1、颈部血管疾病超声诊断颈部血管疾病超声诊断东东方医医院超声声科 王朝歆第一节第一节 颈动脉及椎动脉解剖概要颈动脉及椎动脉解剖概要 颈动脉管壁结构：动脉血管的管壁一般分为内膜、中膜、外膜三层。动脉的内膜薄而光滑，分为内皮、内皮下层和内弹力膜三层。中膜较厚，主要由环形或螺旋形排列的平滑肌构成，中间夹以弹性纤维等结缔组织成分，中膜对于血管的收缩和弹性具有重要意义。外膜与中膜厚度大体相当，主要由结缔组织组成。局部解剖：主动脉弓无名动脉左颈总动脉（同右颈总动脉）左锁骨下动脉（同右锁骨下动脉）右锁骨下动脉右颈总动脉椎动脉乳内动脉（胸廓内动脉）甲状颈干甲状腺下动脉颈内动脉颈外动脉颞浅动脉上颌动脉甲状腺上动脉面
2、动脉舌动脉颅内、外动脉旁路血供颅内、外动脉旁路血供 严严重颈动颈动脉狭狭窄或闭闭塞时时，颅内动颅内动脉及颅颅外动动脉可有交通支形成，重要的旁路血管有三种种：1、颅内颅内大动动脉交通（willis环环）2、颅内颅内外交通 3、颅内颅内小动动脉交通。颈深静脉解剖概要颈深静脉解剖概要颈浅静脉解剖概要颈浅静脉解剖概要第二节第二节 检查方法及正常图像检查方法及正常图像仪仪器条条件:目前美国对国对血管超声检查声检查超声仪声仪器配置要求 如下：高频频探头头，适合检查浅检查浅表血管。彩色多普勒。脉冲多普勒功能，并并可以测测量血流量。频谱频谱分析功能。探头选择头选择1、首选选：血管超声专声专用探头头，频频率在4
3、 9HMz。2、特殊性况况：可选选用腹部凸阵阵探头头。3、特殊部位：可心脏脏相探阵阵探头头，如无名动动脉、颈动颈动脉及锁锁骨下动动脉起始段等。体位国内国内推荐方法是颈颈及肩部不放置枕头头，颈颈部肌肉更放松。检查检查前准备备一般无特殊准备备，但注意询问询问病史，了解有无神经经系统统症状状、肢体功能是否正常，颈颈部听诊诊是否有杂杂音及双双上肢动动脉血压压是否相差较较大等，这这些病史对对疾病诊断诊断有一定帮帮助。检查检查方法有技巧1、二维维切面：纵纵切面及横横切面扫查扫查。观观察：管壁、内内膜及管腔、斑块块等，推荐横断横断面 测测量斑块块,狭狭窄情况况。2、CDFI：偏转转技术术、彩色血流充盈情况况
4、，有无充 盈缺损损、色彩混叠叠等异异常现现象.3、脉冲多普勒：取样时声样时声束与与血流夹夹角要颈内颈内颈颈外 正常颈动脉管径测值正常颈动脉管径测值颈动脉内中膜厚度测量颈动脉内中膜厚度测量1、测测量部位：颈总动颈总动脉壶壶腹部膨大前0.5 1.0cm处测处测量2、推荐切面：血管横断横断面，但纵纵切面也常用。3、测测量方法：单单点测测量、多点测测量取平均值值。4、正常值值：50%)高高3 斑块大部分为有回声斑块大部分为有回声(50%)低低4 整个斑块呈均质性有回声整个斑块呈均质性有回声 最低最低5 由于钙化或显示不清未分类者由于钙化或显示不清未分类者 不清楚不清楚斑块评块评价存在问题问题1、虽虽然
5、学学者们们广泛接受斑块块回声与声与其构构成成分之间间有相关关性，但超声评声评价斑块块成分与术与术后斑块块病理对对照的相关关性很差。2、虽虽然多数数回顾顾性和前瞻性研研究表明，超声观声观察斑块声学块声学特 征与临与临床症状状之间间具有较较好相关关性。但也有研研究报报道认为认为，斑块块分型与脑与脑缺血症状发状发生率之间间 无相关关性。斑块块表面特征及溃疡溃疡的超声评声评价 1、评评价斑块块表面特征具有重要临临床意义义。2、超声评声评价斑块块表面特征的准确性。3、超声对声对斑块块表面溃疡溃疡的评评价能力一般，4、动动脉造影诊断诊断斑块溃疡并块溃疡并不可靠，假阴阴性率为为40%。第四节第四节 颈动脉狭
