1、食道超声在心脏外科手术中的应用食道超声在心脏外科手术中的应用 新途径新途径：学者们开始探讨学者们开始探讨如何如何从人体内发射和接受从人体内发射和接受超声信号超声信号。SideSide和和GoslingGosling等人（等人（19711971）将连续多普勒探头安装）将连续多普勒探头安装于胃镜尖端，于胃镜尖端，从食道内记录从食道内记录到到人体心人体心脏脏内的血流速度内的血流速度。FrazinFrazin等人（美国等人（美国 ，19761976）在食道内记录到人体左）在食道内记录到人体左心室的心室的M M型超声心动图，被认为是经食道超声心动图型超声心动图，被认为是经食道超声心动图学的真正开端。学的
2、真正开端。经食道超声心动图经食道超声心动图 概念：概念：（Transesophageal echocardiographyTransesophageal echocardiography，TEETEE）利用安装在内镜尖端的小型超声探头利用安装在内镜尖端的小型超声探头经经由食道内探查心由食道内探查心脏和大血管解剖结构和血流信息的影像诊断技术脏和大血管解剖结构和血流信息的影像诊断技术。在多种疾病的定性与定量诊断中，在多种疾病的定性与定量诊断中，TEETEE的价值已明显高于的价值已明显高于TTETTE（经胸超声）。（经胸超声）。发展的三个阶段：探头技术发展一、二、三阶段。发展的三个阶段：探头技术发展
3、一、二、三阶段。一一、第第一一代代 TEE技术（单平面技术（单平面TEE）Souquet Souquet等人（德国，等人（德国，19821982）报告了一种尖端可屈曲的电子）报告了一种尖端可屈曲的电子相控阵经食道探头，可进行单平面的二维图像扫查相控阵经食道探头，可进行单平面的二维图像扫查。惠普公司（美国，惠普公司（美国，19871987）制造出有较高分辨率和彩色多普勒）制造出有较高分辨率和彩色多普勒功能的食道超声探头。探头结构简单，尖端直径小，插管方功能的食道超声探头。探头结构简单，尖端直径小，插管方便，能提供清晰的心内解剖结构及异常血流束图像。便，能提供清晰的心内解剖结构及异常血流束图像。缺
4、点：仅能获得心脏短轴和四腔心两组基本切面，心室流出缺点：仅能获得心脏短轴和四腔心两组基本切面，心室流出道与大血管等重要解剖结构的显示不理想，另需反复调节探道与大血管等重要解剖结构的显示不理想，另需反复调节探头的扫描方向及位置，病人不适感较强。头的扫描方向及位置，病人不适感较强。二二、第二代、第二代TEETEE技术（双平面技术（双平面TEETEE）OmotoOmoto等人（日本，等人（日本，19891989）报告了应用双平面经食道超声技）报告了应用双平面经食道超声技术的多中心临床应用。术的多中心临床应用。优点：可获得心脏短轴、四腔心和长轴三组基本切面，优点：可获得心脏短轴、四腔心和长轴三组基本切
5、面，克服克服了单平面了单平面TEETEE仅能观察心脏和大血管横切面的仅能观察心脏和大血管横切面的缺点，扩大了缺点，扩大了观察视野，可提供清晰的心室流出道、大动脉、腔静脉和左观察视野，可提供清晰的心室流出道、大动脉、腔静脉和左肺动脉的图像。肺动脉的图像。缺点：探头直径和长度较大，增加了插管难度。缺点：探头直径和长度较大，增加了插管难度。三三、第三代、第三代TEETEE技术（多平面技术（多平面TEETEE）惠普公司（美国，惠普公司（美国，19921992）制造出多平面的经食道超声探头。）制造出多平面的经食道超声探头。优点：优点：多平面多平面TEETEE探头可从斜切面观察心脏结构，它能在探头可从斜切
6、面观察心脏结构，它能在3603600 0的全方位内连续扫描心脏结构，有利于立体地了解心脏的空的全方位内连续扫描心脏结构，有利于立体地了解心脏的空间结构，同时减少了探头操作和患者不适。间结构，同时减少了探头操作和患者不适。缺点：探头直径进一步增大，插管难度上升，主要应用于成缺点：探头直径进一步增大，插管难度上升，主要应用于成人、人、较大儿童较大儿童（大于（大于40KG40KG）的）的心脏病患者心脏病患者。多平面多平面TEETEE探头可较双平面探头提供更多、更清晰的图像信息探头可较双平面探头提供更多、更清晰的图像信息，且操作简便，成为目前，且操作简便，成为目前TEETEE检查的常规方法，而前两种方
