1、肝胆疾病生物化学诊断肝胆疾病生物化学诊断1掌握内容：黄疸的发生机理和各型黄疸的代谢特点及实验室鉴别诊断要点；肝胆疾病实验室生化检查指标的种类；血清蛋白质、胆红素、胆汁酸和常用酶类测定在肝胆胰疾病诊断和鉴别诊断中的临床应用价值及其方法学评价。熟悉内容：蛋白质、糖和脂类物质在肝细胞损伤时的代谢变化；胆汁淤积、肠道病变和高脂血症时的胆汁酸代谢异常；肝功能实验的目的、项目选择与组合原则及其结果评价。了解内容：胰腺炎和胰腺肿瘤的形成机制。教学目标和要求教学目标和要求2主要内容n（1）肝脏的解剖结构特点及生物化学功能n（2）肝脏的生物转化功能n（3）胆汁酸代谢n（4）胆红素代谢与黄疸n（5）某些肝病的生化
2、机制n（6）肝胆疾病的肝功能实验室检查n（7）肝功能检验项目选择原则与评价 3n蛋白质代谢变化 n糖代谢变化 n脂类代谢变化 肝细胞损伤时的代谢变化肝细胞损伤时的代谢变化4胆红素代谢通路胆红素代谢通路5胆红素的类型n未结合胆红素 又称“间接反应胆红素”或“间接胆红素”。n结合胆红素 又称“直接反应胆红素”或“直接胆红素”。n胆红素 6黄疸的定义 凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症(hyperbilirubinemia)。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度高时，则可扩散入组织，组织被染黄，称为黄疸（jaundice）
3、。7黄疸的类型黄疸的类型n根据肉眼可否见到黄染现象分为：显性黄疸和隐性黄疸。n根据发病原因可分为：溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸。n根据病变部位可分为：肝前性、肝性和肝后性黄疸。n根据血中升高的胆红素的类型分为：高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸。8黄疸的发生机制 n胆红素形成过多n肝细胞处理胆红素的能力下降 n胆红素在肝外的排泄障碍 9溶血性黄疸溶血性黄疸胆红素代谢特点胆红素代谢特点 n血中未结合胆红素含量增高；总胆红素升高，结合胆红素仅为总胆红素的20%。n未结合胆红素不能由肾小球滤过，故尿中无胆红素排出。n肝最大限度地处理和排泄胆红素，因而肠道中形成的胆素原增多，粪便排出的胆素原也增
4、多，粪便颜色加深。n尿中排出的胆素原也相应增加，胆红素阴性。10肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆红素代谢特点胆红素代谢特点 n血中两种胆红素含量都增高。总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的35%以上。n结合胆红素可由肾小球滤过，尿中出现胆红素。n结合胆红素在肝内生成减少，粪便颜色变浅。n尿中胆素原含量变化不定。一方面是从肠吸收的胆素原不能有效地随胆汁排出，使血中胆素原增加，尿中胆素原增加；另一方面是肝实质性损伤及炎症、肿胀等造成肝、胆管阻塞，结合胆红素不能排入肠道，尿中胆素原减少。11梗阻性黄疸梗阻性黄疸胆红素代谢特点胆红素代谢特点 n血中结合胆红素含量增高，总胆红素升高，结合胆红素占总胆红素的50
