1、胸腹水的检测腹水穿刺腹水穿刺l临床抽取前要让长期卧床病人翻动一下身体,或在穿刺部位拍动几下,使沉降或黏附细胞尽量脱落,增加阳性检测率,一般第一次检出率最高.离心后沉渣离心后沉渣l离心和浓缩 速度不宜太快,一般应控制在100-1500转/分,速度太小,影响离心结果,速度太大可导致巨噬细胞肿瘤细胞等有黏性的细胞聚集,不易分散,增加分析和识别难度,弃上清要将沉渣以外的水分尽量吸干,试管低部剩余物只能推2-3张涂片,个别积液若沉渣太浓(或细胞太多)可酌情增加残留上清液留下的液体留下的液体推片合适，类似骨髓涂片推片合适，类似骨髓涂片l推片 积液细胞推制涂片是首选制片方法,推片分布有体尾部,细胞分布层次清
2、晰,特别是大细胞和成堆细胞,主要分布在片尾,易发现,若细胞实在太少,推片细胞太稀,可采用涂片的方法,标本太稀标本太稀主要涉及的细胞主要涉及的细胞l间皮细胞类l恶性肿瘤细胞类l淋巴细胞类l巨噬细胞类l其它类几种较成熟的报告模式及研究分析几种较成熟的报告模式及研究分析非特异性巨噬细胞增多非特异性间皮细胞脱落结核性浆膜积液早期结核性胸腹水化脓性浆膜积液脓性坏死背景肠穿孔性化脓性浆膜转移性恶性肿瘤(肺癌)恶性淋巴瘤一、一、非特异性炎症非特异性炎症1.慢性非特异性炎症慢性非特异性炎症定义定义:是由心衰肺炎糖尿病肾病慢性肝病等多种原因引发的以巨噬细胞增生为主要特征的慢性炎症。2.非特异性炎症的机理浆膜腔处
3、于长期积液损伤,积液中脱落的死亡成分或化学成分刺激,也可见于急性炎症后的恢复。3.积液细胞学检查积液细胞学检查:(1)巨噬细胞可明显增多(2)中性粒细胞、淋巴细胞及间皮细胞不同程度的增生，比例分别不超过50%(3)偶尔可见轻度核异质细胞二、非特异性二、非特异性间皮细胞脱落间皮细胞脱落1.定义：定义：主要出现在化疗、放疗病人及心、肝、肾等各种原因的积液病人（同慢性非特异性炎症）尚未引起炎症细胞介入或炎症较轻或部分慢性非特异性炎症的早期图像。2.产生机制产生机制由于间皮细胞长期浸泡在积液中或间皮细胞的缺氧、水肿等反复损伤使间皮细胞大量脱落可见散在或成堆出现个别间皮细胞有不同程度的核异质改变3.积液
4、细胞学检查积液细胞学检查一般间皮细胞达到50%以上此时巨噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞等炎症细胞较少，一般均小于10%，所以应与慢性非特异性炎症有所区别。两者细胞分类比较两者细胞分类比较类型 积液细胞分类 （XS，%）淋巴细胞 单核细胞 间皮细胞 非特异性间皮细胞脱落 12 8.01 15.5311.15 73.5 10.38慢性非特异性炎症 22.793.69 50.0619.68 25.55 21.18 P值 0.05 0.01 0.01 存在炎症与非炎症的相互转化存在炎症与非炎症的相互转化20例非特异性间皮细胞脱落标本中,有2例先以中性粒细胞增多后转化为非特异性间皮细胞脱落，2例出现慢性非
5、特异性炎症与非特异性间皮细胞脱落的交替，另2例伴有少量核异质细胞。非特异性间皮细胞脱落是一种无炎症或炎症较轻的非特异性间皮细胞损伤一般间皮细胞脱落或损伤到一定程度导致出血和炎症细胞激活引起非特异性炎症甚至引起急性炎症。浆膜积液的浆膜积液的3项生化比较项生化比较非特异性间皮细胞脱落病人的3项生化Pro、LDH及Glu指标均略高于慢性非特异性炎症病人。但两两比较均无统计学差异 说明非特异性间皮细胞脱落与非慢非特异性炎症的积液均属于漏出液均属于漏出液，是反应了不同损伤是反应了不同损伤程度的两个不同病理过程程度的两个不同病理过程二、二、结核性浆膜积液结核性浆膜积液1.细胞学特点：有核细胞数量较多，细胞
