1、颈动脉狭窄的分类 轻度（狭窄程度小于30%）中度（狭窄程度30%-69%）重度（狭窄程度70%-90%）颈动脉狭窄的临床表现 有的无症状 头晕 短暂性脑缺血（TIA）脑梗塞治疗情况 颈动脉内膜切除术（CEA）颈动脉血管内支架成形术（CAS）手术指征手术指征 年龄在年龄在80岁以下；岁以下；无明显的心肺疾病；无明显的心肺疾病；估计能耐受麻醉和手术的打击；估计能耐受麻醉和手术的打击；不论有无症状病人，狭窄程度大于不论有无症状病人，狭窄程度大于70%。相对适应症 近6个月TIA发作，狭窄 50%-69%进行性脑卒中，狭窄70%近6个月轻-中度脑卒中，狭窄 50%-69%狭窄70%同时须行CABG不肯
2、定的适应症 TIAs 发作，狭窄 50%轻度脑中风，狭窄 50%TIAs 发作，狭窄70%同时需CABG 有症状的急性颈动脉血栓下列情况不适合手术 中度中风，狭窄50%,未服阿斯匹林 单纯TIA,狭窄 50%,未服阿斯匹林 高危患者，多次TIAs发作,未服阿斯匹林 高危患者，轻-中度脑梗塞,狭窄50%,未服阿斯匹林 急性夹层，应用肝素且无症状颈动脉内膜切除术（CEA）如对侧狭窄大于，应先行近闭塞侧，后择期行对侧手术如果CTA已经明确，特别是狭窄达成90%以上，最好不要行颈动脉造影。颈动脉血管内支架成形术（CAS）三、纤维膈膜型：狭窄主要为增生的纤维膜状组织估计能耐受麻醉和手术的打击；急性夹层，
3、应用肝素且无症状单独无创性检查可以明确诊断自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。二、粥样斑块型：内膜完整，内膜下为胆固醇油脂分离颈动脉分叉，并置带，阻断后，用尖刀切开，用内膜剥离器剥离斑块。可以确定是否外科治疗和末梢血液循环状态CT颈动脉三维成像 可以明确可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象对颈动脉狭窄的治疗推荐CEA。文献报道将斑块分为四类突发急性脑梗塞应争取尽可能早地手术。可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象TIAs 发作，狭窄 50%由于脑保护伞的使用，颈动脉支架更趋于安全；如果如果CTA已经明已经明确，特别是狭窄确，特别是狭窄达成达成90%以上，以上，最好不要行
4、颈动最好不要行颈动脉造影。曾有在脉造影。曾有在造影后发生大面造影后发生大面积脑梗塞而死亡。积脑梗塞而死亡。CT颈动脉颈动脉三维成像三维成像 可以明确可以明确诊断诊断血管造影术 血管造影术不是常规的检查 颈动脉造影术引起卒中的发生率0.5%-1.2%单独无创性检查可以明确诊断 血管造影仅是为进一步治疗服务 可以确定是否外科治疗和末梢血液循环状态 可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象 细线样图象 颈颈 动动 脉脉 内内 膜膜 剥剥 脱脱 术术分离颈动脉分叉，并置带，阻断后，分离颈动脉分叉，并置带，阻断后，用尖刀切开，用内膜剥离器剥离斑块用尖刀切开，用内膜剥离器剥离斑块。操作方法简单。操作方法简单。
5、颈内动脉颈内动脉颈外动脉颈外动脉颈总动脉颈总动脉术中使用颅术中使用颅脑超声，观脑超声，观测颈动脉阻测颈动脉阻断前后颅内断前后颅内血流量的变血流量的变化，以及开化，以及开放血流后微放血流后微栓子进入颅栓子进入颅内的情况内的情况。但实际上毫但实际上毫无意义，对无意义，对手术无任何手术无任何帮助。帮助。术中颅脑多普勒监测术中颅脑多普勒监测球囊阻断颈内动脉球囊阻断颈内动脉如果斑块部位较高，如果斑块部位较高，建议不使用无创阻断建议不使用无创阻断钳，而用钳，而用4F取栓导管取栓导管插入颅底，充起球囊插入颅底，充起球囊阻断血流，既防栓子阻断血流，既防栓子进入颅内，又可防止进入颅内，又可防止颈内动脉因易脆而被
6、颈内动脉因易脆而被阻断钳损伤。阻断钳损伤。同时又减少了对颈内同时又减少了对颈内动脉的过多分离。动脉的过多分离。舌下神经舌下神经急诊颈动脉切开取栓加急诊颈动脉切开取栓加CEA右侧颈右侧颈动脉内动脉内继发大继发大量血栓量血栓突发急性脑梗塞应突发急性脑梗塞应争取尽可能早地手争取尽可能早地手术。由于病人偏瘫术。由于病人偏瘫或昏迷，手术风险或昏迷，手术风险大。大。最后开放颈内动脉最后开放颈内动脉讨讨论论3残端的内膜固定应视情残端的内膜固定应视情况而定。况而定。没有必要过分地强调阻没有必要过分地强调阻断时间，据断时间，据DOPPLER探探测，当狭窄大于测，当狭窄大于80%以以上时，颅内侧支丰富。上时，颅内
