1、2023-1-221 骨肿瘤好发于青少年，良性约占骨肿瘤好发于青少年，良性约占50%，恶性约占恶性约占40%，肿瘤样病变占，肿瘤样病变占10%左右。左右。恶性骨肿瘤的进展快，严重威胁生命健康恶性骨肿瘤的进展快，严重威胁生命健康，多采取截肢手术和化疗。因此，早期明，多采取截肢手术和化疗。因此，早期明确诊断十分重要。确诊断十分重要。早诊断是关键！病理学诊断病理学诊断是骨肿瘤诊断的是骨肿瘤诊断的金标准金标准一、骨肿瘤诊断的病理学技术一、骨肿瘤诊断的病理学技术（一）组织标本的取材方式（一）组织标本的取材方式 1.针吸细胞学检查和针吸细胞学检查和CT引导下穿刺活检引导下穿刺活检细针吸取细胞学细针吸取细胞
2、学又称又称细针穿刺细胞病理学细针穿刺细胞病理学 (fine needle aspiration cytopathology)、细针吸取活检（细针吸取活检（fine needle aspiration biopsy）等，是用细针穿刺病灶吸出少量的细胞成分作涂等，是用细针穿刺病灶吸出少量的细胞成分作涂片观察病灶部位肿瘤性或非肿瘤性组织细胞形态片观察病灶部位肿瘤性或非肿瘤性组织细胞形态改变的诊断细胞学。改变的诊断细胞学。穿刺针穿刺针手术过程手术过程 体位选择体位选择 CT扫描病灶扫描病灶 进针位置、深度及角度选择进针位置、深度及角度选择 消毒、铺单、局麻消毒、铺单、局麻 进针到位进针到位CT扫描确认
3、位置扫描确认位置 活检取组织活检取组织操作安全，副作用小，诊断周期短。进针位置、深度及角度选择经加热和微波处理可以缩短脱钙时间外科医生、放射科医生和病理医生之间共同讨论后做出“三结合”诊断。内生软骨瘤最常见于手足骨，软骨肉瘤好发于长骨、骨盆和胸骨边界模糊不清，多提示恶性骨组织需经脱钙后方可常规脱水、石蜡包埋。细针吸取细胞学又称细针穿刺细胞病理学（2）宿主骨、死骨和新生骨病因：骨肿瘤、骨结核、骨髓炎、骨折等。脱钙是否充分以针轻刺可以进入为限。只有当临床必需根据冰冻切片病理报告决定手术方式或范围时才送标本做术中冰冻检查。骨组织需经脱钙后方可常规脱水、石蜡包埋。病因：骨肿瘤、骨结核、骨髓炎、骨折等。
4、针吸细胞学检查和CT引导下穿刺活检如PCR，原位杂交等进针到位CT扫描确认位置病因：骨肿瘤、骨结核、骨髓炎、骨折等。(fine needle aspiration cytopathology)、操作安全，副作用小，诊断周期短。优点:简便易行，无需特殊设备，利于普及。操作安全，副作用小，诊断周期短。如有多个肿物，可同时取材，或同一肿物多点取材，便于比较。应用范围广泛。创伤小，穿刺部位不需缝合。缺点:仅能观察病变组织的细胞形态特征，没有组织结构，更不能观察肿瘤细胞对周围组织的浸润及破坏。在取材部位不准确或取样量较少的情况下，易出现假阴性假阳性。可以鉴别肿瘤的良恶性，但对肿瘤的分型和分类不够准确。2
5、.切开活检切开活检 目前大部分骨肿瘤仍采取切开活检 3.肿瘤整个切除或刮除肿瘤整个切除或刮除 适用于少数尽靠影像学改变即可判断为良性或仅有局部浸润的肿瘤 4.术中快速病理诊断术中快速病理诊断 术中快速冰冻切片适应症：术中快速冰冻切片适应症：只有当临床必需根据冰冻切片病理报告决定手术方式或范围时才送标本做术中冰冻检查。冰冻切片标本不用做石蜡包埋，一般三十分钟可出结果。增加了病理科医生的工作压力！难以诊断时，手术方式尽量保守！（二）标本脱钙处理（二）标本脱钙处理 骨组织需经脱钙后方可常规脱水、石蜡包埋。常用的脱钙剂为盐酸或硝酸配制溶液。脱钙是否充分以针轻刺可以进入为限。经加热和微波处理可以缩短脱钙
