1、骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 中国人解放军第97医院骨科 张传开化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎化脓性关节炎化脓性关节炎第一节第一节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎suppurative osteomyelitissuppurative osteomyelitis概念概念是由化脓性细菌感染引起的病变，是由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨质、骨松质及骨髓组包括骨膜、骨质、骨松质及骨髓组织的炎症。织的炎症。好发于儿童。好发于儿童。感染途径感染途径直接蔓延直接蔓延血源性血源性 创伤性创伤性致病菌由身体其它部位的感染性病灶，致病菌由身体其它部位的感染性病灶，如上呼吸道感染、皮肤疖肿、泌尿生殖如上呼吸道
2、感染、皮肤疖肿、泌尿生殖系统感染等部位，经血液循环播散至骨系统感染等部位，经血液循环播散至骨骼，称骼，称血源性骨髓炎。血源性骨髓炎。如开放性骨折或骨折手术后出现了感染，如开放性骨折或骨折手术后出现了感染，称称创伤后骨髓炎。创伤后骨髓炎。临近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓临近软组织感染直接蔓延至骨骼，如脓性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃性指头炎引起指骨骨髓炎，慢性小腿溃疡引起胫骨骨髓炎，糖尿病引起的足部疡引起胫骨骨髓炎，糖尿病引起的足部骨髓炎，也称骨髓炎，也称外来性骨髓炎。外来性骨髓炎。病病 因因金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌乙型溶血性链球菌乙型溶血性链球菌大肠埃希菌大肠埃希菌流感嗜血杆菌流感嗜
3、血杆菌肺炎球菌肺炎球菌白色葡萄球菌白色葡萄球菌一、急性血源性骨髓炎一、急性血源性骨髓炎途径途径 身体其他部位感染性病灶身体其他部位感染性病灶处理不当或身处理不当或身体抗力下降体抗力下降细菌入血细菌入血在长骨干骺端毛细血管在长骨干骺端毛细血管内内由于血管弯曲形成血管襻由于血管弯曲形成血管襻细菌沉积细菌沉积发生发生骨髓炎。骨髓炎。病因病因经血源性传播脓腔内的高压使脓液沿脓腔内的高压使脓液沿哈佛管哈佛管骨膜下骨膜下骨膜骨膜下脓肿下脓肿破坏骨皮质的破坏骨皮质的血运血运形成形成死骨死骨周围周围形成炎性肉芽组织形成炎性肉芽组织 死骨边缘被吸收死骨边缘被吸收 形形成游离的死骨成游离的死骨 在此在此过程中骨膜
4、因炎性刺激过程中骨膜因炎性刺激而形成而形成新生骨新生骨 包围包围在死骨周围在死骨周围 形成形成“骨性包壳骨性包壳”与外与外界相通成为界相通成为死腔死腔 成成为慢性骨髓炎的基础为慢性骨髓炎的基础病理病理：骨质破坏、死骨形成，后期有新生骨。：骨质破坏、死骨形成，后期有新生骨。1.干骺端化脓病灶向骨髓腔发展干骺端化脓病灶向骨髓腔发展2.穿破骨皮质，侵入骨膜下穿破骨皮质，侵入骨膜下3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4.至关节腔至关节腔5.穿破骨膜至关节周围穿破骨膜至关节周围 6.穿破骨膜至软组织穿破骨膜至软组织胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径胫骨上端急性化脓性骨髓炎扩散途径骨整
5、段坏死及死骨外的浓液，黄箭头表示死骨骨整段坏死及死骨外的浓液，黄箭头表示死骨 最典型的是全身症状，起病急、恶寒、寒战、高热最典型的是全身症状，起病急、恶寒、寒战、高热（3939以上以上）、呕吐呈脓毒症样发作。）、呕吐呈脓毒症样发作。儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见，其次为肱骨 和髂骨。儿童可有烦躁、不宁、呕吐、惊厥。重者有昏迷和髂骨。儿童可有烦躁、不宁、呕吐、惊厥。重者有昏迷和感染性休克。和感染性休克。早期患肢剧痛，半屈曲状，肌肉痉挛。早期患肢剧痛，半屈曲状，肌肉痉挛。症状症状临床表现临床表现 体征体征 活动受限。局部皮温增高，红、肿、压痛。
