1、 副肿瘤性皮肤病副肿瘤性皮肤病重庆市第一人民医院皮肤王苏平 内内 容容v一、副肿瘤性皮肤病的种类v二、副肿瘤性皮肤病皮肤损害的提示v三、副肿瘤性皮肤病的预防与治疗副肿瘤性皮肤病副肿瘤性皮肤病PND 是指从皮肤病患者所表现的症状中能发现体内可能存在着某些恶性肿瘤，皮疹往往和内脏恶性肿瘤的病程平行。（一）、（一）、黑棘皮病黑棘皮病 特点：皮损较广泛，皮肤出现色素沉着，乳头瘤样增生呈天鹅绒样外观。多呈对称性分布，主要侵犯面部、眼睑周围、口唇和颊粘膜、颈部、脐周、外生殖器、肛门、腹股沟、大腿内侧等处。同时可伴有脂溢性角化病样皮损，掌趾角化过度。黑棘皮病患者面部皮损表现 面部广泛的色素沉着，颜色较黑，呈
2、天鹅绒样黑棘皮病相关肿瘤v恶性黑棘皮病多突然发生，发病年龄多40岁以上v多为腹腔内腺癌、5060%为胃癌v皮疹多在肿瘤发生后出现（80%）（二）、（二）、急性发热性嗜中性皮病急性发热性嗜中性皮病 1964年英国Sweet首先描述急性发热性嗜中性皮病，故该病又称Sweet病。特点：1、发热；2、面部、颈部、四肢有隆起的疼痛性红斑；3、末梢血中性粒细胞升高；4、组织病理血检查真皮内可见中性粒细胞稡裂性血管炎。右眼外眦见水肿、隆起性红斑，表面有假性水疱样损害急性发热性嗜中性皮病患者右眼外眦部皮损急性发热性嗜中性皮病患者皮损急性发热性嗜中性皮病v相关肿瘤多为白血病、淋巴瘤、泌尿系统肿瘤等v2/3皮疹发
3、生在肿瘤确诊之前（三）、（三）、皮肌炎皮肌炎 皮肌炎在结缔组织疾病中肿瘤的伴发率最高。临床特征为：（1）典型的皮肤症状：眼周围有呈紫罗兰色、暗紫红色水肿性红斑，又称为向阳性红斑，手足背皮肤有Gottron丘疹、甲周红斑，在暴露部位有光敏性水肿性红斑。（2）肌炎症状：肩关节、髋关节处肌肉出现酸痛、肌无力，举肩、登梯、下蹲及站起困难，颈肌无力，吞咽困难等。（3）肌酶值升高，特别是磷酸肌酸激酶升高、尿肌酸排出增加。皮肌炎患者皮损：面部、眼周有暗紫红色水肿性红斑预示合并恶性肿瘤的因素v皮损出现坏死性溃疡v皮肤瘙痒症状严重v指(趾)甲周红斑v四肢末端水疱v皮肤异色v恶性红斑v高龄v突出的吞咽困难表现v间
4、质性肺炎急性恶化v对激素治疗无效v血沉明显增快vC反应蛋白显著增高v血清白蛋白低vCA125水平升高(预测卵巢癌)v血清肌酐(CK)低v恶性肿瘤发生率明显高于正常人，从13到50 v65岁以上50%为结肠癌其恶性肿瘤发生率明显高于正常人，从13到50 v男性：呼吸道肿瘤多见 v女性：生殖系统及乳腺肿瘤多见v新加坡、台湾、广州地区易伴发鼻咽癌 伴发的恶性肿瘤肿瘤发生率v皮肌炎患者发生恶性肿瘤的危险性随着皮肌炎的病程延长而逐年降低v第1年明显升高,约为正常人的6倍v第2年为正常人的2.5倍v以后与正常人则无显著性差异v在DM起病2年后,尤其是第1年内、中老年人及反复持续治疗效果欠佳者均应高度警惕其
