1、2定义定义 人工髋关节置换术是采用人工假体，去除人工髋关节置换术是采用人工假体，去除关节的病损组织，在尽可能的解剖、生理关节的病损组织，在尽可能的解剖、生理状态下将人工关节植入人体关节缺损部位，状态下将人工关节植入人体关节缺损部位，以恢复原有关节的解剖和功能。以恢复原有关节的解剖和功能。什么是人工关节（又称人工假体）：什么是人工关节（又称人工假体）：人人工关节是以各种不同生物材料制成的模拟工关节是以各种不同生物材料制成的模拟人体解剖关节。如模拟肢体骨干某一部分人体解剖关节。如模拟肢体骨干某一部分或椎体、人工股骨干假体、人工肱骨干假或椎体、人工股骨干假体、人工肱骨干假体、人工椎体等。体、人工椎体
2、等。人工假体人工假体5正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）正常髋关节：是球窝关节，股骨头嵌入骨盆的关节窝内（髋臼）手术方法11适应症适应症 陈旧性股骨颈骨折陈旧性股骨颈骨折 股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死 退行性骨关节炎退行性骨关节炎 类风湿性关节炎及强直性脊柱炎类风湿性关节炎及强直性脊柱炎 髋关节强直髋关节强直 慢性髋关节脱位慢性髋关节脱位 关节成形术失败病例关节成形术失败病例 骨肿瘤骨肿瘤12禁忌症禁忌症 各种急性炎症病变或髋部有感染灶者各种急性炎症病变或髋部有感染灶者 髋部神经性病变髋部神经性病变 骨骼发育未成熟者骨骼发育未成熟者 髋部肌力不足髋部肌力不足 重要脏器
3、疾病未得到有效控制者重要脏器疾病未得到有效控制者 难以配合治疗者难以配合治疗者 病理性肥胖病理性肥胖 下肢患有严重的血管性疾病下肢患有严重的血管性疾病术前准备 伤病的预后 手术的方法及预后 可能出现的问题 康复的时间 训练病人深呼吸、咳嗽、床上训练排二便，扩胸，股四头肌锻炼，踝泵运动 信心 恒心 小心病人要了解一般情况病人要了解一般情况术前健康教育及准备术前健康教育及准备病人要树立康复病人要树立康复术后护理体位护理体位护理l 脱位最容易发生在手术室回病房的搬运过程中，因脱位最容易发生在手术室回病房的搬运过程中，因此准确的保持患肢外展位，是防止脱位的关键。此准确的保持患肢外展位，是防止脱位的关键
4、。保持患肢的功能位，既可固定关节，又能减轻切口保持患肢的功能位，既可固定关节，又能减轻切口张力，减轻疼痛，同时也便于肢体活动和肿胀消退。张力，减轻疼痛，同时也便于肢体活动和肿胀消退。术后患肢置于髋关节外展术后患肢置于髋关节外展10103030度、屈曲度、屈曲10101515度度中立位，术后患肢膝关节下垫一软枕防患肢过度屈中立位，术后患肢膝关节下垫一软枕防患肢过度屈曲和伸直；患肢穿曲和伸直；患肢穿“丁丁”字鞋或抗外旋石膏固定，字鞋或抗外旋石膏固定，防止患肢外旋；双腿间放一楔型软枕，防患肢内收。防止患肢外旋；双腿间放一楔型软枕，防患肢内收。同时忌双腿交叉和盘腿的动作，以防人工假体脱位。同时忌双腿交
5、叉和盘腿的动作，以防人工假体脱位。翻身时要保持髋部和膝部在同一水平线上，防止髋翻身时要保持髋部和膝部在同一水平线上，防止髋关节内收、内旋。关节内收、内旋。术后护理 伤口负压引流管护理伤口负压引流管护理 伤口置负压引流管的目的是吸出人工关节周围残留伤口置负压引流管的目的是吸出人工关节周围残留积血，以减少伤口内血肿形成，减少感染机会。护积血，以减少伤口内血肿形成，减少感染机会。护理时应注意：保持引流管的负压状态和引流通畅。理时应注意：保持引流管的负压状态和引流通畅。观察引流液的颜色、性质和量，正常观察引流液的颜色、性质和量，正常5050250 250 ml/dml/d，色淡红，若引流液，色淡红，若
6、引流液300 ml/d300 ml/d，色鲜红，应，色鲜红，应及时处理。引流管的位置应低于切口位置及时处理。引流管的位置应低于切口位置30 cm30 cm，以防伤口逆行感染。以防伤口逆行感染。24h24h引流液引流液50ml50ml时，可拔时，可拔出引流管。出引流管。护理问题及措施P1:P1:沟通障碍沟通障碍P2:P2:焦虑焦虑P3:P3:潜在并发症：组织灌注量不足潜在并发症：组织灌注量不足P4:P4:潜在并发症：髋关节脱位及下肢、深静脉血栓形潜在并发症：髋关节脱位及下肢、深静脉血栓形成成P5:P5:有感染的危险有感染的危险P6:P6:疼痛疼痛P7:P7:躯体移动障碍躯体移动障碍P8:P8:知