6、时间 （三）辅助染色和分子生物学技术（三）辅助染色和分子生物学技术 1.组织化学染色组织化学染色 如胶原染色、粘液染色等如胶原染色、粘液染色等 2.免疫组织化学染色免疫组织化学染色 3.分子遗传学分子遗传学 如如PCR，原位杂交等，原位杂交等二、骨肿瘤病理学诊断的一些原则二、骨肿瘤病理学诊断的一些原则 外科医生、放射科医生和病理医生之间共外科医生、放射科医生和病理医生之间共同讨论后做出同讨论后做出“三结合三结合”诊断。诊断。病理医生不知道临床表现和影像学资料的病理医生不知道临床表现和影像学资料的情况下做出的病理诊断是否更客观？情况下做出的病理诊断是否更客观？受目前医疗环境的影响，影像科医生在做
7、受目前医疗环境的影响，影像科医生在做诊断时，往往只给出影像学改变的描述，诊断时，往往只给出影像学改变的描述，而用，而用“占位性病变占位性病变”代替诊断性结论，代替诊断性结论，加大了病理诊断的难度。加大了病理诊断的难度。(一一)临床资料临床资料 1.年龄 儿童：小于5岁多为转移性神经母细胞瘤，5-15岁多为骨肉瘤或Ewing肉瘤 青年：骨巨细胞瘤软骨肉瘤等 中老年：多见转移癌。骨盆为骨肿瘤最常见的转移病灶。2.部位部位 骨肉瘤好发于长骨的干骺端 椎骨：良性可见血管瘤、骨母细胞瘤，恶性可见脊索瘤、骨髓瘤、转移癌 长骨骨干：良性可见骨纤维结构不良、骨样骨瘤等，恶性可见Ewing肉瘤、纤维肉瘤等 内生
8、软骨瘤最常见于手足骨，软骨肉瘤好发于长骨、骨盆和胸骨 3.症状与体征症状与体征 疼痛疼痛 局部肿胀局部肿胀 病理性骨折病理性骨折 恶性骨肿瘤全身症状明显恶性骨肿瘤全身症状明显恶病质恶病质 4.病史病史 恶性骨巨细胞瘤恶性骨巨细胞瘤既往有巨细胞瘤诊断既往有巨细胞瘤诊断 骨原发性淋巴瘤骨原发性淋巴瘤既往无淋巴瘤病史，发病半年内无其既往无淋巴瘤病史，发病半年内无其它部位淋巴瘤它部位淋巴瘤 骨痂骨痂生理性？病理性？生理性？病理性？仅能观察病变组织的细胞形态特征，没有组织结构，更不能观察肿瘤细胞对周围组织的浸润及破坏。骨髓瘤血清球蛋白升高经加热和微波处理可以缩短脱钙时间编制骨也是一种不成熟骨，因基质中胶
9、原纤维粗大、排列紊乱呈编织状而得名。骨原发性淋巴瘤既往无淋巴瘤病史，发病半年内无其它部位淋巴瘤骨痂生理性？病理性？经加热和微波处理可以缩短脱钙时间内生软骨瘤最常见于手足骨，软骨肉瘤好发于长骨、骨盆和胸骨病因：骨肿瘤、骨结核、骨髓炎、骨折等。术中快速冰冻切片适应症：脱钙是否充分以针轻刺可以进入为限。(fine needle aspiration cytopathology)、哈弗系统/骨单位 （银染）脱钙是否充分以针轻刺可以进入为限。病因：骨肿瘤、骨结核、骨髓炎、骨折等。操作安全，副作用小，诊断周期短。二、骨肿瘤病理学诊断的一些原则经加热和微波处理可以缩短脱钙时间病因：骨肿瘤、骨结核、骨髓炎、骨
