四、服务内容五、服务要求六、考核指标七、注意事项4一、结核病防治网络一、结核病防治网络5县级县级医院报告和转诊患者到疾控中心疾控中心实施DOTS策略乡和村的医生监督患者治疗的依从性中国过去的结核病防治网络中国过去的结核病防治网络虚线部分显示疾控中心负责患者的诊断和治疗，以及监督患者在社区的随访和管理市级市级专科医院综合医院疾控中心乡镇乡镇卫生院村村卫生室6公共卫生系统医院系统社区结核病患者耐多药/广泛耐药医院治疗不规范，没有随访管理50%的结核病患者首诊在医院；而后转诊到疾控中心疾控中心治疗的疾控中
2、心治疗的患者十分之一已患者十分之一已经是耐多药经是耐多药80%的患者成功治疗；社区随访工作还未做到位40%的结核病患者首诊在乡和村；而后转诊到疾控中心诊断延迟会增加结核病的传播耐多药/广泛耐药7市级市级县级县级乡镇乡镇村村县疾控中心箭头显示患者在卫生系统不同层级医疗机构间的转诊和移动虚线部分显示中国正把结核病诊疗工作转移到医院医院向疾控中心报告结核病例，疾控中心监督患者在乡村的随访和管理中国新的结核病防治网络中国新的结核病防治网络专科医院定点医院卫生院卫生室8阻断结核病的传播阻断结核病的传播阻断结核病传播的要素阻断结核病传播的要素卫生体系因素卫生体系因素乡和村：早发现、结核病可疑者、转诊到上级
3、机构l了解结核病的症状l向上级医疗机构转诊市和县：正确诊断、规范治疗l诊断结核病患者l规范的治疗方案l将患者转诊到乡村进行随访管理乡和村：治疗依从性，直到完成治疗l开展随访和管理患者6-8个月，甚至更长的时间，直至患者完成治疗l耐多药患者疗程至少2年9二、主要依据二、主要依据肺结核患者健康管理服务规范，2015鄂卫生计生办通2015112号，2015中国结核病防治规划实施工作指南，200810三、三、服务对象服务对象辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）11将患者转诊到乡村进行随访管理疾控中心实施DOTS策略患者停止抗结核治疗后，进行结案评估虚线部分显示疾控中心负责患者的诊断和治疗，以及监督
4、患者在社区的随访和管理医院向疾控中心报告结核病例，疾控中心监督患者在乡村的随访和管理若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。“转诊/推荐”单一式三联：市和县：正确诊断、规范治疗基层医疗卫生机构对辖区的肺结核患者进行管理的情况。（二）确诊后第一次入户随访箭头显示患者在卫生系统不同层级医疗机构间的转诊和移动乡和村的医生监督患者治疗的依从性（三）督导服药和随访管理传染病报告信息管理系统服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。四、服务内容四、服务内容12（一）筛查及推介转诊（一）筛查及推介转诊发现肺结核或疑似肺结
5、核患者及时转诊1周内进行电话随访13发现发现并并及时转诊及时转诊患者患者对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰2周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“转诊/推荐单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。14151周内进行电话随访周内进行电话随访“转诊/推荐”单一式三联：筛查推介单位留一联患者一联结核病定点医疗机构一联1.1周内筛查推介单位进行电话随访，看是否前去就诊，督促肺结核可疑者及时就医。16基卫项目补助标准基卫项目补助标准每推介确诊1名患者补助50元考核资料：转诊/推荐单门诊日志电话随访记录17告诉患者出现病情加
6、重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。传染病报告信息管理系统县级定点诊疗机构对疑似患者进行诊断和治疗在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。肺结核患者随访服务记录表.抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。市和县：正确诊断、规范治疗社区卫生服务中心（站）患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。若选择家属，则必须对家属进行培训。基层医疗卫生机构对辖区的肺结核患者进行管理的情况。若是不良反应引起的，则转
7、诊；服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。当出现上述任何情况时，应及时和医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。（二）确诊后第一次入户随访（二）确诊后第一次入户随访18第一次入户随访机构及时间第一次入户随访机构及时间机构乡镇卫生院村卫生室社区卫生服务中心（站）时间 接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时小时内访视患者19肺结核患者第一次入户随访记录表.docx20确定督导员确定督导员督导人员
8、优先为医务人员，也可为患者家属。若选择家属，则必须对家属进行培训。同时与患者确定服药地点和服药时间。按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。21患者治疗卡患者治疗卡22评估评估对患者的居住环境进行评估，告诉患者及家属做好防护工作，防止传染。生活方式评估：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标：吸烟和饮酒等。23对患者及家属进行健康教育对患者及家属进行健康教育肺结核治疗疗程不规律服药的危害服药方法及药品存放服药后不良反应及处理治疗期间复查痰外出期间如何坚持服药生
9、活习惯及注意事项密切接触者检查24肺结核治疗疗程肺结核治疗疗程只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。一般情况下，初治肺结核患者的治疗疗程为6个月，复治肺结核患者为8个月，耐多药肺结核患者24个月，广泛耐药36个月。25若是不良反应引起的，则转诊；疾控中心实施DOTS策略将患者转诊到乡村进行随访管理应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会