6、学检查主要以成熟淋巴细胞增生为主，可高达90左右，淋巴细胞增生积分一般为到分。此外,可见少量的浆细胞、中性粒细胞、巨噬细胞及间皮细胞，但各类细胞一般均不超过5%，偶见轻度核异质细胞。2.临床特点临床特点结核性浆膜腔积液多见于青少年或老年人。积液一般为单侧，渗出性为主，也可为血性或乳糜性。临床上可伴有全身中毒性症状或继发肺、肠等脏器结核病史。3.结核性浆膜腔积液的参考依据涂片成熟淋巴细胞显著增生,且百分率达85%以上；巨噬细胞、中性粒细胞、间皮细胞等很少，一般均小于5%；未见肿瘤细胞；少见轻度核异质细胞，偶见中度核异质细胞。4.拟结核性浆膜腔积液的参考依据：涂片成熟淋巴细胞增多，其百分率较高（一
7、般在70%85%）；可见少量中性粒细胞或巨噬细胞增多，主要是早期或恢复期病人；未见肿瘤细胞；可伴有轻度核异质细胞或偶见中度核异质细胞。5.5.淋巴细胞增生积分淋巴细胞增生积分1分分:淋巴细胞增生不活跃或少于1/4油镜视野；2分分:淋巴细胞增生活跃或占2/4油镜视野3分分:淋巴细胞增生明显活跃或占3/4油镜视野4分分:淋巴细胞增生极度活跃或占满油镜视野7.早期结核性早期结核性胸腹水胸腹水结核性浆膜腔积液一般为单侧性单侧性浆膜腔积液，早期由于急性应急反应淋巴细胞增生的同时伴有中性粒细胞增生，早期中性粒细胞可高达50以上但淋巴细胞绝对值增多,应注意与化脓性浆膜腔积液区别可结合ADA、CA125检查及
8、其它临床指症作出判断。三、三、化脓性浆膜化脓性浆膜积液积液1.概况概况:化脓性腹水常见于长期腹水病人，主要是肝硬化病人引起的自发性腹膜炎最为常见，其次是脏器穿孔病人并发的感染。2.细胞学检查细胞学检查有核细胞明显增生（常1000/L）涂片出现大量中性粒细胞可混有少量间皮细胞、巨噬细胞或淋巴细胞。若中性粒细胞计数1000/l或涂片有核细胞量稀少，即使中性粒细胞比例90%，也不宜轻易考虑化脓性积液诊断。涂片中的微生物对临床用药或进一步培养有帮助。3.脓性坏死脓性坏死背景背景涂片有核细胞明显增多，以中性粒细胞增生为主，可见大量的脓性坏死成分和大量细胞碎片图文报告提示图文报告提示：可符合化脓性胸水。肠
9、穿孔性肠穿孔性化脓性浆膜积液化脓性浆膜积液涂片有核细胞明显增多，以中性粒细胞增生为主，可见大量的杆菌、真菌、球菌和脂肪小球，未找到异常细胞和癌性染色体。分类：中性粒细胞90，巨噬细胞8，成熟淋巴细胞2。有时可见植物细胞脓性积液的说明脓性积液细胞学检查中见到大量的脓性坏死成分，常常提示炎症时间较长和病情较重，若该坏死积液量多,易被吸收,可能导致中毒性休克或不可逆的弥漫性腹膜炎，因此，出现这种情况应尽早通知临床，引起重视，及时采取治疗措施。高粒细胞积液主要形式及临床意义:有脓性背景或脓细胞增多，图象显示大量嗜酸性坏死成分和较多结构不清的脓细胞，提示浆膜腔化脓时间较长或较重，提示浆膜腔化脓时间较长或
10、较重，病情较为危急，应及时报告，以免引起化脓性休克。病情较为危急，应及时报告，以免引起化脓性休克。单纯中性粒细胞增多，脓细胞及坏死成分很少或无。说明说明感染处于急性或早期，细菌感染较为单一，及时治疗，恢复感染处于急性或早期，细菌感染较为单一，及时治疗，恢复较快较快。中性粒细胞增多伴巨噬细胞增多，可见散在或聚集的巨噬细胞，巨噬细胞在炎症消散、恢复内稳态平衡方面起重要作用5，因此，巨噬细胞增多说明感染在控制中或正处于炎症巨噬细胞增多说明感染在控制中或正处于炎症清洁阶段，不彻底治疗，易引起慢性炎症或感染复发。清洁阶段，不彻底治疗，易引起慢性炎症或感染复发。中性粒细胞增多伴淋巴细胞增生，为急性炎症反应