6、活动受限。局部皮温增高，红、肿、压痛。继而肿胀、疼痛加剧，示骨膜下脓肿。骨膜继而肿胀、疼痛加剧，示骨膜下脓肿。骨膜 破裂，疼痛减轻，但局部红、肿、热、痛明显。破裂，疼痛减轻，但局部红、肿、热、痛明显。临床检查：临床检查：1.1.WBCWBC计数增高，计数增高，10 1010109 9/L,/L,中性粒细胞可占中性粒细胞可占90%90%以上。以上。2.2.血沉加快。血沉加快。3.3.血中血中C C反应蛋白反应蛋白4.4.血培养可获得致病菌。血培养可获得致病菌。5.5.局部脓肿分层穿刺局部脓肿分层穿刺：在最痛处进行，而后进行：在最痛处进行，而后进行涂片和细菌培养。涂片和细菌培养。临床检查：临床检查
7、：6.X6.X线线 起病后起病后1414天天,无异常无异常 早期早期:层状骨膜反应、干骺端骨质稀层状骨膜反应、干骺端骨质稀疏疏 晚期晚期:虫蛀样骨破坏虫蛀样骨破坏 死骨形成死骨形成 病理骨折病理骨折7.CT7.CT检查检查：可较早发现骨膜下脓肿：可较早发现骨膜下脓肿8.8.核素骨显像核素骨显像9.MRI9.MRI检查检查A.A.全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干骺端的剧烈疼痛而不愿肢体活动，局部深压痛。骺端的剧烈疼痛而不愿肢体活动，局部深压痛。B.B.白细胞计数和中性粒细胞增高，血培养阳性。白细胞计数和中性粒细胞增高，血培养阳性。C.C
8、.分层穿刺见脓液和炎性分泌物。分层穿刺见脓液和炎性分泌物。D.XD.X线征象，两周左右方有变化。线征象，两周左右方有变化。E.MRIE.MRI检查具有诊断价值。检查具有诊断价值。诊断诊断鉴鉴 别别 诊诊 断断蜂窝织炎、深部脓肿蜂窝织炎、深部脓肿风湿病、化脓性关节炎风湿病、化脓性关节炎骨肉瘤、尤文肉瘤骨肉瘤、尤文肉瘤全身症状不一全身症状不一样样部位不一样部位不一样体征不一样体征不一样关节疾病关节疾病,浅表浅表关节可出现肿关节可出现肿胀、积液胀、积液必要时活组必要时活组织检查织检查早期诊断和早期治疗非常关键早期诊断和早期治疗非常关键治疗治疗1.1.抗生素治疗抗生素治疗：早期应用足量抗生素，通常应：
9、早期应用足量抗生素，通常应用针对革兰氏阳性球菌，或使用广谱抗菌素。用针对革兰氏阳性球菌，或使用广谱抗菌素。体温下降后再连续应用至少体温下降后再连续应用至少3 3周周2.2.全身辅助治疗全身辅助治疗：支持疗法：支持疗法3.3.局部辅助治疗局部辅助治疗：皮牵引、石膏固定：皮牵引、石膏固定（一）非手术治疗（一）非手术治疗治疗治疗目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗抗生素治疗早期早期联合联合足量足量X X线改变前线改变前,全身症状、局部症状消失全身症状、局部症状消失X X线改变后线改变后,全身症状、局部症状消失全身症状、局部症状消失抗生素抗生素连用连用3周周全身症状消退，局部症状
10、加剧全身症状消退，局部症状加剧全身症状，局部症状均不消退全身症状，局部症状均不消退手术治疗手术治疗脓肿形成前脓肿形成前炎症已控制炎症已控制脓肿被控制脓肿被控制脓肿不能控制脓肿不能控制耐药菌耐药菌脓肿不能控制脓肿不能控制迁移性脓肿形成迁移性脓肿形成早期诊断和早期治疗非常关键早期诊断和早期治疗非常关键目的目的引流脓液引流脓液,改善毒血症改善毒血症阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎阻止急性骨髓炎转为慢性骨髓炎时机时机宜早宜早抗生素治疗后抗生素治疗后36-7236-72小时小时手术方法手术方法钻孔引流钻孔引流开窗引流开窗引流伤口处理伤口处理闭式灌洗引流闭式灌洗引流单纯灌洗引流单纯灌洗引流伤口不缝伤口不缝留置
