1、1 1例肝硬化失代偿期患者的护理查房例肝硬化失代偿期患者的护理查房江西省中医院江西省中医院 消化科消化科 范玲范玲 目录目录5 51 14 42 23 3肝硬化基本肝硬化基本概述概述护理讨论护理讨论护理护理问题问题及措施及措施护理护理评价评价简要病史简要病史病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、残存的肝细病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、残存的肝细胞形成再生结节、纤维组织弥漫性增生，正常肝胞形成再生结节、纤维组织弥漫性增生，正常肝小叶结构被破坏，形成假小叶。小叶结构被破坏，形成假小叶。前言前言 肝硬化肝硬化基本概述基本概述肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病因包括：病因包括：病毒性肝炎
2、、病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物引起的肝损精性脂肪性肝炎、药物或化学毒物引起的肝损伤、胆汁淤积、遗传代谢疾病、肝静脉回流障伤、胆汁淤积、遗传代谢疾病、肝静脉回流障碍、血吸虫病等。碍、血吸虫病等。前言前言 肝硬化肝硬化基本概述基本概述肝硬化早期症状缺乏特异性肝硬化早期症状缺乏特异性食欲不振腹胀腹泻乏 力前言前言 肝硬化肝硬化基本概述基本概述肝硬化失代偿期症状典型肝硬化失代偿期症状典型出血贫血前言前言 肝硬化肝硬化基本概述基本概述肝硬化失代偿期症状典型肝硬化失代偿期症状典型内分泌失调前言前言 肝硬化肝硬化基本概述基本概述肝硬化失代偿期症状典型肝硬化失
3、代偿期症状典型门静脉高压门静脉高压前言前言 肝硬化肝硬化基本概述基本概述肝硬化失代偿期并发症肝硬化失代偿期并发症上消化道出血（最常见）1肝性脑病（最严重）原发性肝癌感 染234前言前言 肝硬化肝硬化基本概述基本概述肝硬化失代偿期并发症肝硬化失代偿期并发症 肝肾综合征 肝肺综合征电解质及酸碱平衡紊乱567 积聚（肝硬化）的常见证候要点积聚（肝硬化）的常见证候要点皮目黄染，黄皮目黄染，黄色鲜明，恶心色鲜明，恶心或呕吐，口干或呕吐，口干苦或口臭，胁苦或口臭，胁肋灼痛，或纳肋灼痛，或纳呆，或腹胀，呆，或腹胀，小便黄赤，大小便黄赤，大便秘结或粘滞便秘结或粘滞不畅，舌苔黄不畅，舌苔黄腻。腻。湿热内湿热内阻
4、证阻证胁痛如刺，痛胁痛如刺，痛处不移，朱砂处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细色暗，或毛细血管扩张，胁血管扩张，胁下积块，胁肋下积块，胁肋久痛，面色晦久痛，面色晦暗，舌质紫暗暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀，或有瘀斑瘀点。点。肝脾血肝脾血瘀证瘀证肝郁脾肝郁脾虚证虚证脾虚湿脾虚湿盛证盛证肝肾阴肝肾阴虚证虚证脾肾阳脾肾阳虚证虚证胁肋胀痛或窜胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒痛，急躁易怒，口干口苦，口干口苦，或咽部有异物或咽部有异物感，纳差或食感，纳差或食后胃脘胀满，后胃脘胀满，腹胀，嗳气，腹胀，嗳气，乳房胀痛或结乳房胀痛或结块，便溏，舌块，便溏，舌质淡红，苔薄质淡红，苔薄黄或薄白。黄或薄白。腰痛或腰酸膝
5、腰痛或腰酸膝软，眼干涩，软，眼干涩，耳鸣耳聋，头耳鸣耳聋，头晕眼花，胁肋晕眼花，胁肋隐痛，劳累加隐痛，劳累加重，口干咽燥重，口干咽燥，小便短赤，小便短赤，大便干结，舌大便干结，舌红少苔。红少苔。腰痛或腰酸腿腰痛或腰酸腿软，耳鸣耳聋软，耳鸣耳聋，形寒肢冷，形寒肢冷，小便清长或夜小便清长或夜尿频数，舌质尿频数，舌质淡胖，苔润。淡胖，苔润。纳差或食后胃纳差或食后胃脘胀满，便溏脘胀满，便溏或黏滞不爽，或黏滞不爽，腹胀，气短，腹胀，气短，乏力，恶心或乏力，恶心或呕吐，口淡不呕吐，口淡不欲饮，面色萎欲饮，面色萎黄，舌质淡或黄，舌质淡或齿痕多，舌苔齿痕多，舌苔薄白或腻。薄白或腻。姓姓 名：王青莲名：王青莲
6、性别：女性别：女 年龄：年龄：4242岁岁 出生地：江西南昌出生地：江西南昌 职业：农民职业：农民 学历：小学学历：小学住址：江西省南昌市住址：江西省南昌市主诉：发现肝硬化主诉：发现肝硬化9 9年，伴腹水年，伴腹水1 1月。月。入院时间：入院时间：2018-06-042018-06-04入院诊断：中医诊断：臌胀病（入院诊断：中医诊断：臌胀病（病位在肝，与脾肾相关，病性为本虚标实病位在肝，与脾肾相关，病性为本虚标实）西医诊断：肝硬化失代偿期西医诊断：肝硬化失代偿期既既 往往 史：既往有史：既往有“小三阳小三阳”病史病史2020余年余年 病例资料病例资料专科检查专科检查 病例资料病例资料该患者于该
7、患者于9 9年前因呕血查出肝硬化，在当地医院住年前因呕血查出肝硬化，在当地医院住院经治疗呕血好转出院。出院后因反复出现腹水、院经治疗呕血好转出院。出院后因反复出现腹水、乏力多次在当地住院治疗。于乏力多次在当地住院治疗。于5 5月月1414号出现烦躁不号出现烦躁不安，意识不清，于当地医院治疗后患者好转出院。安，意识不清，于当地医院治疗后患者好转出院。今患者为求进一步系统治疗，收入我科。今患者为求进一步系统治疗，收入我科。入院症状：神清，精神欠佳入院症状：神清，精神欠佳，腹部腹部胀满，尿少，气喘、乏胀满，尿少，气喘、乏力，怕冷，口干无口苦，口唇紫绀、肿大，无恶心呕吐反力，怕冷，口干无口苦，口唇紫绀