11、与迟发性变态反应并存，结核性结核性浆膜炎早期多见。浆膜炎早期多见。经多次穿刺后可呈单一的淋巴细胞图像，也可继发其它细菌感染，表现以中性粒细胞为主的化脓性特征。当中性粒细胞增多伴肿瘤细胞阳性时，证证明转移性肿瘤细胞或间皮瘤造成局部浆膜明转移性肿瘤细胞或间皮瘤造成局部浆膜严重损伤、梗阻，术后及化疗后浆膜受伤严重损伤、梗阻，术后及化疗后浆膜受伤而引起的感染，病因难除，预后很差。而引起的感染，病因难除，预后很差。中性粒细胞增多伴较多中度核异质细胞时，可能有较重的浆膜损伤或存在不可能有较重的浆膜损伤或存在不典型肿瘤细胞典型肿瘤细胞。中性粒细胞伴有杂菌、植物细胞及吞噬脂肪球提示消化道穿孔、出现真菌孢子提示
12、伴有真菌感染、出现异位细胞可出现异位细胞可提示相应脏器创伤。提示相应脏器创伤。转移性恶性肿瘤细胞（转移性恶性肿瘤细胞（肺癌肺癌1鳞癌鳞癌）浆膜腔积液中检测到鳞癌细胞较少，癌细胞的特点:细胞大小不一，形态多样不规则，胞浆染粉红色多见。可见站队样排列。转移性恶性肿瘤转移性恶性肿瘤(肺腺癌肺腺癌)小细胞癌多分沁泡腺腔样排列可有单核细胞样核结构恶性间皮瘤细胞恶性间皮瘤细胞涂片有核细胞增多以间皮细胞增生为主部分间皮细胞体积较大，胞浆丰富，染灰蓝色胞核1到2个，呈圆形，可见畸形核或多核旁小体核仁大而清晰。说明：间皮瘤是浆膜间皮原发性肿瘤，由间皮及其支持的纤维结缔组织所发生，好发于胸膜腔，临床上病人常有咳嗽
13、，胸痛，胸水多，血性明显，严重时可出现呼吸困难，结合该病人影像检查胸膜有多处瘤状突起等表现，不难诊断。常见肿瘤细胞与肿瘤标志物的相关性常见肿瘤细胞与肿瘤标志物的相关性分析分析积液肿瘤细胞报告与血清肿瘤标志物阳性的相关性分析发现：CA125阳性率最高的是胃癌、卵巢癌、结肠癌；CEA增高主要出现在结肠癌和胃癌，但在肺癌中比例也较高。CA199增高主要存在于胰腺癌，其次是肝癌。AFP增高仅出现在肝癌。恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤涂片有核细胞较多，以幼稚淋巴细胞增生为主该类细胞胞体较大，外形不规则，胞浆丰富，着灰蓝色，浆内可含有大量的空泡，浆界尚清，胞核大而畸形，染色质疏松，核仁易见。说明：胸腹水中恶性淋巴瘤
14、大多是从胸腔或腹腔内淋巴结的恶性肿瘤扩散而来，原发性的少见，病人常有纵膈，颈部，腋窝等处淋巴结肿大。恶性淋巴瘤与假性淋巴瘤病人的浆膜腔积液主要鉴别。在浆膜腔积液中以单个幼稚细胞散在分布的淋巴瘤及假性淋巴瘤的极易混淆，其主要鉴别点如下.假性淋巴瘤主要是以单个散在的实体恶性肿瘤细胞及炎症反应引起的淋巴母细胞增生为主，恶性淋巴瘤和假性淋巴瘤均表现为肿瘤细胞浆膜腔侵犯，与非特异性炎症的浆膜腔积液相比，LDH，蛋白两项生化指标明显升高,P值均0.05，而恶性淋巴瘤CEA 和CA125两项指标比较稍高于假性淋巴瘤组,但无统计学差距。浆膜腔积液淋巴瘤细胞形态特征所有浆膜腔积液的淋巴瘤细胞均为分散、无序排列，
15、多数细胞胞浆量较少，着色淡蓝较透明，部分细胞有伪足或毛发样突起，多数细胞浆内无颗粒，但空泡易见，部分细胞可见蜂窝样空泡。核形态较规则，圆形，少数有切迹折叠感，核染色质着色深紫红色，核仁较少，数目1-2个，不同病人的淋巴瘤细胞分化程度也有差距，可分为原始细胞型、幼稚细胞型及大淋巴母细胞型等多种形态，与假性淋巴瘤细胞的最大区别在于大小一致，排列分散。积液中出现积液中出现白血病细胞白血病细胞我们在工作中发现白血病细胞侵犯浆膜腔的概率远没有淋巴瘤细胞侵犯浆膜腔多，而且以浆膜腔积液为首发的个例更为罕见，这与白血病很少引发浆膜腔积液有关，也说明浆膜对白血病细胞有屏障作用。该病人是急性白血病治疗后的复发病人
