1、颈肩痛 解剖概要 1.脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。第2-6颈椎的横突有横突孔。钩椎关节为颈椎特有。2.颈椎之间的连接特点。3.颈脊柱是脊柱中活动范围最大的一个节段。4.与颈脊柱有关的神经结构较复杂，病变后临 床 表现也多样化。老年性退行性变(凡是老年人都有退行形变，只是有些程度上的差异，老年人颈肩腰腿痛常见是正常的。)是颈肩痛的重要原因。颈 椎 病（cervical spondylosiscervical spondylosis）概 念 颈椎间盘退变，突出、颈颈椎间盘退变，突出、颈椎骨质增生、韧带增厚、钙椎骨质增生、韧带增厚、钙化等退行形变刺激或者压迫化等退行形变刺激或者压迫其周围的肌肉、
2、神经、血管、其周围的肌肉、神经、血管、脊髓等引起的一系列症状。脊髓等引起的一系列症状。病理病因学 颈椎间盘退行性变颈椎间盘退行性变 外伤外伤 颈椎管狭窄颈椎管狭窄 运动和颈椎病的关系运动和颈椎病的关系 脊髓血供和颈椎病的关系脊髓血供和颈椎病的关系 椎间盘 椎间盘结构椎间盘结构“离离心心模模式式”椎椎间间盘盘退退行行性性变变病病理理发发展展 椎间盘成分 水 蛋白聚糖 胶原 外伤常是诱发颈椎病的因素（1 1）外伤会加重颈椎病变的压迫）外伤会加重颈椎病变的压迫作用而发作颈椎病作用而发作颈椎病 直接外力打击头部或颈部直接外力打击头部或颈部 间接暴力间接暴力 医源性医源性 （2 2）好发部位：下颈椎）好
3、发部位：下颈椎 颈椎椎管狭窄是颈髓压迫症颈椎椎管狭窄是颈髓压迫症即脊髓型颈椎病的前置因素即脊髓型颈椎病的前置因素 中国人颈椎椎管前后径中国人颈椎椎管前后径 X X线片：大于线片：大于13mm13mm正常正常 小于小于13mm13mm狭窄狭窄 CT CT：大于大于10mm10mm正常正常 小于小于10mm10mm狭窄狭窄 运动和颈椎病的关系 颈椎和腰椎活动度大，所以颈椎和腰椎病变多，颈椎和腰椎活动度大，所以颈椎和腰椎病变多，胸椎椎管比颈椎腰椎的小但不发病。胸椎椎管比颈椎腰椎的小但不发病。活动时突出物与神经或脊髓相互摩擦，造成局活动时突出物与神经或脊髓相互摩擦，造成局部充血和肿胀，可使症状出现和加
4、重。部充血和肿胀，可使症状出现和加重。突出物和椎动脉摩擦会出现血管痉挛，出现脑突出物和椎动脉摩擦会出现血管痉挛，出现脑缺血症状。缺血症状。制动和颈椎牵引是防治颈椎病的一个方法。制动和颈椎牵引是防治颈椎病的一个方法。颈神经感觉支配区颈神经感觉支配区 上臂外侧 拇指 示、中指 C5 C6 C7 C8 T1 环、小指 上臂内侧 上肢肌肉神经支配上肢肌肉神经支配 C2-3 C3-4 C4-5 C5-7 C5-T1 C5 C5-6 C6-8 C5-6 C5-6 C7-8 胸锁乳突肌胸锁乳突肌 斜方肌斜方肌 菱形肌菱形肌 前锯肌前锯肌 胸大肌胸大肌 冈上肌冈上肌 冈下肌冈下肌 背阔肌背阔肌 三角肌三角肌
5、肱二头肌肱二头肌 肱三头肌肱三头肌 C5-6 C5-6 C5-6 C5-6 C5-6 C6-7 C6-8 C8-T1 C8-T1 C8-T1 C8-T1 肱桡肌肱桡肌 桡侧伸腕肌桡侧伸腕肌 旋后肌旋后肌 伸指总肌伸指总肌 外展拇肌外展拇肌 旋前圆肌旋前圆肌 桡侧屈腕肌桡侧屈腕肌 拇收肌拇收肌 尺侧屈腕肌尺侧屈腕肌 蚓状肌蚓状肌 骨间肌骨间肌 X线检查 颈椎生理曲度改变 椎体前阴影增宽 颈椎失稳 椎间隙变窄 骨赘形成 小关节增生 椎间孔改变 椎管矢状径改变 韧带钙化 椎间盘钙化 椎间盘真空现象 许莫结节形成 分 类 局部型颈椎病局部型颈椎病 神经根型颈椎病神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病