8、、肿大，无恶心呕吐反酸，无头晕头痛，双下肢轻度水肿，纳差，寐安，便溏，酸，无头晕头痛，双下肢轻度水肿，纳差，寐安，便溏，每日每日3-43-4次次。舌质淡红，苔白腻，脉缓舌质淡红，苔白腻，脉缓滑滑。住院评估表住院评估表主诉症状主诉症状6-46-66-76-106-126-136-156-18腹胀胀满胀满胀满稍有减轻腹胀缓解明显缓解好转明显好转呼吸气喘气喘气喘气喘偶有气喘好转好转正常口渴口干口干口干口干口干口干口干好转寒热怕冷怕冷时有怕冷畏寒缓解缓解正常正常食纳差差差差一般平平可夜寐安安安一般平平平安大便溏溏溏不成形平平平调小便少有所增多有所增多有所增加量多平量增多调感知乏力乏力乏力乏力偶有乏力好
9、转缓解缓解其它双上肢及胸背部可见玫瑰色斑疹，不高出皮肤，压之不褪色偶有反酸不适偶有反酸血钾：3.4mmol/L胃腕偶有不适给予出院日期日期症状症状 住院评估表住院评估表检验指标检验指标日期日期指标指标白细白细胞胞10*9/L血红血红蛋白蛋白g/L白蛋白蛋白白g/L谷草谷草转氨转氨酶酶U/L总胆总胆红素红素umol/L尿酸尿酸umol/L尿素尿素mmol/L肌酐肌酐umol/LC反应反应蛋白蛋白U/L降钙降钙素原素原ng/ml凝血酶凝血酶原时间原时间sD-二聚二聚体测定体测定mg/L凝血凝血酶时酶时间间s6-47.148931.98542.18399.025231.50.5813.13.0718
10、.4正常正常范围范围4-10110-16030-500-401.7-17155-4282.9-8.250-1321010。病案资料病案资料 护理诊断（护理诊断（6月月4日第一次）日第一次）12腹胀：腹胀：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留腹水较多有关潴留腹水较多有关纳呆（营养失调纳呆（营养失调：低于机体：低于机体需要量）：与需要量）：与肝功能减退、门静脉肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关有皮肤完整性受损的危险：与营养不良有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、腹水、腹水、皮肤干燥、长皮肤干燥、长期卧床有关期卧
11、床有关356焦虑：与患者担心疾病预后不佳，治疗费用昂贵等有关焦虑：与患者担心疾病预后不佳，治疗费用昂贵等有关潜在并发症：上消化道出血、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病等肝性脑病等4知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识，与患者文化程度较低有关知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识，与患者文化程度较低有关病案资料病案资料 护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次）腹胀：体液过多腹胀：体液过多 卧床休息；卧床休息；观察腹胀部位、观察腹胀部位、性性质、程度、时间、质、程度、时间、诱发因素及伴随症诱发因素及伴随症状状、发作规律，发作规律，必必要时监测要时监测腹围及体腹围及体重。避免腹胀发作重。避免腹胀发作的诱
12、因，如饮食过的诱因，如饮食过饱、低钾等饱、低钾等；一般护理限制水钠摄入；食盐限制水钠摄入；食盐1.5-2g/d，限水，限水1000 ml/d，遵医嘱使用利，遵医嘱使用利尿剂（速尿尿剂（速尿40mg/d），），记录尿量；监测电解记录尿量；监测电解质等情况（急查血）；质等情况（急查血）；必要时遵医嘱给予腹必要时遵医嘱给予腹腔穿刺放腹水。腔穿刺放腹水。专科护理中医护理遵医嘱穴位贴敷，遵医嘱穴位贴敷，取取穴穴神阙神阙、足三里、足三里。遵医嘱艾灸，取足遵医嘱艾灸，取足三里、中脘、天枢三里、中脘、天枢等穴。等穴。遵医嘱耳穴遵医嘱耳穴压豆压豆，取肝、胃、取肝、胃、脾、神脾、神门、交感门、交感等穴。等穴。病案
13、资料病案资料饮食原则规律进食，品种多元化，规律进食，品种多元化，以高热量、高蛋白、高以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为主，维生素、易消化为主，进餐宜细嚼慢咽，避免进餐宜细嚼慢咽，避免粗糙坚硬食物；患者属粗糙坚硬食物；患者属肝郁脾虚证肝郁脾虚证，宜食宜食疏肝疏肝健脾健脾食品，如山楂、山食品，如山楂、山药、扁豆、黑鱼、黑豆、药、扁豆、黑鱼、黑豆、莲藕等莲藕等。必要时遵医嘱静必要时遵医嘱静脉输液脂肪乳、脉输液脂肪乳、氨基酸、白蛋白氨基酸、白蛋白等。等。营养支持纳呆（营养失调：低于机体需要量）纳呆（营养失调：低于机体需要量）护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次）一般护理保持病室空气新鲜保持