16、，胸水中大量的幼稚单核细胞伴随着中性粒细胞和红细胞可能与炎症的腔膜腔出血漏出白血病细胞使其大量增殖有关。复杂表现 1、淋巴细胞类淋巴细胞类异型淋巴细胞l形态特点：胞浆丰富，边缘深兰，核染色质肿胀，结块，着色均匀。淋巴细胞（带形）l形态特点：胞浆较少而透明，核成杆状，着色深紫红色。淋巴细胞（花瓣形）l形态特点：胞浆较透明无颗粒，染色质结块呈分叶状，旁证细胞有空泡和退形性变。异常淋巴细胞（淋巴母细胞）l淋巴母细胞可能为异常分裂增殖后的淋巴细胞,有些可见于淋巴瘤病人,但临床上多数出现后没有找到明确的积液原因.异常淋巴细胞（淋巴母细胞）l形态特点：体积较大，浆丰富，着色偏兰，有空泡，核染色质结块，排列
17、致密，着色深紫红色，核仁隐约。异常淋巴细胞（淋巴母细胞）l形态特点：浆丰富透明，边缘着色较深，有空泡，核染色质规则，排列致密，核仁不明显。淋巴细胞（花瓣形，异型淋巴细胞），l形态特点：有旁证细胞，异型改变，核不规则似单核细胞 。恶性淋巴瘤细胞l形态特点：细胞大小不一，分散，浆较少，有较多蜂窝状空泡，核染色质疏松，着色淡紫红色，核仁较明显。2、间皮细胞类间皮细胞类（1）正常间皮细胞间皮细胞形态特点l浆规则，外形规则，浆质灰蓝色l 规则l核规则 染色质均匀疏松，有核仁l若成堆分布排列也规则，核居中间皮细胞（较基层）l形态特点：形态规则，浆较丰富有空泡，核形大小一致，核染色质粗颗粒状，可见双核。间皮
18、细胞（正常间皮细胞）l形态特点：细胞大小一致，浆丰富，着色灰兰，核规则，核染色质排列较致密，着色深，核仁不明显。间皮细胞(吞噬型)l该类间皮细胞形态与正常或退化间皮细胞相似l但胞体内因有吞噬物而肿胀l浆内可见红细胞、淋巴细胞、中性粒细胞及各种细胞碎片等成份l有时可见较多粗大的紫红色变性颗粒l与巨噬细胞比较，最大的特点是核形及核染色质排列规则。可能兼有吞噬功能。间皮细胞（退化）l形态特点：大量蜂窝状空泡，核较规则间皮细胞（退化）l形态特点：细胞大小一致，细胞较大，浆丰富，着色偏红，浆有大量退化空泡，核固缩成团。间皮细胞间皮细胞间皮核异质细胞（轻度），l形态特点：细胞较大，浆较丰富，着形态特点：色
19、灰红，浑浊感，核较大，核染色质块状，排列较致密，核仁不明显。间皮细胞（浆肥大）l形态特点：浆丰富有伪足，核稍大，核染色质粗颗粒状，排列规则，核仁较明显。多核巨细胞（间皮细胞，朗罕细胞）l多核间皮细胞是反应间皮细胞异常增生或核行为异常的现象之一,较多时应引起重视3、巨噬细胞类巨噬细胞类尘细胞（巨噬细胞）l形态特点：细胞较大，吞噬大量染深黑色颗粒，核小而不规则。巨噬细胞（单核细胞）l形态特点：浆中等量，不规则，核不规则，有内切折叠，着色偏深。4.肿瘤细胞类肿瘤细胞类l形态特征:l胞浆丰富，浆界不清，细胞大小不一，腺腔样排列，核染色质疏松，核仁大而明显。恶性肿瘤细胞恶性肿瘤细胞l形态特点：细胞体积巨
20、大，浆明显增多，核大而畸形，核仁大、多且明显。恶性肿瘤细胞（腺癌细胞）l形态特点：双核，细胞大，浆丰富，着灰色，有腺泡，核大，核染色质排列疏松，核仁大而明显。恶性肿瘤细胞（腺癌细胞）l形态特点：细胞巨大，胞浆丰富，有伪足状突起，有内外浆，有腺空。核形不规则，核染色质疏松，核仁隐约。恶性肿瘤细胞（成堆）l形态特点：细胞大小不一，浆界不清，胞浆较少，核染色质粗颗粒状，核仁不明显。5、其它类、其它类l细菌细菌(杆菌杆菌)真菌（新型隐球菌）l形态特点：巨噬细胞吞噬，荚膜厚，不着色。假嗜酸性颗粒（红细胞碎片）l形态特点：周边有很多红细胞碎片。中性粒细胞（脓细胞）l形态特点：胞浆不清，核分叶明显，退化，着色不均。