7、法检查的常规方法，而前两种方法趋于淘汰。趋于淘汰。仪仪 器器 主主 机机应用TEE可以明显提高图像的分辨率，充分显示瓣环及瓣周结构。缺点：探头直径和长度较大，增加了插管难度。广泛应用于先心病的诊断，如房缺或室缺的大小及位置、对诊断双腔右心室、肺动脉狭窄、右室双出口、异常房室通道、法乐氏四联症及复杂性大动脉转位有独特的价值。探头通过胃底发出超声束可更清楚地显露左心室。感染性心内膜炎是心脏术后严重并发症之一，发病早期症状及体征不典型常造成误诊。心脏术后常出现低心徘综合征，其发病原因可能为左心功能不全、人工瓣功能障碍、心包填塞或胸内大出血等，但早期常难以确定病因。心脏直视手术后的残余积气是很普通的现
8、象。惠普公司（美国，1987）制造出有较高分辨率和彩色多普勒功能的食道超声探头。冠状切面（五腔心）：主动脉发自左心室，向右前上方行走。心导管介入治疗先天性心脏病为非开胸手术，疗效确切，方法安全，术后患儿恢复快，因而近几年发展快三、TEE在先心病介入性治疗中的应用价值2、心脏动脉瘤除某些病人可预防性应用抗生素外，一般病人不需常规应用。1、主动脉根部短轴切面（short axis view of aortic root）：探头插入约31cm，横向扫描时可以显示该切面，心脏解剖断层相当于第六胸椎水平。（5）冠状动脉-静脉瘘与冠状动脉窦瘤。Omoto等人（日本，1989）报告了应用双平面经食道超声技术
9、的多中心临床应用。在多种疾病的定性与定量诊断中，TEE的价值已明显高于TTE（经胸超声）。更接近心脏后部的结构，如左心房、房间隔、二尖瓣及大血管、肺静脉、主动脉弓及降主动脉；在探及主动脉根部短轴切面的部位，探头方向不变，改用纵向扫描，即可获得。（8）心脏手术监护。双平面探头：双平面探头：探头探头管体管体机械旋钮机械旋钮连接电缆连接电缆多平面探头：多平面探头：电子旋钮电子旋钮 心脏位于胸腔纵膈的前下部，其前方是胸骨体及第26肋软骨。两侧是肺与胸膜，前方大部分被肺与胸膜遮盖，仅下部有一三角形区域与胸骨体下半部和左45肋软骨相邻。心脏前面大部由右心室和右心房构成，左侧一小部分由左心耳和左心室构成。心
10、脏的长轴由右上指向左下，短轴则由左上指向右下。冠状切面（五腔心）：主动脉发自左心室，向右前上方行走。肺动脉起至右心室，向左后上行，在主动脉弓下方分叉为左右肺动脉。探头的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、剑突下位和胸骨上窝位，其中以前两者多用。食道超声双平面与多平面的多轴向切面食道超声双平面与多平面的多轴向切面 TEE常规操作步骤及观察切面（一）常规操作步骤及观察切面（一）TEE TEE检查一般可分为四个步骤：检查一般可分为四个步骤：1 1、超声探头从门齿到进入食道约、超声探头从门齿到进入食道约2530cm，探头位于左心房后，探头位于左心房后，可观察心房与心底大血管结构，可观察心房与心底大血管结
11、构,包括心房、心耳、房间隔、包括心房、心耳、房间隔、近端升主动脉、主动脉瓣、近端冠状动脉、上腔静脉、下腔近端升主动脉、主动脉瓣、近端冠状动脉、上腔静脉、下腔静脉、近端肺动脉和肺静脉。静脉、近端肺动脉和肺静脉。2 2、探头继续深入食道约、探头继续深入食道约30cm30cm左右，左右，获取获取心脏心脏四腔四腔心心切面切面，可观，可观察到二尖瓣、三尖瓣及腱索、左右心室、左室流出道等结构察到二尖瓣、三尖瓣及腱索、左右心室、左室流出道等结构。TEE常规操作步骤及观察切面（二）常规操作步骤及观察切面（二）3 3、探头进一步深入距门齿、探头进一步深入距门齿3540cm时，进入到胃，时，进入到胃，此时得到经此
12、时得到经胃短胃短轴轴切面切面，常用于观察整个心脏的运动及局部心脏功能，常用于观察整个心脏的运动及局部心脏功能。4 4、探头于中间位退回食道，呈现的图像为胸主动脉切面，可观、探头于中间位退回食道，呈现的图像为胸主动脉切面，可观察到大部分胸主动脉，包括主动脉根、主动脉瓣上察到大部分胸主动脉，包括主动脉根、主动脉瓣上2 23cm的的升主动脉、主动脉弓、左颈及左锁骨下动脉、全部胸降主动升主动脉、主动脉弓、左颈及左锁骨下动脉、全部胸降主动脉及腹主动脉上段。脉及腹主动脉上段。TEE检查常用切面检查常用切面 1、主动脉根部短轴切面主动脉根部短轴切面 （short axis view of aortic sh
13、ort axis view of aortic rootroot）：探头插入约）：探头插入约31cm31cm，横向扫描时可以显示该切面，心，横向扫描时可以显示该切面，心脏解剖断层相当于第六胸椎水平。此图特异性甚强，可视为脏解剖断层相当于第六胸椎水平。此图特异性甚强，可视为识别心脏解剖结构的标志之一。识别心脏解剖结构的标志之一。2、四心腔切面（四心腔切面（four-chamber viewfour-chamber view）：）：探头插入深度约探头插入深度约为为34cm34cm，解剖断层相当于第八胸椎水平，横向扫描时可见此解剖断层相当于第八胸椎水平，横向扫描时可见此图，所显示的腔室及心壁结构与图