6、窄的超声诊断颈动脉狭窄的超声诊断 1、检查断检查断面：应该应该包括纵断纵断面和横断横断面。2、评评价狭狭窄方法：灰阶阶超声声、彩色多普勒和脉冲多普勒。灰阶阶超声声、彩色多普勒不准确 脉冲多普勒分析法是是广泛认认可、准确方法。3、评评估狭狭窄程度的重要性：可以作为预测脑为预测脑卒中的指标标。概概述颈动脉狭窄彩色多普勒表现颈动脉狭窄彩色多普勒表现 狭狭窄前段当颈内动当颈内动脉严严重狭狭窄或闭闭塞时时，颈总动颈总动脉可出现颈现颈外动动脉频谱频谱形态态。对侧颈总对侧颈总及颈内动颈内动脉血流速度可增大。狭狭窄处处血流速度增大是狭狭窄处处最主要频谱频谱特点。狭狭窄即后段血流为为五彩镶镶嵌色。频谱为频谱为紊
7、乱乱特征的毛刺状频谱状频谱。狭狭窄远远段表现现波形低钝钝、流速减减低、收缩缩期上升缓缓慢的特点。注意事项项1、狭狭窄处处最高PSV是诊断颈内动诊断颈内动脉狭狭窄的主要指标标。2、EDV是评评价颈内动颈内动脉重度狭狭窄的指标标。3、下列情况况PSVICA/PSVCCA是评评价颈内动颈内动脉狭狭窄程度 最准确指标标：CCA近端及ICA远远端重度狭狭窄或闭闭塞、心功能衰竭、主动动脉瓣高度狭狭窄、甲亢等。4、使用小的取样样容积积成为为血管检查规检查规范。5、普勒角度校正方法：轻轻中度狭狭窄，以血管长轴为参长轴为参考；重度狭狭窄，以狭狭窄处处射流束方向为参为参考。超声诊断标声诊断标准美国国放射学会专学会
8、专家组组二维维和彩色多普勒超声诊断声诊断ICA狭狭窄标标准狭窄程度狭窄程度 PSVICA 斑块评估斑块评估 PSVICA/PSVCCA EDVICA正常正常 125 无无 2.0 4050%125 50%2.0 4050%-69%125-230 50%2.0-4.0 230 50%2.0 100接近闭塞接近闭塞 高、低或探测不到高、低或探测不到 可见可见 不定不定 不定不定完全闭塞完全闭塞 探测不到探测不到 可见斑块可见斑块 无无 无无 澳大利亚亚Newcastle血管中心的CCA狭狭窄超声诊断标声诊断标准狭窄程度 PSVCCA 斑块评估 正常 100 无斑块 50%50%130,局部增速10
9、0%有斑块 闭塞 探测不到 有斑块影响诊断响诊断准确性的因素1、多种种原因可影响响ICA血流速度，PSVICA会会漏诊诊、低估或高估狭狭窄程度。2、一侧侧ICA严严重狭狭窄或闭闭塞时时，对侧对侧ICA血流速度增大，PSVICA会会高估 狭狭窄程度。推荐应应用Fugitani标标准修正诊断诊断：狭狭窄50%-70%,PSVICA 140cm/s并并EDV155cm/s；狭狭窄80%-90%,EDV 155cm/s。3、动动脉重度钙钙化管腔显显示不清清 时时可将严将严重狭狭窄误诊为闭误诊为闭塞。4、ICA迂曲、扭扭曲处处的狭狭窄 很难诊断难诊断。颈动颈动脉支架置入术术后随访随访 1、颈动颈动脉支架
10、有两种编织两种编织方法：网网格状编织状编织法和“Z”形编织编织法。2、灰阶阶超声图声图像显显示颈动颈动脉支架呈网网格状状强回声声。3、彩色多普勒显显示支架内内血流及充盈状况状况。4、脉冲多普勒检测检测血流速度，判断断管腔是否有狭狭窄存在。第五节第五节 颈动脉多发性大动脉炎的超声诊断颈动脉多发性大动脉炎的超声诊断多发发性大动动脉炎是一种种原因不明的多发发性、慢性进进行性、非特异异性的动动脉炎症性疾病，主要累及主动动脉及其分支、肺动动脉，导导致节节段性动动脉狭狭窄甚至闭闭塞，亦可有血栓形成，好发发于女性。病理超声诊断声诊断要点1、灰阶阶超声显声显示管壁正常结构结构消失、向心性肥厚，管腔不同 程度的
