1、学习目标学习目标识记：n简单陈述结肠、直肠、肛管的解剖和生理特点n复述常见结、直肠和肛管疾病的概念理解：n转述痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管周围脓肿的病因、分类临床表现和治疗原则n说出结肠癌、直肠癌的临床表现、治疗原则学习目标学习目标运用：n对痔、肛裂、肛瘘等直肠肛管良性疾病的病人应用护理程序实施整体护理n对大肠癌病人应用护理程序实施整体护理主要内容主要内容解剖生理概要直肠肛管良性疾病大肠癌第一节第一节解剖生理概要解剖生理概要直肠的解剖直肠的解剖 位置：盆腔的后下部位置：盆腔的后下部,上续乙状结肠上续乙状结肠，沿骶骨、尾骨腹面下，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连行至尾骨平面与肛管相连,形成约
2、形成约90度弯曲，全长约度弯曲，全长约15cm。直肠以腹膜返折为界，分为上、下两段直肠以腹膜返折为界，分为上、下两段 上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖上段直肠的前面和两侧有腹膜覆盖 前面腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹前面腹膜返折成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹 下段直肠完全位于腹膜外下段直肠完全位于腹膜外直肠肌层：外层纵肌和内层环肌直肠肌层：外层纵肌和内层环肌 直肠壶腹部内面有直肠黏膜和环形肌构成直肠瓣直肠壶腹部内面有直肠黏膜和环形肌构成直肠瓣直乙交界直乙交界直肠瓣（上）直肠瓣（上）直肠瓣（中）直肠瓣（中）直肠瓣（下）直肠瓣（下）直肠壶腹直肠壶腹肛直线肛直线齿线齿线内外括约肌间沟内外括约肌间沟
3、肛管外口（肛门）肛管外口（肛门）直肠的解剖直肠的解剖 肛柱：肛管黏膜出现肛柱：肛管黏膜出现810个隆起的个隆起的纵行皱襞纵行皱襞 肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞月形相连的皱襞肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱之间的肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱之间的直肠黏膜形成开口向上的袋状小窝直肠黏膜形成开口向上的袋状小窝u 肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起形的乳头状隆起u 齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿形的环形线形的环形线直肠的解剖直肠的解剖
4、肛垫：肛垫：位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。区（痔区）。该区为一环状、约该区为一环状、约1.5cm宽的海绵状组织带，富含血宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及与平滑肌纤维相混合的纤管、结缔组织、弹性组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（维肌性组织（Treitz肌）。肌）。肛垫：位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。症状：临床特点是反复发作的局部皮肤刺激性瘙痒或形成湿疹。皮肤护理清洁、肛门坐浴一、痔（hemorrhoid）皮肤完整性受损 与肛周脓肿破出皮肤、皮肤瘙痒、手术治疗等有关(1)血栓外痔剥离术:用于治疗血栓
5、性外痔。非排便时，肛管关闭，粪便储存于乙状结肠内，直肠内基本无粪便排便失禁的观察和预防内痔：表现为便后出血和痔块脱出基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚便秘 与疼痛惧怕排便有关吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物二、直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)排便失禁的观察和预防局部穿刺抽脓：有确诊价值内痔：表现为便后出血和痔块脱出一、痔（hemorrhoid）术后病人应观察有无伤口出血、感染等并发症，及时处理伤口疼痛、尿潴留、便秘等不适。吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物位置深、空隙大、全身感染症状严重直直 肠肠 柱柱 肛窦肛窦齿齿 状状 线线肛门内括约肌肛门内括约
6、肌肛肛 梳梳 肛瓣肛瓣肛门外括约肌肛门外括约肌深部深部淺淺 部部皮下部皮下部肛管的解剖肛管的解剖 位置：上起齿状线，下终于位置：上起齿状线，下终于肛缘，长约肛缘，长约3-3.5cm。肛管周围有肛管内、外括约肛管周围有肛管内、外括约肌环绕肌环绕u肛管直肠环：肛管外括约肌肛管直肠环：肛管外括约肌深部、耻骨直肠肌、肛管内深部、耻骨直肠肌、肛管内括约肌和直肠纵肌纤维组成括约肌和直肠纵肌纤维组成 发挥肛管括约肌功能发挥肛管括约肌功能 手术中损手术中损伤，会致伤，会致大便失禁大便失禁齿状线以上齿状线以上齿状线以下齿状线以下覆盖上皮覆盖上皮单层立方上皮（粘膜）单层立方上皮（粘膜）复层扁平上皮（皮肤）复层扁平
