1、颅内血肿的护理分 类病 因临床表现检查、处理原则护理措施护理措施 颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险、却又是可逆的继发性病变。由于血肿险、却又是可逆的继发性病变。由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理生理改变，若未及时处理，可导致的病理生理改变，若未及时处理，可导致脑疝危及生命，早期发现和及时处理可在脑疝危及生命，早期发现和及时处理可在很大程度上改善预后。很大程度上改善预后。分类：分类：1 1、根据血肿的来源和部位分为：、根据血肿的来源和部位分
2、为：（1 1）硬脑膜外血肿：出血积聚于颅骨和硬脑膜之间。）硬脑膜外血肿：出血积聚于颅骨和硬脑膜之间。（2 2）硬脑膜下血肿：出血积聚于硬脑膜下腔。是最常）硬脑膜下血肿：出血积聚于硬脑膜下腔。是最常见的颅内血肿。见的颅内血肿。（3 3）脑内血肿：出血积聚在脑实质内。有浅部和深部）脑内血肿：出血积聚在脑实质内。有浅部和深部血肿两种类型。血肿两种类型。2 2、根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状所需时间、根据血肿引起颅内压增高及早期脑疝症状所需时间分为：分为：（1 1）急性型：）急性型：3 3天内出现症状。天内出现症状。（2 2）亚急性型：）亚急性型：3 3天天33周出现症状。周出现症状。（3 3）
3、慢性型：）慢性型：3 3周以上才出现症状。周以上才出现症状。病因：病因：1 1、硬脑膜外血肿与颅骨损伤有密切关系，、硬脑膜外血肿与颅骨损伤有密切关系，由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，故硬脑膜外血肿颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，故硬脑膜外血肿多见于穹窿部线性骨折时，多见于颞部。可因骨多见于穹窿部线性骨折时，多见于颞部。可因骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨管沟内的硬脑膜折或颅骨的短暂变形撕破位于骨管沟内的硬脑膜中动脉或静脉窦而引起出血。或骨折的板障出血。中动脉或静脉窦而引起出血。或骨折的板障出血。血肿积聚使硬脑膜与颅骨
4、分离过程中也可撕破一血肿积聚使硬脑膜与颅骨分离过程中也可撕破一些小血管，使血肿增大。些小血管，使血肿增大。2 2、硬脑膜下血肿、硬脑膜下血肿 急性和亚急性硬脑膜下血急性和亚急性硬脑膜下血肿多见于额颞部，常继发与对冲性脑挫裂伤。出血肿多见于额颞部，常继发与对冲性脑挫裂伤。出血多来自挫裂的脑实质血管。慢性硬膜下血肿可能为多来自挫裂的脑实质血管。慢性硬膜下血肿可能为相对独立于颅脑损伤之外的疾病，其出血来源和发相对独立于颅脑损伤之外的疾病，其出血来源和发病机制尚不完全清楚。好发于老人，大多有轻微头病机制尚不完全清楚。好发于老人，大多有轻微头部外伤或没有外伤史，有的病人本身尚患有脑萎缩、部外伤或没有外伤
5、史，有的病人本身尚患有脑萎缩、血管性或出血性疾病。血管性或出血性疾病。3 3、脑内血肿、脑内血肿 浅部血肿的出血均来自脑挫裂浅部血肿的出血均来自脑挫裂伤灶，多伴有颅骨凹陷性骨折或严重的脑挫裂伤，伤灶，多伴有颅骨凹陷性骨折或严重的脑挫裂伤，好发于额部和颞部，常与硬脑膜外和硬膜下血肿并好发于额部和颞部，常与硬脑膜外和硬膜下血肿并存。深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，存。深部血肿多见于老年人，血肿位于白质深部，脑的表面可无明显挫伤。脑的表面可无明显挫伤。临床表现：临床表现：1 1、硬脑膜外血肿：、硬脑膜外血肿：（1 1）可以是原发性脑损伤直接所致，也可由血肿）可以是原发性脑损伤直接所致，也可由
6、血肿导致颅内压增高、脑疝引起，后者常在伤后数小时至导致颅内压增高、脑疝引起，后者常在伤后数小时至1 12 2天内发生。典型的意识障碍是在原发性意识障碍之后，天内发生。典型的意识障碍是在原发性意识障碍之后，经过中间清醒期，再度出现意识障碍，并渐次加重，如经过中间清醒期，再度出现意识障碍，并渐次加重，如果原发性脑损伤较严重或血肿形成较迅速，也可能不出果原发性脑损伤较严重或血肿形成较迅速，也可能不出现中间清醒期。少数病人可无原发性昏迷，而在血肿形现中间清醒期。少数病人可无原发性昏迷，而在血肿形成后出现昏迷。成后出现昏迷。（2 2）颅内压增高及脑疝表现：头痛、恶心、呕吐剧）颅内压增高及脑疝表现：头痛、