14、，所显示的腔室及心壁结构与TTETTE大致相同。大致相同。主动脉根部短轴切面主动脉根部短轴切面（7）心腔内肿物及血栓形成。（3）体质极度虚弱。除某些病人可预防性应用抗生素外，一般病人不需常规应用。TEE在心功能评价方面有着较大的优势：心脏前面大部由右心室和右心房构成，左侧一小部分由左心耳和左心室构成。应用TEE可以明显提高图像的分辨率，充分显示瓣环及瓣周结构。3、五心腔切面（five-chamber view）：探头插入深度在主动脉短轴切面与四心脏切面之间，解剖断层在第七胸椎水平，检查时在发现四心腔切面之后，将探头稍后撤即可获得。一）、心脏手术效果的评价每搏指数（SI）心排血指数（CI），射血
15、分数（EF）；心脏的长轴由右上指向左下，短轴则由左上指向右下。8、畸形矫正术中的栓塞TEE在介入封堵术中的主要作用 通过脉冲多普勒测定左心室等容舒张期和二尖瓣舒张早期血流频谱的变化，可以评价心肌的主动松弛功能。缺点：探头直径和长度较大，增加了插管难度。与经胸超声技术(TTE)、心外腔超声技术比较，具有下列优点：测量缺损口大小，指导选择合适的封堵器型号。更接近心脏后部的结构，如左心房、房间隔、二尖瓣及大血管、肺静脉、主动脉弓及降主动脉；在多种疾病的定性与定量诊断中，TEE的价值已明显高于TTE（经胸超声）。（5）冠状动脉-静脉瘘与冠状动脉窦瘤。TEE对二尖瓣装置有高质量的显露，能描述瓣膜关闭不全
16、和瓣膜形态学改变，可在瓣膜修补前后对比瓣膜返流情况，帮助决定是否还需进一步手术。四心腔切面四心腔切面 3、五心腔切面（五心腔切面（five-chamber viewfive-chamber view）：）：探头插入深度在探头插入深度在主动脉短轴切面与四心脏切面之间，主动脉短轴切面与四心脏切面之间，解剖断层在第七胸椎解剖断层在第七胸椎水平，检查时在发现四心腔切面之后，将探头稍后撤即可获水平，检查时在发现四心腔切面之后，将探头稍后撤即可获得。得。4、二心房切面（二心房切面（bi-atria1 viewbi-atria1 view）：此图与四心腔切面在）：此图与四心腔切面在同一水平，将探头逆钟向转动
17、时即可查及。检查时重点显示同一水平，将探头逆钟向转动时即可查及。检查时重点显示左房、右房的大小，通过探头的进退，可观察房间隔（包括左房、右房的大小，通过探头的进退，可观察房间隔（包括卵圆窝）的轮廓、卵圆窝）的轮廓、走向走向、连续性连续性、缺损类型及分流的方向与、缺损类型及分流的方向与范围等。范围等。五心腔切面五心腔切面二心房切面二心房切面 5、左室短轴切面（short axis view of left ventricle)：探头深插超过40cm时，可达膈下。将其前倾，声束可穿过横膈而获得左室短轴。断层解剖上相当于第九胸椎水平。6、主动脉根部长轴切面（主动脉根部长轴切面（long axis v
18、iew of aortic root)long axis view of aortic root)：插入深度为插入深度为31cm31cm，解剖断层在第六胸椎水平。，解剖断层在第六胸椎水平。在探及主动在探及主动脉根部短轴切面的部位，探头方向不变，改用纵向扫描，即可脉根部短轴切面的部位，探头方向不变，改用纵向扫描，即可获得。获得。7、右室流出道长轴切面（右室流出道长轴切面（long axis view of RVOTlong axis view of RVOT）深度及）深度及解剖水平同主动脉根部解剖水平同主动脉根部。8、上腔静脉长轴切面上腔静脉长轴切面(long axis view of SVC)
19、(long axis view of SVC)探头逆钟向转探头逆钟向转动，纵向扫描，声束通过左房，能探及上腔静脉及与其相连的动，纵向扫描，声束通过左房，能探及上腔静脉及与其相连的右房右房。围术期应用围术期应用TEE的优点的优点 与经胸超声技术与经胸超声技术(TTE)(TTE)、心外腔超声技术比较，具有下、心外腔超声技术比较，具有下列优点：列优点：不干扰手术操作不干扰手术操作 不污染手术野不污染手术野 成像连续，便于观察成像连续，便于观察 不易引起心律失常不易引起心律失常 留置超声探头便于术后监测留置超声探头便于术后监测一、一、TEETEE在术前的诊断价值在术前的诊断价值 术中心脏切开之前再次应