6、 椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病 交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病 混合型颈椎病混合型颈椎病 食管压迫型颈椎病食管压迫型颈椎病 后纵韧带骨化后纵韧带骨化 椎间盘钙化椎间盘钙化 神经根型颈椎病 症状和体征 颈肩痛颈肩痛 放射痛放射痛 牵拉试验牵拉试验 压颈试验压颈试验 感觉感觉 肌力或肌萎缩肌力或肌萎缩 腱反射腱反射 诊断和鉴别诊断 病史和体征病史和体征 X X线：病变椎间隙狭窄或增生，伸屈运动线：病变椎间隙狭窄或增生，伸屈运动 颈颈椎侧位片上会出现病变节段过度松动，斜位片椎侧位片上会出现病变节段过度松动，斜位片上看到骨刺突出椎间孔。上看到骨刺突出椎间孔。MRMR：对脊髓和椎间盘显示比较清楚。：对
7、脊髓和椎间盘显示比较清楚。鉴别：胸廓出口综合症、肩周炎和腕管综合征、鉴别：胸廓出口综合症、肩周炎和腕管综合征、肌萎缩和侧索硬化症、颈神经根肿瘤。肌萎缩和侧索硬化症、颈神经根肿瘤。治 疗 非手术治疗有效非手术治疗有效 手术治疗手术治疗 脊髓型颈椎病 好发于好发于40-6040-60岁岁 常是多节段病变常是多节段病变 常见侵犯椎体束常见侵犯椎体束 症状和体征 症状症状：四肢麻木，手足无力，行走不稳，：四肢麻木，手足无力，行走不稳，持物易坠落，踩棉感，胸或腰部束带感。持物易坠落，踩棉感，胸或腰部束带感。重者可出现行走困难，二便失禁或尿潴重者可出现行走困难，二便失禁或尿潴留，甚至四肢瘫痪卧床不起。留，
8、甚至四肢瘫痪卧床不起。体征体征：上下肢腱反射亢进，：上下肢腱反射亢进，HoffmannHoffmann征征阳性髌阵挛踝阵挛可以阳性，肌张力高，阳性髌阵挛踝阵挛可以阳性，肌张力高，重症时巴氏征可以阳性。重症时巴氏征可以阳性。C4/5髓核突出压迫硬膜囊和脊髓，其上部椎后静脉丛淤血、增粗 矢状位T1加权像 矢状位T2加权像 横轴位准加权像 诊 断 X X线：病变椎间盘变狭窄、椎线：病变椎间盘变狭窄、椎体增生，特别是后缘增生有体增生，特别是后缘增生有重要性。重要性。MRI:MRI:对脊髓和椎间盘显示清对脊髓和椎间盘显示清晰，椎间盘脱出、脊髓受压晰，椎间盘脱出、脊髓受压都能看得出。都能看得出。鉴别诊断
9、后纵韧带骨化后纵韧带骨化 椎管内肿瘤椎管内肿瘤 脊髓内肿瘤脊髓内肿瘤 脊髓空洞症脊髓空洞症 侧索硬化症侧索硬化症 治 疗 非手术治疗：早期轻症非手术治疗：早期轻症 手术治疗：已出现肌张力高等阳性体征，手术治疗：已出现肌张力高等阳性体征，因脊髓受压过久会不可逆转，应早期手因脊髓受压过久会不可逆转，应早期手术。术。1.前路椎间盘切除椎体间植骨术前路椎间盘切除椎体间植骨术 2.前路开长窗减压扩大椎管植骨融合术前路开长窗减压扩大椎管植骨融合术 3.后路单开门椎管成形术后路单开门椎管成形术 4.后路双开门椎管成形术后路双开门椎管成形术 半椎板切除范围 全椎板切除范围 椎动脉型颈椎病 钩椎关节增生压钩椎关
10、节增生压迫椎动脉所致。迫椎动脉所致。症状和体征 症状：常见是头痛、头晕、耳鸣、症状：常见是头痛、头晕、耳鸣、眼花、记忆力减退。眼花、记忆力减退。特点：头颅旋转引起晕眩特点：头颅旋转引起晕眩发作。晕眩发作时头颅的转向为发作。晕眩发作时头颅的转向为健侧，病变在对侧。健侧，病变在对侧。可有猝倒（可有猝倒（drop attackdrop attack）。）。诊 断 病史、发作情况、病史、发作情况、X X线：正位及斜位片钩椎关节线：正位及斜位片钩椎关节横向突出有诊断价值。横向突出有诊断价值。椎动脉造影：可发现椎动脉椎动脉造影：可发现椎动脉扭曲或狭窄，为手术指征。扭曲或狭窄，为手术指征。鉴别诊断鉴别诊断
11、椎动脉先天闭塞椎动脉先天闭塞 锁骨下动脉栓塞性脉管炎锁骨下动脉栓塞性脉管炎 内听动脉栓塞内听动脉栓塞 美尼尔症美尼尔症 治 疗 制动：可以限制椎动脉和钩制动：可以限制椎动脉和钩椎关节摩擦产生椎动脉痉挛，椎关节摩擦产生椎动脉痉挛，故可限制发作。故可限制发作。手术：椎动脉松解术横突孔手术：椎动脉松解术横突孔切开术钩椎关节切除椎间孔切开术钩椎关节切除椎间孔切开术切开术 交感神经型颈椎病 可与神经根型颈椎病合并发生，可与神经根型颈椎病合并发生，有交感神经兴奋或抑制的症状。有交感神经兴奋或抑制的症状。这种交感神经症状很难确定是哪这种交感神经症状很难确定是哪一部位的交感神经受压或刺激引一部位的交感神经受压