7、上皮（皮肤）动脉来源动脉来源直肠上、下动脉及骶正中动脉直肠上、下动脉及骶正中动脉肛管动脉肛管动脉静脉回流静脉回流直肠上静脉直肠上静脉肠系膜下静脉肠系膜下静脉脾静脉脾静脉肝门静脉肝门静脉直肠下直肠下V及肛管及肛管V阴部内阴部内V髂内髂内V髂总髂总V下腔下腔V淋巴引流淋巴引流向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉向上：直肠上动脉、肠系膜下动脉旁旁腹主动脉旁腹主动脉旁两侧：直肠下动脉旁两侧：直肠下动脉旁髂内髂内向下：坐骨肛管间隙向下：坐骨肛管间隙髂外髂外向下：会阴及大腿皮下向下：会阴及大腿皮下腹腹股沟股沟髂外髂外周围：坐骨直肠间隙周围：坐骨直肠间隙经闭经闭孔动脉旁孔动脉旁髂总动脉旁髂总动脉旁神经支配神经支配
8、自主神经，无痛觉自主神经，无痛觉阴部内神经，痛觉敏感阴部内神经，痛觉敏感肛管齿状线上、下部的比较肛管齿状线上、下部的比较 齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是重要的解剖学标志。内痔的注射和手术治疗应在齿状线以上进行，内痔的注射和手术治疗应在齿状线以上进行，切忌在齿状线以下部位，以防疼痛和水肿。切忌在齿状线以下部位，以防疼痛和水肿。肛管直肠血液供应肛管直肠血液供应动脉有四支，即动脉有四支，即直肠上动脉直肠上动脉、直肠下动脉、骶中动脉、直肠下动脉、骶中动脉和和肛管动脉肛管动
9、脉。两个静脉丛两个静脉丛:直肠上静脉丛直肠上静脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜，位于齿线以上的直肠粘膜下层内。直肠下静脉丛位下层内。直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层于齿线以下的肛管皮肤下层，是外痔的发生部位。，是外痔的发生部位。直肠肛管周围间隙直肠肛管周围间隙 骨盆直肠间隙骨盆直肠间隙直肠后间隙直肠后间隙 u坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）u肛门周围间隙肛门周围间隙 易发生感染，形成脓肿易发生感染，形成脓肿直肠肛管的生理功能直肠肛管的生理功能 直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位直肠：直肠下端是排便反射的主要发生部位 排便功能（主要）排便功能（主要）吸收少量水、盐、
10、葡萄糖和一部分药物吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物 分泌黏液以协助排便分泌黏液以协助排便肛管肛管 排便（主要）排便（主要）非排便时，肛管关闭，粪便储存于乙状结肠内，非排便时，肛管关闭，粪便储存于乙状结肠内，直肠内基本无粪便直肠内基本无粪便 直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法 体位：体位：膝胸位膝胸位病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面病人双膝跪于检查床上，头胸部贴在床面、臀部抬高，两膝略分开。、臀部抬高，两膝略分开。检查中最常用。检查中最常用。左侧卧位左侧卧位向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲曲90度，必要时可垫高臀部度，必要时可垫高臀部1530度，度，适用
11、于病重适用于病重，年老体弱的病人。，年老体弱的病人。截石位截石位仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节仰卧屈起下肢并抬高外展，同时髋膝关节屈曲，肛肠手术常用体位。屈曲，肛肠手术常用体位。蹲位蹲位病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内病人作大便姿势，向下用力摒气，适用于内痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。痔脱出，直肠息肉，直肠脱垂等检查。直肠肛管检查方法直肠肛管检查方法 肛门视诊肛门视诊观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。、脓肿、肛裂等。直肠指诊直肠指诊又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛又称肛指检查。应注意肠壁周围有无触痛、肿块、波动、狭窄等。
12、、肿块、波动、狭窄等。肛镜检查肛镜检查由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等无溃疡、息肉、肿瘤、异物等 顺时钟定位法顺时钟定位法记录。如检查时取截石位，则肛门后正记录。如检查时取截石位，则肛门后正中中6点，前方中点为点，前方中点为12点。点。第二节第二节直肠肛管良性疾病直肠肛管良性疾病一、痔一、痔（hemorrhoid）（一）病因与发病机制（一）病因与发病机制病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。有以下学说。1 肛垫下移学说，认为肛垫起闭合肛管、节制排便肛垫下移学说，认