7、识缺乏知识缺乏 护理问题护理问题1：沟通障碍：与患者年老，听力减退、沟通障碍：与患者年老，听力减退、家庭支持不够有关。家庭支持不够有关。护理目标：护理目标：1 1、建立一种有效的沟通方式。、建立一种有效的沟通方式。2 2、患者、患者家属配合家属配合 护理措施：护理措施：1.1.评估语言沟通障碍的程度（听力下降程度）。评估语言沟通障碍的程度（听力下降程度）。2.2.使用的交流方式（贴近耳朵大声说话）。使用的交流方式（贴近耳朵大声说话）。3.3.经常与病人家属进行交流，向家属讲解家庭支持经常与病人家属进行交流，向家属讲解家庭支持对患者的重要性，家属应多了解患者的心理状况，对患者的重要性，家属应多了
8、解患者的心理状况，给患者以安慰和鼓励，逐步建立一种相互理解的交给患者以安慰和鼓励，逐步建立一种相互理解的交流方式，如肢体语言流方式，如肢体语言。护理问题护理问题2：焦虑：与疼痛，活动受限，担心术后焦虑：与疼痛，活动受限，担心术后 效果，环境的改变有关效果，环境的改变有关护理目标：护理目标：病人情绪稳定。病人情绪稳定。护理措施：护理措施：1.1.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除陌生感医师与责任护士，使其消除陌生感 2.2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。除病人的疑
9、虑。3.3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。给予安慰与支持。护理问题护理问题3：潜在并发症：组织灌注量不足：与术潜在并发症：组织灌注量不足：与术中术后伤口出血有关中术后伤口出血有关 护理目标：护理目标：患者生命体征平稳，维持正常的组织患者生命体征平稳，维持正常的组织灌注灌注 护理措施：护理措施：1 1、密切观察生命体征，术后每、密切观察生命体征，术后每6060分钟测血压、脉搏、分钟测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度呼吸及血氧饱和度1 1次，平稳
10、后改为每次，平稳后改为每4 4小时小时1 1次，次，注意病人意识状态及尿量。注意病人意识状态及尿量。2 2、观察伤口渗血及引流液的颜色、性质、量，如有、观察伤口渗血及引流液的颜色、性质、量，如有异常及时报告医生处理。异常及时报告医生处理。3 3、遵医嘱合理、有序补液。、遵医嘱合理、有序补液。护理问题护理问题4：潜在并发症：髋关节脱位、下肢深静脉血潜在并发症：髋关节脱位、下肢深静脉血栓形成栓形成 护理目标：患者不发生髋关节脱位、下肢深静脉血栓及患者不发生髋关节脱位、下肢深静脉血栓及肺栓塞肺栓塞 护理措施：护理措施：1 1、患肢摆放合理体位，观察皮肤的颜色、温度、周围静脉充患肢摆放合理体位，观察皮
11、肤的颜色、温度、周围静脉充盈度、足背动脉搏动情况以及患肢有无肿胀，有无异常感觉，盈度、足背动脉搏动情况以及患肢有无肿胀，有无异常感觉，被动牵拉痛等，发现异常及时通知医生处理。被动牵拉痛等，发现异常及时通知医生处理。2 2、避免在下肢静脉穿刺、避免在下肢静脉穿刺3 3、给予吸氧、心电血氧饱和度监测，密切观察患者生命体征、给予吸氧、心电血氧饱和度监测，密切观察患者生命体征及呼吸情况，注意保暖、止痛。及呼吸情况，注意保暖、止痛。4 4、麻醉消失后即可指导患者家属给予双下肢按摩，同时进行、麻醉消失后即可指导患者家属给予双下肢按摩，同时进行患肢股四头肌舒缩及踝泵运动。患肢股四头肌舒缩及踝泵运动。5 5、