20、用术中心脏切开之前再次应用TEETEE可以进一步确定术前诊断可以进一步确定术前诊断，对手术成功起关键作用。，对手术成功起关键作用。心脏姑息性手术和根治性手术前心脏姑息性手术和根治性手术前TEETEE检查有助于发现经胸检查有助于发现经胸超声心动图超声心动图(TTE)(TTE)和其他检查漏诊的病变，提高手术成功和其他检查漏诊的病变，提高手术成功率。率。在确定最后诊断的基础上，可对拟行手术方案进行修正在确定最后诊断的基础上，可对拟行手术方案进行修正或改变或改变 优点：可获得心脏短轴、四腔心和长轴三组基本切面，克服了单平面TEE仅能观察心脏和大血管横切面的缺点，扩大了观察视野，可提供清晰的心室流出道、
21、大动脉、腔静脉和左肺动脉的图像。肺动脉起至右心室，向左后上行，在主动脉弓下方分叉为左右肺动脉。惠普公司（美国，1992）制造出多平面的经食道超声探头。优点：可获得心脏短轴、四腔心和长轴三组基本切面，克服了单平面TEE仅能观察心脏和大血管横切面的缺点，扩大了观察视野，可提供清晰的心室流出道、大动脉、腔静脉和左肺动脉的图像。断层解剖上相当于第九胸椎水平。心脏的长轴由右上指向左下，短轴则由左上指向右下。8、畸形矫正术中的栓塞1、主动脉根部短轴切面（short axis view of aortic root）：探头插入约31cm，横向扫描时可以显示该切面，心脏解剖断层相当于第六胸椎水平。5、左室短轴
22、切面（short axis view of left ventricle)：探头深插超过40cm时，可达膈下。更接近心脏后部的结构，如左心房、房间隔、二尖瓣及大血管、肺静脉、主动脉弓及降主动脉；每搏指数（SI）心排血指数（CI），射血分数（EF）；检查时重点显示左房、右房的大小，通过探头的进退，可观察房间隔（包括卵圆窝）的轮廓、走向、连续性、缺损类型及分流的方向与范围等。与经胸超声技术(TTE)、心外腔超声技术比较，具有下列优点：TEE常规操作步骤及观察切面（二）TEE可克服这些缺点，能够在术毕心脏复跳后即刻对手术效果进行及时评价，及早发现手术缺陷并及时进行纠治，避免了二次开胸手术带来的诸多问
23、题，提高手术成功率。4、二心房切面（bi-atria1 view）：此图与四心腔切面在同一水平，将探头逆钟向转动时即可查及。更接近心脏后部的结构，如左心房、房间隔、二尖瓣及大血管、肺静脉、主动脉弓及降主动脉；心脏直视手术后的残余积气是很普通的现象。惠普公司（美国，1987）制造出有较高分辨率和彩色多普勒功能的食道超声探头。在探及主动脉根部短轴切面的部位，探头方向不变，改用纵向扫描，即可获得。断层解剖上相当于第九胸椎水平。施行TEE的病人血培养阳性发生率为017，类似于食道镜检查的发生率。TEE还可鉴别人工瓣心内膜炎造成的瓣尖连枷和瓣周脓肿，前者常需急诊手术。概念：（Transesophagea
24、l echocardiography，TEE）利用安装在内镜尖端的小型超声探头经由食道内探查心脏和大血管解剖结构和血流信息的影像诊断技术。冠状动脉旁路移植术后，TEE可检测心室局部或全部功能，判断心肌血液灌注情况。发展的三个阶段：探头技术发展一、二、三阶段。心脏前面大部由右心室和右心房构成，左侧一小部分由左心耳和左心室构成。与经胸超声技术(TTE)、心外腔超声技术比较，具有下列优点：多平面TEE探头的不断小型化，同时兼顾探头分辨率的提高及动态三维成像是TEE发展的方向之一。优点：可获得心脏短轴、四腔心和长轴三组基本切面，克服了单平面TEE仅能观察心脏和大血管横切面的缺点，扩大了观察视野，可提供
25、清晰的心室流出道、大动脉、腔静脉和左肺动脉的图像。术中引导封堵器在正确的位置释放。TEE可检测先心病矫正的效果，确定有无残余异常，使手术者可在术中作出决定，再转机予以修复，增加手术的准确性和完整性，降低手术死亡率。心脏直视手术后的残余积气是很普通的现象。Frazin等人（美国，1976）在食道内记录到人体左心室的M型超声心动图，被认为是经食道超声心动图学的真正开端。更接近心脏后部的结构，如左心房、房间隔、二尖瓣及大血管、肺静脉、主动脉弓及降主动脉；留置超声探头便于术后监测 探头通过胃底发出超声束可更清楚地显露左心室。Omoto等人（日本，1989）报告了应用双平面经食道超声技术的多中心临床应用