5、%以上。n结合胆红素能被肾小球滤过，尿中出现胆红素。n胆红素不易或不能随胆汁排入肠道，因而肠腔胆素原很少或缺失，粪便颜色变浅或呈灰白色。n尿中排出的胆素原也相应变少，胆红素阳性。12黄疸的实验室鉴别诊断黄疸的实验室鉴别诊断 n胆红素代谢实验（见表）n血清酶学检查 n血脂分析 n血液学检查（见表）13三种类型黄疸的实验室鉴别诊断三种类型黄疸的实验室鉴别诊断类 型 血 液 尿 液 未结合胆红素 结合胆红素 胆红素 胆素原正 常 有 无或极微 阴性 阳性 棕黄色溶血性黄疸 高度增加 正常或微增 阴性 显著增加 加深肝细胞性黄疸 增加 增加 阳性 不定 变浅梗阻性黄疸 不变或微增 高度增加 强阳性 减
6、少或消失 变浅或 陶土色 粪便颜色14 项 目 肝细胞性黄疸 梗阻性黄疸血清蛋白电泳图谱 Alb减少，球蛋白 球蛋白明显脂蛋白X 多为阴性 明显血清酶学 ALT 肝炎急性期 正常或增高 ALP 正常或轻度增高 明显升高 LAP 可增高 明显升高 -GT 可增高 明显升高其他方面 凝血酶原时间 延长，VitK不能纠正 延长，VitK可以纠正 胆固醇 降低，尤其CHE明显降低 增高 CA/CDCA 1 1 肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸的实验室鉴别诊断肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸的实验室鉴别诊断15胆汁酸代谢通路胆汁酸代谢通路16肝胆疾病时的代谢异常肝胆疾病时的代谢异常 n胆汁酸代谢遗传性缺陷 n肝实质性病
7、变时的胆汁酸代谢 n胆汁淤积时的胆汁酸代谢 17 肠道疾病时的代谢异常肠道疾病时的代谢异常 在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，血清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低。可见血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映。18高脂蛋白血症时的代谢异常高脂蛋白血症时的代谢异常 n胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的生物合成又依赖自身的负反馈调控。n肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌
8、必然影响胆固醇的排泄。n胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。19胰腺炎发生机制胰腺炎发生机制 n梗阻-分泌、反流学说 n胰管通透性改变 n胰酶细胞内过早激活 n胰腺缺血 n其他 20胰腺炎的实验室检查胰腺炎的实验室检查 n酶学检查 主要有血、尿淀粉酶（AMS）及其同工酶、淀粉酶肌酐清除率；脂肪酶，胰蛋白酶，胰弹性蛋白酶，磷脂酶A 等。n急性相反应蛋白检查 主要有C反应蛋白，胰腺炎相关蛋白 等。n正铁血红白蛋白检查 n胰蛋白酶原激活肽检查 n其他检查 21胰内分泌肿瘤所致的内分泌紊乱的特点胰内
9、分泌肿瘤所致的内分泌紊乱的特点 1.某一种内分泌肿瘤，常以某一种激素分泌增高为主并伴有一种以上其他激素分泌。2.症状与该肿瘤分泌激素的生物作用相关，并且可能先于临床占位表现。3.临床实验室常直接测定该肿瘤分泌的激素，或对激素引起的特异生物化学改变进行检测。4.这些肿瘤中既有良性，亦有恶性。5.多为单个肿瘤，也可为多发性肿瘤。22胰腺癌胰腺癌的实验室检查的实验室检查n血液、尿、粪相关实验室检查 n肿瘤标志物检测 23肝脏功能检查的目的肝脏功能检查的目的 n寻找肝脏疾病的病因和病原，从而做出筛选。n检测损伤的类型和定位，了解肝脏损伤程度，评估预后和观察病情。n了解和监测肝脏功能状态。n判断疗效和对