5、并发恶性肿瘤的可能vDM伴发恶性肿瘤预后差,病死率高v不合并恶性肿瘤的DM患者6年生存率为73.6%v合并恶性肿瘤的DM患者5年生存率仅为10%预后预后v老年病人在诊断DM后平均2月死亡(1-20月),而年轻人为42月(6月-8年)v主要死亡原因是肿瘤广泛转移及继发感染等v间质性肺炎在DM患者很常见,呼吸衰竭也是常见死因 v免疫缺陷使患者易患这两种疾病v肿瘤细胞产生的体液物质对肌肉皮肤的毒性作用v针对肿瘤的免疫反应对肌肉、皮肤产生交叉反应v共同病因，如病毒、环境因素等 肿瘤与DM联系的可能机制（四）、（四）、红皮病红皮病v红皮病皮肤科临床比较多见，v大多数患者继发于银屑病、湿疹、药物过敏、毛发
6、红 糠疹和脂溢性皮炎等。v往往因治疗不当而诱发红皮病。红皮病合并肿瘤特点v红皮病可见于血液系统恶性肿瘤，如淋巴瘤及白血病，可见肿瘤细胞直接浸润皮肤，如T细胞淋巴瘤(包括Sezary综合征、蕈样肉芽肿等)，对于那些老年红皮病患者，如果具有瘙痒症状剧烈、皮损广泛、浸润肥厚、对常规治疗抵抗等特征，需要反复进行皮损活检和定期随访，明确皮损的性质。v此外红皮病还可见于肺、肝、前列腺、胸腺、结肠、胰、胃的恶性肿瘤，多于晚期出现。v肿瘤切除后皮损可好转，但其机理尚不清。（五）、匐行性回状红斑（五）、匐行性回状红斑v匐行性回状红斑1952年首先由Gammel描述，该病多见于中老年人，男性多见。v皮肤好发于躯干
7、和四肢，为全身性泛发或匐行性稍高起皮面的红斑，一层呈波纹状，红斑离心性扩大、移动。周边有翘起的细小鳞屑，似木纹样。因呈离心性扩大，所以形状不一，自觉有轻度瘙痒。胸腹部泛发匐行性稍高起皮面的红斑，呈波纹状，红斑离心性扩大，形状不一，周边有翘起的细小鳞屑，似木纹样匐行性回状红斑患者胸腹部皮损匍形性回状红斑匍形性回状红斑v为最具特征性的肿瘤相关性疾病之一v男女之比为2：1v所伴肿瘤常见肺癌，其他为鼻咽癌、宫颈癌、胃癌、食道癌等（六）获得性鱼鳞病（六）获得性鱼鳞病v临床表现为四肢伸侧和躯干表皮弥漫性菱形鳞屑损害的鱼鳞病 v当较迟出现鱼鳞病样皮疹时称为获得性鱼鳞病，它常合并某些系统性疾病，尤其是恶性肿瘤
8、。v本型鱼鳞病合并的恶性肿瘤中7 0 8 0 为霍奇金淋巴瘤，其他有非霍奇金淋巴瘤，多发性骨髓瘤、白血病和实质性肿瘤。v其经过与肿瘤常常是相平行的。四肢伸侧和躯干表皮弥漫性菱形鳞屑损害获得性鱼鳞病患者皮损（七）坏死性松解游走性红斑（七）坏死性松解游走性红斑 坏死性松解游走性红斑又称胰高糖素瘤综合征。该病临床上有下列10中主要症状：（1）中年患病；（2）慢性发病，腹泻、唇炎、口腔炎等；（3）明显消瘦，体重下降；（4）葡萄糖耐量试验阳性或有糖尿病；（5）腹泻，有鲜牛肉样舌炎；（6）全血氨基酸明显减少，贫血；（7）血中胰高糖素明显升高，放射免疫法测定一般在800-3000pg/ml(正常值50-15
9、0pg/ml)；（8）肝动脉造影、腹部CT、X线平片示胰腺有多发性肿瘤，可有肝转移；坏死性松解游走性红斑坏死性松解游走性红斑（9）有诊断意义的皮肤红斑，全身出现坏死松解游走性红斑，表面糜烂，有浆液性渗出，并有漆片样透明的结痂，呈离心性扩大，蔓延，稍有痒感；（10）组织病理学检查示表皮上2/3有坏死松解、细胞淡染、角化不全、细胞间水肿，真皮浅层有轻度淋巴细胞浸润。对确诊为NME的患者，应作胰腺和肝脏检查。坏死性松解游走性红斑坏死性松解游走性红斑皮肤组织病理皮肤组织病理漆片样透明的结痂红斑表面糜烂，有浆液性渗出，并有透明的结痂，呈离心性扩大鲜牛肉样舌炎治治 疗疗v早期手术切除，化疗、肿瘤栓塞等v不
