1、Subcutaneous hematoma and skull fracture (head CT plain scan)最严重的头皮损伤，因头部皮肤皮下帽状腱膜三层连接紧密，发辫受机械牵拉时大块头皮自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱所致；第六节 脑损伤的处理诊断治疗困难，预后差。术中应注意有无颅骨折，术后使用抗生盲管伤：致伤物穿入并停留颅内，伤道近端骨片异物，致伤物在伤道远端，脑损伤重。常与弥漫性脑损伤并存。3 脑干诱发电位和经颅多普勒超声方式：挫裂伤灶清除、内外减压术。Battle征（乳突部皮下淤血斑）；3、慢性颅内血肿：3周后不能睁眼 1 能发音无语言 2 刺疼时上肢过曲 3颅内压增高：头疼，呕
2、吐，柯兴氏反应。帽状腱膜下血肿可加压包扎；2级：轴缩球，肉眼可见胼胝体出血灶。(八)对症处理和并发症的治疗丘脑下部植物神经系统的皮质下中枢。腰穿脑脊液血性；有CSF耳鼻漏者属开放伤，收集行葡萄糖定量检查；继发性脑水肿脱水治疗无效旋转损伤致脑干牵拉扭转；临床表现：1.颅前窝骨折 鼻出血；“熊猫眼”征；CSF鼻漏；嗅、视神经损伤。鼻出血、CSF鼻漏、耳出血；CSF耳漏；CCF；-颅神经损伤。Battle征（乳突部皮下淤血斑）；枕部皮下淤血斑，咽后壁黏膜下淤血，后组颅神经（-）麻痹。颅底骨折诊断及定位：1.临床表现；2.有CSF耳鼻漏者属开放伤，收集行葡萄糖定量检查；3.普通X-线；可见气颅。4.C
3、T。骨窗片可见骨折部位。5）可有生命体征紊乱。(3)清除异物,坏死脑组织和血肿锐器伤相对少见。循环呼吸紊乱：血压升高脉搏加快或相反。症状体征伤后立即出现，不伴有颅内压增高。脱落皮瓣不可用，做中厚皮片游离植皮。伤后六个月临床症状不好转，称脑震荡诊断治疗困难，预后差。Subcutaneous hematoma and skull fracture (head CT plain scan)无论何种分级都不是一成不变的应根据观察情况动态评价！存活病人中植物生存及致3级：轴缩球，胼胝体出血灶，脑干出血灶。原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发脑干伤等
4、；常与弥漫性脑损伤并存。治疗及预后：死亡率、致残率高。颅盖骨发生率最高，多为全层骨折个别仅外板或内板断裂。存活病人中植物生存及致血肿压迫、脑疝所致。诊断：范围深度大、头皮肿胀不严重可触诊确定。2）辅助检查：伤道分层：脑破坏区-中心部分，脑坏死，出血。指暴力作用于头部时立即发生的脑损指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发脑干伤等；原发脑干伤等；指受伤一定时间后出指受伤一定时间后出现脑损伤，包括：脑水肿、颅内血肿。现脑损伤，包括：脑水肿、颅内血肿。二、二、颅脑损伤方式颅脑损伤方式：暴力直接作用于头部。加速性损伤加
5、速性损伤：暴力静止头部着力部位损伤（着力伤）常见钝器伤。减速性损伤减速性损伤：运动的头部静止物体着力部位损伤 对侧损伤（对冲伤）常见坠落、跌倒。挤压性损伤挤压性损伤：不同方向外力同时作用于头部。常见压轧伤、产伤。：暴力作用于身体其他部位传导至头部。1、传导性损伤2、甩鞭性损伤 3、创伤性窒息颅骨急速凹陷、弹回或骨折 引起脑损伤，在着力部位。2.外力作用瞬间脑与颅骨之间的相对运动引起损伤。受力侧冲击伤。受力侧对侧对冲伤。更多见 更严重。加速性损伤主要是前者作用，减速性损伤两者皆起作用。3.好发部位：额极、颞极及其底面，因前中颅窝底 凸凹不平。枕叶周边结构平滑。三 头皮撕脱伤(scalp avul