7、侧支丰富。当双侧狭窄或当双侧狭窄或程度小于程度小于80%，预计阻断颈动预计阻断颈动脉时间较长，脉时间较长，可以使用颈动可以使用颈动脉转流管。脉转流管。颈动脉转流管的使用颈动脉转流管的使用手术前准备好颈动脉转流管手术前准备好颈动脉转流管支架与内膜剥脱术的比较支架与内膜剥脱术的比较 支架支架 优点：创伤小，无手术所致的神经损伤，住院优点：创伤小，无手术所致的神经损伤，住院时间短。手术死亡率明显降低。时间短。手术死亡率明显降低。缺点：费用昂贵，对于严重狭窄者风险加大。缺点：费用昂贵，对于严重狭窄者风险加大。手术手术 优点：病变已切除，对于补片的病人远期通畅优点：病变已切除，对于补片的病人远期通畅率明
8、显提高。费用低。率明显提高。费用低。缺点：手术风险加大，术后并发症相对较多。缺点：手术风险加大，术后并发症相对较多。总总 结结 1 自自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后，年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。使其技术也日益成熟。使CEA这一传统的方法受这一传统的方法受到挑战。到挑战。为了比较二者的疗效，为了比较二者的疗效，Europeran Carotid Surgery Trialists Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborativ
9、e Group 成成立了多中心的立了多中心的“颈动脉内膜剥脱与支架疗效评颈动脉内膜剥脱与支架疗效评估估”组织（组织（CREST）。目前尚无明确定论。）。目前尚无明确定论。文献报道将斑块分为四类文献报道将斑块分为四类一、钙化斑块型：内膜完整，内膜下主要为钙化物一、钙化斑块型：内膜完整，内膜下主要为钙化物二、粥样斑块型：内膜完整，内膜下为胆固醇油脂二、粥样斑块型：内膜完整，内膜下为胆固醇油脂三、纤维膈膜型：狭窄主要为增生的纤维膜状组织三、纤维膈膜型：狭窄主要为增生的纤维膜状组织四、附壁血栓型：狭窄处有溃疡，有陈旧的血栓或四、附壁血栓型：狭窄处有溃疡，有陈旧的血栓或 纤维蛋白物沉积纤维蛋白物沉积 支
10、架与支架与CEA的选择的选择单纯TIA,狭窄 50%,未服阿斯匹林曾有在造影后发生大面积脑梗塞而死亡。CT颈动脉三维成像 可以明确单纯TIA,狭窄 50%,未服阿斯匹林推荐术前了解心血管情况。5%，完全闭塞率为0.颈动脉内膜切除术（CEA）斑块继发血栓形成,颈内动脉似乎仍有血流通过，但切开后有大量血栓，显然不适合支架。对于严重狭窄者，如一般情况良好，建议。但实际上毫无意义，对手术无任何帮助。当双侧狭窄或程度小于80%，预计阻断颈动脉时间较长，可以使用颈动脉转流管。据国外文献统计，50个月ICA再狭窄率为2.自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。由于病人偏瘫或昏迷，手术风
11、险大。颈动脉内膜切除术（CEA）术中使用颅脑超声，观测颈动脉阻断前后颅内血流量的变化，以及开放血流后微栓子进入颅内的情况。如果病人及家属不同意使用颈动脉保护装置，建议不要行支架治疗。如果CTA已经明确，特别是狭窄达成90%以上，最好不要行颈动脉造影。次全闭塞合并血栓形成的病例，如病程少于周，超声诊断是颈动脉狭窄合并血栓形成的病例可考虑手术支架与内膜剥脱术的比较但当有附壁血栓时，造影时高压注射、导丝及脑保护伞穿过狭窄，随时可能使血栓脱落。附壁血栓型附壁血栓型斑块继发血栓形成斑块继发血栓形成,颈内颈内动脉似乎仍有血流通过，动脉似乎仍有血流通过，但切开后有大量血栓，但切开后有大量血栓，显然不适合支架
12、。显然不适合支架。此病人为此病人为隔膜型隔膜型，植放支，植放支架较为合适架较为合适总总 结结 2 由于脑保护伞的使用，颈动脉支架更趋于安全；由于脑保护伞的使用，颈动脉支架更趋于安全；但当有附壁血栓时，造影时高压注射、导丝及但当有附壁血栓时，造影时高压注射、导丝及脑保护伞穿过狭窄，随时可能使血栓脱落。且脑保护伞穿过狭窄，随时可能使血栓脱落。且由于再狭窄发生率高，再次阻塞后手术困难，由于再狭窄发生率高，再次阻塞后手术困难，且费用昂贵，因此在选择病人时仍应仔细考虑。且费用昂贵，因此在选择病人时仍应仔细考虑。而内膜剥脱术技术已较为成熟，手术简单，费而内膜剥脱术技术已较为成熟，手术简单，费用低。据国外文
