1、难治性高血压难治性高血压v一高血压流行病学资料一高血压流行病学资料v二二.难治性高血压的定义难治性高血压的定义v三三难治性高血压的评估难治性高血压的评估v四四.难治性高血压的治疗难治性高血压的治疗三秦心血管病论坛中国心血管病报告 2006 每年新增高血压患者每年新增高血压患者1000万万 2006年中国高血压人数超高年中国高血压人数超高2亿亿高血压是我国严重的公共卫生问题高血压是我国严重的公共卫生问题 高血压是中国心血管病第高血压是中国心血管病第1位危险因素位危险因素三秦心血管病论坛我国高血压患病率呈增长态势发病率发病率(%)1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层
2、版)3.2010中国高血压指南 三秦心血管病论坛中国心血管病死亡率攀升中国心血管病死亡率攀升乳腺癌1351201059075604530150198519901995200020052010脑血管病脑血管病冠心病冠心病肺癌肝癌交通事故糖尿病死亡率呈上升趋势的疾病，死亡率呈上升趋势的疾病，1991-2000标化死亡率标化死亡率 1/10万万150 心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位领先地位“。在中国每在中国每1212秒就有秒就有1 1人因心脑血管病死亡。人因心脑血管病死亡。中国慢性病报告(2006)二.难治性高血压定义（
3、2008AHA）v应用了应用了3 3种的降压药物，血压水平不能达种的降压药物，血压水平不能达到靶目标；到靶目标；v3 3种降压药物中最好有一种为利尿剂，所有种降压药物中最好有一种为利尿剂，所有药物的剂量均已达到最佳；药物的剂量均已达到最佳；v需要应用需要应用4 4种降压药物才能使血压达标。种降压药物才能使血压达标。控制不佳的高血压（控制不佳的高血压（uncontrolled uncontrolled hypertensionhypertension）不是难治性高血压。）不是难治性高血压。三秦心血管病论坛难治性高血压发病率v确切流行病学资料尚不清楚确切流行病学资料尚不清楚v发病率：大部分来于降压
4、药的临床研究发病率：大部分来于降压药的临床研究 ALLHAT试验中，约试验中，约15%CONVINCE试验中，约试验中，约18%VALUE试验中，约试验中，约10%2008AHA：20%30%三秦心血管病论坛区分伪难治性高血压v血压测量问题血压测量问题：血压测量前未让患者安静：血压测量前未让患者安静休息，应用相对较小的袖带休息，应用相对较小的袖带v白大衣效应：白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难白大衣效应的患者比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小病风险小v药物依从性差：药物依从性差：首诊高血压患者，首诊高血压患者，40%在在一年内中断治疗。一
5、年内中断治疗。510年内，坚持服药患年内，坚持服药患者不足者不足40%三秦心血管病论坛三 难治性高血压的评估v难治性高血压的病因v难治性高血压的评估v难治性高血压的诊断三秦心血管病论坛1.难治性高血压的病因v生活方式v药物v继发性高血压三秦心血管病论坛难治性高血压的原因：生活方式v肥胖：钠离子排泄障碍肥胖：钠离子排泄障碍v交感活性增高，交感活性增高，RAAS激活激活v盐摄入增多：升高血压，盐摄入增多：升高血压，减弱降压药物疗效减弱降压药物疗效v饮酒：大量饮酒易患饮酒：大量饮酒易患 高血压，易发生难治高血压，易发生难治 性高血压性高血压三秦心血管病论坛难治性高血压病因：药物v非麻醉性止痛剂非麻醉
6、性止痛剂 非甾体类消炎药：包括阿司匹林非甾体类消炎药：包括阿司匹林 选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂v拟交感神经药物（减肥药、可卡因）拟交感神经药物（减肥药、可卡因）v兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）v酒精酒精v口服避孕药口服避孕药v环孢素环孢素Av促红素促红素v天然甘草天然甘草v中药成分（麻黄属）中药成分（麻黄属）ARR30且ALD20ng/dl，敏感性90%，特异性91%肌酐清除率30且ALD20ng/dl，敏感性90%，特异性91%ACEI、ARB、受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果心脑血管病的死亡率