14、病室空气新鲜，避免不良气味刺，避免不良气味刺激。观察患者口腔激。观察患者口腔情况情况、口中感觉、口中感觉、伴随症状及舌质舌伴随症状及舌质舌苔的变化，苔的变化，嘱嘱保持保持口腔清洁口腔清洁，以增加，以增加食欲。食欲。中医护理遵医嘱艾灸，取遵医嘱艾灸，取脾俞、中脘、足脾俞、中脘、足三里等穴。三里等穴。病案资料病案资料皮肤完整性受损的危险皮肤完整性受损的危险 床单位干净整洁床单位干净整洁皮肤清洁皮肤清洁棉质衣物棉质衣物保持清洁修剪指甲修剪指甲口腔清洁口腔清洁预防褥疮预防褥疮避免破溃多食新鲜水果蔬多食新鲜水果蔬菜等富含维生素菜等富含维生素食物，加强营养食物，加强营养营养支持 护理措施（护理措施（6月月
15、4日第一次）日第一次）病案资料病案资料知识缺乏知识缺乏向患者解释肝硬化相关知识，向患者解释肝硬化相关知识，包括病因及诱因、异常症状和包括病因及诱因、异常症状和并发症的观察和紧急处理并发症的观察和紧急处理指导患者查看相关的书籍和资指导患者查看相关的书籍和资料料疾病相关知识保持良好心情保持良好心情按时正确服药按时正确服药生活规律，劳逸结合生活规律，劳逸结合健康指导 护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次）病案资料病案资料焦焦 虑虑-情志护理情志护理 加强健康教育，针对病情恰当解释，使患者加强健康教育，针对病情恰当解释，使患者和家属对疾病有正确的认识，和家属对疾病有正确的认识，不思少虑，防不
16、思少虑，防止思多伤脾。止思多伤脾。当患者恐惧急躁时，加强护患沟通，当患者恐惧急躁时，加强护患沟通，介绍介绍成成功案例以及功案例以及有关肝硬化治疗有关肝硬化治疗新新进展的信息，进展的信息，提高患者提高患者治疗信心。治疗信心。采用移情易性、澄心静采用移情易性、澄心静志疗法，以疏导情志，稳定情绪。志疗法，以疏导情志，稳定情绪。鼓励患者鼓励患者积极面对疾病，提高其对治疗护理的依从性积极面对疾病，提高其对治疗护理的依从性。建立建立家庭支持系统，指导患者家属多家庭支持系统，指导患者家属多给予患给予患 者者关心和陪伴，尽量满足患者的各种要求关心和陪伴，尽量满足患者的各种要求，稳定稳定患者的情绪。患者的情绪。
17、护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日第一次）病案资料病案资料潜在并发症潜在并发症:上消化道出血（最常见）、上消化道出血（最常见）、肝性脑肝性脑病（最严重）等病（最严重）等定时巡视病房，定时巡视病房，测量患者生命体测量患者生命体征，密切观察有征，密切观察有无呕吐、呕血、无呕吐、呕血、便血等异常情况；便血等异常情况；观察患者有无性观察患者有无性格行为异常等肝格行为异常等肝昏迷前兆昏迷前兆监测水电解质及监测水电解质及酸碱平衡情况，酸碱平衡情况，如血氨等如血氨等予清淡易消化饮予清淡易消化饮食，避免粗糙坚食，避免粗糙坚硬食物，保持大硬食物，保持大便通畅便通畅 护理措施（护理措施（6月月4日第一次）日
18、第一次）护理方案护理方案-6月月6日增加措施（第二次）日增加措施（第二次）1 1）用药护理）用药护理u乏力未改善：乏力未改善：遵医嘱给予遵医嘱给予生生脉注射液益气脉注射液益气养阴养阴；u小便增多：小便增多：遵医嘱予遵医嘱予呋呋塞塞米米由由4040改为改为20mg/d20mg/d利尿利尿；u患者血压偏低（患者血压偏低（80-90/40-60mmHg80-90/40-60mmHg）:遵遵医嘱医嘱予予多巴胺多巴胺辅助辅助升压升压；u余余治疗治疗同前同前。2 2）饮食饮食护理护理：u嘱嘱患者以优质蛋白为主，患者以优质蛋白为主，补充营养；补充营养；u宜食滋补肝宜食滋补肝肾食品肾食品，如百合、枸杞，如百合
19、、枸杞、山药、山药、鸭鸭肉肉、瘦肉等、瘦肉等，改善，改善贫血贫血乏力症状乏力症状；u不食山芋、土豆等胀气食物，勿暴饮暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油腻、不食山芋、土豆等胀气食物，勿暴饮暴食，忌食生冷辛辣、煎炸油腻、粗硬之粗硬之品品。住院评估表住院评估表检验指标检验指标日期日期指标指标白细白细胞胞10*9/L血红血红蛋白蛋白g/L白蛋白蛋白白g/L谷草谷草转氨转氨酶酶U/L总胆总胆红素红素umol/L尿酸尿酸umol/L尿素尿素mmol/L肌酐肌酐umol/LC反应反应蛋白蛋白U/L降钙降钙素原素原ng/ml凝血酶凝血酶原时间原时间sD-二聚二聚体测定体测定mg/L凝血凝血酶时酶时间间s6-47.14
20、8931.98542.138399.025231.50.5813.13.0718.46-105335.01380.3113.41.4519.8正常正常范围范围4-10110-16030-500-401.7-17155-4282.9-8.250-1321010。护理方案护理方案-6月月10日增加措施（第三次）日增加措施（第三次）1 1）用药护理）用药护理u反酸：反酸：遵医嘱给予患者口服碳酸遵医嘱给予患者口服碳酸氢钠片氢钠片改善症状改善症状。u余治疗同前余治疗同前。2 2）生活护理：）生活护理：u起居有常，避免劳累，保证充足起居有常，避免劳累，保证充足的睡眠的睡眠。住院评估表住院评估表检验指标检验