6、sion)特征性表现-去脑强直，X线片意义和非火器伤基本相同。诊断：单纯原发脑干损伤少见，与继发性脑干损伤常不易区别。继发性脑损伤指受伤一定时间后出现脑损伤，包括：脑水肿、颅内血肿。颅内异物的精确定位。无论何种分级都不是一成不变的应根据观察情况动态评价！症状体征伤后立即出现，不伴有颅内压增高。1 有弹片或弹头形成的伤道;3、4、6对颅神经受损表现；继发性脑水肿血肿所致，致伤原因多为颅底骨折和脑的相对剧烈移位。可使原有症状体征加重或好转后再加重。脑组织与外界是否相通：闭合性、开放性;累及重要功能区时，有相应的症状。2、硬膜下特征性表现-去脑强直，3、4、6对颅神经受损表现；原发性脑损伤指暴力作用
7、于头部时立即发生的脑损伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤、原发脑干伤等；诊断治疗困难，预后差。线性骨折;凹陷形骨折;主要源于脑皮质血管，大多发生在对冲性脑损伤，好发于额、颞极及其底面。定义:首次检查无血肿而在以后的检查中发现了血肿,后在原无血肿的部位发现新的血肿X线片意义和非火器伤基本相同。3 脑干诱发电位和经颅多普勒超声（1）意识障碍，多见于钝器伤。致伤原因多为颅底骨折和脑的相对剧烈移位。2、临床表现：与复合性硬膜下血肿相似，意识障碍较重；盲管伤：致伤物穿入并停留颅内，伤道近端骨片异物，致伤物在伤道远端，脑损伤重。一过性脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变，但在显微结构和生化介质水平
8、可见异常，如线粒体轴突肿胀，CSF中乙酰胆碱钾离子增多。诊断治疗困难，预后差。3）其他与闭合性颅脑损伤相同。3 脑干诱发电位和经颅多普勒超声（2）心血管功能紊乱。X线片意义和非火器伤基本相同。第二节 颅骨骨折(Skull Fracture)脑实质内的血肿；清除血肿和坏死脑组织,去除骨瓣,敞开硬膜,扩大颅腔容积降低颅内压1）病史，接触力损伤，骨折经过血管沟或静脉窦，意识改变。通过损伤的发生机制结合外力作用的部位方向可推测脑损伤的部位和性质。术中应注意有无颅骨折，术后使用抗生（3）生命体征改变：伤及中线结构，IIP，失n无需特殊治疗。一般休息无需特殊治疗。一般休息1-2W，对对症治症治n疗，心理治
9、疗疗，心理治疗;多在多在2周内痊愈。周内痊愈。n n 伤后六个月临床症状不好转，称脑伤后六个月临床症状不好转，称脑震荡震荡n后综合症。后综合症。镜下：轴缩球镜下：轴缩球轴索断裂后近断轴索断裂后近断端轴浆溢出膨大，端轴浆溢出膨大，圆形或卵圆形小体，伤圆形或卵圆形小体，伤后后12小时出现，小时出现，2周内周内 渐增多，持续约渐增多，持续约2月。确月。确定本病的主要依据。定本病的主要依据。分级：分级：1级：轴索聚集区发现轴缩球。级：轴索聚集区发现轴缩球。脑震荡。脑震荡。2级：轴缩球，肉眼可见胼胝体级：轴缩球，肉眼可见胼胝体出血灶。出血灶。3级：轴缩球，胼胝体出血灶，级：轴缩球，胼胝体出血灶，脑干出血
10、灶。原发脑脑干出血灶。原发脑 干伤。干伤。临床表现临床表现：意识障碍：伤后即可发生长时间、严重意意识障碍：伤后即可发生长时间、严重意识障碍。损伤级别越高意识障碍越重。一识障碍。损伤级别越高意识障碍越重。一 般无伤后清醒期。般无伤后清醒期。瞳孔和眼球运动改变：部分病人一侧或双瞳孔和眼球运动改变：部分病人一侧或双侧瞳孔散大。侧瞳孔散大。损伤广泛可有双眼对侧凝视和下视。损伤广泛可有双眼对侧凝视和下视。诊断诊断：1.伤后持续昏迷伤后持续昏迷6h。2.CT,MRI小小灶性出血或正常。灶性出血或正常。3.颅内压正常但临床状颅内压正常但临床状况差。况差。4.伤后无明确脑结构异常的持续植伤后无明确脑结构异常的