7、不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位“。中国慢性病报告(2006)65岁的老年人血压目标：150/90mmHgRheos系统,减压反射140/90mmHg随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加高血压是中国心血管病第1位危险因素约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。三难治性高血压的评估盐摄入增多：升高血压，高血压，易发生难治ACEI、ARB、受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果难治性高血压的病因：继发性高血压v睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征v原发性醛固酮增多症原发性
8、醛固酮增多症v嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤v库欣综合征库欣综合征v肾实质病变肾实质病变v肾动脉狭窄肾动脉狭窄v糖尿病糖尿病三秦心血管病论坛睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征v中重度阻塞性睡眠呼吸暂停的高血压患病率高达43，加上轻度，总患病率高达70。v50高血压同时有阻塞性睡眠呼吸暂停v机制：缺氧致化学反射激活，交感神经激活、压力反射敏感性下降，血压调节功能障碍，导致高血压或难治性高血压v治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。三秦心血管病论坛原发性醛固酮增多症三秦心血管病论坛原发性醛固酮增多症随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加随着高血压严重程度升高，原醛所占比例增加Mosso L et al.H
9、ypertension,42:161,2003三秦心血管病论坛三秦心血管病论坛原发性醛固酮增多症三秦心血管病论坛嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤库欣综合症肾血管性高血压三秦心血管病论坛难治性高血压的评估v病史病史:病程、严重程度、以往用药反应、白病程、严重程度、以往用药反应、白天睡眠情况、打鼾情况、有无外周动脉或天睡眠情况、打鼾情况、有无外周动脉或冠状动脉疾病冠状动脉疾病v治疗依从性：治疗依从性：药物的不良反应、药物的不良反应、费用、服药方便与否费用、服药方便与否非甾体类消炎药：包括阿司匹林白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小在中国每12秒就有1人因心脑血管病死
10、亡。三秦心血管病论坛肌酐清除率2.年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中，慢性肾病患者的血压目标：130/80mmHgACEI、ARB、受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果随访应测卧、立位血压难治性高血压的评估v血压测量的要求：血压测量的要求：坐位安静休息坐位安静休息5分钟分钟 袖带包绕袖带包绕80%以上以上 测量测量2次，间隔时间次，间隔时间1分钟分钟 测双侧，取较高一侧测双侧，取较高一侧 随访应测卧、立位血压随访应测卧、立位血压难治性高血压的评估v体检体检 眼底，了解视网膜病变眼底，了解视网膜病变 颈动脉、股动脉和腹主动脉的杂音颈动脉、股动脉和腹主动脉的杂音v动态血
11、压监测动态血压监测 评估白大衣效应，诊室血压自测血压评估白大衣效应，诊室血压自测血压 长期诊室血压高，无靶器官损害，出现体位性低长期诊室血压高，无靶器官损害，出现体位性低血压，应考虑白大衣效应血压，应考虑白大衣效应 白大衣效应者，应据诊室外血压进行治疗白大衣效应者，应据诊室外血压进行治疗 难治性高血压的评估v生化评估生化评估 常规生化、电解质（血糖、肌酐等）常规生化、电解质（血糖、肌酐等）测定清晨卧立位测定清晨卧立位RAAS 留取留取24小时尿，测定尿液和血浆的去甲小时尿，测定尿液和血浆的去甲 肾上腺素肾上腺素v无创性影像学检查无创性影像学检查 肾动脉狭窄：肾动脉狭窄：CTA难治性高血压治疗v