11、狭狭窄。2、如果病变为变为弥漫性，则则管腔内内彩色血流暗淡，脉冲多普勒 血流频谱频谱呈低速单单向。如病变变局限，彩色多普勒显显示病变处变处彩色亮度增高或有混 叠现叠现象，脉冲多普勒显显示血流速度增高，狭狭窄即后段血流 紊乱乱。病例1病例2第六节第六节 肌纤维发育不良肌纤维发育不良病理一种种病因不明的中等动动脉发发育异异常的疾病，不是退行性变变或炎症，其病理改变变是动动脉管壁的平滑肌细细胞和纤维组织过纤维组织过度增生。女性多发发。85%的病例首先累及中膜，其余累及内内膜或外膜。累及中膜时时，造成多发发局限性狭狭窄伴随随窄后扩张扩张，动动脉造影时时呈典型的串球状状。超声诊断声诊断要点1、典型病例于
12、颈内动颈内动脉远远段管壁上可见见一系列的隆起性病变变、回声声增强，管腔狭狭窄与扩张与扩张交替出现现，即“串球状状”改变变。2、彩色多普勒颈内动颈内动脉远远段多发发局限性血流增速，表现为现为彩色混叠叠。3、脉冲多普勒于彩色混叠处检测叠处检测到局性血流增速。DSA病例1第七节第七节 颈动脉夹层颈动脉夹层病理颈动颈动脉夹层临夹层临床很少见见，一般起源于主动动脉弓延伸至颈动颈动脉分叉，也可以起源于颅颅底向下延伸。剥剥离的血管内内膜将将管腔分为真为真腔和假腔两两部分，假腔内内可有血栓。超声诊断声诊断要点1、灰阶阶超声显声显示管腔内内有膜状状回声声，将将管腔分隔成真真、假两两腔。2、彩色多普勒显显示真真、
13、假两两腔内内均有彩色血流，真真腔流速高，色彩鲜鲜亮；假腔流速慢，色彩暗淡。3、脉冲多普勒检测真检测真腔血流速度高，假腔血流速度低。第八节节 椎动动脉狭狭窄和闭闭塞病理常见见原因有动动脉弱样样硬化、多发发大动动脉炎、颈颈椎病等，其中动动脉粥样样硬化是主要原因。椎动动脉起始部是狭狭窄或闭闭塞的好发发部位。可引起不同程度脑脑供血不足的症状状。超声诊断声诊断要点1、灰阶图阶图像表现现管壁增厚，内内膜粗糙，有大小不等强回声声或弱 回声声斑块块，管腔狭狭窄。2、彩色多普勒表现狭现狭窄处处血流束变细变细，色彩混叠叠，远远段血流速 度减减低，色彩变变暗。3、脉冲多普勒表现现：狭狭窄处处血流速度增高；狭狭窄即后
14、段血流紊乱乱；狭狭窄前后段血流速度均减减慢；多发狭发狭窄时时，血流速度减减低。狭狭窄超声诊断声诊断要点闭闭塞1、灰阶图阶图像表现现管腔透声声差、内内膜面可有斑块块、管腔内为实内为实 性弱回声声。2、彩色多普勒表现现管腔内内无彩色血流信号号。椎动动脉闭闭塞时时可 有侧侧支循环环建立，在椎动动脉远远段仍有低速血流显显示。侧侧支 血流可来来自颈颈外动动脉分支等。3、脉冲多普勒表现现：无血流频谱频谱；或仅仅能检测检测到椎静静脉频谱频谱病例1病例2国内国内推荐椎动动脉起始段狭狭窄多普勒评评价标标准狭窄程度狭窄程度PSV（cm/s）EDV(cm/s)PSV起始端起始端/PSV椎间椎间隙段隙段正常或正常或5