11、持续植物状态。物状态。5.后期弥漫性脑萎缩。后期弥漫性脑萎缩。6.尸检见尸检见特征病理改变。特征病理改变。n治疗治疗：无特效治疗办法，与脑挫裂伤治：无特效治疗办法，与脑挫裂伤治疗基本相同。疗基本相同。n 手术与非手术治疗效果争议较大。手术与非手术治疗效果争议较大。n预后：死亡率可达预后：死亡率可达64%。存活病人中植。存活病人中植物生存及致物生存及致n 残率均较高。残率均较高。n 死亡原因：脑干功能衰竭，多系死亡原因：脑干功能衰竭，多系统并发症。统并发症。1.临床表现1）意识障碍：与受损程度范围直接相关。伤后立即昏迷30分甚至长期。2）醒后可有头疼、恶心、呕吐（与蛛网膜下腔出血、颅高压和植物神
12、经功能紊乱有关）3）局灶症状和体症，如瘫痪、失语、失明等。4）颅内压增高与脑疝；继发性脑水肿血肿所致，可使原有症状体征加重或好转后再加重。5）可有生命体征紊乱。2.诊断：根据临床表现，必要时查腰穿和CT。腰穿脑脊液血性；CT检查可有阳性发现，点片状高 密度出血灶低密度脑水肿影。脑损伤发生的时间：原发性、继发性（1）意识障碍，多见于钝器伤。皮下血肿一般不需处理；（2）心血管功能紊乱。发生率占颅内血肿的1/3；程度上缓解了颅内压增高。2级：轴缩球，肉眼可见胼胝体出血灶。三 头皮撕脱伤(scalp avulsion)骨膜下血肿 不越颅缝 软 有昏迷-清醒-再昏迷(中间清醒期）；脑挫伤区-破坏区周围，
13、点状出血，水肿。诊断治疗困难，预后差。循环呼吸紊乱：血压升高脉搏加快或相反。线性骨折;凹陷形骨折;症状体征伤后立即出现，不伴有颅内压增高。继发性脑水肿脱水治疗无效伤后六个月临床症状不好转，称脑震荡尿量4000ml/日，尿比重1.1）病史，接触力损伤，骨折经过血管沟或静脉窦，意识改变。多由于脑内血肿破入脑室或外伤导致室管膜下静脉出血.诊断治疗困难，预后差。（3）生命体征改变：伤及中线结构，IIP，失n1）严密观察病情：五查、监测颅内压的）严密观察病情：五查、监测颅内压的变化，变化，n2）一般处理：）一般处理：n 保持呼吸道通畅，营养支持，处理躁动保持呼吸道通畅，营养支持，处理躁动与癫痫，处理高热
14、，脑保护。与癫痫，处理高热，脑保护。n3）防治脑水肿和脑肿胀）防治脑水肿和脑肿胀：参见：参见IIP的治的治疗。疗。4 4）手术治疗：）手术治疗：方式：挫裂伤灶清除、内外减压术。方式：挫裂伤灶清除、内外减压术。指征：指征：a.a.继发性脑水肿脱水治疗无效继发性脑水肿脱水治疗无效 b.b.颅内血肿清除后颅内压无明显缓解。颅内血肿清除后颅内压无明显缓解。c.c.挫裂伤灶或血肿清除后病情好转再恶挫裂伤灶或血肿清除后病情好转再恶化。化。临床表现：1 意识障碍：伤时立即昏迷，多呈持续性深昏迷；2 瞳孔和眼球运动变化：瞳孔改变多样，多变。3、4、6对颅神经受损表现；3 锥体束征和去脑强直：早期呈肢体软瘫，以
15、后 出现上神经元瘫表现。特征性表现-去脑强直，阵发或持续性。4 生命体征变化：（1）呼吸功能紊乱。呼吸节律紊乱；抽泣样呼吸；呼吸停止。（2）心血管功能紊乱。血压下降，脉搏细弱。（3）体温变化。中枢性高热。5 消化道症状：可有出血和顽固性呃逆。诊断：单纯原发脑干损伤少见，与继发性脑干损伤常不易区别。1 CT、MRI；后者诊断脑干损伤明显优 于前者2 诱发电位等。听觉诱发电位治疗及预后：死亡率、致残率高。治疗方 法基本同脑挫裂伤。五）丘脑下部损伤丘脑下部植物神经系统的皮质下中枢。单纯丘脑下部损伤极少，多伴发于脑挫裂伤颅内血肿。致伤原因多为颅底骨折和脑的相对剧烈移位。死亡率高。1、临床表现：睡眠、意