26、。心脏术后常出现低心徘综合征，其发病原因可能为左心功能不全、人工瓣功能障碍、心包填塞或胸内大出血等，但早期常难以确定病因。将超声探头留置于食道内，术后可在床旁行TEE检查 常用于检查病变瓣膜的解剖结构和病变程度常用于检查病变瓣膜的解剖结构和病变程度 广泛应用于先心病的诊断，如房缺或室缺的大小及位置、广泛应用于先心病的诊断，如房缺或室缺的大小及位置、对诊断双腔右心室、肺动脉狭窄、右室双出口、异常房室对诊断双腔右心室、肺动脉狭窄、右室双出口、异常房室通道、法乐氏四联症及复杂性大动脉转位有独特的价值。通道、法乐氏四联症及复杂性大动脉转位有独特的价值。在以下先心病的诊断中，能够详细地观察以下在以下先心
27、病的诊断中，能够详细地观察以下结构结构：体静脉和肺静脉的回流体静脉和肺静脉的回流 房内结构房内结构 房室连结房室连结 室间隔缺损室间隔缺损 左室流出道异常左室流出道异常 大动脉大动脉二、二、TEETEE在手术中的作用在手术中的作用 一）、心脏手术效果的评价一）、心脏手术效果的评价 TEETEE出现前，出现前，心脏手术中心脏手术中的监测的监测采用的是普通探头经心包外采用的是普通探头经心包外膜进行扫查膜进行扫查，但它有干扰手术进程、探头侵入了无菌手术，但它有干扰手术进程、探头侵入了无菌手术野、探头扫查视野小以及引起异位起搏和低血压等缺点野、探头扫查视野小以及引起异位起搏和低血压等缺点 TEETEE
28、可克服这些缺点，能够在术毕心脏复跳后即刻对手术效可克服这些缺点，能够在术毕心脏复跳后即刻对手术效果进行及时评价，及早发现手术缺陷并及时进行纠治，避果进行及时评价，及早发现手术缺陷并及时进行纠治，避免了二次开胸手术带来的诸多问题，提高手术成功率。免了二次开胸手术带来的诸多问题，提高手术成功率。目前，目前，瓣膜成形术的临床应用受到瓣膜成形术的临床应用受到很大很大限制限制，其中主要原，其中主要原因是手术效果不确切，而应用因是手术效果不确切，而应用TEETEE可在成形术后停止转流前可在成形术后停止转流前检查修复的效果。检查修复的效果。TEETEE对二尖瓣装置有高质量的显露，能描述瓣膜关闭不全对二尖瓣装
29、置有高质量的显露，能描述瓣膜关闭不全和瓣膜形态学改变，可在瓣膜修补前后对比瓣膜返流情况和瓣膜形态学改变，可在瓣膜修补前后对比瓣膜返流情况，帮助决定是否还需进一步手术。，帮助决定是否还需进一步手术。瓣膜替换术后可敏感地检测出瓣周漏，并可区别瓣口返流瓣膜替换术后可敏感地检测出瓣周漏，并可区别瓣口返流和瓣周漏。和瓣周漏。TEE TEE可检测先心病矫正的效果，确定有无残余异常，使手术可检测先心病矫正的效果，确定有无残余异常，使手术者可在术中作出决定，再转机予以修复，增加手术的准确性者可在术中作出决定，再转机予以修复，增加手术的准确性和完整性，降低手术死亡率。和完整性，降低手术死亡率。目前制约多平面目前
30、制约多平面TEETEE技术在小儿先心病中应用的主要原因是技术在小儿先心病中应用的主要原因是探头直径大，临床常规应用多局限在体重探头直径大，临床常规应用多局限在体重4040kgkg以上的先心病以上的先心病患者患者 多平面多平面TEETEE探头的不断小型化，同时兼顾探头分辨率的提高探头的不断小型化，同时兼顾探头分辨率的提高及及动态三维成像动态三维成像是是TEETEE发展的方向之一。发展的方向之一。典型病变图例二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄LARALVRV二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄箭头所指箭头所指，二二尖瓣返流处尖瓣返流处二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭
31、窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全瓣周漏瓣周漏 广泛应用于先心病的诊断，如房缺或室缺的大小及位置、对诊断双腔右心室、肺动脉狭窄、右室双出口、异常房室通道、法乐氏四联症及复杂性大动脉转位有独特的价值。7、右室流出道长轴切面（long axis view of RVOT）深度及解剖水平同主动脉根部。Omoto等人（日本，1989）报告了应用双平面经食道超声技术的多中心临床应用。5、左室短轴切面（short axis view of left ventricle)：探头深插超过40cm时，可达膈下。通过脉冲多普勒测定左心室等容舒张期和二尖瓣舒张