10、能手术者可采用氨基酸、生长抑素等缓解症状，但不能抑制肿瘤增长生长抑素v生长抑素能抑制垂体和胰腺释放多种激素(包括胰高血糖素),但半衰期短,限制临床使用v兰乐肽(Lanreotide)是一种新的长效制剂，作用持续10-14天且安全性好，可明显改善症状vLanreotide可使血胰高血糖素短期内明显降低，虽然在24小时后又回升到治疗前水平，但是临床症状改善可以持续到7-10天v其对胰岛素分泌的抑制可以持续数天NME发病机理 v胰高血糖素升高诱导表皮产生大量花生四烯酸及其代谢产物，引起皮肤炎症性损伤v肝脏受损致胰高血糖素代谢异常，使免疫生物学活性不同的各种胰高血糖素分子之间的比例改变而致病v胰高血糖
11、素引起皮肤角质形成细胞代谢异常造成皮肤损害（八）副肿瘤性天疱（八）副肿瘤性天疱PNP 病例展示（北京协和医院皮肤科）患者男，三十岁v5月前舌面、舌底及颊粘膜出现糜烂及溃疡，疼痛明显，2月前者前胸后背出现散在红色皮疹及水疱，半月前口周糜烂，疼痛明显，并出现双眼结膜充血v用皮质类固醇激素治疗效果不佳v体重下降明显 化验检查vESR 54mm/Hrv尿常规:PRO 25mg/dl，GLU 100mg/dl，KET 5mg/dl，UBG 4mg/dl，ERY 10/ulv血IgA 4.37g/lv蛋白电泳2 6.7%，17.2%v腹部B超阴性vANA谱(-)、ANCA（-）v胸片及其他化验检查均未见明
12、显异常 随访（1）v出院后强的松40mg/天、MTX20mg/周及抗生素等治疗v皮损逐渐消退，面部、躯干部及四肢近端遗留散在色素沉着斑v术后一月复查，滴度降为1:80v术后二月复查IIF为阴性 副肿瘤性天疱疮（副肿瘤性天疱疮（PNP）副肿瘤性天疱疮1990年首先由Anhalt描述，该病是一种特殊类型的天疱疮，多见于60岁以上老年人，临床上有下列特点：（1）大疱出现在黏膜部位，如口腔、眼结膜、外阴部，黏膜上大庖破后形成较严重的糜烂面，表面有分泌物及结痂，疼痛，影响进食，其症状类似Stevens-Johnson综合征。45PNP患者最早出现单独的口腔糜烂。PNP（2）皮损除红斑、糜烂外，还有水疱和
13、大疱，大疱为松弛性，尼氏征阳性（3）亦可为斑块、水疱呈扁平苔藓样损害（4）组织病理学检查可见天疱疮及扁平苔藓的组织病理学改变，直接免疫荧光检查示细胞间IgG沉积，而基膜带处为C3沉积PNP（5）以鼠膀胱为底物IIF示能结合于棘细胞间的IgG和C3阳性（6）激素治疗效不佳。PNP合并肿瘤合并肿瘤v可为良性或恶性v2/3发生在皮损出现之前v多少顺序依次为何杰金氏淋巴瘤、淋巴细胞白血病、Castieman病、胸腺瘤、分化不良的肉瘤等v良性肿瘤切除后效佳，68月皮损消退。而恶性肿瘤预后差（九）（九）多中心网状组织细胞增生症多中心网状组织细胞增生症 病例展示（北京协和医院皮肤科）v临床上罕见。vWebe
