1、胸腔积液X线诊断与定量 概概 述述 胸腔积液（胸腔积液（Pleural effusionPleural effusion）是指）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。隙）内液体积聚过多。正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约液体（约0.3ml/kg0.3ml/kg，即，即1 120ml20ml），液体），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于巴管微孔来重吸收，其产生和吸
2、收处于动态平衡状态。动态平衡状态。概概 述述v过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。中作用有限。v正常人每天胸膜腔胸液交换量约为正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml200ml液体通过（远低于过去认为的每液体通过（远低于过去认为的每天天0.50.51L1L）。）。v任何原因导致胸液产生加速或吸收减任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液。少，则出现胸腔积液
3、。发病机制发病机制胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管内静水压增高；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低；壁层胸膜淋巴引流障碍；壁层胸膜淋巴引流障碍；胸腔组织损伤。胸腔组织损伤。液体性质渗出、漏出、血性、脓液体性质渗出、漏出、血性、脓性。性。渗出液渗出液 漏出液漏出液结核结核肿瘤肿瘤肺炎（肺炎旁积液）肺炎（肺炎旁积液）肺栓塞肺栓塞结缔组织疾病结缔组织疾病病毒感染病毒感染心功能不全心功能不全肾功能不全肾功能不全肝硬化肝硬化低蛋白血症低蛋白血症上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征Meigs综合征综合征 诊诊 断断确定胸腔积
4、液的诊断方法确定胸腔积液的诊断方法 1 1、临床表现胸痛、胸闷（、临床表现胸痛、胸闷（0.5L0.5L）2 2、胸腔积液体征、胸腔积液体征 3 3、胸部、胸部X X线检查线检查 4 4、胸部、胸部CTCT少量、包裹性积液和肿块；少量、包裹性积液和肿块；5 5、超声波检查（、超声波检查（B B超）探查和定位；超）探查和定位；6 6、胸穿抽液和胸膜活检；、胸穿抽液和胸膜活检；7 7、胸腔镜检查。、胸腔镜检查。诊诊 断断X线表现线表现少于少于200ml难以作出诊断；难以作出诊断；200500ml时仅显示肋膈角变钝；时仅显示肋膈角变钝；积液增多时呈外高内低弧形致密影积液增多时呈外高内低弧形致密影 第第
5、4前肋以下为少量积液；前肋以下为少量积液；第第4至第至第2前肋之间为中量积液；前肋之间为中量积液；第第2前肋以上为大量积液。前肋以上为大量积液。大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密度影，纵膈和气管被推压向健侧。局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。液体性质渗出、漏出、血性、脓性。液体性质渗出、漏出、血性、脓性。4、胸部CT少量、包裹性积液和肿块；漏出液严重低蛋白血症（30g/L）或水、钠潴留引起全
6、身血浆胶体渗透压降低所致，为全身性水肿的一部分。96mmol/L（35mg%），甚至1.肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。风湿性疾病合并胸腔积液急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；RA胸水葡萄糖含量常1.5，胸水中葡萄糖绝对浓度2.5、超声波检查（B超）探查和定位；多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）。10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。壁层胸膜淋巴引流障碍；而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等。少于200ml难以作出诊断；诊
7、诊 断断 诊诊 断断侧卧位侧卧位 诊诊 断断 大大量量胸胸腔腔积积液液水平裂积液正位水平裂积液侧位斜裂积液侧位包裏积液正位包裏积液正位肺底积液胸腔积液 诊诊 断断肺底积液肺底积液 诊诊 断断胸部胸部CTCT确定胸腔积液的诊断方法局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。大量胸腔积液时，整个患侧胸部呈致密度影，纵膈和气管被推压向健侧。后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水与血清葡萄糖比值0.液体性质渗出、漏出、血性、脓性。少于200ml难以作出诊断；早期（4872小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常；局限包裹性积液可发
8、生于胸腔任何部位。诊 断诊 断急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。200500ml时仅显示肋膈角变钝；诊 断发病机制局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。诊 断漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍；任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液。诊诊 断断漏出液和渗出液的确定漏出液和渗出液的确定两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。一般来说，漏出液应寻找全身因素，如一般来说，漏出液应寻找全身因素，如心功能不全、肝硬化、肾病综合征、上心功能不全、肝硬化、肾病综合征、上腔静脉阻塞综合征；而渗出液主要寻找腔静脉