12、1.生活方式干预生活方式干预v2.消除病因消除病因v3.调整药物治疗方案调整药物治疗方案v4.非药物治疗非药物治疗1.生活方式干预生活方式干预:健康教育和提高依从性v提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高血压治疗的关键血压治疗的关键v尽量使用长效和复方尽量使用长效和复方 制剂，简化治疗方案制剂，简化治疗方案v鼓励患者家庭自测血压鼓励患者家庭自测血压改善不良生活方式益处2.病因治疗v对继发性高血压，治疗基础是解除病因对继发性高血压，治疗基础是解除病因 睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 库欣综合征
13、库欣综合征 肾脏及肾血管疾病肾脏及肾血管疾病3.调整药物治疗方案调整药物治疗方案v难治性高血压，首先要鉴别诊断v其次查明原因,联合治疗v可用利尿剂+CCB+ARB或ACEI+受体阻滞剂或受体阻滞剂联合治疗高血压的治疗v强调综合治疗理念：根据低、中、高、很高危决定治疗措施。v低、中危者：随访评估数周v高危、很高危：立刻开始药物治疗v抗高血压药物治疗，包括非药物疗法和药物疗法，所有患者均要长期坚持非药物疗法，大多数患者需要终身服药。高血压的治疗v大多数患者需要二种或二种以上药物联合治疗，血压才能达标。v2级高血压，高于目标血压20/10mmHg以上的高危患者，初始可用小剂量两种药物联合治疗v低剂量
14、固定复方制剂有利于改善依从性。v尽可能选用长效制剂，长期平稳、有效控制血压。若用中、短效药物，则每天需服23次。高血压的治疗v降压药：CCB、ACEI、ARB、利尿剂、受体阻滞剂及低剂量复方制剂均可作为高血压初始和维持治疗药物选择。vCCB、利尿剂可用于一般高血压、老年高血压等。vACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。v受体阻滞剂可用于心绞痛、心动过速的高血压患者。联合降压治疗方案优先推荐优先推荐一般推荐一般推荐不常规推荐不常规推荐CCB+ARBD+KACEI+KCCB+ACEI+KARB+KARB+DCCB+D-KACEI+ARBACEI
15、+DD+D-K中枢作用药+KCCB+DCCB+KCCB：二氢吡啶类钙拮抗剂；：二氢吡啶类钙拮抗剂；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素II受体受体拮抗剂；拮抗剂；D：噻嗪类利尿剂；：噻嗪类利尿剂；D-K：保钾利尿剂；：保钾利尿剂；BK：受体阻滞剂；受体阻滞剂；：受体阻滞剂受体阻滞剂高血压患者降压治疗的血压目标一般高血压患一般高血压患者目标血压：者目标血压：140/90mmHg 年轻人，一般年轻人，一般糖尿病，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒冠心病，脑卒中，慢性肾病中，慢性肾病患者的血压目患者的血压目标：标：65岁的老年岁的老年人血压目标：人血压
16、目标：150/90mmHg 高血压患者的降压治疗的血压目标病程长的老年糖尿病程长的老年糖尿病，冠状动脉严重病，冠状动脉严重狭窄的冠心病，终狭窄的冠心病，终末期肾病，双侧颈末期肾病，双侧颈动脉严重狭窄患者，动脉严重狭窄患者，血压目标适当放宽血压目标适当放宽为：为：140/90mmHg冠心病及高龄患者冠心病及高龄患者的的DBP30且ALD20ng/dl，敏感性90%，特异性91%伊普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用肾脏及肾血管疾病VALUE试验中，约10%用呋塞米1020mg bid约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重难治性高血压，首先要鉴别诊断血糖控制：参考中国
17、糖尿病防治指南。高血压相关危险因素的处理调脂治疗：参考2007年中国血脂异常指南。抗血小板治疗：二级预防无争议；对高血压伴糖尿病，心血管高风险者可用小剂量阿司匹林（75100mmHg）进行一级预防。血糖控制：参考中国糖尿病防治指南。综合干预多种危险：关注小剂量多效固定复方制剂的研究进展。利尿剂与难治性高血压v利尿剂利尿剂难治性高血压治疗的重要选择难治性高血压治疗的重要选择v约约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重的难治性高血压患者有容量负荷过重v利尿剂可与利尿剂可与ACEI、ARB、CCB互补联用互补联用v对老年人及对老年人及ISH患者效果良好患者效果良好利尿剂与难治性高血压 降压治疗中利尿
