1、阻断乙肝母婴传播阻断乙肝母婴传播策略解读策略解读阳曲县人民医院阳曲县人民医院妇产科妇产科 1乙型肝炎病毒的流行病学乙型肝炎病毒传播途径HBV感染自然史2 HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染HBV，其中2.4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝功能衰竭、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。3 全球肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为30%和45%。我国肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。42006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国159岁一般人群HBsAg携带
2、率为7.18%。据此推算，我国有慢性HBV感染者约9 300万人，其中CHB患者约2 000万例。52014年中国疾病控制中心（CDC）对全国129岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，14岁、514岁和1529岁人群HBsAg检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%。61991年10月我国卫生部肝炎预防领导小组决定，自1992年1月1日起，在全国范围内推行新生儿和学龄前儿童乙肝疫苗的免疫接种。2002年7月1日起，我国将乙肝疫苗纳入计划免疫，儿童开始免费接种。新生儿作为出生后第一计划免疫针，这是我国预防、消灭乙肝的一重大举措。2007年国家实施扩大免疫规划后，全国范围适龄儿童免疫规划
3、接种的乙肝疫苗和注射器全部由中央财政提供。7传染源：携带者、急慢性病人传染性主要取决于血液中HBV DNA水平，与血清ALT、AST或胆红素水平无关。人群易感性:普遍易感,新生儿、儿童、高危人群重点预防。潜伏期：155个月8病原：HBV (hepatitis B virus)嗜肝DNA病毒科HBV的抵抗力较强，但65 10小时、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷(仍保留抗原性及免疫原性)、戊二醛、过氧乙酸和碘伏也有较好的灭活效果。对干燥、紫外线均有耐受性。9HBV主要经血（如不安全注射等）母婴传播性接触传播101.由于对献血员实施了严格的HBsAg和HBVDNA筛查，经输血或血液制品引起
4、的HBV感染已较少发生；经破损的皮肤或黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作、不安全注射，特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。112.母婴传播主要发生在围产期，大多在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液，随着乙肝疫苗联合乙肝免疫球蛋白（HBIG）的应用，母婴传播已明显减少。12宫内垂直传播：婴儿在母体内通过血液循环而感染乙肝病毒，这种方式引起的感染约占10%15%，母婴阻断失败主要发生在宫内感染。产程血源传播：分娩时婴儿的皮肤、黏膜擦伤或胎盘剥离时，母亲血液中的病毒通过破裂的胎盘进入脐带血进入胎儿体内，这一过
5、程感染的可能最大，羊水和阴道分泌物也含有病毒可以传播。产后水平传播：婴儿与母亲的密切接触、母乳喂养。133.与HBV阳性者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染HBV的危险性增高。14 4.HBV不经呼吸道和消化道传播，因此，日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触不会传染HBV。5.流行病学和实验研究未发现HBV能经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播。15HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互作用。HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围产期和婴幼儿 时期感染HBV者中，分别
6、有90%和25%30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%10%发展为慢性感染。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。16HBV感染时的年龄是影响慢性化的主要因素感染时间感染时间发展为慢性感染者（发展为慢性感染者（%）围生（产）期90婴幼儿期25305岁后51017如果不采取有效的阻断措施，新生儿感染后不仅会成为社会上的传染源，而且可能发展为慢性肝炎。阻断母婴传播非常重要。预防母婴传播的重要手段就是新生儿的乙肝疫苗接种。18婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。191.免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg阳性
7、，HBVDNA水平高（通常 200 000 IU/ml），ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化的进展。202.免 疫 清 除 期：血 清 H B V D N A 载 量 2 000 IU/ml，ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝功能衰竭。213.低（非）复制期：血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA水平低或检测不到（2 000 IU/ml），ALT正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者，发生肝硬化和HCC的风险明显减少。224.再活动期：约5%
8、15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA中到高水平复制（20 000 IU/ml），ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性CHB。也可再次出现HBeAg阳转。23并非所有HBV感染者都经过以上4个期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。24自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约2%15%。HBeAg血清学转换后，每年约有0.5%1.0%发生HBsAg清除。有研究显示，HBsAg消失10年后，约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA。HBsAg消失时患者超过50岁，或已经发展为肝硬化，或合