10、手术的耐受性。n健康咨询，帮助了解各种理化和环境因素对肝脏的损害。n其他系统疾病对肝脏功能的影响和损伤。24肝脏功能检查应用肝脏功能检查应用 应用类型 内 容I诊断方面：识别肝病存在与否 鉴别诊断 1.肝肿大 2.黄疸 3.腹水 4.胃肠道出血 检测药物或工业物质对肝脏的毒性 识别非肝脏疾病II检测肝病的严重程度 监测康复（肝炎、肝硬化）术前评估25肝功能实验项目选择原则肝功能实验项目选择原则 n根据实验本身的功效选择 n根据临床实际应用需要选择 n根据具体病情需要选择n根据各医院的实验室条件选择 26肝功能实验项目的合理组合与筛选原则肝功能实验项目的合理组合与筛选原则n一般选用35个项目。n
11、实验结果应能指示肝脏的主要功能和损伤情况。n方法简便，易于标化，便于检查结果在不同医院流通。n病人痛苦小，经济负担轻。27肝功能实验基础肝功能实验基础 类 型 内 容以肝脏产生或合成的物质为基础 白蛋白、胆碱酯酶、凝血因子以肝脏代谢物质为基础 药物、异源性物质、胆红素、胆固醇、甘油三酯等以受损组织释放或合成增多 AST、ALT、ALP、GT、的物质为基础 5-NT等以肝脏清除排泄物质为基础 内源性：如胆汁酸、胆红素、氨等 外源性：如吲哚绿、半乳糖、BSP等28肝脏功能实验的评价肝脏功能实验的评价 n肝脏有其特殊的代谢特点。n肝脏生理、生化功能复杂，实验项目繁多，表现的结果存在差异。n肝脏具有强
12、大的储备、代偿和再生能力。n肝功能试验的结果亦受实验技术、实验设备、试剂质量及操作人员的技术熟练程度等多种因素的影响。29肝脏疾病的生化鉴别诊断肝脏疾病的生化鉴别诊断 n肝脏分泌与排泄功能实验 n代谢性肝功能实验 n肝胆疾病的临床酶学 n肝脏疾病的特殊检查 30急性肝炎肝硬化慢活肝胆汁性肝硬化阻黄原发或继发肝Ca白蛋白正常或N或球蛋白N或 NN12NNN(IgG/IgM)(IgA/IgM)(IgG)(IgM)NN肝病时的血清蛋白质异常肝病时的血清蛋白质异常31蛋白质测定的方法学蛋白质测定的方法学n凯氏定氮法n双缩脲法 n酚试剂法n紫外分光光度法 n染料结合法 n比浊法 32胆红素测定胆红素测定
13、 n临床应用 n方法学评价 目前我国推荐的临床实验室测定血清胆红素的主要方法是改良Jendrassile和Grof方法（改良JG法）和胆红素氧化酶法。33胆汁酸测定胆汁酸测定 n临床应用 n方法学评价 血清胆汁酸检测方法主要有气相色谱法、高效液相色谱法、免疫分析法（RIA或ELISA）和酶学方法等。34酶类测定酶类测定 n临床应用 n方法学评价 35 ALP ALT GT 5NT AST PH MAO 急性肝炎 酒精性肝炎 N，慢性肝细胞疾病 N，N，N，N，N，肝硬化 N，N，N，N，N，肝肿瘤 胆汁郁积 肝病的临床酶学检查肝病的临床酶学检查36梗阻性黄疸和肝炎时血清酶的变异特点梗阻性黄疸和
14、肝炎时血清酶的变异特点 特 点 主 要 次 要 I梗阻性黄疸较急性肝炎高 ALP LAP，5-NT，-GT II急性肝炎较梗阻性黄疸高 AST，ALT OCT，ICD，ALD，IdDIII急性肝炎和梗阻性黄疸时正常或稍高 LD，CK 卵磷酯酶、AMSIV急性肝炎时低而在梗阻性黄疸时正常 ChE LCAT 37思考题n1.名词解释：初级名词解释：初级胆汁酸胆汁酸、次级、次级胆汁酸胆汁酸、直接胆直接胆红素红素、间、间接胆红素、接胆红素、胆红素胆红素、黄疸黄疸 。n2.简述简述胆汁酸检查胆汁酸检查临床意义临床意义。n3.以以胆红素代谢为基础说明各种类型黄疸的发病胆红素代谢为基础说明各种类型黄疸的发病机制机制。n4.何谓肝纤维化？有哪些标志物何谓肝纤维化？有哪些标志物？n5.简述简述肝功能实验项目的选择原则与组合肝功能实验项目的选择原则与组合。38