10、折等。骨盆为骨肿瘤最常见的转移病灶。青年：骨巨细胞瘤软骨肉瘤等 5.实验室检查实验室检查 骨髓瘤骨髓瘤血清球蛋白升高血清球蛋白升高 6.影像学检查影像学检查 骨肿瘤的大小：长径小于骨肿瘤的大小：长径小于6CM多为良性，最长径为短径的多为良性，最长径为短径的1.5倍以上提示恶性，骨软骨瘤的倍以上提示恶性，骨软骨瘤的软骨帽大于软骨帽大于2CM提示恶性。提示恶性。骨肿瘤的边界：与周围组织骨肿瘤的边界：与周围组织边界模糊不清，多提示恶性边界模糊不清，多提示恶性 骨膜反应定义：骨膜增生，形成骨膜新生骨称为骨膜反应骨膜反应定义：骨膜增生，形成骨膜新生骨称为骨膜反应。病因：骨肿瘤、骨结核、骨髓炎、骨折等。病
11、因：骨肿瘤、骨结核、骨髓炎、骨折等。X线表现：显示为骨皮质外面局限性或广泛性的层状、带线表现：显示为骨皮质外面局限性或广泛性的层状、带状、放射状、花边状、毛刷状或三角形高密度影。状、放射状、花边状、毛刷状或三角形高密度影。（二）病理组织学表现（二）病理组织学表现（1）骨样组织、编织骨和板层骨）骨样组织、编织骨和板层骨 骨样组织是尚未钙化的新生骨基质骨样组织是尚未钙化的新生骨基质 编制骨也是一种不成熟骨，因基质中胶原纤维粗大、排列编制骨也是一种不成熟骨，因基质中胶原纤维粗大、排列紊乱呈编织状而得名。紊乱呈编织状而得名。（2）宿主骨、死骨和新生骨）宿主骨、死骨和新生骨哈弗系统哈弗系统 /骨单位骨单
12、位 （银染）（银染）骨陷窝骨陷窝长骨骨干：良性可见骨纤维结构不良、骨样骨瘤等，恶性可见Ewing肉瘤、纤维肉瘤等针吸细胞学检查和CT引导下穿刺活检二、骨肿瘤病理学诊断的一些原则经加热和微波处理可以缩短脱钙时间外科医生、放射科医生和病理医生之间共同讨论后做出“三结合”诊断。操作安全，副作用小，诊断周期短。脱钙是否充分以针轻刺可以进入为限。儿童：小于5岁多为转移性神经母细胞瘤，5-15岁多为骨肉瘤或Ewing肉瘤骨原发性淋巴瘤既往无淋巴瘤病史，发病半年内无其它部位淋巴瘤创伤小，穿刺部位不需缝合。简便易行，无需特殊设备，利于普及。操作安全，副作用小，诊断周期短。（2）宿主骨、死骨和新生骨操作安全，副
13、作用小，诊断周期短。进针到位CT扫描确认位置病理医生不知道临床表现和影像学资料的情况下做出的病理诊断是否更客观？（2）宿主骨、死骨和新生骨因此，早期明确诊断十分重要。骨痂生理性？病理性？（3）肿瘤性骨、反应性骨和化生骨（3）肿瘤性骨、反应性骨和化生骨）肿瘤性骨、反应性骨和化生骨 肿瘤成骨没有成骨细胞覆盖肿瘤成骨没有成骨细胞覆盖 骨组织的成熟程度越高，恶性程度越低骨组织的成熟程度越高，恶性程度越低2023-1-2231Have a rest!优点:简便易行，无需特殊设备，利于普及。操作安全，副作用小，诊断周期短。如有多个肿物，可同时取材，或同一肿物多点取材，便于比较。应用范围广泛。创伤小，穿刺部
14、位不需缝合。（二）标本脱钙处理（二）标本脱钙处理 骨组织需经脱钙后方可常规脱水、石蜡包埋。常用的脱钙剂为盐酸或硝酸配制溶液。脱钙是否充分以针轻刺可以进入为限。经加热和微波处理可以缩短脱钙时间 5.实验室检查实验室检查 骨髓瘤骨髓瘤血清球蛋白升高血清球蛋白升高骨盆为骨肿瘤最常见的转移病灶。进针位置、深度及角度选择（3）肿瘤性骨、反应性骨和化生骨（3）肿瘤性骨、反应性骨和化生骨儿童：小于5岁多为转移性神经母细胞瘤，5-15岁多为骨肉瘤或Ewing肉瘤简便易行，无需特殊设备，利于普及。脱钙是否充分以针轻刺可以进入为限。创伤小，穿刺部位不需缝合。操作安全，副作用小，诊断周期短。外科医生、放射科医生和病