11、留置3 3周周引流液培养引流液培养3 3次阴次阴性性治治 疗疗目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗抗生素治疗手术治疗手术治疗局部制动局部制动止痛止痛防止关节挛缩畸形防止关节挛缩畸形防止病理骨折防止病理骨折治治 疗疗目的：中断急性到慢性过程目的：中断急性到慢性过程抗生素治疗抗生素治疗手术治疗手术治疗全身辅助治疗全身辅助治疗局部辅助治疗局部辅助治疗二、慢性血源性骨髓炎二、慢性血源性骨髓炎慢性骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变的结局。全身症状大多消失，只有在局部引流不畅时，才有全身症状，一般症状限于局部，往往顽固难治，甚至数年或数十年不能痊愈。以死骨形成和新生
12、骨形成为主。病理病理临床表现临床表现 （一）（一）症状和体症症状和体症 病变不活动阶段可以无症状。病变不活动阶段可以无症状。（二）（二）X线线 虫蛀状骨破坏与骨质疏松，并逐渐出现虫蛀状骨破坏与骨质疏松，并逐渐出现硬化区。表现为浓自致密，边缘不规则，死骨及硬化区。表现为浓自致密，边缘不规则，死骨及大量较致密新骨形成。大量较致密新骨形成。诊断病史+临床表现治疗治疗n以手术治疗为主。清除死骨、炎性肉芽组以手术治疗为主。清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔。织，消灭死腔。n手术指征：有死骨形成，有无效腔及窦道手术指征：有死骨形成，有无效腔及窦道流脓者流脓者n手术禁忌症：手术禁忌症：慢性骨髓炎急性发作慢性骨
13、髓炎急性发作 大块死骨形成而包壳未充分生成者大块死骨形成而包壳未充分生成者治疗手术方法1、清楚病灶2、消灭死腔方法 蝶形手术 肌瓣填塞 闭式灌洗 庆大霉素骨水泥珠链填塞和二期植骨 缺损骨修复3、伤口的封闭n又名脓肿，常发生于长管状骨的干骺端，多见于胫骨、股骨与肱骨n脓肿的内容物初期为炎性液体，中期为炎性肉芽组织，后期则为感染性疤痕组织。n主要原因是细菌毒力不大和病人的抵抗力较高n病程往往为迁徙性，持续数年。劳累或轻微外伤后局部有疼痛及皮温升高，罕有皮肤发红。抗生素效果明显三、局限性骨脓肿X线表现：为骨囊性病变，周围有硬化骨包绕。需与骨囊肿鉴别。骨囊肿周围只有薄层成带状硬化骨。治疗：偶有发作时可
14、有使用抗生素，反复急性发作的需手术治疗。三、局限性骨脓肿四、硬化性骨髓炎n又名Garre骨髓炎，一般认为是骨组织低毒性感染，有强烈的成骨反应。多发于长管状骨骨干，以胫骨为好发部位。n病程较长，局部常有疼痛及皮肤温度高n线片上可看到多量骨密质增生，难以看出狭窄的骨髓腔与小透亮区n使用抗生素可以缓解急性发作所致的疼痛，但大多需手术治疗五、创伤后骨髓炎最常见原因是开放性骨折术后感染，其次为骨折切开复位或其他骨关节手术后出现感染。可为急性或慢性，病变都在骨折段附近。急性期的感染以髓腔内感染最为严重，有高热、寒战等脓毒症症状。另一种为骨折附近的皮肤肌肉坏死感染。五、创伤后骨髓炎治疗原则 1、急性期立即敞
15、开窗口引流 2、全身性使用抗生素 3、分次清创 4、使用管型石膏固定，开洞换药 5、骨密质钻洞或削去死骨 6、移植自体骨 7、必须植自体骨 8、必要时植皮 9、安装外固定器六、化脓性脊椎炎临床比较少见。椎体化脓性骨髓炎椎间隙感染椎体化脓性骨髓炎n致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见。n入侵途径：1、通过血液途径传播 2、临近脊椎的软组织感染直 接侵犯 3、经淋巴引流蔓延至椎体椎体化脓性骨髓炎常见于成人，以腰椎最为常见，其次为胸椎，颈椎发病少见。大多数病例形成椎旁脓肿，在腰椎多为腰大肌脓肿CT与MRI检查临床表现临床表现X X线表现线表现全身全身毒血症毒血症高热高热畏寒畏寒局部局部颈、腰背痛颈、腰背痛