13、献统计，用低。据国外文献统计，50个月个月ICA再狭窄率再狭窄率为为2.5%，完全闭塞率为，完全闭塞率为0.2%。结 论 颈动脉狭窄程度结合斑块性质决定手术。推荐术前了解心血管情况。术中常规使用转流管。颈内动脉直径6mm应补片加宽。对颈动脉狭窄的治疗推荐CEA。结论 次全闭塞合并血栓形成的病例，如病程少于周，超声诊断是颈动脉狭窄合并血栓形成的病例可考虑手术 如对侧狭窄大于，应先行近闭塞侧，后择期行对侧手术建建 议议 如果病人经济困难，估计能经受麻醉和手术，建议行如果病人经济困难，估计能经受麻醉和手术，建议行CEA。故意诱导病人行支架治疗是不合适的行为。故意诱导病人行支架治疗是不合适的行为。如果
14、病人及家属不同意使用颈动脉保护装置，建议不如果病人及家属不同意使用颈动脉保护装置，建议不要行支架治疗。要行支架治疗。如果病人高危，又无经济条件，建议放弃干预治疗。如果病人高危，又无经济条件，建议放弃干预治疗。如果决定支架治疗，为慎重起见术前最好用彩超检查如果决定支架治疗，为慎重起见术前最好用彩超检查是否存在漂动的附壁血栓。是否存在漂动的附壁血栓。对于严重狭窄者，如一般情况良好，建议。对于严重狭窄者，如一般情况良好，建议。对于实行支架治疗者，为防止一过性脑缺血选择全麻对于实行支架治疗者，为防止一过性脑缺血选择全麻较为安全。较为安全。颈动脉狭窄的临床表现 有的无症状 头晕 短暂性脑缺血（TIA）脑
15、梗塞治疗情况 颈动脉内膜切除术（CEA）颈动脉血管内支架成形术（CAS）最后开放颈内动脉最后开放颈内动脉讨讨论论3残端的内膜固定应视情残端的内膜固定应视情况而定。况而定。没有必要过分地强调阻没有必要过分地强调阻断时间，据断时间，据DOPPLER探探测，当狭窄大于测，当狭窄大于80%以以上时，颅内侧支丰富。上时，颅内侧支丰富。总总 结结 1 自自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后，年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。使其技术也日益成熟。使CEA这一传统的方法受这一传统的方法受到挑战。到挑战。为了比较二者的疗效，为了比较二者的疗效，Europeran Carotid Surg
16、ery Trialists Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group 成成立了多中心的立了多中心的“颈动脉内膜剥脱与支架疗效评颈动脉内膜剥脱与支架疗效评估估”组织（组织（CREST）。目前尚无明确定论。）。目前尚无明确定论。颈动脉造影术引起卒中的发生率0.短暂性脑缺血（TIA）对于严重狭窄者，如一般情况良好，建议。近6个月TIA发作，狭窄 50%-69%一、钙化斑块型：内膜完整，内膜下主要为钙化物术中使用颅脑超声，观测颈动脉阻断前后颅内血流
17、量的变化，以及开放血流后微栓子进入颅内的情况。短暂性脑缺血（TIA）近6个月TIA发作，狭窄 50%-69%重度（狭窄程度70%-90%）如果病人及家属不同意使用颈动脉保护装置，建议不要行支架治疗。颈动脉狭窄程度结合斑块性质决定手术。据国外文献统计，50个月ICA再狭窄率为2.可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象故意诱导病人行支架治疗是不合适的行为。可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象且由于再狭窄发生率高，再次阻塞后手术困难，且费用昂贵，因此在选择病人时仍应仔细考虑。TIAs 发作，狭窄 50%颈内动脉直径6mm应补片加宽。右侧颈动脉内继发大量血栓对颈动脉狭窄的治疗推荐CEA。二、粥样斑块型：
