1、胸胸 腔腔 积积 液液pleural effusions1胸膜腔示意图2胸水循环的旧旧机制 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜 （肋间动脉）（肺动脉）静水压305 腔内负压胶体渗透压348 胶体渗透压1134液体渗入胸膜腔5+8+30-34=9结果液体经脏层膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循环与有关压力(cmH2O)关系示意图（兔）3人胸膜腔结构模拟图 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜脏层胸膜 （体循环体循环）（体循环体循环 肺循环）肺循环）SCSCPCSC微绒毛微绒毛 肺泡 肺泡肺泡 肺间质淋巴管肺间质淋巴管单向瓣壁壁层层淋淋巴巴管管淋巴管微孔淋巴管微孔4 壁层胸膜 胸膜腔 脏层胸膜人体正常情况下
2、影响液体进出胸膜腔的压力对比(cmH2O)35静水压30胸腔内负压5静水压24胶体渗透压 34胶体渗透压5胶体渗透压 3429292935-29=629-29=0胸水循环的新新机制5 胸膜毛细血管内静水压增高-漏出液 胸膜毛细血管通透性增加-渗出液 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低-漏出液 壁层胸膜淋巴引流障碍-渗出液 损伤-血胸、脓胸、乳糜胸病因和发病机制(pathogenesis:What causes Pleurisy?)6临临 床床 表表 现现一、症状症状 (symptom)呼吸困难（呼吸困难（dyspnea）胸痛胸痛（Chest pain)咳嗽咳嗽(cough)注意注意：积液量不同,临床
3、表现不同 病因不同，其症状有所差别7结核性胸膜炎症状特点结核性胸膜炎症状特点（tuberculopleurisy）多见于青年人青年人常有发热、干咳、胸痛发热、干咳、胸痛随着胸水量增加胸痛胸痛可缓解，但胸闷气促胸闷气促加重8恶性胸腔积液症状特点恶性胸腔积液症状特点(malignant pleural effusion)l 多见于中年以上l 一般无发热l 胸部隐痛，伴有消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状9二、体征二、体征(sign)胸腔积液的体征 少量：不明显，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音 中至大量：原发疾病的体征10实验室检查实验室检查laboratory examine诊断性胸腔穿刺和胸水检查诊断
4、性胸腔穿刺和胸水检查11一、外观一、外观(appearance)1、漏出液漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重 1.018 其它：脓性胸液、血性胸水、乳状胸水、巧 克力色胸液等12二、细胞 cellcell1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。2、漏出液：细胞数500 x106/L，脓胸时WBC可 10000 x106/L 中性粒增多提示急性炎症;Lc为主为结核或肿瘤;Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。细胞 cellcell13 恶性胸水(malignant pleural effusion)：可以查到肿瘤细胞多次检查可以提高检出率注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞细胞 cellcell
5、14三、三、PH正常约7.6结核性7.3脓胸及食管破裂0.5,蛋白质含量 30g/L,Rivalta试验阳性;漏出液漏出液(transudation)：蛋白含量1.24mmol/L)，胆固醇含量不高 见于胸导管胸导管破裂;2、假性乳糜胸(胆固醇cholesterol性胸液)：胸水呈淡黄或暗褐色 含有胆固醇结晶和大量退变细胞（淋巴细胞、红细胞）胆固醇胆固醇5.18mmol/L，甘油三脂含量正常 见于各种陈旧性陈旧性胸腔积液.类脂 lipoid18七、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中与血中含量相近；漏出液与大多数渗出液含量正常；脓胸、结核、类风湿、恶性胸水可200U/L,胸水/血清0.6。L
6、DH500U/L提示恶性肿瘤 腺苷脱氢酶（腺苷脱氢酶（ADA）：结核性胸膜炎时多 45U/L，恶性肿瘤时多 20g/L,胸水/血清CEA 1 胸水端粒酶测定 其他肿瘤标志物联合检测多种肿瘤标志物，可提高阳性检出率肿瘤标志物22右侧肺野一致性密度增高影上缘呈外高内低的弧形影肋膈角变钝影像诊断X线23大量积液表现为整个患侧密度增高影，纵隔推向健侧24B超示胸腔积液影像诊断定位、定量、引导穿刺25四、胸膜活检(pleura biopsy)五、胸腔镜或开胸活检六、支气管镜（咯血或气道阻塞）26诊断与鉴别诊断diagnosis and authenticate确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液渗漏鉴别渗漏
7、鉴别寻找胸腔积液的病因寻找胸腔积液的病因三步骤：三步骤：27一、确定有无胸腔积液确定有无胸腔积液 症状、体征、X线、CT、B超注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别注意：少量积液应与胸膜肥厚鉴别 体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷体征鉴别要点：胸廓扁平或塌陷 肋间隙变窄肋间隙变窄 气管向患侧移位气管向患侧移位 28外外 观观 比比 重重 细胞细胞 数数 蛋蛋 白白 291.胸腔积液/血清 蛋白蛋白比例0.52.胸腔积液/血清 LDH比例0.63.胸腔积液LDH水平2/3血清正常值高限符合以下任何一条：渗出液Light标准标准30 漏出液应寻找全身因素，与充血性心衰、肝硬化及低蛋白血症有关。渗出液除与胸膜本身
8、病变有关外，也可由全身疾病引起。渗出液最常见的病因为结核性胸膜炎；三、寻找胸腔积液的病因31类肺炎性胸腔积液(parapneumonic effusion)病因：肺炎、肺脓肿和支气管扩张等。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水呈草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。32结核性胸腔积液结核性胸腔积液 恶性胸腔积液恶性胸腔积液 发病年龄发病年龄 年龄较轻年龄较轻 年龄较大年龄较大胸水外观胸水外观 多为草黄色多为草黄色 多为血性多为血性胸水增长速度胸水增长速度 慢慢 快快癌细胞癌细胞
9、阴性阴性 阳性阳性LDH 200400U/L 500U/LADA 45 U/L 45 U/LCEA 阴性阴性 阳性阳性胸膜活检胸膜活检 结核肉芽肿结核肉芽肿 肿瘤组织肿瘤组织结核性与恶性胸腔积液的鉴别结核性与恶性胸腔积液的鉴别33 治治 疗疗 treatmenttreatment一、结核性胸膜炎1、一般治疗2、胸腔排液3、抗结核化疗4、糖皮质激素应用 全身结核中毒症状严重全身结核中毒症状严重1 首次排液量不超过首次排液量不超过700ml。2 以后每次抽液量不超过以后每次抽液量不超过1000ml3 每周抽液每周抽液23次次,直至不能抽出直至不能抽出4 注意胸膜反应（头晕、冷汗、注意胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细）。心悸、面色苍白、脉细）。注意事项注意事项34治疗原则治疗原则(the principle of treatment)v 控制感染控制感染v 引流引流v 促使肺复张，恢复肺功能促使肺复张，恢复肺功能二、类肺炎性胸腔积液和脓胸35三、恶性胸腔积液 (malignant pleura effusion)1、全身化疗：部分小细胞肺癌；2、局部放疗：纵隔淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗4、胸腔内注入生物免疫调节剂5、封锁胸膜腔36