32、早期血流频谱的变化，可以评价心肌的主动松弛功能。体静脉和肺静脉的回流一、TEE在术前的诊断价值 广泛应用于先心病的诊断，如房缺或室缺的大小及位置、对诊断双腔右心室、肺动脉狭窄、右室双出口、异常房室通道、法乐氏四联症及复杂性大动脉转位有独特的价值。更接近心脏后部的结构，如左心房、房间隔、二尖瓣及大血管、肺静脉、主动脉弓及降主动脉；（8）心脏手术监护。TEE可检测先心病矫正的效果，确定有无残余异常，使手术者可在术中作出决定，再转机予以修复，增加手术的准确性和完整性，降低手术死亡率。4、二心房切面（bi-atria1 view）：此图与四心腔切面在同一水平，将探头逆钟向转动时即可查及。优点：可获得心
33、脏短轴、四腔心和长轴三组基本切面，克服了单平面TEE仅能观察心脏和大血管横切面的缺点，扩大了观察视野，可提供清晰的心室流出道、大动脉、腔静脉和左肺动脉的图像。TEE可在术中持续观察，即时发现变化，可重复多次检查TEE在介入封堵术中的主要作用在探及主动脉根部短轴切面的部位，探头方向不变，改用纵向扫描，即可获得。优点：多平面TEE探头可从斜切面观察心脏结构，它能在3600的全方位内连续扫描心脏结构，有利于立体地了解心脏的空间结构，同时减少了探头操作和患者不适。除某些病人可预防性应用抗生素外，一般病人不需常规应用。TEE属“半侵入性”检查，探头在食道内运动产生的压力可能造成食道出血、烧伤、撕裂、咽下
34、困难及咽喉不适等。3、五心腔切面（five-chamber view）：探头插入深度在主动脉短轴切面与四心脏切面之间，解剖断层在第七胸椎水平，检查时在发现四心腔切面之后，将探头稍后撤即可获得。它可以监测整个心脏术后的排气过程，判断气体来源，确定气体类型、位置。TEE属“半侵入性”检查，探头在食道内运动产生的压力可能造成食道出血、烧伤、撕裂、咽下困难及咽喉不适等。ASDVSD箭头所指右室流出道狭窄箭头所指右室流出道狭窄F4冠状动脉冠状动脉右冠状动脉右冠状动脉二）、心功能评价二）、心功能评价 TEETEE在心功能评价方面有着较大的优势：在心功能评价方面有着较大的优势：(1)(1)几乎所有的患者几乎
35、所有的患者TEETEE均可获得高质量的二维图像；均可获得高质量的二维图像；(2)(2)对于术中和重危患者可进行心功能的连续监测；对于术中和重危患者可进行心功能的连续监测；(3)(3)TTETTE技术难以探测的血流信号如肺静脉血流可由技术难以探测的血流信号如肺静脉血流可由TEETEE技技术方便获得。术方便获得。TEETEE可在心脏及非心脏手术中监测心脏功能可在心脏及非心脏手术中监测心脏功能 可用可用M M型超声心动描记术、二维超声心动描记术、多普勒超型超声心动描记术、二维超声心动描记术、多普勒超声心动描记术对对心脏排血功能的进行测量，包括：声心动描记术对对心脏排血功能的进行测量，包括：每搏量；心
36、排血量；每搏指数（每搏量；心排血量；每搏指数（SISI）心排血指数心排血指数（CICI），），射血分数（射血分数（EFEF）；）；左心室短轴缩短率（左心室短轴缩短率（FSFS）等。等。通过脉冲多普勒测定左心室等容舒张期和二尖瓣舒张早期通过脉冲多普勒测定左心室等容舒张期和二尖瓣舒张早期血流频谱的变化，可以评价心肌的主动松弛功能。二尖瓣血流频谱的变化，可以评价心肌的主动松弛功能。二尖瓣舒张晚期的血流改变可以反映左心室被动充盈功能。舒张晚期的血流改变可以反映左心室被动充盈功能。TEETEE对早期心肌缺血的诊断特别有用对早期心肌缺血的诊断特别有用 急性心肌缺血可造成心室壁向内运动的异常及心室收缩时室急
37、性心肌缺血可造成心室壁向内运动的异常及心室收缩时室壁增厚程度的异常，并且在缺血几秒钟内就可发生。壁增厚程度的异常，并且在缺血几秒钟内就可发生。动物实验和血管造影术证实，心肌缺血期室壁运动异常先于动物实验和血管造影术证实，心肌缺血期室壁运动异常先于ECGECG的变化。的变化。通过通过TEETEE可观察到新的室壁运动异常的出现，而心电图的变可观察到新的室壁运动异常的出现，而心电图的变化出现较晚，因而化出现较晚，因而TEETEE对心肌缺血的捡出率比心电图更敏感对心肌缺血的捡出率比心电图更敏感。TEETEE可评价心肌灌注、冠状动脉解剖和搭桥质量可评价心肌灌注、冠状动脉解剖和搭桥质量 冠状动脉旁路移植术
