1、Hyperlipidaemia27%Smoking27%Obesity18%Inactivity27%Carotid stenosis4%Hypertension35%Relative riskPercentages indicate prevalence2%Atrial fibrillationAlberts.Curr Med Res Opin 2003;19:4384411 前言：前言：高血压是最重要的卒中危险因素高血压是最重要的卒中危险因素 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Stroke and usual BP among 2435 individuals with a hi
2、story of TIA or minor stroke.Rodgers A,MacMahon S,et al.BMJ.1996:313:1474.002.001.000.500.257580859095Usual Diastolic BP(mmHg)RR ofsecondarystroke4.002.001.000.500.25Usual Systolic BP(mmHg)120130140150160170RR ofsecondarystrokeThere is a Continuous Epidemiological Relationship Between Blood Pressure
3、 Levels and Recurrent Stroke RiskAnti-Hypertension reduce the stroke recurrence 1、前、前 言言 中国：中国：sICAS存在于存在于-33%-50%缺血性卒中患者缺血性卒中患者-50%TIA患者患者 其他亚洲国家：泰国、其他亚洲国家：泰国、韩国、韩国、新加坡新加坡-47%28-60%48%美国：美国：10%，但在其非洲裔、亚裔、西班牙裔依然高发。，但在其非洲裔、亚裔、西班牙裔依然高发。前述二级预防研究中包含有相当部分的前述二级预防研究中包含有相当部分的sICAS患者，所以患者，所以sICAS患者的血压管理服从大局！
4、患者的血压管理服从大局！2 sICAS血压目标值血压目标值 卒中二级预防中血压卒中二级预防中血压 目标值？目标值？Guideline type Organization Pub year Goal Bp JNC7(USA)20031)140/90mmHg Hypertension ESH(EU)20072)130/80mmHg CHL(China)20093)130/80mmHg CHINA 2010*140/90mmHg ASA(USA)20064)uncertain,individual Stroke ESO(EU)20085)uncertain,individual Guideline
5、China 20106)Generally 140/90 ideal 130/80 mmHg ASA-IS 20117)uncertain,individual？PROGRESS后分析后分析 未显示以往认为的未显示以往认为的血压水平和卒中之血压水平和卒中之间的间的“J”型关系，型关系，给积极降压提供有给积极降压提供有力证据。力证据。ESH 2007 卒中降压目标卒中降压目标130/80mmHg的的主要依据主要依据 J Hypertens 2006，24:12011208二级预防研究太少！二级预防研究太少！4 sICAS降压药物选择Parent A plaque or thrombus occl
6、uding penetrating A+microemboliVulnerable PlaquePROGRESS后分析对所有高血压患者，谨慎推荐达标值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值ASA/AHA 2011:sICAS导致卒中的机制多样化+microemboli+microemboli1 前言：高血压是最重要的卒中危险因素ASA(USA)20064)uncertain,individualParent A plaque or thrombus occluding penetrating AStroke Risk 46%2005;36:1218-12262012;43:0
7、0-00.WASID Bp post-hoc Analysis 2007：lower Bp,lower incidence of evensDBP 5mmHgAHA/ASA 2011 关于血压干预的推荐双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄 70%SBP 160mmHg 62人人相对风险相对风险RR0.681.051.25双侧颈动脉狭窄双侧颈动脉狭窄 70%160 mmHg62人人0.50 脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平脑卒中患者颈动脉狭窄与血压水平Total:8328 cases from 3 trials 心血管事件心血管事件(%)0102030405060110 110-120120-130130
8、-140140-150150-160INVEST(冠心病冠心病 患者患者)心脏事件心脏事件(%)治疗治疗 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高危患者高危患者)治疗治疗 SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112 121 126 130 133149160(高危患者高危患者 主要伴冠心病主要伴冠心病)321心血管事件心血管事件(%)调整后调整后 HR136140 1440102030心血管事件心血管事件(%)35治疗治疗 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患