10、发展为耐多药结核病。诊断延迟会增加结核病的传播根据结核病信息管理系统登记的肺结核患者信息，获得已完成治疗的患者在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服药服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。若其他原因，则要对患者强化健康教育；传染病报告信息管理系统50%的结核病患者首诊在医院；每推介确诊1名患者补助50元查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。肺结核患者健康管理服务规范，2015开展随访和管理患者6-8个月，甚至更长的时间，直至患者完成治疗每推介确诊1名患者补助50元医院治疗不规范，没有随访管理在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。不规律服药
11、的危害不规律服药的危害如果不遵从医嘱，不按时服药，不完成全疗程治疗，就会导致初次治疗失败，严重者会发展为耐多药结核病。治疗疗程明显延长，治愈率也会大大降低，甚至终生不愈。治疗费用也会大幅度增加。如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。26服药方法及药品存放服药方法及药品存放抗结核药物宜采用空腹顿服的服药方式，一日的药量要在同一时间一次服用。应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。夏天宜放在冰箱的冷藏室。27服药后不良反应及处理服药后不良反应及处理常见的不良反应有：胃肠道不舒服、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等，严重者可能会呕吐、视物不清、皮疹、听力下降等；当出现上述任何情况时，应及时和
12、医生联系，不要自行停药或更改治疗方案。服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。28治疗期间复诊查痰治疗期间复诊查痰查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。初治肺结核患者应在治疗满2、5、6月时、复治肺结核患者在治疗满2、5、8月时、耐多药肺结核患者注射期每个月、非注射期每两个月均需复查痰涂片和培养。29正确的留痰方法正确的留痰方法深呼吸2-3次，用力从肺部深处咳出痰液,将咳出的痰液留置在痰盒中，并拧紧痰盒盖。复查的肺结核患者应收集两个痰标本（夜间痰、清晨痰）。夜间痰：送
13、痰前一日，患者晚间咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后，留存咳出的第2口、第3口痰液。如果患者在留痰前吃过东西，则应先用清水漱口，再留存咳出的第2口、第3口痰液；装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。唾液或口水为不合格标本。30外出期间如何坚持服药外出期间如何坚持服药如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；如果改变居住地，应及时告知医生，以便能够延续治疗31生活习惯及注意事项生活习惯及注意事项患者应注意保持良好的卫生习惯。吸烟会加重咳嗽、咳痰、咯血等症状，大量咯血可危及生命。抗结核药物大部分经肝脏代谢，并且对肝脏有不同程
14、度的损害，饮酒会加重对肝脏的损害，降低药物疗效，因此在治疗期间应严格戒烟、禁酒。32密切接触者检查密切接触者检查建议患者的家人、同班、同宿舍同学、同办公室同事或经常接触的好友等密切接触者，及时到定点医疗机构进行结核菌感染和肺结核筛查。33监测监测告诉患者出现病情加重、严重不良反应、并发症等异常情况时，要及时就诊。若72小时内2次访视均未见到患者，则将访视结果向上级专业机构报告。34（三）督导服药和随访管理（三）督导服药和随访管理35肺结核患者随访服务记录表.docx36督导服药督导服药医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。家庭成员督导：患者每次服药要在家属的面视下进行
15、。37随访评估频次随访评估频次监督患者按时服药并监督定期查痰，每周随访5次，形式可以多样。对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。38随访评估内容随访评估内容评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。对无需紧急转诊的，了解患者服药情况（包括服药是否规律，是否有不良反应），询问上次随访至此次随访期间的症状。询问其他疾病状况、用药史和生活方式。39分类干预分类干预对于能够按时服药，无不良反应的患者，则继续督导服药，并预约下一次
16、随访时间。患者未按定点医疗机构的医嘱服药，要查明原因：若是不良反应引起的，则转诊；若其他原因，则要对患者强化健康教育；若患者漏服药次数超过1周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。40分类干预分类干预对出现药物不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访。提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。4142（四）结案评估（四）结案评估患者停止抗结核治疗后，进行结案评估转诊患者至定点医院进行治疗转归评估2周内电话随访43五、服务要求（五、服务要求（1）在农村地区，主要由村医开展肺结核患者的健康管理服务。肺结核患者健康管理医务人员需接受上级专业机构的培训和技术指导。44五、服务要求（五、服
17、务要求（2）患者服药后，督导人员按上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。患者完成疗程后,要将“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”交上级专业机构留存。45（二）确诊后第一次入户随访传染病报告信息管理系统（二）确诊后第一次入户随访接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。将患者转诊到乡村进行随访管理对于由家庭成员督导的患者，基层医疗卫生机构要在患者的强化期或注射期内每10天随访1次，继续期或非注射期内每1个月随访1次。服用抗结核药物1个月以后，传染性