13、为肛垫起闭合肛管、节制排便作用。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成作用。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。痔。2.静脉曲张学说，认为痔的形成主要由静脉扩张淤静脉曲张学说，认为痔的形成主要由静脉扩张淤血所致。血所致。动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉、骶中动脉和肛管动脉。皮肤护理清洁、肛门坐浴确定内口位里对明确肛瘘诊断非常重要。肛镜检查由深至浅观察直肠粘膜颜色，直肠瓣、有无溃疡、息肉、肿瘤、异物等形成脓肿大且深，全身感染症状重痔块长期脱出于肛门外，无法回纳或回纳后立即脱出全身:早期感染性症状高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上一、痔（hemorrhoid）术后并发症的预防和护理动
14、脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉、骶中动脉和肛管动脉。6肛裂最突出的表现是：D20-30分E60分潜在并发症 贫血、肛门狭窄、尿潴留、创面出血、切口感染等直肠上、下动脉及骶正中动脉特殊检查：白色纱布条+美蓝溶液以判断内口位置治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。4肛门坐浴的时间一般为：偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。症状：临床特点是反复发作的局部皮肤刺激性瘙痒或形成湿疹。一、痔（hemorrhoid）（二）病理与分类（二）病理与分类内痔内痔 肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位，表面直肠粘合支发生病理性改变或移位，表面直肠粘膜覆盖，常见
15、于截石位膜覆盖，常见于截石位3、7、11点。点。外痔外痔 是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位是直肠下静脉丛的曲张静脉团块，位于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因于齿线以下，表面为肛管皮肤所覆盖。因静脉内血栓形成而突出肛门外的静脉内血栓形成而突出肛门外的血栓性外血栓性外痔最常见痔最常见。混合痔混合痔 内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互吻合并扩展而成。应部位的外痔相互吻合并扩展而成。一、痔一、痔（hemorrhoid）一、痔一、痔（hemorrhoid）（三）临床表现（三）临床表现内痔：内痔：表现为便后出血和痔块脱出表现为便后出血和痔块脱出 便时出血便时出血
16、 无痛性、间歇性无痛性、间歇性便后出鲜血，轻：粪便表面附便后出鲜血，轻：粪便表面附血或便纸带血；重：喷射状，可贫血。血或便纸带血；重：喷射状，可贫血。痔块脱出痔块脱出 内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变内痔二、三期可脱出肛门外，由自行回复渐变为用手推回，否则容易嵌顿。为用手推回，否则容易嵌顿。疼痛疼痛 单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其单纯内痔无疼痛。当感染、糜烂、血栓形成，尤其嵌顿时疼痛剧烈。嵌顿时疼痛剧烈。瘙痒瘙痒 分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。分泌物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。检查检查:最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小、数目、部最好蹲位、排便后观察，可见痔块大小
17、、数目、部位。内痔肛镜检查。位。内痔肛镜检查。肛门视诊观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。简单陈述结肠、直肠、肛管的解剖和生理特点肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起左侧卧位向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部1530度，适用于病重，年老体弱的病人。多普勒超声引导下痔动脉结扎术直肠肛管疾病发生率较高，常见的有痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘等。(2)肛管内括约肌切断术，肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，促进局部创面愈合注射疗法：常用于 II、III度出血性内痔的治疗抗菌
18、药、脓肿切开引流、降温等对症护理症状：临床特点是反复发作的局部皮肤刺激性瘙痒或形成湿疹。排便（主要）3 挂线疗法，适用于距肛门35cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。一、痔（hemorrhoid）症状：临床特点是反复发作的局部皮肤刺激性瘙痒或形成湿疹。肛门视诊观察肛门及周围有无脱出物，外痔、瘘口、脓肿、肛裂等。6肛裂最突出的表现是：说出结肠癌、直肠癌的临床表现、治疗原则软化大便，保持大便通畅；坐骨肛管间隙脓肿直肠指诊又称肛指检查。各期内痔的临床特点各期内痔的临床特点分期分期便血便血痔核脱出痔核脱出疼痛疼痛度度有，便时出血或有，便时出血或便后滴血便后滴血无