7、恶心、呕吐剧烈。一般成人幕上血肿大于烈。一般成人幕上血肿大于2020毫升、幕下血肿大于毫升、幕下血肿大于1010毫毫升，即可引起颅内压增高症状。幕上血肿者大多现经历升，即可引起颅内压增高症状。幕上血肿者大多现经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常发生在意识障碍和瞳孔改变之后。幕下血肿者环障碍常发生在意识障碍和瞳孔改变之后。幕下血肿者可直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。可直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸骤停。2 2、硬脑膜下血肿、硬脑膜下血肿 （1 1）急性和亚急性硬脑膜下血肿）急性和亚急性硬脑膜下血肿 症状类症状类似硬脑
8、膜外血肿，脑实质损伤较重，原发性昏迷似硬脑膜外血肿，脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，中间清醒期不明显，颅内压增高与脑疝时间长，中间清醒期不明显，颅内压增高与脑疝的其他征象多在的其他征象多在1313日内进行性加重。日内进行性加重。（2 2）慢性硬脑膜下血肿）慢性硬脑膜下血肿 由于致伤外力小，由于致伤外力小，出血缓慢，病人可有慢性颅内压增高表现，如头出血缓慢，病人可有慢性颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐和视神经盘水肿等，并有间歇性痛、恶心、呕吐和视神经盘水肿等，并有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退神经定位体征，有时可有智力下降、记忆力减退和精神失常。和精神失常。3 3、脑内血肿
9、、脑内血肿 以进行性加重的意识障碍为以进行性加重的意识障碍为主，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失主，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。语、癫痫等症状。辅助检查：辅助检查：CTCT检查可助诊断。硬脑膜外血肿可示颅骨内检查可助诊断。硬脑膜外血肿可示颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，常伴颅骨骨折和颅内积气。急性硬脑膜下血肿可常伴颅骨骨折和颅内积气。急性硬脑膜下血肿可示颅骨内板与脑组织表面之间有高密度、等密度示颅骨内板与脑组织表面之间有高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影；慢性硬脑膜下或混合密度的新月形或半月形影；
10、慢性硬脑膜下血肿可示颅骨内板下低密度的新月形、半月形或血肿可示颅骨内板下低密度的新月形、半月形或双凸镜形影。脑内血肿可示脑挫裂伤灶附近或脑双凸镜形影。脑内血肿可示脑挫裂伤灶附近或脑深部白质内可见到圆形或不规则高密度血肿影，深部白质内可见到圆形或不规则高密度血肿影，周围有低密度水肿区。周围有低密度水肿区。处理原则 手术治疗：手术治疗：一经确诊应行开颅血肿清除术一经确诊应行开颅血肿清除术或钻孔引流术，并彻底止血。或钻孔引流术，并彻底止血。非手术治疗：非手术治疗：病人若无意识障碍和颅内压病人若无意识障碍和颅内压增高症状，可在严密观察病情之下采用脱增高症状，可在严密观察病情之下采用脱水等非手术治疗。水
11、等非手术治疗。YOUR SITE HERE病例介绍 患者某某某，男，66岁，患者于6天前从1米多高处摔下，当时未重视，两天后出现恶心呕吐一次，为胃内容物，故来院就诊，查头颅CT示：右侧额，颞，枕顶部硬膜下血肿，外伤性蛛血，即拟“右侧急性硬膜下血肿，外伤性蛛血”入院。病情介绍 入院查体：入院查体：T:36.3 P:74次次/min R:20次次/min，BP:159/93mmHg；神志清，精神软，回答切题，查体合作，头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，心肺听诊无殊，腹软，无压痛、反跳痛。脊柱无畸形，四肢肌力V级，肌张力无增减，病理反射未引出。病情
12、介绍 既往史：患者有高血压病史，一直不规律服药，血压控制情况不详。患者家庭关系和睦，患者家庭关系和睦，参加农保，经济条件尚参加农保，经济条件尚可。可。病情介绍 医嘱于一级护理，心电监护，吸氧3L/分，予兰索拉唑，甘露醇，依达拉奉，鼠神经因子，头孢他定等补液对症治疗，于一星期后复查头颅CT：右侧硬膜下血肿，外伤性蛛血治疗后复查，硬膜下血肿密度减低，但范围增大，中线结构明显左移，蛛血较前吸收。故医嘱定于在局麻下行右侧右侧硬膜下血肿钻孔引流术术病情介绍及处理 患者患者于于2015年年10月月12在局麻下行在局麻下行“右侧右侧硬膜下血肿钻孔引流术术”，术后安返病房，给予术后安返病房，给予吸氧，心电监护