18、剂应用的问题降压治疗中利尿剂应用的问题v不适当用药次数，不适当用药剂量不适当用药次数，不适当用药剂量 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.525mg qdv没有根据肾功能调整用药没有根据肾功能调整用药 肌酐清除率肌酐清除率25,可疑原醛症可疑原醛症 ARR50,诊断可能性较大诊断可能性较大 ARR30且且ALD20ng/dl，敏感性，敏感性90%，特异性特异性91%螺内酯使用要点vACEI、ARB、受体阻滞剂和受体阻滞剂和CCB分别与分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果v正常血醛固酮水平时螺内酯用量：正常血醛固酮水平时螺内酯用量：12.550mg/dv不良反应：乳
19、腺增生不良反应：乳腺增生10%,高血钾症，胃肠高血钾症，胃肠道反应道反应v注意事项：注意事项：Scr2.5mg/dl,K+5.0mmol/L伊普利酮（Eplerenone）v新型选择性醛固酮受体拮抗剂新型选择性醛固酮受体拮抗剂v通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压，通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压，延迟左室肥厚的发生延迟左室肥厚的发生v伊普利酮发生性激素相关副作用少，如果伊普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用螺内酯不能耐受，可作为替代使用四联降压治疗vACEI/ARB+CCB+利尿剂仍不能达标时：利尿剂仍不能达标时：受体阻滞剂（受体阻滞剂（受体阻滞剂，乌拉地尔）
20、受体阻滞剂，乌拉地尔）不同种类不同种类CCB 袢利尿剂袢利尿剂四联治疗不能达标v盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，伊普利酮、盐皮质激素受体拮抗剂：螺内酯，伊普利酮、阿米洛利阿米洛利v血管扩张剂：肼苯哒嗪、米诺地尔血管扩张剂：肼苯哒嗪、米诺地尔v肾素抑制剂：阿利吉仑肾素抑制剂：阿利吉仑v内皮素受体拮抗剂（内皮素受体拮抗剂（ERAs）：）：达卢生坦（达卢生坦（darusentan）三秦心血管病论坛4.非药物治疗v1）.颈动脉窦刺激仪或压力支架:Rheos系统,减压反射v2）.经皮消融肾动脉交感神经纤维术v3).肾上腺动脉栓塞术v4).外科手术三秦心血管病论坛减压反射ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高
21、血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。费用、服药方便与否ARR30且ALD20ng/dl，敏感性90%，特异性91%交感活性增高，RAAS激活三难治性高血压的评估不同种类CCB65岁的老年人血压目标：150/90mmHg三秦心血管病论坛提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高血压治疗的关键血管扩张剂：肼苯哒嗪、米诺地尔ACEI、ARB、受体阻滞剂和CCB分别与螺内酯合用均可进一步达到早期降压效果肾动脉狭窄：CTA盐摄入增多：升高血压，评估白大衣效应，诊室血压自测血压生活方式干预:健康教育和提高依从性发病率：大部分来于降压药的临床研究血糖控制：参考中国糖尿病防治指南。VALUE试
22、验中，约10%治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。肌酐清除率30且ALD20ng/dl，敏感性90%，特异性91%测定清晨卧立位RAASMosso L et al.难治性高血压，首先要鉴别诊断睡眠呼吸暂停综合征ACEI、ARB可用于伴代谢异常的高血压，如糖尿病、肾脏病、血脂异常、代谢综合征、蛋白尿等。4.外科手术v外科或腹腔镜手术 肾上腺腺瘤主要治疗方法三秦心血管病论坛小结难治性高血压：难治？可治？寻求病因寻求病因生活调节生活调节方案调整方案调整新技术新技术原发性原发性生活调节生活调节提高依从性提高依从性调整方案调整方案继发性继发性肾性肾性内分泌性内分泌性代谢相关性代谢相关性药物相关性药物相关