19、无无无度度有，便时出血，有，便时出血，量大甚至喷射而量大甚至喷射而出出有，便时脱出，便有，便时脱出，便后自行回纳后自行回纳无无度度有，出血量可能有，出血量可能减少减少腹压增高即可脱出腹压增高即可脱出，不能自行回纳，不能自行回纳继发感染可有疼继发感染可有疼痛，痔核嵌顿疼痛，痔核嵌顿疼痛较剧痛较剧度度偶见便血偶见便血痔块长期脱出于肛痔块长期脱出于肛门外，无法回纳或门外，无法回纳或回纳后立即脱出回纳后立即脱出继发感染可有疼继发感染可有疼痛，痔核嵌顿疼痛，痔核嵌顿疼痛较剧痛较剧一、痔一、痔（hemorrhoid）内痔发展到三期以后，多形成混合痔。内痔发展到三期以后，多形成混合痔。一、痔一、痔（hemo
20、rrhoid）（三）临床表现（三）临床表现 外痔：肛门不适、潮湿、外痔：肛门不适、潮湿、有时伴有局部瘙痒有时伴有局部瘙痒 血栓性外痔血栓性外痔 有剧有剧痛、排便和咳嗽加重数日痛、排便和咳嗽加重数日后减轻，肛门表面可见红后减轻，肛门表面可见红色或暗红色硬结色或暗红色硬结 血栓性外痔血栓性外痔一、痔一、痔（hemorrhoid）（三）临床表现（三）临床表现 结缔组织外痔结缔组织外痔 是肛是肛缘皮肤皱折变大，内缘皮肤皱折变大，内有结缔组织增生，血有结缔组织增生，血管少，无曲张静脉。管少，无曲张静脉。偶有瘙痒感，炎症时偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。可疼痛。结缔组织性外痔结缔组织性外痔（三）临床表现（三）临
21、床表现混合痔：兼有内痔和外混合痔：兼有内痔和外痔的表现痔的表现 严重时呈环状脱出严重时呈环状脱出肛门，呈梅花状肛门，呈梅花状(环状痔）环状痔）充血、水肿甚至坏充血、水肿甚至坏死（发生嵌顿）死（发生嵌顿）一、痔一、痔（hemorrhoid）一、痔一、痔（hemorrhoid）（四）辅助检查（四）辅助检查 直肠指诊直肠指诊主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变 肛门镜检查肛门镜检查可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患他直肠疾患一、痔
22、一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则（五）处理原则 无症状的痔无需治疗；有症状的痔旨在减无症状的痔无需治疗；有症状的痔旨在减轻及消除症状，而非根治；以保守治疗为轻及消除症状，而非根治；以保守治疗为主主一、痔一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则（五）处理原则 非手术治疗非手术治疗一般治疗：一般治疗：保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用保持大便通畅，热水坐浴，肛管内用栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内栓剂。血栓性外痔热敷、外敷消炎止痛药，内痔脱出手法复位。痔脱出手法复位。注射疗法：常用于注射疗法：常用于 II、III度度出血性出血性内痔的治疗内痔的治疗胶圈套扎疗法：可用于治疗胶圈
23、套扎疗法：可用于治疗II、III度度内痔内痔一、痔一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则（五）处理原则 非手术治疗非手术治疗红外线凝固疗法：适用于红外线凝固疗法：适用于、度内痔，度内痔，但复但复发率高，目前临床上应用不多。发率高，目前临床上应用不多。多普勒超声引导下痔动脉结扎术多普勒超声引导下痔动脉结扎术其他：包括冷冻疗法、枯痔丁疗法等其他：包括冷冻疗法、枯痔丁疗法等对痔、肛裂、肛瘘等直肠肛管良性疾病的病人应用护理程序实施整体护理（六）常见护理诊断/问题充血、水肿甚至坏死（发生嵌顿）（3）吻合器痔上粘膜环切术(PPH)：主要适用于2、3度内痔、环状痔和部分4度内痔。（六）常见护理诊断/问
24、题软化大便，保持大便通畅；心理、肠道、备皮、纠正贫血等（五）常见护理诊断/问题饮食、缓泻剂的应用有，便时出血或便后滴血直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层，是外痔的发生部位。注射疗法：常用于 II、III度出血性内痔的治疗左侧卧位向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部1530度，适用于病重，年老体弱的病人。外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。直肠上、下动脉及骶正中动脉皮肤护理清洁、肛门坐浴向下：会阴及大腿皮下腹股沟髂外适用于低位单纯性肛瘘。复述常见结、直肠和肛管疾病的概念一、痔一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则（五）处理原则 手术治疗手术治疗主要适用于主要适用于
25、保守治疗效果不满意，痔脱出严重、套扎治保守治疗效果不满意，痔脱出严重、套扎治疗失败的病人。疗失败的病人。(1)血栓外痔剥离术血栓外痔剥离术:用于治疗血栓性外痔。手术治疗只限用于治疗血栓性外痔。手术治疗只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗的病人。于保守治疗失败或不适宜保守治疗的病人。(2)痔单纯切除术：主要用于痔单纯切除术：主要用于2、3度内痔和馄合痔的治疗。度内痔和馄合痔的治疗。一、痔一、痔（hemorrhoid）（五）处理原则（五）处理原则 手术治疗手术治疗（3）吻合器痔上粘膜环切术）吻合器痔上粘膜环切术(PPH)：主要适用于：主要适用于2、3度度内痔、环状痔和部分内痔、环状痔和部分4度内痔。