9、阻塞综合征；而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等。肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等。诊诊 断断漏出液漏出液渗出液渗出液病病 因因心衰、肝硬化、肾病心衰、肝硬化、肾病等等结核、肿瘤、胶原病结核、肿瘤、胶原病等等外外 观观清晰或透明清晰或透明清晰或浑浊清晰或浑浊凝固性凝固性一般不凝固一般不凝固常自行凝固常自行凝固比比 重重 1.0161.016 1.0181.018RivaltaRivalta试验试验+蛋白含量蛋白含量 3030g/Lg/L 3030g/Lg/L葡萄糖含量葡萄糖含量常常 6060mg%(3.3mmol/L)mg
10、%(3.3mmol/L)6060mg%mg%（3.3mmol/L3.3mmol/L）细胞计数细胞计数 0.50.5 10109 9/L/L 0.50.5 10109 9/L/L细细 菌菌无无有可能找到有可能找到胸水胸水LDHLDH 200200IU/LIU/L 200200IU/LIU/L胸水胸水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 0.60.6 0.60.6胸水蛋白胸水蛋白/血清蛋血清蛋白白 0.50.5 0.50.5 诊诊 断断 良性胸腔积液良性胸腔积液恶性胸腔积液恶性胸腔积液年年 龄龄青少年多见青少年多见中老年多见中老年多见发发 热热多见且呈规律性多见且呈规律性少见且不规则少见且不规则胸
11、胸 痛痛随胸水增加而减轻随胸水增加而减轻多持续性或进行性加重多持续性或进行性加重PPDPPD试验试验多（多（+）多（多（）胸水量胸水量少至中等，多为单侧少至中等，多为单侧大量或双侧，多增长快大量或双侧，多增长快纵隔移位纵隔移位多向健侧多向健侧可不明显或向患侧可不明显或向患侧胸部胸部CTCT可能有肺结核灶可能有肺结核灶可能有肿瘤病变可能有肿瘤病变 诊诊 断断结核性胸膜炎结核性胸膜炎诊断多在排除其他疾病后作出。诊断多在排除其他疾病后作出。临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察。观察。约约20%20%患者难以确定病因。患者难以确定病因。诊诊 断断肺炎旁积液（肺炎旁积
12、液（parapneumonic effusions）急性细菌性肺炎的临床表现和急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；线特征；早期（早期（4872小时）为无菌性积液，主要成分小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞（是多形核白细胞（PMN），胸水葡萄糖和），胸水葡萄糖和pH正常；正常；后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降下降（胸水与血清葡萄糖比值（胸水与血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖，胸水中葡萄糖绝对浓度绝对浓度2.22mmol/L）诊诊 断断风湿性疾病合并胸腔积液风湿性疾病合并胸
13、腔积液多见于系统性红斑狼疮（多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关）、类风湿性关节炎（节炎（RA）。）。胸水呈渗出性特点，但胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高。常不升高。胸水胸水C3、C4、CH50低下。低下。RA胸水胸水pH 7.30，但，但SLE胸水常胸水常 7.40。RA胸水葡萄糖含量常胸水葡萄糖含量常 1.96mmol/L（35mg%），），甚至甚至 1.10mmol/L（20mg%），但），但SLE含量常含量常正常。正常。RA可有可有RF(+)，SLE可有可有ANA(+)及狼疮细胞。及狼疮细胞。诊 断诊 断急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体
14、（约0.10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征；渗出液局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。漏出液200500ml时仅显示肋膈角变钝；5、超声波检查（B超）探查和定位；5、超声波检查（B超）探查和定位；200500ml时仅显示肋膈角变钝；RA胸水葡萄糖含量常1.肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。5、超声波检查（B超）探查和定位；胸膜毛细血管内静水压增高；诊 断4、胸部CT少量、包裹性积液和肿块；1、临床表现胸痛、胸闷（0.10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。一般来说，漏出液应寻找全身因素，如心功能不全、
15、肝硬化、肾病综合征、上腔静脉阻塞综合征；肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水与血清葡萄糖比值0.局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。渗出液诊 断确定胸腔积液的诊断方法局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。确定胸腔积液的诊断方法诊断多在排除其他疾病后作出。早期（4872小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常；确定胸腔积液的诊断方法诊 断肺底积液时显示一侧膈肌明显升高或胃底气泡影与肺下缘之间明显加宽。5、超声波检查（B超）探查和定位；5，胸水中葡萄糖绝对浓度2.局限包裹性积液可发生于胸腔任何部位。风湿性疾病合并胸腔积液 诊诊 断断肾性胸腔积液肾性胸腔积液漏出液严重低蛋白血症（漏出液严重低蛋白血症（30g/L30g/L）或）或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致，为全身性水肿的一部分。低所致，为全身性水肿的一部分。渗出液见于慢性肾功能衰竭及透析治疗渗出液见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关，可呈血性。有关，可呈血性。