23、性控制体重控制体重DASH饮食饮食限盐、限酒限盐、限酒运动运动基本方案基本方案A+C+D递增递增剂量剂量+药物药物 RB、RB、CCB必要时中枢必要时中枢抑制、血管抑制、血管扩张、扩张、ERARHEOS系系统统肾动脉交感肾动脉交感神经消融术神经消融术肾上腺动脉肾上腺动脉栓塞是术栓塞是术三秦心血管病论坛三秦心血管病论坛难治性高血压发病率v确切流行病学资料尚不清楚确切流行病学资料尚不清楚v发病率：大部分来于降压药的临床研究发病率：大部分来于降压药的临床研究 ALLHAT试验中，约试验中，约15%CONVINCE试验中，约试验中，约18%VALUE试验中，约试验中，约10%2008AHA：20%30
24、%三秦心血管病论坛难治性高血压病因：药物v非麻醉性止痛剂非麻醉性止痛剂 非甾体类消炎药：包括阿司匹林非甾体类消炎药：包括阿司匹林 选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂v拟交感神经药物（减肥药、可卡因）拟交感神经药物（减肥药、可卡因）v兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）v酒精酒精v口服避孕药口服避孕药v环孢素环孢素Av促红素促红素v天然甘草天然甘草v中药成分（麻黄属）中药成分（麻黄属）难治性高血压的评估v病史病史:病程、严重程度、以往用药反应、白病程、严重程度、以往用药反应、白天睡眠情况、打鼾情况、有无外周动脉或天睡眠情况、打鼾情况、有无外
25、周动脉或冠状动脉疾病冠状动脉疾病v治疗依从性：治疗依从性：药物的不良反应、药物的不良反应、费用、服药方便与否费用、服药方便与否1.生活方式干预生活方式干预:健康教育和提高依从性v提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高血压治疗的关键血压治疗的关键v尽量使用长效和复方尽量使用长效和复方 制剂，简化治疗方案制剂，简化治疗方案v鼓励患者家庭自测血压鼓励患者家庭自测血压伊普利酮（Eplerenone）v新型选择性醛固酮受体拮抗剂新型选择性醛固酮受体拮抗剂v通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压，通过抑制醛固酮与其受体结合，降低血压，延迟左室肥厚的发生延迟左室肥厚的发生
26、v伊普利酮发生性激素相关副作用少，如果伊普利酮发生性激素相关副作用少，如果螺内酯不能耐受，可作为替代使用螺内酯不能耐受，可作为替代使用4.非药物治疗v1）.颈动脉窦刺激仪或压力支架:Rheos系统,减压反射v2）.经皮消融肾动脉交感神经纤维术v3).肾上腺动脉栓塞术v4).外科手术三秦心血管病论坛经皮消融肾动脉交感神经纤维术三秦心血管病论坛白大衣效应：白大衣效应的患者比真正难治性高血压患者的靶器官损害小、心血管病风险小ALLHAT试验中，约15%小结难治性高血压：难治？可治？Hypertension,42:161,2003新型选择性醛固酮受体拮抗剂高血压是我国严重的公共卫生问题兴奋剂（哌甲酯、
27、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）心脑血管病的死亡率不仅绝对值高，同时上升幅度也处于“领先地位“。兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）一般高血压患者目标血压：伊普利酮（Eplerenone）利尿剂难治性高血压治疗的重要选择年轻人，一般糖尿病，一般冠心病，脑卒中，慢性肾病患者的血压目标：65岁的老年人血压目标：150/90mmHg眼底，了解视网膜病变治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。非甾体类消炎药：包括阿司匹林血糖控制：参考中国糖尿病防治指南。约60%的难治性高血压患者有容量负荷过重提高长期治疗的依从性和持续性是难治性高血压治疗的关键CCB：二氢吡啶类钙拮抗剂；确切流行病学资料尚不清楚选
28、择性COX-2抑制剂兴奋剂（哌甲酯、右苯丙胺、苯丙胺、去氧麻黄碱）高选择性肾上腺动脉栓塞术治疗肾上腺腺瘤、醛固酮腺瘤效果良好.治疗：正压呼吸，控制体重，外科治疗。140/90mmHg肌酐清除率30ml/min时,ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；难治性高血压的定义发病率：大部分来于降压药的临床研究颈动脉、股动脉和腹主动脉的杂音机制：缺氧致化学反射激活，交感神经激活、压力反射敏感性下降，血压调节功能障碍，导致高血压或难治性高血压140/90mmHg对继发性高血压，治疗基础是解除病因不同种类CCB病程、严重程度、以往用药反应、白天睡眠情况、打鼾情况、有无外周动脉或冠状动脉疾病尽可能选用长效制剂，长期平稳、有效控制血压。4.外科手术v外科或腹腔镜手术 肾上腺腺瘤主要治疗方法三秦心血管病论坛