26、其方法是环行切除齿状线度内痔。其方法是环行切除齿状线上上2cm以上的直肠粘膜以上的直肠粘膜 2-3cm,使下移的肛垫上移固定。使下移的肛垫上移固定。吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物确定内口位里对明确肛瘘诊断非常重要。D20-30分E60分肛周持续跳动性疼痛、便时加重肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起 骨盆直肠间隙脓肿说出结肠癌、直肠癌的临床表现、治疗原则5肛裂多见于下列哪种病人：吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有以下学说。一、痔（hemorrhoid）结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛脚，但
27、较为少见。症状：临床特点是反复发作的局部皮肤刺激性瘙痒或形成湿疹。控制排便：术后48小时内口服阿片酊以减少肠蠕动，控制排便。3 挂线疗法，适用于距肛门35cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液直肠指检:可扪及局部肿胀、压痛和波动感 位置：盆腔的后下部,上续乙状结肠，沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连,形成约90度弯曲，全长约15cm。切口感染：术后2日控制排便；可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患（六）常见护理诊断/问题指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化
28、脓性感染，并发展成为脓肿。吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物切口出血的观察和预防一、痔（hemorrhoid）肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞心理、肠道、备皮、纠正贫血等直肠肛管周围脓肿 大部分肛瘘都由它引起。复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管A肛门疼痛B痔核脱出可在齿线上部见内痔呈暗红色结节向肛门镜内突出，并可了解其数目、大小和部位，排除其他直肠疾患一、痔（hemorrhoid）确定内口位里对明确肛瘘诊断非常重要。左侧卧位向左侧卧，左腿伸直，右髋膝关节各屈曲90度，必要时可垫高臀部1530度，适用于病重，年老体弱的病人。坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）一、痔（hemorrhoid）瘙痒 分泌
29、物刺激，肛周皮肤瘙痒，甚至湿疹。疼痛、肿胀、局部压痛为主要表现胶圈套扎疗法：可用于治疗II、III度内痔按瘘管与括约肌的关系分内痔发展到三期以后，多形成混合痔。转述痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管周围脓肿的病因、分类临床表现和治疗原则一、痔一、痔（hemorrhoid）（六）常见护理诊断（六）常见护理诊断/问题问题 急性疼痛急性疼痛 与血栓形成、痔块嵌顿等、术后创伤有关 便秘便秘 与不良饮食、排便习惯等有关 潜在并发症潜在并发症 贫血、肛门狭窄、尿潴留、创面出血、切口感染等一、痔一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施（七）护理措施 非手术治疗护理调整饮食，规律排便活动 适当运动，忌久坐、久站、久
30、蹲。肛门坐浴 15000高锰酸钾溶液3000 ml坐浴，控制温度在4346，每日23次，每次2030分钟一、痔一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施（七）护理措施 非手术治疗护理痔块脱出时应及时回纳，嵌顿性痔应尽早行手法复位；血栓性外痔者局部应用抗菌药软膏术前护理心理、肠道、备皮、纠正贫血等一、痔一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施（七）护理措施 手术治疗护理术后护理活动饮食：术后1-2日以无渣或少渣流质、半流质为主一、痔一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施（七）护理措施 手术治疗护理术后护理控制排便：术后48小时内口服阿片酊以减少肠蠕动，控制排便。之后应保持大便通畅。如
31、有便秘，可口服液状石蜡或其他缓泻剂，但切忌灌肠。疼痛护理一、痔一、痔（hemorrhoid）（七）护理措施（七）护理措施 手术治疗护理术后护理并发症的观察与护理尿潴留创面出血切口感染：术后2日控制排便；便后坐浴；定时换药肛门狭窄二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿(perianorectal abscess)指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内指直肠肛管周围间隙内或其周围软组织内的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。的急性化脓性感染，并发展成为脓肿。脓脓肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管肿破溃或切开后常形成肛瘘。脓肿是肛管直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则为直肠周围炎症的急性期表现，而肛瘘则