13、，静脉输液通畅，硬膜下吸氧，心电监护，静脉输液通畅，硬膜下切口引流管固定稳妥，通畅切口引流管固定稳妥，通畅，引出暗红色，引出暗红色血性液，血性液，医嘱予抗感染、医嘱予抗感染、护胃，保护脑神经，感善脑代谢等对症治疗。术后第三天术后第三天拔除切口引流管，拔除切口引流管，10月月23日康复出院。日康复出院。术后护理 1、卧位：患者回病房后去枕平卧，头偏向一侧，6h后抬高床头1530，以利于静脉回流，减轻脑水肿，要保持头部敷料干燥，防止伤口感染。病后2448h尽量不要搬动患者，减少不必要的操作，以免颅内压增高加重脑出血或造成再次出血。术后护理 2、病情观察 术后严密观察病人意识、瞳孔、生命体征以及肢体
14、活动的改变，分析判断颅内压及脑水肿的情况，如发生变化，及时通知医生。颅内压升高后生命体征出现二慢一高（心率慢、呼吸慢、血压高）术后血压维持在160/100mmHg。对血压过高且有颅内压增高表现或脑疝先兆时按医嘱给予脱水，有效适度的降压。躁动者予适当的镇静治疗，以免诱发血压升高。使用降压药物应严密监测血压，避免血压过低使脑灌注量不足，加重脑损伤。术后护理 3、引流管护理引流管护理：（：（1 1）引流袋应低于创腔引流袋应低于创腔30cm30cm，保持引流管通畅，注意观察引流液，保持引流管通畅，注意观察引流液的颜色和量。术后不使用强力脱水剂，以的颜色和量。术后不使用强力脱水剂，以免颅内压过低。术后免
15、颅内压过低。术后3 3日左右行日左右行CTCT检查，证检查，证实血肿消失后拔管。实血肿消失后拔管。YOUR SITE HERE术后护理 引流管的护理（2）妥善固定引流袋：管腔接头固定牢固，更换枕套、床单及翻身时动作要轻、稳、准，避免牵拉引流管，以免造成引流颅内感染；导管松脱。对于躁动不合作的患者，应和家属沟通约束的必要性，给予保护性约束措施，注意约束带每2小时松一次，注意观察约束肢体的血运情况，肢体皮肤有无青紫，皮肤的温度，腕带的松紧度是否适宜。YOUR SITE HERE术后护理 引流管的护理(3)防止感染：引流袋、引流管要严格无菌处理，引流伤口处的纱布要保持清洁干燥，一旦污染要及时更换；改
16、变患者头位或搬动时要夹闭引流管，避免将引流管或引流袋内的引流液倒流入颅内，引起颅内感染；床单位要保持清洁、干燥、每日室内空气消毒。引流管保留时间一般34d，最长不超过7d，引流管拔出后局部敷料仍须保持干燥，观察引流口是否有渗血、渗液。术后护理 引流管的护理（4）观察引流情况：详细记录引流液的颜色和量，术后引流液多为暗红色或陈旧性积血；若出现引流管持续流出新鲜的不凝固血液、患者躁动不安、血压突然上升、意识障碍加重等情况时应考虑有无再出血，及时通知医生，必要时做好开颅止血的准备。1.焦虑恐惧焦虑恐惧:与环境的改变,担心手术效果有关护理目标：病人焦虑情绪减轻（1）向病人做好入院宣教，介绍病室环境、管
17、床医生、责任护士使其消除陌生感。（2）向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人疑虑。（3）经常与患者交流，了解病人焦虑的原因，鼓励其表达心中感受，并针对性的采取疏导措施，给予安慰和支持。（4）进行各项操作前向病人解释清楚，动作应轻柔、家属陪同使其放松。（5）指导患者掌握放松心情的方法，如听轻音乐等。2、知识缺乏:缺乏有关疾病相关知识。护理目标：能讲解主要事项，积极配合治疗（1）向患者及家属讲解疾病原因临床表现及同类疾病的治愈情况。（2）告之病人家属应避免病人情绪激动，用力排便及一些不良刺激。（3）观察患者心理及进食情况，嘱其放松心情，多食水果蔬菜。（4）出院病人要给予各方面指导：包括正确
18、指导患者营养摄入、半个月内不洗头，定期门诊复查随访等。3.潜在脑疝形成：与水肿压迫脑组织有关护理目标：生命体征平稳，无颅内高压出现。（1）严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小 时1次，或遵医嘱监测并记录。（2）掌握脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加 快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发 现异常情况，及时通知医师处理，并做好各项准备工作。（3）床头抬高15至30，减轻脑水肿，降低颅内压。病人大便通畅。（4）绝对卧床休息，遵嘱使用脱水剂，并观察药物疗效及副作用。（5）有呕吐时及时将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成窒息，保持呼吸道通畅。4、有感染的可能：有感染的可能：