16、识障碍：嗜睡昏迷。体温调节障碍：前区高热，后区体温不升。尿崩症：常见。尿量4000ml/日，尿比重1.005。消化道出血：常见。胃肠道黏膜糜烂出血甚至溃 疡穿孔，出血量大可休克。分解代谢 激素ACTH胃泌素，胃酸胃蛋白酶，交感神经兴奋使黏膜缺血。循环呼吸紊乱：血压升高脉搏加快或相反。呼吸 减慢或停止。外侧核后核受刺激或破坏糖代谢紊乱：血糖升高。室旁核受损。2、诊断：主要依据临床表现。主要依据临床表现。CT及及MRI可能见到可能见到丘脑下部挫伤或出血影象。丘脑下部挫伤或出血影象。3、治疗、治疗：与脑挫裂伤基本相同。特殊症状治疗：与脑挫裂伤基本相同。特殊症状治疗：尿崩症：垂体后叶素，长效尿崩停，尿
17、崩症：垂体后叶素，长效尿崩停，HCT，弥弥宁。宁。消化道出血：重在预防，禁用皮质激素。制酸消化道出血：重在预防，禁用皮质激素。制酸药药 H2受体和质子泵抑制剂，全身及局部受体和质子泵抑制剂，全身及局部止血药物，止血药物，3、临床表现：（1）意识障碍：清醒-昏迷；昏迷-清醒-再昏迷(中间清醒期）；持续进行性加重昏迷（意识好转期)（2）血肿侧瞳孔散大，光反射消失。一侧 双侧。（3）对侧偏瘫，病理征阳性。原发脑损伤、血肿压迫、脑疝所致。（4）IIP,生命体征紊乱。4、诊断 1）病史，接触力损伤，骨折经过血管沟或静脉窦，意识改变。2）辅助检查：CT：颅骨内板与脑表面之间双凸镜或弓形密度增高影。尚可了解
18、部位、出血量、占位效应情况及有无伴发其他损伤。4、治疗和预后、治疗和预后1）手术治疗：原则上一经确诊即应手术。）手术治疗：原则上一经确诊即应手术。直接开颅血肿清除：诊断明确者。注意探察硬膜下及脑直接开颅血肿清除：诊断明确者。注意探察硬膜下及脑内。内。钻孔探查术：病情紧急、无法钻孔探查术：病情紧急、无法CT检查者。钻孔部位：检查者。钻孔部位：头头 皮伤痕、骨折部位、定位体征。顺序：颞前皮伤痕、骨折部位、定位体征。顺序：颞前-额后额后-额额-颞颞 后后-枕。枕。2）非手术治疗：无明显意识障碍，病情稳定，血肿）非手术治疗：无明显意识障碍，病情稳定，血肿30ml,中线结构移位中线结构移位1cm。注意病
19、情变化！注意病情变化！3）颅内血肿治疗效果最好者。死亡原因：诊治延误，血）颅内血肿治疗效果最好者。死亡原因：诊治延误，血肿复发，遗漏血肿，并发症。肿复发，遗漏血肿，并发症。3、诊断：1）较严重头部外伤史，逐渐加重的意识）较严重头部外伤史，逐渐加重的意识障碍和障碍和IIP。2）急性和亚急性急性和亚急性(3)清除异物,坏死脑组织和血肿第二节 颅骨骨折(Skull Fracture)（2）心血管功能紊乱。清理伤口内异物，有CSF漏、脑组织溢清创一期缝合时限24h。与闭合脑损伤伤因、机制、治疗诊断有所不同。旋转损伤致脑干牵拉扭转；原发性脑损伤指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤，包括：脑震荡、脑挫裂伤、
20、弥漫性轴索损伤、原发脑干伤等；小儿多为乒乓球样骨折。撕脱面积与受牵扯头发面积相关。CT检查可有阳性发现，点片状高颅盖骨发生率最高，多为全层骨折个别仅外板或内板断裂。颅盖骨折;颅底骨折;存活病人中植物生存及致X线片意义和非火器伤基本相同。皮下血肿一般不需处理；2）辅助检查：CT：颅骨内板与脑表面之间双凸镜或弓形密度增高影。三 头皮撕脱伤(scalp avulsion)肉眼下：灶性出血，脑挫裂伤及颅内血肿不伤道分层：脑破坏区-中心部分，脑坏死，出血。2）醒后可有头疼、恶心、呕吐（与蛛网膜下腔出血、颅高压和植物神经功能紊乱有关）3、诊断、诊断 1）致伤原因，头部伤口，）致伤原因，头部伤口，如有脑脊液