12、或刺激引起：起：1.1.是颈椎骨关节炎症刺激交是颈椎骨关节炎症刺激交感神经引起。感神经引起。2.2.是脑缺血引起。是脑缺血引起。后纵韧带骨化（OPLL）好发于颈椎好发于颈椎 发病年龄平均发病年龄平均5050岁左右岁左右 引起脊髓压迫症状与脊髓型颈椎引起脊髓压迫症状与脊髓型颈椎病相似。病相似。X X线分型：分节型、连续型、混线分型：分节型、连续型、混合型、局限型。合型、局限型。治 疗 早期手术早期手术 康复评定 康复评定分为基本项目的评定和专项评定。一、一般状况的评定 二、专项评定 一、一般状况的评定 1、活动范围的确定，以及患者对活动的反映。2、肌力的测定。3、感觉和反射的测定 4、疼痛和压痛
13、点的确定 5、肌电图和神经传导测定 6、影像学评定 7、ADL能力评定（日常生活活动）ativity of daily living.例如对患者的饮食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、使用厕所等进行功能评定。二、专项评定 日本骨科学会对脊髓型颈椎病的17分评定法，分值越低表示功能越差，可以评定手术前后的功能变化，其康复疗效也用这种办法。1、上肢运动功能4分 2、下肢运动功能4分 3、感觉 6分 4、膀胱功能 3分 三、康复治疗 颈椎疾病是一种良性疾病，预后良好，但是脊髓型颈椎病治疗不当可造成不同程度的残疾，在不同的病理阶段采用不同的治疗方法。治疗方案 1、卧床休息 2、物理治疗 3、注射疗法 4
14、、颈椎牵引 5、手法治疗 6、药物治疗 7、手术治疗 1、卧床休息 减少颈椎负载 利于椎间盘创伤炎症消退 卧床休息要注意枕头的选择与颈部姿势，枕头高度和硬度应该适当。根据不同的体位选择枕头的性状和硬度。物理治疗 1、物理治疗的作用主要是镇痛，消炎，减轻粘连，解除痉挛，改善局部组织与脑、脊髓的血液循环，调节自主神经功能、延缓肌肉萎缩并促进肌肉恢复。2、常用方法：石蜡疗法：42度 红外线：磁疗 直流电离子导入 物理治疗 超短波 微波 超声波 低频调制中频电疗：颈后并置或者颈后、患侧上肢对置，止痛处方、调节交感神经处方、促进需液循环处方，15分钟一次，1520次一疗程。运动疗法：增加肌肉的力量，增强
15、颈部的稳定性。在急性期应用物理和药物治疗的同时进行小剂量的主动运动，在恢复期和慢性期应用适当的大一些的主动运动。注射疗法 痛点注射 地塞米松，利多卡因 每周一次，连续23次一疗程。注意硬膜外注射，如果到硬膜下那么会出现危险。掌握深度非常必要。颈椎牵引 牵引时间：20分钟，如果牵引时间长，那么牵引力量一定要减小，研究表明，牵引 30分钟和60分钟的区别不大，30分钟就达到目的了。至于卧床牵引6小时以上者，只适用于重症或者已有骨折脱位的病例。牵引方式：座位、卧位 牵引角度：一般选择15度角。颈椎牵引 牵引次数：每天一次，1020次一疗程 牵引重量：3公斤起，按照患者实际情况选择，以患者的自身感受为
16、主要指标。通过人体标本检测，发现牵引力为5公斤的时候，髓内核压力稍微降低，当牵引力为10公斤和15公斤的时候，内压下降幅度增加很明显，差异有非常显著性，(p0.01)，认为20公斤拉力可能是影响随内和压力的一个临界值。所以相对于身体好，相对比较年轻，无颈椎动脉异常者，倾向于大重量短时间牵引维持，局部热敷：计算机控制的电动牵引床自带红外线热敷。加用中频治疗：刺激肌肉和神经促进血液循环和神经传导。手法治疗 中医疗法 风池、太阳、肩井、印堂、合谷进行推拿 关节松动术 药物治疗、手术治疗 非甾体抗炎药：我们医院自己发明的乌龙麝香丸 活血化瘀药：丹参片 药物治疗效果不是很好。牵引后的康复措施 注意保暖 注意不要过分的运动，治疗结束要休息片刻在进行活动。平时在打字或者伏案工作的时候要注意姿势，走路挺胸抬头，不能低头过久。做颈部体操锻炼肌肉力量。