9、并HCV或HDV感染者，尽管发展为HCC的概率低，但仍可能发生。25CHB患者肝硬化年发生率为2%10%，危险因素包括宿主（年龄大、男性、发生HBeAg血清学转换时 40岁、ALT持续升高）、病毒（HBV DNA 2 000 IU/ml）、HBeAg持续阳性、C基因型、合并HCV、HDV或HIV感染）及环境（酒精和肥胖）。代偿性肝硬化进展为肝功能失代偿的年发生率为3%5%，失代偿性肝硬化5年生存率为14%35%。26非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为0.5%1.0%。肝硬化患者HCC年发生率为3%6%。发生HCC、肝硬化的危险因素相似。27此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有HCC病史、血
10、清HBsAg高水平，以及黄曲霉毒素均与HCC发生相关。28乙型肝炎病毒的检测乙型肝炎病毒血清学标志物慢性HBV感染的诊断29所有孕妇均需进行乙型肝炎血清学标志物（乙肝两对半）检测。如果孕妇HBsAg阳性，其新生儿是感染HBV的高危人群。30乙肝表面抗原（HBsAg）乙肝表面抗体（抗HBs）乙肝e抗原（HBeAg）乙肝e抗体（抗HBe）乙肝核心抗体（抗HBc）HBV-DNA3132根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：331.慢性HBV携带者：多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次，
11、每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBV DNA通常处于高水平，肝组织学检查无病变或病变轻微。342.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。353.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。364.非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT和AST均在正常范围。肝组织学检查显
12、示：组织学活动指数（HAI）评分 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。375.隐匿性CHB：血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性CHB患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBV DNA检测，尤其对抗-HBc持续阳性者。386.乙型肝炎肝硬化：代偿性肝硬化 失代偿性肝硬化39四、预防及母婴阻断四、预防及母婴阻断1.乙肝疫苗预防：接种乙肝疫苗是预防HBV感染的最有效的方法。乙肝疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群
13、和高危人群。40预防母婴阻断措施单 用 乙 肝 疫 苗 阻 断 母 婴 传 播 的 阻 断 率 为87.8%。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24 h内尽早（最好在出生后12 h）注射HBIG，剂量应 100 IU，同时在不同部位接种10 g重组酵母乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果（90-95%）。新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙肝疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。41预防母婴阻断措施HBV DNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素。HBV DNA水平较高（106 IU/ml）母亲的新生儿更易发生母婴传播。42近年有研
14、究显示，对这部分母亲在妊娠中后期应用抗病毒药物，可使孕妇产前血清中HBV DNA水平降低，提高新生儿的母婴阻断成功率。在充分告知风险、权衡利弊和患者签署知情同意书的情况下，可对HBV DNA高水平孕妇给予抗病毒药物，以提高新生儿的HBV母婴传播的阻断率。43预防对HBsAg阴性母亲的新生儿对HBsAg阴性母亲的新生儿可用10 g重组酵母乙肝疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙肝疫苗的儿童应进行补种，剂量为10 g重组酵母乙肝疫苗或20 g仓鼠卵巢细胞（Chinese hamster ovary，CHO）重组乙肝疫苗。44预防乙肝疫苗全程需接种3针，按照0、1和6个月程序，即接种第1针疫苗后，在1个月
15、和6个月时注射第2及第3针疫苗。新生儿接种第一针乙肝疫苗要求在出生后24 h内，越早越好。45预防切断传播途径对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。46五、妊娠相关情况处理五、妊娠相关情况处理有生育要求的CHB患者，若有治疗适应证，应尽量在孕前应用IFN或NAs治疗，以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施（A1）。47妊娠相关情况处理-妊娠前的准备年龄较大有迫切生育要求且有治疗指征患者如既往未行抗病毒治疗，建议选用固定疗程的干扰素 治疗结束后6个月妊娠，或选用LAM、LdT 抗病毒治疗如既往使用ETV、ADV
16、等药物初治者，可在妊娠前换用LAM、LdT 或TDF治疗6个月后妊娠48妊娠相关情况处理-对妊娠期间肝炎发作患者的抗病毒治疗建议对于妊娠期间CBH患者，ALT轻度升高可密切观察。肝脏病变较重者，在与患者充分沟通并权衡利弊后，可以使用TDF或LDT抗病毒治疗（B1）。49妊娠相关情况处理对抗病毒治疗过程中意外妊娠患者的建议对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，如应用IFN-治疗，建议终止妊娠（B2）。采用IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者：应充分告知IFN的致畸风险。50妊娠相关情况处理对抗病毒治疗过程中意外妊娠患者的建议如应用口服NAs药物：若应用的是妊娠B级药物（LDT或TDF）或LAM，在充分
17、沟通、权衡利弊的情况下，可继续治疗；若应用的是ETV和ADV，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用TDF或LDT继续治疗，可以继续妊娠（A1）51妊娠相关情况处理妊娠24-28周抗病毒治疗降低母婴传播发生率免疫耐受期妊娠患者血清HBV DNA高载量是母婴传播的高危因素之一，新生儿标准乙型肝炎免疫预防及母亲有效的抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。妊娠中后期如果检测HBV DNA载量 2 106 IU/ml，在与患者充分沟通知情同意基础上，可于妊娠第2428周开始给予TDF、LDT或LAM（A1）。建议于产后13个月停药，停药后可以母乳喂养（C2）。52男性抗病毒治疗患者的生育问题应用IFN-治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育；应用NAs抗病毒治疗的男性患者，目前尚无证据表明NAs治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育（C2）。53目的：免疫预防是否成功，有无HBV感染，是否需要加强免疫。随访时间：第3针疫苗后1个月（7月龄）至12个月（12月龄）。54谢 谢55