9、者冠心病患者)321调整后调整后HR81-904560治疗治疗 SBP(mmHg)0高血压治疗的高血压治疗的J-形曲线问题形曲线问题ESH2009 Reappraisal J Hypertension 2009,27:21212158 针对冠心病和卒中的高血压目标值调整针对冠心病和卒中的高血压目标值调整 J型现象一般不太容易发生，但是在严重动脉粥样硬型现象一般不太容易发生，但是在严重动脉粥样硬化疾病的患者可能存在化疾病的患者可能存在 对所有高血压患者，谨慎推荐达标值在对所有高血压患者，谨慎推荐达标值在130-139/80-85mmHg，而且可能靠近其低值，而且可能靠近其低值 一次相对完美的回归
10、真实世界一次相对完美的回归真实世界 卒中早期血压管理的新研究高血压治疗的J-形曲线问题3)Chin Hypertension Guideline,2009Medline:1966-2007实际342（有效339）Total:8328 cases from 3 trialsvascular events:1996:313:1471995,108:710-717血压者/稍高血压者，甚至升压！ASA/AHA 2011:Total:147 trials血压者/稍高血压者，甚至升压！Stroke/TIA history0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10肯定了高血压与预后不良有关现有数据提示利尿
11、剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的。140-160 mmHg50%TIA患者(OR 117,100138;p=0048)单独从sICAS的角度，长效CCB，ARB更为合适WASID Bp post-hoc Analysis 2007：lower Bp,lower incidence of evens？Circulation 2007;115;2969-2975;originally published online May 21,2007WASID Bp post-hoc Analysis 2007：lower Bp,lower incidence of evens支架（Wingspan)+积
12、极药物治疗积极药物治疗Patients with 70-99%stenosis and TIA or stroke within 30 days prior to enrollment积极药物治疗积极药物治疗积极药物治疗积极药物治疗+支架置入术支架置入术R两组的药物治疗相同，包括：两组的药物治疗相同，包括：Aspirin 325 mg/day for entire follow-upClopidogrel 75mg per day for 90 daysAggressive,protocol driven risk factor management primarily targeting b
13、lood pressure 140/90 mm Hg(130/80 diabetics)and low density cholesterol 70 mg/dlChimowitz MI,et al.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011;20(4):357-368预期随访预期随访1-3年（平均年（平均2年）年）阿司匹林每天325mg，整个随访期氯吡格雷每日75mg，90天积极的方案驱动的危险因素控制，目标值血压 140/90 mm Hg(糖尿病130/80)以及LDL 70 mg/dl生活方式干预Chimowitz MI,et a
14、l.N Engl J Med 2011;365(11):993-1003Chimowitz MI,et al.N Engl J Med 2011;365(11):993-10031年主要终点：年主要终点：Kasner SE,et al.Circulation 2006;113:555-563对对WASID研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是研究进行分析，在校正了年龄性别和种族后，颅内动脉狭窄严重程度是狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。狭窄动脉区域复发缺血性卒中的独立预测因素。70%vs 70%：HR=2.08 P=0.0019Anding Xu,Control
15、ling Hypertension and Stroke Prevention:From Guideline to Clinical Practice.Asia-Pacific Cardiology,March,2011,in press l 卒中二级预防人群的大型卒中二级预防人群的大型RCT少，从中得到的少，从中得到的血压目标值不十分明确血压目标值不十分明确l 对对sICAS人群尚缺乏前瞻性研究证据，现有的证人群尚缺乏前瞻性研究证据，现有的证据支持一般应据支持一般应140/90mmHg。但证据不强。但证据不强。l 建议：积极降压，同时保证其安全性建议：积极降压，同时保证其安全性-低血流动力学