32、为慢性期表现慢性期表现（一）病因与病理（一）病因与病理 绝大部分直肠肛管周围绝大部分直肠肛管周围脓肿由脓肿由肛腺感染肛腺感染引起。引起。肛腺多位于内外括约肌肛腺多位于内外括约肌之间，肛腺感染后易发生之间，肛腺感染后易发生括约肌间感染。括约肌间感染。二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿（二）临床表现（二）临床表现 肛门周围脓肿肛门周围脓肿 以肛门以肛门周围皮下脓肿周围皮下脓肿最为常见最为常见 肛周肛周持续跳动性疼痛持续跳动性疼痛、便时加、便时加重重 疼痛、肿胀、局部压痛疼痛、肿胀、局部压痛为主要为主要表现表现 脓肿形成可有波动感，穿刺时脓肿形成可有波动
33、感，穿刺时抽出脓液抽出脓液二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿 （二）临床表现（二）临床表现 坐骨肛管间隙脓肿坐骨肛管间隙脓肿 较为多见较为多见 形成脓肿大且深，全身感染症状重形成脓肿大且深，全身感染症状重 全身全身:早期感染性症状早期感染性症状 局部局部:早期不明显，呈持续性胀痛而逐渐加重为显著性跳痛早期不明显，呈持续性胀痛而逐渐加重为显著性跳痛 直肠指诊直肠指诊:扪及有压痛性肿块或患侧有明显压痛，波动感扪及有压痛性肿块或患侧有明显压痛，波动感（二）临床表现（二）临床表现 骨盆直肠间隙脓肿骨盆直肠间隙脓肿 位置深、空隙大、全身感染症状严重位置深、空隙大、全身感染症状严重 全身全身:早期出
34、现感染症状早期出现感染症状，如发热、寒战等，如发热、寒战等 局部局部:无典型局部表现无典型局部表现 直肠坠胀感，便意不尽、排尿困难等直肠坠胀感，便意不尽、排尿困难等 直肠指检直肠指检:可扪及局部肿胀、压痛和波动感可扪及局部肿胀、压痛和波动感 依靠穿刺抽脓确诊依靠穿刺抽脓确诊二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿（三）辅助检查（三）辅助检查 实验室检查：有全身感染者血常规可见白细胞计数和中性粒细胞比例增高，严重者可出现核左移及中毒颗粒 超声及MRI检查：深部脓肿 局部穿刺抽脓：有确诊价值 二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿（四）处理原则（四）处理原则非手术治疗：脓肿未形成时可应用抗菌素控
35、制感染；非手术治疗：脓肿未形成时可应用抗菌素控制感染；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油促进排便温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油促进排便手术治疗：脓肿形成手术治疗：脓肿形成后后应及早行手术切开引流，应及早行手术切开引流，二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿切开引流切开引流放射状切开放射状切开（五）（五）常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 疼痛疼痛 与肛周炎症及手术有关 便秘便秘 与疼痛惧怕排便有关 体温升高体温升高 与脓肿继发全身感染有关二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿疼痛、肿胀、局部压痛为主要表现体温升高 与脓肿继发全身感染有关坐骨肛管间隙（坐骨直肠间隙）一、痔（hem
36、orrhoid）多普勒超声引导下痔动脉结扎术肛瘘不能自愈，必须手术治疗。肛垫：位于直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。A排便时和便后肛门剧烈疼痛B经常便秘C排便后粪便表面有血迹D便后鲜血滴出E肛门瘙痒6肛裂最突出的表现是：适用于低位单纯性肛瘘。如有便秘，可口服液状石蜡或其他缓泻剂，但切忌灌肠。3 挂线疗法，适用于距肛门35cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。齿状线是直肠与肛管的交界线。2 肛瘘切除术，切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。主要目的是除外直肠癌及息肉等其他病变脓肿形成可有波动感，穿刺时抽出脓液直肠指诊：在内口处有轻压
37、痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样瘘管对大肠癌病人应用护理程序实施整体护理有，便时脱出，便后自行回纳实验室检查：当发生直肠肛管周围脓肿时，血常规可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高充血、水肿甚至坏死（发生嵌顿）皮肤完整性受损 与肛周脓肿破出皮肤、皮肤瘙痒、手术治疗等有关（六）护理措施（六）护理措施 有效缓解疼痛有效缓解疼痛 体位、热水坐浴体位、热水坐浴 保持大变通畅保持大变通畅 饮食、缓泻剂的应用饮食、缓泻剂的应用 控制感染控制感染 抗菌药、脓肿切开引流、降温等对症护理抗菌药、脓肿切开引流、降温等对症护理二、直肠肛管周围脓肿二、直肠肛管周围脓肿三、肛瘘三、肛瘘为肛管或直肠下端与肛周皮