38、后，冠状动脉旁路移植术后，TEETEE可检测心室局部或全部功能，可检测心室局部或全部功能，判断心肌血液灌注情况。判断心肌血液灌注情况。冠脉搭桥术中移植血管接通后，术前异常的室壁运动可立冠脉搭桥术中移植血管接通后，术前异常的室壁运动可立即改善，而持续存在的室壁运动异常则与临床预后不良相即改善，而持续存在的室壁运动异常则与临床预后不良相关。关。术中术中TEETEE可指导更改手术方案，冠脉搭桥术后再发生心肌缺可指导更改手术方案，冠脉搭桥术后再发生心肌缺血，可在病人离开手术室之前再行血管重建术，从而减少血，可在病人离开手术室之前再行血管重建术，从而减少病人围术期危险，利于病人转归。病人围术期危险，利于
39、病人转归。TEE可监测血流动力学，广泛用于心室充盈压，心输出量可监测血流动力学，广泛用于心室充盈压，心输出量、心脏容积和心脏内血液流速等血流动力学监测。、心脏容积和心脏内血液流速等血流动力学监测。TEE对参数的定量分析，增加了对心室容量和射血分数测对参数的定量分析，增加了对心室容量和射血分数测定的灵敏度。与肺动脉导管相比较，定的灵敏度。与肺动脉导管相比较，TEE能精确估计后负能精确估计后负荷。荷。TEE能诊断血容量不足，心肌抑制程度，从而指导扩容和能诊断血容量不足，心肌抑制程度，从而指导扩容和正确应用正性肌力药物正确应用正性肌力药物三）、手术中排气过程的引导三）、手术中排气过程的引导 心脏直视
40、手术后的残余积气是很普通的现象。心脏直视手术后的残余积气是很普通的现象。气栓可以造成神经系统和心脏等重要脏器的损伤气栓可以造成神经系统和心脏等重要脏器的损伤 超声对气泡的捡出非常敏感，可捡出直径小于超声对气泡的捡出非常敏感，可捡出直径小于5 510m的气的气泡。它可以监测整个心脏术后的排气过程，判断气体来源泡。它可以监测整个心脏术后的排气过程，判断气体来源，确定气体类型、位置。，确定气体类型、位置。术中术中TEETEE能监测出能监测出6060神经外科手术病人的气栓和神经外科手术病人的气栓和79心脏心脏手术的气栓。手术的气栓。四四)、其它方面的应用、其它方面的应用 1 1、心肌病、心肌病 2 2
41、、心脏动脉瘤、心脏动脉瘤 3 3、心内膜炎、心内膜炎 4 4、心脏肿瘤、心脏肿瘤 5 5、异物、异物 6 6、心脏内血栓、心脏内血栓 7 7、肺动脉栓塞、肺动脉栓塞 8 8、畸形矫正术中的栓塞、畸形矫正术中的栓塞三、三、TEETEE在先心病介入性治疗中的应用价值在先心病介入性治疗中的应用价值 心导管介入治疗先天性心脏病为非开胸手术，疗效确切，心导管介入治疗先天性心脏病为非开胸手术，疗效确切，方法安全，术后患儿恢复快，因而近几年发展快方法安全，术后患儿恢复快，因而近几年发展快 常见先天性心脏病常见先天性心脏病(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭未闭)的心导管封堵
42、术应用广泛的心导管封堵术应用广泛 TEETEE可直观地、实时地显示心内解剖结构，可更好地了解可直观地、实时地显示心内解剖结构，可更好地了解缺损与邻近解剖结构的关系以及封堵器与缺损口的关系及缺损与邻近解剖结构的关系以及封堵器与缺损口的关系及血流动力学的改变，同时可以明显减少血流动力学的改变，同时可以明显减少X X线透视的时间线透视的时间 TEETEE在介入封堵术中的主要作用在介入封堵术中的主要作用选择适宜封堵病例。房间隔缺损时，主要选择继发孔中央选择适宜封堵病例。房间隔缺损时，主要选择继发孔中央型房间隔缺损。型房间隔缺损。测量缺损口大小，指导选择合适的封堵器型号。测量缺损口大小，指导选择合适的封
43、堵器型号。术中引导封堵器在正确的位置释放。术中引导封堵器在正确的位置释放。及时发现术中出现的错误并引导更正。及时发现术中出现的错误并引导更正。术后即时评价封堵效果及术后随访。术后即时评价封堵效果及术后随访。四、在心脏术后重症监护中的应用四、在心脏术后重症监护中的应用 将超声探头留置于食道内，术后可在床旁行将超声探头留置于食道内，术后可在床旁行TEETEE检查检查 TEETEE可监测左室收缩和充盈功能、早期发现心肌缺血、观察可监测左室收缩和充盈功能、早期发现心肌缺血、观察心室的容量变化、定量评价心血管血流动力学等。心室的容量变化、定量评价心血管血流动力学等。感染性心内膜炎是心脏术后严重并发症之一
44、，发病早期症感染性心内膜炎是心脏术后严重并发症之一，发病早期症状及体征不典型常造成误诊。应用状及体征不典型常造成误诊。应用TEETEE可以明显提高图像的可以明显提高图像的分辨率，充分显示瓣环及瓣周结构。分辨率，充分显示瓣环及瓣周结构。TEETEE还可鉴别人工瓣心内膜炎造成的瓣尖连枷和瓣周脓肿还可鉴别人工瓣心内膜炎造成的瓣尖连枷和瓣周脓肿，前者常需急诊手术。，前者常需急诊手术。TEETEE还可用于判断血栓来源。还可用于判断血栓来源。心脏术后常出现低心徘综合征，其发病原因可能为左心心脏术后常出现低心徘综合征，其发病原因可能为左心功能不全、人工瓣功能障碍、心包填塞或胸内大出血等功能不全、人工瓣功能障