12、遵医嘱合理运用抗凝药物如皮下注射低分子肝素钙或口服、遵医嘱合理运用抗凝药物如皮下注射低分子肝素钙或口服利伐沙班片，注意观察药物不良反应。利伐沙班片，注意观察药物不良反应。6 6、抗栓泵治疗、穿弹力袜、抗栓泵治疗、穿弹力袜21 外展中立卧位外展中立卧位梯行垫梯行垫22翻身体位翻身体位预防关节脱位预防关节脱位23 预防关节脱位使用便器使用便器2425 护理问题5：有感染的危险：与伤口感染有关有感染的危险：与伤口感染有关 护理目标：患者不发生伤口感染患者不发生伤口感染 护理措施：1 1、严格执行无菌操作，预防感染。、严格执行无菌操作，预防感染。2 2、密切观察患者体温情况。、密切观察患者体温情况。3
13、 3、观察伤口有无红肿、热、痛及渗液、渗血情况，、观察伤口有无红肿、热、痛及渗液、渗血情况，渗出较多时及时通知医生，给予换药。渗出较多时及时通知医生，给予换药。4 4、遵医嘱合理应用抗生素。、遵医嘱合理应用抗生素。27护理问题护理问题6 疼痛：疼痛：与手术有关与手术有关护理目标：护理目标：患者在疼痛时能及时得到缓解患者在疼痛时能及时得到缓解护理措施护理措施：1.1.要求病人严格卧床，限制髋关节活动要求病人严格卧床，限制髋关节活动2.2.注意保护患肢注意保护患肢,为病人做治疗和护理时动作要轻柔为病人做治疗和护理时动作要轻柔3.3.做好心理护理，使病人保持精神愉快，指导并帮做好心理护理，使病人保持
14、精神愉快，指导并帮助病人转移注意力和实施放松疗法助病人转移注意力和实施放松疗法4.4.及时评估患者疼痛的程度使用及时评估患者疼痛的程度使用NRSNRS模拟评分法模拟评分法。5.5.遵医嘱予止痛药及耳穴埋豆治疗，观察用药后的遵医嘱予止痛药及耳穴埋豆治疗，观察用药后的疗效及评估。疗效及评估。护理问题护理问题7 躯体移动障碍躯体移动障碍：与限制卧床患肢制动有关 护理目标：护理目标：病人卧床期间生活需要得到满足，不出现因缺少活动而发生的并发症，在帮助下可以进行适当活动护理措施护理措施：1.1.常用物品置病人床旁易取到的地方，常用物品置病人床旁易取到的地方，协助做协助做好好生活护理生活护理，鼓励患者鼓励
15、患者完成病情允许下的部分自理活动完成病情允许下的部分自理活动。2.2.预防压疮，防止组织长时间受压，指导每预防压疮，防止组织长时间受压，指导每2 2小时健肢抬臀，对受压的小时健肢抬臀，对受压的骨突部位进行按摩；改善营养，加强观察骨突部位进行按摩；改善营养，加强观察。3.3.鼓励病人多饮水，每日饮水量鼓励病人多饮水，每日饮水量2500ml2500ml以上，保持会阴部清洁，留置以上，保持会阴部清洁，留置尿管者，每日两次会阴护理，预防泌尿系感染。尿管者，每日两次会阴护理，预防泌尿系感染。4.4.鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物定时给患者叩背，鼓励病人深呼吸、有效咳嗽，清除呼吸道分泌物定时给
16、患者叩背，促进痰液排出，必要时进行雾化吸入，预防肺部感染。促进痰液排出，必要时进行雾化吸入，预防肺部感染。5.5.多食新鲜蔬菜水果，易消化的低盐低脂饮食，经常顺时针按摩腹部，多食新鲜蔬菜水果，易消化的低盐低脂饮食，经常顺时针按摩腹部，使用使用大黄贴服疗法，大黄贴服疗法，预防便秘，必要时给予预防便秘，必要时给予润肠通便的中药口服润肠通便的中药口服。护理问题8：知识缺乏：缺乏疾病治疗、功能锻炼知识缺乏：缺乏疾病治疗、功能锻炼及康复的相关知识及康复的相关知识 护理目标：病人阶段性的对相关知识得到了解并病人阶段性的对相关知识得到了解并能配合能配合.护理措施：1.1.评估病人的知识水平，接受能力评估病人
17、的知识水平，接受能力.用通俗易懂的用通俗易懂的语言讲解疾病相关知识及配合治疗的重要性。语言讲解疾病相关知识及配合治疗的重要性。2.2.告诉病人有关高血压的用药注意事项和饮食告诉病人有关高血压的用药注意事项和饮食.3.3.由于老年人记忆力不好，应向他们反复讲解功由于老年人记忆力不好，应向他们反复讲解功能锻炼的目的、意义、示范方法和注意事项等，减能锻炼的目的、意义、示范方法和注意事项等，减少并发症的发生。少并发症的发生。30术后康复训练 术后第一周，重点是减轻患者症状，促进术后第一周，重点是减轻患者症状，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动伤口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动情况情况 术后第二