38、肤间为肛管或直肠下端与肛周皮肤间相通的肉芽肿性管道相通的肉芽肿性管道 由内口、瘘管、外口三部分组成由内口、瘘管、外口三部分组成，内口常位于直肠下部或肛管，内口常位于直肠下部或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。反复发作。可为一个或多个。反复发作。多见于青壮年男性多见于青壮年男性 主要由直肠肛管周围脓肿引起主要由直肠肛管周围脓肿引起（一）病因和病理（一）病因和病理 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿 大部分肛瘘都由它引起。大部分肛瘘都由它引起。结核、溃疡性结肠炎、结核、溃疡性结肠炎、Crohn病等特异性炎症、病等特异性炎症、恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛
39、脚，但较为少见恶性肿瘤、肛管外伤感染也可引起肛脚，但较为少见。三、肛瘘三、肛瘘（二）分类（二）分类 按瘘口和瘘管的数目分按瘘口和瘘管的数目分 单纯性肛瘘：只有一个瘘管单纯性肛瘘：只有一个瘘管复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管复杂性肛瘘：多个瘘口和瘘管 根据瘘管所在的位置分根据瘘管所在的位置分低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上三、肛瘘三、肛瘘（二）分类（二）分类 按瘘管与括约肌的按瘘管与括约肌的关系分关系分肛管括约肌间型肛管括约肌间型肛管括约肌型肛管括约肌型肛管括约肌上型肛管括约肌上型肛管括约肌外型肛管
40、括约肌外型三、肛瘘三、肛瘘（三）临床表现（三）临床表现 症状：症状：临床特点是临床特点是反复发作的局部皮肤刺激性反复发作的局部皮肤刺激性瘙痒或形成湿疹。瘙痒或形成湿疹。高位肛瘘外口可排出粪便及气体高位肛瘘外口可排出粪便及气体外口堵塞有直肠肛管周围脓肿症状外口堵塞有直肠肛管周围脓肿症状三、肛瘘三、肛瘘（三）临床表现（三）临床表现 体征体征外口呈红色乳头状隆起，外口呈红色乳头状隆起，挤压可排出少量脓液或脓挤压可排出少量脓液或脓血性分泌物。血性分泌物。直肠指诊：在内口处有轻直肠指诊：在内口处有轻压痛，瘘管位置表浅时可压痛，瘘管位置表浅时可触及硬结样内口及条索样触及硬结样内口及条索样瘘管瘘管三、肛瘘三
41、、肛瘘（四）辅助检查（四）辅助检查 确定内口位里对明确肛瘘诊断非常重要。确定内口位里对明确肛瘘诊断非常重要。内镜检查：肛门镜检查有时可发现内口 特殊检查：白色纱布条+美蓝溶液以判断内口位置 实验室检查：当发生直肠肛管周围脓肿时，血常规可出现白细胞计数及中性粒细胞比例的增高 影像学检查：碘油瘘管造影、MRI三、肛瘘三、肛瘘三、肛瘘三、肛瘘（五）处理原则（五）处理原则 肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗原则是将瘘管肛瘘不能自愈，必须手术治疗。治疗原则是将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。切开，形成敞开的创面，促使愈合。1 瘘管切开术瘘管切开术,是将瘘管全部切开开放，靠肉芽组织是将瘘管全部切开开放，
42、靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘。生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘。2 肛瘘切除术，切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健肛瘘切除术，切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。适用于低位单纯性肛瘘。康组织，创面不予缝合。适用于低位单纯性肛瘘。三、肛瘘三、肛瘘（五）处理原则（五）处理原则3 挂线疗法，适用于距肛门挂线疗法，适用于距肛门35cm内，有内外口内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。切除的辅助治疗。（六）常见护理诊断（六）常见护理诊断/问题问题 疼痛疼痛 与肛周炎症及手术有关 皮肤完整性受损
43、皮肤完整性受损 与肛周脓肿破出皮肤、皮肤瘙痒、手术治疗等有关 潜在并发症潜在并发症 肛门狭窄、肛门松弛三、肛瘘三、肛瘘弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。排便（主要）非排便时，肛管关闭，粪便储存于乙状结肠内，直肠内基本无粪便偶有瘙痒感，炎症时可疼痛。A排便时和便后肛门剧烈疼痛B经常便秘C排便后粪便表面有血迹D便后鲜血滴出E肛门瘙痒局部:无典型局部表现3 挂线疗法，适用于距肛门35cm内，有内外口低位或高位单纯性肛瘘，或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚 直肠以腹膜返折为界，分为上、下两段多普勒超声引导下痔动脉结扎术潜在并发症 出血、大便失