21、指标日期日期指标指标白细白细胞胞10*9/L血红血红蛋白蛋白g/L白蛋白蛋白白g/L谷草谷草转氨转氨酶酶U/L总胆总胆红素红素umol/L尿酸尿酸umol/L尿素尿素mmol/L肌酐肌酐umol/LC反应反应蛋白蛋白U/L降钙降钙素原素原ng/ml凝血酶凝血酶原时间原时间sD-二聚二聚体测定体测定mg/L凝血凝血酶时酶时间间s6-47.148931.98542.138399.025231.50.5813.13.0718.46-105335.01380.3113.41.4519.86-134.129227.36132.3451621.31.3419.8正常正常范围范围4-10110-16030-
22、500-401.7-17155-4282.9-8.250-1321010。护理方案护理方案-6月月13日增加措施（第四次）日增加措施（第四次）1 1）用药护理）用药护理u尿量增多：尿量增多：遵遵医嘱停呋塞米，医嘱停呋塞米，给给予患者口服氯化钾缓释片补钾；予患者口服氯化钾缓释片补钾；u余治疗同前余治疗同前。2 2）生活护理：）生活护理：u起居有常，避免劳累，保证充足起居有常，避免劳累，保证充足的睡眠的睡眠。u指导患者多食用含钾丰富的食物，指导患者多食用含钾丰富的食物，如橙汁、香蕉等。如橙汁、香蕉等。护理方案护理方案-6月月18日增加护理措施（出院护理）日增加护理措施（出院护理）1 1）用药护理）
23、用药护理u出院后遵出院后遵医嘱规律用药：医嘱规律用药：螺内酯螺内酯3 3片片、1 1次次/日，呋塞米日，呋塞米1 1片片、1 1次次/日；日；u余治疗同前余治疗同前。2 2）生活护理：）生活护理：u优质蛋白饮食，适度锻炼，注意休息优质蛋白饮食，适度锻炼，注意休息；3 3）中医调护中医调护：u 避风避风寒、慎起居、畅情志、调饮食寒、慎起居、畅情志、调饮食；3 3）不适随诊。）不适随诊。病案资料病案资料 护理评价（护理评价（6月月18日）日）12腹胀腹胀 明显好转明显好转 评价评价 B B（基本解决，有明显改善）（基本解决，有明显改善）纳呆纳呆 正常正常 评价评价 A A（已解决、稳定）（已解决、
24、稳定）有皮肤完整性受损的有皮肤完整性受损的危险危险 皮肤未破损皮肤未破损 评价评价 A A356焦虑焦虑 情绪稳定情绪稳定 评价评价 A A潜在潜在并发症并发症 未出现并发症未出现并发症 评价评价 A A4知识缺乏知识缺乏 患者对疾病有一定的了解患者对疾病有一定的了解 评价评价 B B病案资料病案资料 护理讨论护理讨论 总结总结 展开讨论展开讨论谢 谢！护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医疗医疗事故处理条例事故处理条例明确规定患者有权复印或明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱复制其门诊病历、住院志、体温单
25、、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及及护理记录护理记录。以上病历资料作为客观性病。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、及时、客观、真实、准确、及时、完整的原则。完整的原则。护理记录使用
26、蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、贴、粘、涂），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无
27、正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。日期及签字。因抢救危重
28、患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时
29、间进程准确、客观记 录，录，连贯有序，体现护理记录的连续性连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不
30、规范用语，如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发
31、护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。的完整，使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死
32、亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。
33、病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变
34、化，予以客观描述并做好记录。等病情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视次，并视病情变化随时进行病情记录。病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记
35、录1-21-2次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记录。次，若有病情变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史
36、内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取记录内容：患者
37、拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、
38、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）交接记录，并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理一般情况、住院天
39、数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录
40、单。据其监护的特殊需要设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、
41、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实内据实补记。补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科
42、特点记录危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线用蓝色水笔画横线总结总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用用红色水笔在其下画横线总结红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。出入量，在横线下病情记录栏内用红色水
43、笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护
44、理效际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在治主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、判疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医护人断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况的主观员对患者及诊治护理等情况的主观认识认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀患者主诉排尿困难并频
45、繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起的尿道压由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起排而引起排便困难便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引流管流出血性次分钟，左腹腔引流管流出血性液达液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制血小板降与化疗引起
46、的骨髓抑制血小板降低有关低有关术中顺利、一般情况好、患者安术中顺利、一般情况好、患者安返病房返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中尚未实施的措施写在记录中。例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱
47、患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间采取在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护士可执行并认真记录士可执行并认真记录”。由于危重患者抢救成。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患功率难以保证极易发生医疗
48、纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，医在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性保证原始病历记录的真实性”。所以要求及。所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。技术、用药等措施提出异议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，记采取护理措施及
49、评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活，更换伤口敷料；
50、病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉，主诉心慌，心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通知医生遵。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P