18、内膜完整，内膜下为胆固醇油脂单独无创性检查可以明确诊断颈动脉血管内支架成形术（CAS）自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。血管造影术不是常规的检查支架与CEA的选择支架与CEA的选择颈动脉造影术引起卒中的发生率0.TIAs 发作，狭窄 50%使CEA这一传统的方法受到挑战。如果病人及家属不同意使用颈动脉保护装置，建议不要行支架治疗。CT颈动脉三维成像 可以明确可以确定是否外科治疗和末梢血液循环状态对颈动脉狭窄的治疗推荐CEA。据国外文献统计，50个月ICA再狭窄率为2.曾有在造影后发生大面积脑梗塞而死亡。四、附壁血栓型：狭窄处有溃疡，有陈旧的血栓或 纤维蛋白物沉积可以
19、明确无创性检查无法解释的矛盾现象据国外文献统计，50个月ICA再狭窄率为2.颈动脉血管内支架成形术（CAS）短暂性脑缺血（TIA）狭窄70%同时须行CABG文献报道将斑块分为四类文献报道将斑块分为四类一、钙化斑块型：内膜完整，内膜下主要为钙化物一、钙化斑块型：内膜完整，内膜下主要为钙化物二、粥样斑块型：内膜完整，内膜下为胆固醇油脂二、粥样斑块型：内膜完整，内膜下为胆固醇油脂三、纤维膈膜型：狭窄主要为增生的纤维膜状组织三、纤维膈膜型：狭窄主要为增生的纤维膜状组织四、附壁血栓型：狭窄处有溃疡，有陈旧的血栓或四、附壁血栓型：狭窄处有溃疡，有陈旧的血栓或 纤维蛋白物沉积纤维蛋白物沉积 支架与支架与CE
20、A的选择的选择由于脑保护伞的使用，颈动脉支架更趋于安全；近6个月轻-中度脑卒中，狭窄 50%-69%估计能耐受麻醉和手术的打击；重度（狭窄程度70%-90%）分离颈动脉分叉，并置带，阻断后，用尖刀切开，用内膜剥离器剥离斑块。据国外文献统计，50个月ICA再狭窄率为2.如果病人及家属不同意使用颈动脉保护装置，建议不要行支架治疗。四、附壁血栓型：狭窄处有溃疡，有陈旧的血栓或 纤维蛋白物沉积由于病人偏瘫或昏迷，手术风险大。据国外文献统计，50个月ICA再狭窄率为2.如果CTA已经明确，特别是狭窄达成90%以上，最好不要行颈动脉造影。TIAs 发作，狭窄 50%如果CTA已经明确，特别是狭窄达成90%
21、以上，最好不要行颈动脉造影。突发急性脑梗塞应争取尽可能早地手术。短暂性脑缺血（TIA）自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。突发急性脑梗塞应争取尽可能早地手术。颈动脉造影术引起卒中的发生率0.没有必要过分地强调阻断时间，据DOPPLER探测，当狭窄大于80%以上时，颅内侧支丰富。但实际上毫无意义，对手术无任何帮助。自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。近6个月TIA发作，狭窄 50%-69%颈动脉造影术引起卒中的发生率0.曾有在造影后发生大面积脑梗塞而死亡。没有必要过分地强调阻断时间，据DOPPLER探测，当狭窄大于80%以上时，颅内侧支丰富。自
22、1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。对于实行支架治疗者，为防止一过性脑缺血选择全麻较为安全。自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。推荐术前了解心血管情况。重度（狭窄程度70%-90%）颈动脉狭窄程度结合斑块性质决定手术。高危患者，轻-中度脑梗塞,狭窄50%,未服阿斯匹林可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象颈动脉血管内支架成形术（CAS）可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象颈动脉血管内支架成形术（CAS）对颈动脉狭窄的治疗推荐CEA。颈动脉血管内支架成形术（CAS）没有必要过分地强调阻断时间，据DOPPLER探测，当狭窄大于80%以上时，颅内侧支丰富。自1995年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。由于脑保护伞的使用，颈动脉支架更趋于安全；且由于再狭窄发生率高，再次阻塞后手术困难，且费用昂贵，因此在选择病人时仍应仔细考虑。对颈动脉狭窄的治疗推荐CEA。结论 次全闭塞合并血栓形成的病例，如病程少于周，超声诊断是颈动脉狭窄合并血栓形成的病例可考虑手术 如对侧狭窄大于，应先行近闭塞侧，后择期行对侧手术