19、与手术有关与手术有关护理目标：术后无发热，无感染（1）定时测量生命体征。（2）遵医嘱给予抗生素。（3）保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。（4）保持引流管的通畅，更换引流管遵循无菌操作原则。（5）嘱患者勿抓饶及沾湿伤口。（6）加强营养。5、疼痛疼痛：与手术有关与手术有关护理目标：病人疼痛感消失（1）鼓励病人说出疼痛的感觉，及时给予心理安慰和精神支持。（2）各种护理操作应准确轻柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排诊疗时间。（3）教会病人放松的技巧，分散注意力，如听轻音乐、聊天、缓慢深呼吸等。（4）密切观察疼痛程度，必要时遵医嘱使用止痛剂（如双氯栓等），并观察药物疗效及副作用。6 6、潜在并发症：便秘
20、，导管脱落，癫痫等潜在并发症：便秘，导管脱落，癫痫等护理目标：无并发症出现 1妥善固定引流管，翻身时避免牵拉，折叠，扭曲。向患者及家属介绍其重要性。2进食高纤维素，水果饮食，鼓励患者多饮水，予大黄中药穴位贴敷及穴位按摩，避免用力排便，或尊医嘱用药，观察疗效。3防止组织长时间受压，指导每2小时翻身，对受压的骨突部位进行按摩，改善营养，加强观察。4保持心情舒畅，避免情绪激动。出院指导1心理指导：保持稳定情绪，避免情绪激动，克服不安，愤怒，忧虑等不良情绪。2饮食方面：多食新鲜蔬菜，水果，不宜饮咖啡，浓茶，忌辛辣刺激性食物。3生活要有规律，养成定时排便的习惯，忌大便时过度憋气，必要时用缓泻药。4继发性
21、癫痫：不能单独外出，不宜攀高，骑车，游泳等，随身携带疾病证明，坚持服抗癫痫药3-5年。5定期监测血压，复查病情，及时治疗高脂血症，动脉粥样硬化等。6出现异常情况如头晕，肢体不遂，言语不利及时到医院就诊。亚低温治疗在重症颅脑损伤治疗中的应用亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使人进入睡眠状态，再配合物理降温使病人体温处于一种可抑制的亚低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用，同时可以降低机体新陈代谢及组织器官耗氧量，改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿，提高血中氧含量，促进有氧代谢，改善心
22、肺功能及微循环等目的。它是一种较为安全的物理性脑保护措施，可有效改善预后，降低死亡率，是目前治疗重症颅脑损伤的一种简单而有效的辅助治疗之一。亚低温治疗的优点：重症颅脑损伤患者伤后出现的脑水肿常造成严重的颅内高压，单纯使用脱水剂往往不能有效地降低颅内压，这是患者致死或致残的重要因素。研究表明，颅脑损伤后脑温可上升38-43，当脑温超过39时血脑屏障通透性增加，亚低温治疗可以防止脑温过高，从而避免此种因素造成的血脑屏障功能紊乱，减轻脑水肿程度，此外脑损伤后脑细胞在缺血，缺氧坏境下细胞代谢紊乱，细胞膜上的钙离子通道被激活，大量进入细胞内引起钙超载可以使脑屏障通透性增高，并且造成脑细胞的凋亡，亚低温治
23、疗可以减少内流，抑制了此种机制的神经毒性作用和对血脑屏障通透性的改变。规范化护理查房规范化护理查房 护理查房护理查房 通过病案的讨论、学习等形式，来提高护理人员业务水平及护理质量，其内容包括护理措施的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实等。护理查房目的与意义 通过案例学习，促进护士的学习积极性，提高教学质量 解决临床护理工作中的实际问题 评价护理措施的落实与效果，确保护理工作质量、护理安全 提高护理实习生及带教老师的综合素质护理查房的基本要求 要有目的性 做好查房前的准备：病人、资料、主持人、参加者、带教老师、实习生、物品等 体现以病人为中心 遵守保护性医疗制度 注重
24、护理查房的实效性 实习查房注重指导老师的 自身素质我院护理查房的几种常用方式护理教学查房护理疑难病例查房危重病人查房新技术查房实习教学查房按护理能级分类 护理处（科护士长）主持查房病例选择：目前护理上存在问题/困难的危重、疑难、大手术等特殊病例目标：1.检查病人护理措施的落 实与效果2.对存在问题提出改进措施3.解决病人的实际问题4.提高科室护理工作质量按护理能级分类护士长主持查房：病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等目标：1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量按护理能级分类带教老师（高级责任护士）主持查房:病例选择：以典型病