14、r等1936年首次报道以来，全世界报道的病例数不超过150例。v主要发生于成人，偶见于儿童，女性多见。甲皱襞处紫红色小丘疹排列成“珊瑚珠样”双手指关节伸侧、手背等处多个绿豆至黄豆大小的暗红色坚实结节头皮、耳廓等处弥漫分布较多粟粒大紫红色丘疹上胸部、肩背部弥漫性充血性红斑与紫红色小丘疹鼻根部（活检处）与口腔粘膜许多暗红色丘疹和结节 多中心网状组织细胞增生症多中心网状组织细胞增生症 l100%出现皮疹。l粉红色或紫色半球形坚实丘疹或结节，散在分布，偶可融合，极少数发生溃疡。l主要分布于面、手、耳、头皮、前臂、颈和胸部。l位于甲皱襞处皮疹排列成“珊瑚珠样”。l约半数病例可有粘膜损害，以唇和舌最常见。
15、多中心网状组织细胞增生症多中心网状组织细胞增生症 v50%发生多关节炎。v弥漫性、对称性、进行性和破坏性损害，与类风湿性关节炎相似，常侵犯手指的末节指间关节，可致残。vX线摄片示侵蚀性变化，指关节骨质疏松，部分可有囊样骨缺损。RF一般阴性。多中心网状组织细胞增生症多中心网状组织细胞增生症v可有发热、乏力和体重减轻等症状。v少数病例发生脏器累及，包括肌肉、眼、咽喉、甲状腺、腮腺、心、肝、肺、肾和胃肠道等。v肌肉累及时有肌肉疼痛等症状，可误诊为“皮肌炎”。v累及肺部时类似结核。多中心网状组织细胞增生症多中心网状组织细胞增生症v25%病例合并恶性肿瘤。v乳腺癌、宫颈癌、结肠癌、胃癌、喉癌、卵巢癌、肉
16、瘤、淋巴瘤、白血病、恶性黑色素瘤和来源不明的转移癌。v73%的病例本病发生早于恶性肿瘤。多中心网状组织细胞增生症多中心网状组织细胞增生症v特征性病理改变为真皮内有大量胞浆呈颗粒状毛玻璃外观的组织细胞和多核巨细胞浸润，血管增生。v组织化学染色CD68（+），PAS（+）、S100（-）、HHF35（-）。（九）其他（九）其他v副肿瘤性肢端角化vLeser-Trelat征v坏疽性脓皮病v渐进性坏死性黄色肉芽肿v硬化性粘液性水肿v原发性系统性淀粉样变v获得性毳毛综合症等v大疱性类天疱疮二、副肿瘤性皮肤病皮肤损害的提示二、副肿瘤性皮肤病皮肤损害的提示 副肿瘤性皮肤病的特点：（1）根据循证医学发现，皮肤
17、病与恶性肿瘤确实有较高的伴发率。（2）皮肤病与脏器肿瘤可以先后也可以同时伴发。（3）皮肤病与脏器肿瘤有相平行的病程，肿瘤经手术切除后，皮肤病也随之减轻或消失，如果肿瘤加重、转移，皮肤损害也加重。（4）特殊癌肿会发生特殊的皮肤表现，如类癌常伴发潮红综合征，白血病常伴发皮肤瘙痒症。（5）特殊的皮肤损害常伴发特殊类型的肿瘤如坏死松解游走性红斑、恶性黑棘皮病。（6）某些遗传性皮肤病有高肿瘤的发生率如着色性干皮病、Reutz-Jeghers综合征（口周色素沉着-肠道息肉综合征）等。副肿瘤性皮肤病皮肤损害的提示副肿瘤性皮肤病皮肤损害的提示 当查找到引起皮肤损害的肿瘤时，对肿瘤引起的皮肤损害应首先对肿瘤进行手术治疗，皮肤损害可不予以治疗或仅行对症治疗。定期随访，进行一些必要的体格、实验室及辅助检查，进行针对性治疗，以减少复发，提高生活质量，延长寿命。副肿瘤性皮肤病的处理副肿瘤性皮肤病的处理谢谢！谢谢！