16、不能翻身、转颈不能翻身、转颈椎旁肌肉痉挛椎旁肌肉痉挛腰大肌脓肿腰大肌脓肿早期无异常发现早期无异常发现一月后出现椎体内破坏一月后出现椎体内破坏椎旁脓肿形成椎旁脓肿形成硬化骨形成硬化骨形成骨桥形成、骨性连接骨桥形成、骨性连接化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎治治 疗疗抗生素应用抗生素应用脓肿引流脓肿引流绝对卧床有利缓解疼痛、组织修复绝对卧床有利缓解疼痛、组织修复化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎好发年龄好发年龄年轻成人年轻成人好发部位好发部位腰椎腰椎致病菌致病菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌白色葡萄球菌白色葡萄球菌途径途径医源性医源性血源性血源性椎间隙感染椎间隙感染椎间隙感染椎间隙感染椎间隙感染临床表现临床表现-X-X
17、线表现线表现全身全身毒血症毒血症高热高热畏寒畏寒局部局部腰背剧痛腰背剧痛不敢翻身不敢翻身神经根刺激症状神经根刺激症状早期无异常发现早期无异常发现一月后出现一月后出现X线异常线异常椎间隙狭窄椎间隙狭窄软骨下骨质进行性硬化软骨下骨质进行性硬化邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性硬化邻近椎体骨板破坏，椎体缘反应性硬化椎间隙气球样变椎间隙气球样变椎间隙感染椎间隙感染治疗治疗非手术治疗为主非手术治疗为主椎间盘穿刺抽吸、引流椎间盘穿刺抽吸、引流病灶清除术病灶清除术椎体切除减压术椎体切除减压术第二节第二节 化脓性关节炎化脓性关节炎Suppurative arthritisn概念概念：发生在关节内的化脓性感染。常见
18、于大：发生在关节内的化脓性感染。常见于大关节处，如膝、髋关节。多见儿童。关节处，如膝、髋关节。多见儿童。n致病菌致病菌：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌，其次为链球菌。，其次为链球菌。感感染途径多数为血源性传播、染途径多数为血源性传播、直接蔓延、外伤性直接蔓延、外伤性或医源性或医源性n病理病理：1.浆液性渗出期：浆液性渗出期：关节腔内白细胞浸润及浆液性渗出关节腔内白细胞浸润及浆液性渗出2.浆液纤维性渗出期：浆液纤维性渗出期：渗出增多、浑浊，含大量白细胞及纤渗出增多、浑浊，含大量白细胞及纤维蛋白维蛋白3.脓性渗出期：脓性渗出期：关节腔内的渗出液为脓性关节腔内的渗出液为脓性化脓性关节炎的病理化脓性关节
19、炎的病理临床表现临床表现n症状症状 全身中毒症状，急骤、寒战高热，全身中毒症状，急骤、寒战高热，T T 3939 C C以上，小儿惊厥。局部剧烈疼痛以上，小儿惊厥。局部剧烈疼痛n体征体征 功能障碍功能障碍 浅关节浅关节 炎症表现积液，浮髌试验可阳性。炎症表现积液，浮髌试验可阳性。关节半屈曲。关节半屈曲。深部关节深部关节 髋关节，炎症不明显，疼痛明显。髋关节，炎症不明显，疼痛明显。辅助检查辅助检查n实验室检查：实验室检查：wbc wbc，中性粒细胞，中性粒细胞 、ESR ESR。关节。关节液呈浆液性在（清亮的）、纤维蛋白性（混浊）液呈浆液性在（清亮的）、纤维蛋白性（混浊）或脓性（黄白色）。细菌培
20、养（）或脓性（黄白色）。细菌培养（）nX X线线 早期不明显，晚期关节间隙变窄或消失，早期不明显，晚期关节间隙变窄或消失，关节面毛糙，可见骨质破坏或增生关节面毛糙，可见骨质破坏或增生诊断局部症状+体征X线关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有意义治疗治疗1.1.全身应用抗生素全身应用抗生素 早期、足量、有效早期、足量、有效2.2.关节腔内注射抗生素关节腔内注射抗生素 关节穿刺关节穿刺qdqd，抽出关节液后，注，抽出关节液后，注入抗生素。无效，应改为灌洗或切开引流入抗生素。无效，应改为灌洗或切开引流3.3.经关节镜治疗经关节镜治疗4.4.关节腔持续性灌洗关节腔持续性灌洗：膝关节。每天：膝关节。每天200020003000ml3000ml抗生素液灌洗抗生素液灌洗5.5.关节切开引流关节切开引流6.6.持续性关节被动活动持续性关节被动活动7.7.后期病例如有陈旧性病理性脱位者可行矫形术，后期病例如有陈旧性病理性脱位者可行矫形术，髋关节强直可行全髋关节置换术髋关节强直可行全髋关节置换术 谢 谢！