25、例为主目标：1.提高带教老师（高级责任护士）的业务能力2.掌握基础与专科护理知识、护理操作技能3.解决病人实际问题 4.完成教学大纲要求护理查房的流程主查人说明查房目的主查人说明查房目的汇报病历汇报病历体查与指导体查与指导讨论、教学讨论、教学评价、总结评价、总结护理查房的实施 查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、快速手消毒液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求科内护士参加护理查房的实施查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由主查人说明本次查房的目的，责任护士汇报，然后由责任组长补充病例汇报重点：
26、（1）病人基本情况（2）病人采取的治疗方法及效果（3）病人目前存在的主要护理诊断及依据，采取的护理措施护理查房的实施 进出病房顺序责任护士责任护士护士长护士长中级责任护士中级责任护士高级责任护士高级责任护士初级责任护士初级责任护士实习护士实习护士护理查房的实施查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧：主查人病人左侧：责任护士-责任组长-护士长（护理处人员）-护师-护士-实习护士护理查房的实施1、护理体查：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、高级责任护士指导：应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等护理查房的实施 讨论（在办公室进行）1、
27、责任护士：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、主持者：小结、答疑、评价、总结等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。护理教学查房的形式根据教学查房的内容分1、以病人为中心的护理程序查房：方式：以护理程序为框架进行分析、讨论及补充。以解决患者实际问题的能力。护理教学查房的形式2、以护理技术为中心的操作性查房：方式：有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：呼吸机的使用、PICC置管及维护。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。护理教学查房的形式3、以疾病知识为中心的护理查房：方式：讲解疾病知识作为教学查房内容，如：病因病理、主要检查、治疗
28、方法及新进展、护理。目的：提高护士的疾病理论知识。护理疑难病例讨论的形式现有临床案例为主，患者在院目的：通过讨论、解决 病人目前存在的 疑难护理问题护理疑难病例讨论的形式经验性讨论，患者出院或死亡目的：通过护理过的病案，总结经验，为以后类似病例提供护理指导危重患者护理查房对象：危重患者、大手术患者等目的：解决患者目前存在或潜在的护理问 题，落实护理措施，使患者度过危险期新技术护理查房对象：实施医院或科室新开展技术的患者目的：掌握新技术的方法、护理配合，提高护士的专科水平，确保新技术的开展实习教学查房对象：按教学目标选择病案目的：完成教学计划、实习生熟悉查房流程、了解病情、诊断、护理问题、护理措
29、施、康复指导，培养学生思考能力护理查房注意事项1.病例的选择：查房对象选临床表现典型、合作病例、专科特点强2.查房时间安排：不超过1个半小时，掌握各程序时间安排，重点是操作指导和临床分析护理查房注意事项3.教学：体现实践性、双向性，指导正确、规范，护患及护护讨论互动尽量轻松活跃4.准备：熟悉病人，与患者 及家属沟通好 护士要查阅资料护理查房注意事项5.分析讨论：要结合病例实际，运用启发式教育。注意掌握深度、广度，切忌漫无边际（2）分析紧扣查房目的，展开适度，并能体现一定的新进展或应用新成果。6.态度严谨、认真，注意医疗保护性措施护理查房存在的问题护理查房存在的问题1、目标不明确，范围太广，面面具到2、准备不充分：临阵发挥式3、只见疾病不见人，未解决实际问题4、与小讲课、病例分析区分不清5、独唱式6、引导、归纳不到位谢谢！谢谢！