21、或脑组织外如有脑脊液或脑组织外溢诊断可确立。溢诊断可确立。2）辅助检查：）辅助检查：X线：颅骨折类型范围，颅内有无碎骨片，可线：颅骨折类型范围，颅内有无碎骨片，可 显影致伤异物的位置深度。显影致伤异物的位置深度。CT：脑损伤的部位范围，有无继发水肿、血肿，脑损伤的部位范围，有无继发水肿、血肿，颅内异物的精确定位。颅内异物的精确定位。2、损伤机制和病理、损伤机制和病理颅脑火器伤轻重与致伤物形状、速度、大小相关。颅脑火器伤轻重与致伤物形状、速度、大小相关。枪弹易致贯通伤，弹片多致盲管伤。枪弹易致贯通伤，弹片多致盲管伤。火器伤时脑组织的损伤：火器伤时脑组织的损伤：1）管道性损伤：伤道：长短，通过的结
22、构。）管道性损伤：伤道：长短，通过的结构。伤道分层：脑破坏区伤道分层：脑破坏区-中心部分，脑坏死，出血。不恢复。中心部分，脑坏死，出血。不恢复。脑挫伤区脑挫伤区-破坏区周围，点状出血，水肿。不易破坏区周围，点状出血，水肿。不易 恢复恢复 脑震荡区脑震荡区-伤道外层，无肉眼变化，可恢复。伤道外层，无肉眼变化，可恢复。2）膨胀性损伤：瞬间膨胀造成的弥散性损害。）膨胀性损伤：瞬间膨胀造成的弥散性损害。5、治疗、治疗1）急救）急救：现场转运入院时：现场转运入院时a.包扎伤口，减少出血及污染，保护膨出脑组织。包扎伤口，减少出血及污染，保护膨出脑组织。b.确保呼吸道通畅。确保呼吸道通畅。c.抗休克治疗，同
23、时查找休克原因并去除之。抗休克治疗，同时查找休克原因并去除之。2）早期清创）早期清创：原则与非火器伤相同。：原则与非火器伤相同。3）其他与闭合性颅脑损伤相同）其他与闭合性颅脑损伤相同。镜下：轴缩球镜下：轴缩球轴索断裂后近断轴索断裂后近断端轴浆溢出膨大，端轴浆溢出膨大，圆形或卵圆形小体，伤圆形或卵圆形小体，伤后后12小时出现，小时出现，2周内周内 渐增多，持续约渐增多，持续约2月。确月。确定本病的主要依据。定本病的主要依据。分级：分级：1级：轴索聚集区发现轴缩球。级：轴索聚集区发现轴缩球。脑震荡。脑震荡。2级：轴缩球，肉眼可见胼胝体级：轴缩球，肉眼可见胼胝体出血灶。出血灶。3级：轴缩球，胼胝体出
24、血灶，级：轴缩球，胼胝体出血灶，脑干出血灶。原发脑脑干出血灶。原发脑 干伤。干伤。n治疗治疗：无特效治疗办法，与脑挫裂伤治：无特效治疗办法，与脑挫裂伤治疗基本相同。疗基本相同。n 手术与非手术治疗效果争议较大。手术与非手术治疗效果争议较大。n预后：死亡率可达预后：死亡率可达64%。存活病人中植。存活病人中植物生存及致物生存及致n 残率均较高。残率均较高。n 死亡原因：脑干功能衰竭，多系死亡原因：脑干功能衰竭，多系统并发症。统并发症。五）丘脑下部损伤丘脑下部植物神经系统的皮质下中枢。单纯丘脑下部损伤极少，多伴发于脑挫裂伤颅内血肿。致伤原因多为颅底骨折和脑的相对剧烈移位。死亡率高。1、临床表现：睡
25、眠、意识障碍：嗜睡昏迷。体温调节障碍：前区高热，后区体温不升。尿崩症：常见。尿量4000ml/日，尿比重1.005。2、损伤机制和病理、损伤机制和病理颅脑火器伤轻重与致伤物形状、速度、大小相关。颅脑火器伤轻重与致伤物形状、速度、大小相关。枪弹易致贯通伤，弹片多致盲管伤。枪弹易致贯通伤，弹片多致盲管伤。火器伤时脑组织的损伤：火器伤时脑组织的损伤：1）管道性损伤：伤道：长短，通过的结构。）管道性损伤：伤道：长短，通过的结构。伤道分层：脑破坏区伤道分层：脑破坏区-中心部分，脑坏死，出血。不恢复。中心部分，脑坏死，出血。不恢复。脑挫伤区脑挫伤区-破坏区周围，点状出血，水肿。不易破坏区周围，点状出血，水肿。不易 恢复恢复 脑震荡区脑震荡区-伤道外层，无肉眼变化，可恢复。伤道外层，无肉眼变化，可恢复。2）膨胀性损伤：瞬间膨胀造成的弥散性损害。）膨胀性损伤：瞬间膨胀造成的弥散性损害。