15、0%50%69%70%99%闭塞闭塞170175，200200无血流信号无血流信号3434，6060无血流信号无血流信号2.52.5，4.14.1无血流信号无血流信号椎动动脉弥漫性性狭狭窄时应时应注意与与椎动动脉发发育异异常鉴别鉴别，如椎动动脉缺如、椎动动脉发发育不良、椎动动脉入横横突位置变异变异等。鉴别诊断鉴别诊断第九节节 锁锁骨下动动脉盗盗血综综合征病理是由多种种原因引起锁锁骨下动动脉近端或无名动动脉阻塞，使锁锁骨下动动脉远远端管腔压压力下降，低于同侧侧椎-基底动动脉压压力，椎-基底动动脉血流逆行流入同侧侧上肢动动脉。90%发发生于左侧侧，10%发发生于右侧侧。病因主要有动动脉粥样样硬化、
16、大动动脉炎、动动脉畸形及动动脉受压压等。临临床主要是双侧双侧上肢动动脉压压相差过过大，在20 30mmHg之间间。超声诊断声诊断要点1、椎动动脉血流呈红红、蓝蓝交替现现象，或为为逆向血流。2、锁锁骨下动动脉起始部及无名动动脉狭狭窄处处呈“五彩镶钳镶钳色”，完全闭闭塞则则无彩色血流信号号。3、患侧侧上肢动动脉血流呈单单一色彩，舒张张期逆向血流消失。4、脉冲多普勒检测检测椎动动脉收缩缩早期反向血流或双双期反向频谱频谱。5、锁锁骨下动动脉起始段可检测检测高速湍流频谱频谱，远远心段可检测检测到 紊流频谱频谱，正常三相频谱频谱形态态消失。头-足椎动动脉图图像锁锁骨下动动脉起始端图图像锁锁骨下动动脉中段频
17、谱频谱根据特征性频谱频谱表现诊断现诊断一般不难难，但当颈动当颈动脉、肱动动脉有严严重狭狭窄及闭闭塞时时，或椎动动脉闭闭塞时时，椎动动脉可不出现现逆流及反向频谱频谱。对锁对锁骨下动动脉程度的判定目前尚尚无广泛接受的标标准，一般是参参考四肢动动脉狭狭窄的多普勒标标准。鉴别诊断鉴别诊断第十节节 椎动动脉先天性病变变椎动动脉变异变异 1、椎动动脉管径径左右常不相同，据一组资组资料显显示，左侧侧管径径大于右侧侧者约约占51%，左右相等者约约占29%，右大于左侧仅侧仅占20%。2、左右椎动动脉自锁锁骨下动动脉发发出后约约90%上行入第六横横突孔，走行于1 6横横突孔，其余者可于第5、4、3颈颈椎水平入横横
18、突孔。3、椎动动脉先天性发发育不良偶见见，管径径小于2mm，可能是椎基底动动脉供血不足的原因，超声声不宜直接下椎动动脉供血不足诊断诊断，可以下“椎动动脉发发育不良”、“椎动动脉内径较细内径较细”的诊断诊断。椎静静脉后方找不到椎动动脉可以考虑虑椎动动脉缺如，但下这个诊断这个诊断要慎慎重，要与与椎动动脉闭闭塞鉴别鉴别，后者可见见管腔结构结构，管腔内内无彩色血流。椎动动脉缺如 1、椎动动脉扭扭曲多见见于老年人，血管退行变变可能是主要原因，其它它原因还还 有颈颈椎不稳稳定、发发育异异常。2、椎动动脉扭扭曲常伴有颈动颈动脉扭扭曲、主动动脉扭扭曲。3、椎动动脉扭扭曲多发发生在起始段和C6 C5段，可呈“S
19、”、“C”、或呈波浪状状，彩色血流呈弯弯曲状状，色彩鲜鲜亮，转转折处处呈五彩镶镶嵌色。4、血管造影是诊断诊断椎动动脉迂曲的“金标标准”，但超声声、CT和MRI都能清清楚 显显示迂曲动动脉。椎动动脉扭扭曲 第十一节节 颈动颈动脉体瘤颈动颈动脉体瘤是一种种神经节细经节细胞瘤，起源于颈动颈动脉体。常被部分或完整的薄层纤维层纤维性假包膜。病理超声诊断声诊断要点1、颈总动颈总动脉分叉处处、颈动颈动脉之外显显示不均质质低回声团块声团块，肿肿 块块可包绕绕或挤压颈动挤压颈动脉，牙起颈内颈内、外动动脉间夹间夹角增大。2、肿块肿块彩色血流丰富，肿块肿块血供发发自颈颈外动动脉，脉冲多普勒 检测为检测为低阻型频频普。病例1病例2