18、一般就会消失。虚线部分显示疾控中心负责患者的诊断和治疗，以及监督患者在社区的随访和管理接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者若其他原因，则要对患者强化健康教育；如果传染给其他人，被传染者一旦发病也是耐药结核病。若是不良反应引起的，则转诊；查痰的目的是让医生及时了解患者的治疗状况、是否有效，是否需要调整治疗方案。市和县：正确诊断、规范治疗中国新的结核病防治网络市和县：正确诊断、规范治疗（三）督导服药和随访管理患者停止抗结核治疗后，进行结案评估将患者转诊到乡村进行随访管理五、服务要求（五、服务要求（3）提供服务后及时将相关信息记入“肺结核患者随访服务记录表”，每月至少记入
19、1次，存入患者的健康档案,并将该信息与上级专业机构共享。管理期间如发现患者从本辖区居住地迁出，要及时向上级专业机构报告。46六、考核指标六、考核指标47肺结核患者管理率肺结核患者管理率肺结核患者管理率=已管理的肺结核患者数/辖区同期内经上级定点医院确诊并通知基层医疗卫生机构管理的肺结核患者数100%48肺结核患者管理率肺结核患者管理率指标说明基层医疗卫生机构按照国家有关法律、法规和规范要求，建立健全结核病转诊/推荐管理制度县级定点诊疗机构对疑似患者进行诊断和治疗基层医疗卫生机构对辖区的肺结核患者进行管理的情况。49肺结核患者管理率肺结核患者管理率数据来源肺结核患者登记本社区医生结核病工作日志患
20、者治疗记录卡传染病报告信息管理系统50肺结核患者管理率肺结核患者管理率考核方法通过“结核病信息管理系统”获得辖区内确诊的肺结核患者通过肺结核患者登记本/社区医生工作日志/肺结核患者治疗记录卡得到在管患者信息51肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率指标说明在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服药在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%52肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率数据来源患者治疗记录卡传染病报告信息管理系统53肺结核患者规则服药率肺结核患者规则服药率考核方法根据结核病信息管理系统登记的肺结核患者信息，获得已完成治疗的患者查阅这部分患者的治疗记录卡，获得规则服药情况肺结核患
21、者规则服药率=按照要求规则服药的肺结核患者人数/同期辖区内已完成治疗的肺结核患者人数100%54基层医疗卫生机构对辖区的肺结核患者进行管理的情况。肺结核患者随访服务记录表.在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服药服用利福平后出现尿液变红、红色眼泪现象为正常现象，不必担心。结核病定点医疗机构一联提醒并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊。服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。普通肺结核包括初复治患者，疗程结束，考核达标，给予基层卫生工作人员600元/例；开展随访和管理患者6-8个月，甚至更长的时间，直至患者完成治疗乡和村的医生监督患者治疗的依从性乡和村的医生监督患者治疗的依从性医务人员督导：
22、患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。传染病报告信息管理系统在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服药服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。市和县：正确诊断、规范治疗评估是否存在危急情况，如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。对患者及家属进行健康教育为及时发现并干预不良反应，每月应到定点医疗机构进行血常规、肝肾功能复查。虚线部分显示疾控中心负责患者的诊断和治疗，以及监督患者在社区的随访和管理应放在阴凉干燥、孩子接触不到的地方。乡和村的医生监督患者治疗的依从性若是不良反应引起的，则转诊；中国结核病防治规划实施工作指南，2008通过“结核病信息管理系统”获得辖区内确诊的肺结核患者
23、普通肺结核包括初复治患者，疗程结束，考核达标，给予基层卫生工作人员600元/例；（三）督导服药和随访管理按照化疗方案，告知督导人员患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”的填写方法、取药的时间和地点，提醒患者按时取药和复诊。基层医疗卫生机构对辖区的肺结核患者进行管理的情况。中国新的结核病防治网络第一次入户随访机构及时间只要配合医生、遵从医嘱，严格坚持规律服药，绝大多数肺结核是可以彻底治愈的。耐多药/广泛耐药肺结核患者满1年考核一次，考核达标后，给予基层卫生工作人员1600元/例/年。虚线部分显示疾控中心负责患者的诊断和治疗，以及监督患者在社区的随访和管理患者服药后，督导人员按
24、上级专业机构的要求，在患者服完药后在“肺结核患者治疗记录卡”/“耐多药肺结核患者服药卡”中记录服药情况。市和县：正确诊断、规范治疗医务人员督导：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药。中国新的结核病防治网络服用抗结核药物1个月以后，传染性一般就会消失。如果患者需要短时间的外出，应告知医生，并带够足量的药品继续按时服药，同时要注意将药品低温、避光保存；基卫项目补助标准基卫项目补助标准普通肺结核包括初复治患者，疗程结束，考核达标，给予基层卫生工作人员600元/例；耐多药/广泛耐药肺结核患者满1年考核一次，考核达标后，给予基层卫生工作人员1600元/例/年。一般耐多药患者疗程为2年，广泛耐药患者疗程为3年。