44、禁等口服缓泻剂或石蜡油促进排便一、痔（hemorrhoid）5cm宽的海绵状组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及与平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（Treitz肌）。复述常见结、直肠和肛管疾病的概念（六）常见护理诊断/问题其方法是环行切除齿状线上2cm以上的直肠粘膜 2-3cm,使下移的肛垫上移固定。吸收少量水、盐、葡萄糖和一部分药物A肛门疼痛B痔核脱出齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿形的环形线增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通杨。第二节直肠肛管良性疾病三、肛瘘三、肛瘘（七）护理措施（七）护理措施-挂线疗法的护理皮肤护理清洁、肛门坐浴皮肤护理清洁、肛门坐浴
45、饮食护理饮食护理 挂线治疗术前挂线治疗术前1 1日晚餐进半流质，术晨日晚餐进半流质，术晨可进流质；术后予清淡、易消化饮食，保持大便通畅。可进流质；术后予清淡、易消化饮食，保持大便通畅。温水坐浴温水坐浴 术后第二日开始术后第二日开始定期门诊随访定期门诊随访嘱病人每嘱病人每57天至门诊收紧药线天至门诊收紧药线术后术后510日用示指扩肛，防止肛门狭窄日用示指扩肛，防止肛门狭窄术后术后3 3日提肛运动日提肛运动齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的缺血齿状线以下肛管皮肤层裂伤后形成的经久不愈的缺血性溃疡。大多位于肛管后正中线。性溃疡。大多位于肛管后正中线。（一）病因（一）病因 长期便秘、粪便干结引
46、起排便时的机械性创伤是肛长期便秘、粪便干结引起排便时的机械性创伤是肛裂形成的直接原因裂形成的直接原因 粗暴检查粗暴检查可造成肛裂。可造成肛裂。三、肛瘘三、肛瘘四、肛裂四、肛裂（二）病理生理（二）病理生理 急性肛裂：裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未急性肛裂：裂口新鲜，边缘齐整，底浅、色红，未形成瘢痕形成瘢痕 慢性肛裂慢性肛裂基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化基底深且不整齐，呈灰白色，质硬，边缘纤维化增厚增厚肛裂多为单发的纵形溃疡。肛裂多为单发的纵形溃疡。“前哨痔前哨痔”、肛裂与乳头肥大、肛裂与乳头肥大常同时存在，合称常同时存在，合称肛裂肛裂“三联症三联症”四、肛裂四、肛裂（三）临床表现
47、（三）临床表现 疼痛疼痛剧烈剧烈有典型的周期性。表现为排便时和排便后肛有典型的周期性。表现为排便时和排便后肛门剧痛门剧痛 便秘便秘 出出血：血：。四、肛裂四、肛裂（四）辅助检查（四）辅助检查 肛门检查：可发现肛管后正中部位的肛肛门检查：可发现肛管后正中部位的肛裂裂“三联症三联症”，即可明确诊断，即可明确诊断 已确诊肛裂时，一般已确诊肛裂时，一般不宜行直肠指诊或不宜行直肠指诊或肛镜检查肛镜检查，以免增加病人痛苦，以免增加病人痛苦四、肛裂四、肛裂（五）处理原则（五）处理原则 软化大便，保持大便通畅；解除肛门括软化大便，保持大便通畅；解除肛门括约肌痉挛，缓解疼痛，中断恶性循环，约肌痉挛，缓解疼痛，中
48、断恶性循环，促进局部创面愈合促进局部创面愈合四、肛裂四、肛裂（五）处理原则（五）处理原则 非手术治疗非手术治疗 局部热水坐浴，便后用局部热水坐浴，便后用1 5000高锰酸钾溶液坐高锰酸钾溶液坐浴；浴；口服缓泻荆或石蜡油，使大便松软、润滑。增口服缓泻荆或石蜡油，使大便松软、润滑。增加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通加饮水和多纤维食物，以纠正便秘，保持大便通杨。杨。肛裂局部麻醉后扩肛，扩张后可解除括约肌痉肛裂局部麻醉后扩肛，扩张后可解除括约肌痉挛，扩大创面，促进愈合。此法易复发。挛，扩大创面，促进愈合。此法易复发。四、肛裂四、肛裂（五）处理原则（五）处理原则 手术治疗手术治疗(1)肛裂切除
49、术，即切除全部增殖的裂缘、肛裂切除术，即切除全部增殖的裂缘、“前哨前哨痔痔”、肥大的肛乳头、发炎的不健康的组织直至暴、肥大的肛乳头、发炎的不健康的组织直至暴露肛管括约肌。露肛管括约肌。(2)肛管内括约肌切断术，肛管内括约肌为环形的不肛管内括约肌切断术，肛管内括约肌为环形的不随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。随意肌，它的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。该方法治愈率高，但手术不当可导致肛门失禁。四、肛裂四、肛裂（六）常见护理诊断（六）常见护理诊断/问题问题 疼痛疼痛 与粪便刺激及肛管括约肌痉挛、手术创伤有关 便秘便秘 与病人惧怕疼痛不愿排便有
50、关 潜在并发症潜在并发症 出血、大便失禁等四、肛裂四、肛裂（anal fissure）（七）护理措施（七）护理措施 心理支持心理支持 保持大便通畅保持大便通畅 调理饮食调理饮食 术后并发症的预防和护理术后并发症的预防和护理 切口出血的观察和预防切口出血的观察和预防 尿潴留的观察和预防尿潴留的观察和预防 排便失禁的观察和预防排便失禁的观察和预防 直肠肛管疾病发生率较高，常见的有直肠肛管疾病发生率较高，常见的有痔痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘等。在等。在护理该病人时应鼓励多饮水多吃蔬菜护理该病人时应鼓励多饮水多吃蔬菜水果及粗纤维素食物，坚持保健活动，保水果及粗纤维素