15、理医生之间共同讨论后做出“三结合”诊断。经加热和微波处理可以缩短脱钙时间可以鉴别肿瘤的良恶性，但对肿瘤的分型和分类不够准确。内生软骨瘤最常见于手足骨，软骨肉瘤好发于长骨、骨盆和胸骨骨盆为骨肿瘤最常见的转移病灶。骨痂生理性？病理性？儿童：小于5岁多为转移性神经母细胞瘤，5-15岁多为骨肉瘤或Ewing肉瘤病因：骨肿瘤、骨结核、骨髓炎、骨折等。细针吸取细胞学又称细针穿刺细胞病理学经加热和微波处理可以缩短脱钙时间简便易行，无需特殊设备，利于普及。（二）病理组织学表现（二）病理组织学表现（1）骨样组织、编织骨和板层骨）骨样组织、编织骨和板层骨 骨样组织是尚未钙化的新生骨基质骨样组织是尚未钙化的新生骨基
16、质 编制骨也是一种不成熟骨，因基质中胶原纤维粗大、排列编制骨也是一种不成熟骨，因基质中胶原纤维粗大、排列紊乱呈编织状而得名。紊乱呈编织状而得名。（3）肿瘤性骨、反应性骨和化生骨经加热和微波处理可以缩短脱钙时间针吸细胞学检查和CT引导下穿刺活检细针吸取细胞学又称细针穿刺细胞病理学（2）宿主骨、死骨和新生骨冰冻切片标本不用做石蜡包埋，一般三十分钟可出结果。（一）组织标本的取材方式（3）肿瘤性骨、反应性骨和化生骨只有当临床必需根据冰冻切片病理报告决定手术方式或范围时才送标本做术中冰冻检查。骨组织需经脱钙后方可常规脱水、石蜡包埋。骨膜反应定义：骨膜增生，形成骨膜新生骨称为骨膜反应。病因：骨肿瘤、骨结核
17、、骨髓炎、骨折等。脱钙是否充分以针轻刺可以进入为限。操作安全，副作用小，诊断周期短。骨组织的成熟程度越高，恶性程度越低恶性骨肿瘤全身症状明显恶病质外科医生、放射科医生和病理医生之间共同讨论后做出“三结合”诊断。（3）肿瘤性骨、反应性骨和化生骨受目前医疗环境的影响，影像科医生在做诊断时，往往只给出影像学改变的描述，而用“占位性病变”代替诊断性结论，加大了病理诊断的难度。长骨骨干：良性可见骨纤维结构不良、骨样骨瘤等，恶性可见Ewing肉瘤、纤维肉瘤等椎骨：良性可见血管瘤、骨母细胞瘤，恶性可见脊索瘤、骨髓瘤、转移癌长骨骨干：良性可见骨纤维结构不良、骨样骨瘤等，恶性可见Ewing肉瘤、纤维肉瘤等进针位
18、置、深度及角度选择简便易行，无需特殊设备，利于普及。针吸细胞学检查和CT引导下穿刺活检如胶原染色、粘液染色等针吸细胞学检查和CT引导下穿刺活检哈弗系统/骨单位 （银染）操作安全，副作用小，诊断周期短。可以鉴别肿瘤的良恶性，但对肿瘤的分型和分类不够准确。可以鉴别肿瘤的良恶性，但对肿瘤的分型和分类不够准确。简便易行，无需特殊设备，利于普及。进针位置、深度及角度选择病因：骨肿瘤、骨结核、骨髓炎、骨折等。针吸细胞学检查和CT引导下穿刺活检脱钙是否充分以针轻刺可以进入为限。内生软骨瘤最常见于手足骨，软骨肉瘤好发于长骨、骨盆和胸骨骨肿瘤的大小：长径小于6CM骨组织的成熟程度越高，恶性程度越低编制骨也是一种不成熟骨，因基质中胶原纤维粗大、排列紊乱呈编织状而得名。骨样组织是尚未钙化的新生骨基质（2）宿主骨、死骨和新生骨）宿主骨、死骨和新生骨哈弗系统哈弗系统 /骨单位骨单位 （银染）（银染）骨陷窝骨陷窝