45、碍、心包填塞或胸内大出血等，但早期常难以确定病因。，但早期常难以确定病因。TEETEE可迅速断心包积液或心包填塞，利用主肺动脉血流频可迅速断心包积液或心包填塞，利用主肺动脉血流频谱计算左室搏出量，了解心室功能，达到早期诊断的目谱计算左室搏出量，了解心室功能，达到早期诊断的目的。的。TEETEE监测的适应症及禁忌症监测的适应症及禁忌症 TEE TEE属属“半侵入性半侵入性”检查，探头在食道内运动产生的压力检查，探头在食道内运动产生的压力可能造成食道出血、烧伤、撕裂、咽下困难及咽喉不适等可能造成食道出血、烧伤、撕裂、咽下困难及咽喉不适等。实验显示：在肝硬化实行体外循环的狗，探头于最大屈曲实验显示：
46、在肝硬化实行体外循环的狗，探头于最大屈曲度置于食道内度置于食道内6 6小时未见食道粘膜的损伤。小时未见食道粘膜的损伤。临床报告食道损伤的并发症亦很少。临床报告食道损伤的并发症亦很少。施行施行TEETEE的病人血培养阳性发生率为的病人血培养阳性发生率为0 01717，类似于食道镜，类似于食道镜检查的发生率。除某些病人可预防性应用抗生素外，一般检查的发生率。除某些病人可预防性应用抗生素外，一般病人不需常规应用。病人不需常规应用。适应症 （1 1）二尖瓣、三尖瓣与主动脉瓣疾病。）二尖瓣、三尖瓣与主动脉瓣疾病。（2 2）人工瓣膜机能障碍。）人工瓣膜机能障碍。（3 3）感染性心内膜炎。）感染性心内膜炎。
47、（4 4）主动脉扩张及夹层动脉瘤疾病。）主动脉扩张及夹层动脉瘤疾病。（5 5）冠状动脉）冠状动脉-静脉瘘与冠状动脉窦瘤。静脉瘘与冠状动脉窦瘤。（6 6）先大性心脏病：如房、室间隔缺损、）先大性心脏病：如房、室间隔缺损、FallotFallot四联症或右室流出道及肺动脉干狭窄等。四联症或右室流出道及肺动脉干狭窄等。（7 7）心腔内肿物及血栓形成。）心腔内肿物及血栓形成。（8 8）心脏手术监护。）心脏手术监护。禁忌症禁忌症 （1 1）严重心律失常。）严重心律失常。（2 2）严重心力衰竭。）严重心力衰竭。（3 3）体质极度虚弱。）体质极度虚弱。（4 4）持续高热不退。）持续高热不退。（5 5）食道静
48、脉曲张、食道狭窄或炎症者。）食道静脉曲张、食道狭窄或炎症者。（6 6）剧烈胸痛、胸闷或剧烈咳嗽症状不能缓解者。）剧烈胸痛、胸闷或剧烈咳嗽症状不能缓解者。（7 7）血压过高、过低者。）血压过高、过低者。（8 8）急性心肌梗塞期。）急性心肌梗塞期。TEE的优缺点及展望的优缺点及展望 一）、优点：一）、优点：TEETEE可在术中持续观察，即时发现变化，可重复多次检查可在术中持续观察，即时发现变化，可重复多次检查 较好的空间分辨力较好的空间分辨力(由于具有较高频的探头由于具有较高频的探头)；没有充满空气的肺组织和胸壁骨性结构的干扰没有充满空气的肺组织和胸壁骨性结构的干扰;更接近心脏后部的结构，如左心房
49、、房间隔、二尖瓣及更接近心脏后部的结构，如左心房、房间隔、二尖瓣及大血管、肺静脉、主动脉弓及降主动脉；大血管、肺静脉、主动脉弓及降主动脉；探头通过胃底发出超声束可更清楚地显露左心室。探头通过胃底发出超声束可更清楚地显露左心室。二二)缺点：缺点：具有一定创伤性具有一定创伤性 食道上段与心脏之间夹有气管，位于气管前侧的心底结构食道上段与心脏之间夹有气管，位于气管前侧的心底结构，如升主动脉上段、主动脉弓近段、上腔静脉上段等不能，如升主动脉上段、主动脉弓近段、上腔静脉上段等不能显示，形成不易逾越的盲区。显示，形成不易逾越的盲区。食道探头发射频率高但换能器面积甚小，检查时远场由于食道探头发射频率高但换能
50、器面积甚小，检查时远场由于声能衰减，分辨力减低，故图像清晰度较差，检查右室流声能衰减，分辨力减低，故图像清晰度较差，检查右室流出道、肺动脉瓣等结构显示欠佳。出道、肺动脉瓣等结构显示欠佳。目前所用的食道探头直径较粗，约目前所用的食道探头直径较粗，约9 91414mmmm，儿童专用探儿童专用探头虽然较细，约头虽然较细，约7 7mmmm甚至减至甚至减至4.54.5mmmm，操作方便，刺激性小操作方便，刺激性小，但随着换能器面积的缩小，发射能量、转换比率与分辨，但随着换能器面积的缩小，发射能量、转换比率与分辨力也会减低，故图像质量将会受到影响。力也会减低，故图像质量将会受到影响。惠普公司（美国，198