16、梗死：不宜过强降压低血流动力学梗死：不宜过强降压-其他脑梗死：其他脑梗死：CCB(nitrendipine)卒中二级预防降压研究：缺乏针对卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究的研究BMJ 2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665Stroke.2012;43:00-00.2012年最新荟萃分析，纳入8项随机对照研究29 667例卒中二级预防患者PATS研究，PROGRESS，Meta分析J Hypertens 2006，A-A embolismACCESS:Candesartan Stroke.大前提：绝对目标血压水平和降低程度 不确定，应个体化(a B)
17、单独从sICAS的角度，长效CCB，ARB更为合适发生数/1000人/年(OR 117,100138;p=0048)1995,108:710-717Relative risk+microembolisICAS的缺血性卒中急性期降压有惨痛教训病例报告！Hyperlipidaemia(高危患者 主要伴冠心病)ASA(USA)20064)uncertain,individual没有最好的降压药，只有最合适的降压药！卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究应基于降压药物特性、作用机制及患者的病情需要，来选择合理的降压药物和降压目标值（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）。AHA/
18、ASA 2011 关于血压干预的推荐DBP 5mmHgCCB(nitrendipine)卒中二级预防降压研究：缺乏针对卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究的研究SCAST：ARB(Candesartan)Stroke and usual BP among 2435 individuals with a history of TIA or minor stroke.血压者/稍高血压者，甚至升压！应基于降压药物特性、作用机制及患者的病情需要，来选择合理的降压药物和降压目标值（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）。卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究实际342（有
19、效339）Beta-BlockerCCBs Vs ACEIs：颈动脉 IMT变化Chimowitz MI,et al.Most trial were for pts without稳而安全地降压，并在脑灌注监测条件下进行。the number ofPATS:THZ Chin M J.卒中二级预防降压研究：缺乏针对sICAS的研究Parent A plaque or thrombus occluding penetrating A血压者/稍高血压者，甚至升压！+microemboli(高危患者 主要伴冠心病)不同降压药额外的卒中预防效果？Heterogeneity:x2=4.+microembo
20、li140-160 mmHg单独从sICAS的角度，长效CCB，ARB更为合适重视小剂量的联合用药方案：协同，减少副作用+microemboli实际342（有效339）早期降压似乎安全性良好，但有矛盾的结果，特别是AIS！JNC7(USA)20031)140/90mmHg针对冠心病和卒中的高血压目标值调整1 前言：高血压是最重要的卒中危险因素ESH2009 ReappraisalParent A plaque or thrombus occluding penetrating A重视小剂量的联合用药方案：协同，减少副作用PATS:THZ Chin M J.Mixed mechanismsCCB
21、s Vs ACEIs：颈动脉 IMT变化IS急性期降压的指南均是C级别证据BB Vs othersACEI Vs othersACCESS:Candesartan Stroke.Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011;20(4):357-3681996:313:147应基于降压药物特性、作用机制及患者的病情需要，来选择合理的降压药物和降压目标值（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）。没有最好的降压药，只有最合适的降压药！Total:8328 cases from 3 trials*中国高血压指南2010Parent
22、 A plaque or thrombus occluding penetrating AStroke/TIA historyDBP 5mmHgCCBs Vs ACEIs：颈动脉 IMT变化Lancet 2003;362:152735Chimowitz MI,et al.血压者/稍高血压者，甚至升压！2 sICAS 血压 目标值？AHA/ASA 2011 关于血压干预的推荐Clopidogrel 75mg per day for 90 daysTrial Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent stroke in Intracranial Stenosis高血压治疗的J-形曲线问题2 sICAS 血压 目标值？Hypo-flow UsuallyVulnerable PlaqueStroke Risk 46%2012;43:00-00.3)Chin Hypertension Guideline,2009LIEF研究的亚组研究中证实ARB可延缓内颈动脉中膜增厚ARB治疗组与阿替洛尔相比，在第3年的治疗中2组的血压降低是一致的，；氯沙坦 n=23，阿替洛尔n=22-7.9%-1.7%Blood Pressure.2005;14:177183