18、周：康复重点是加强患侧下肢不术后第二周：康复重点是加强患侧下肢不负重下的主动运动，改善关节的活动范围，负重下的主动运动，改善关节的活动范围，进一步提高肌力，增加床上自主活动能力进一步提高肌力，增加床上自主活动能力 术后第三周：继续巩固以往的训练效果，术后第三周：继续巩固以往的训练效果，恢复提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢恢复提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能力复负重能力术后康复锻炼（第一阶段）术后康复锻炼（第一阶段）麻醉未消除之前 由家属行双下肢肌肉按摩，每隔半小时揉捏5-10分钟。u 股四头肌训练u 踝关节背屈背伸及环转运动u 丁字鞋固定第一阶段：第1-3天1 1自主活动恢复后2 23
19、2肌力训练（腓肠肌）肌力训练（腓肠肌）术后1-3日33股四头肌等长收缩股四头肌等长收缩练习练习具体方法：平躺在具体方法：平躺在床上，膝关节保持床上，膝关节保持伸直，绷紧大腿肌伸直，绷紧大腿肌肉，感觉自己已经肉，感觉自己已经使用最大力气时，使用最大力气时，保持这个姿势保持这个姿势5s5s，放松放松5s5s，重复，重复1010次次 臀肌等长收缩臀肌等长收缩具体方法：具体方法：夹紧臀部，把夹紧臀部，把两边臀部收缩两边臀部收缩一起，坚持一起，坚持5s5s，再放松再放松5s5s。每。每小时小时5-105-10次次术后1-3日术后1-3日髋后伸股四头肌收缩臀部收缩术后康复锻炼（第二阶段）术后康复锻炼（第二
20、阶段）第二阶段：第4-6天1243术后康复锻炼（第三阶段）术后康复锻炼（第三阶段）平卧位平卧位侧卧位侧卧位半卧位半卧位坐坐 位位行行 走走第三阶段：第三阶段：第7天开始至14天(平卧位-侧卧-坐位-站立-行走)术后康复锻炼（第三阶段）术后康复锻炼（第三阶段）Text in here 翻身时一手托臀部，一手托膝部，将患肢与身体同时转为侧卧，并在两腿间垫上枕头，禁内收内旋。平卧位平卧位侧卧位侧卧位术后康复锻炼（第三阶段）术后康复锻炼（第三阶段）卧位坐位38双手支撑坐起，屈健腿伸患腿，利用双手和健腿支撑力将患肢移至小腿能自然垂于床边。移动健侧，坐在床旁，注意尽量保持患肢伸直。术后康复锻炼（第三阶段）
21、术后康复锻炼（第三阶段）Text in here 训练（拄拐，拄助行器）患肢不负重：患者移至床边，健腿着地，患腿在前触地，上肢拄双拐，利用健腿和双拐的支撑力挺髋站立。坐位站位4040术后康复锻炼（第三阶段）术后康复锻炼（第三阶段）u 首先伸直患肢（手术侧肢体），用双上肢在座椅扶手上支撑躯体起立或者坐下u 保持膝关节低于或等于髋部，坐时身体向后靠腿向前伸。41术后康复锻炼（第三阶段）术后康复锻炼（第三阶段）站位到行走训练（拄拐平地行走患肢逐渐少量负重）：先将助行器摆在身体前20厘米处，健腿先向前迈进，患腿随后，患腿由不负重到部分负重。站位行走42上下台阶术后康复锻炼（第三阶段）术后康复锻炼（第三
22、阶段）上下楼梯，不仅需要力量而且需要调节能力，开始时必须使用扶手，每次只能上下一级楼梯。上楼梯时，先用健肢，下楼梯时，先用手术的下肢。记住“上用健肢，下用患肢”。开始时应有家人陪伴在旁边，直到您的力量和活动度已经基本恢复。43NO体位指导体位指导YES不要交叉双腿，双膝应分开15厘米。NOYES转身时因先转脚后转身NOYES不能弯腰捡东西44出院指导出院指导注意事项注意事项服药指导服药指导功能锻炼功能锻炼饮食指导饮食指导复诊指导复诊指导 （1 1）饮食：多进富含钙质的食物，防止骨质疏松。（2 2）体位：为防止植入的股骨头脱出，患者术后半年内不能两腿交叉，跷二郎腿，禁止下蹲及坐矮凳，不能爬陡坡。
23、避免增加关节负荷量，如体重增加、长时间站或坐、长途旅行、跑步等。（3 3）日常生活：46 （4 4）预防感染：关节局部出现红、肿、痛及不适，应及时复诊；在做其他手术前均应告诉医生曾接受了关节置换术，以便预防。（5 5）延长假体使用寿命：1、避免反复搬重物2、维持合理体重3、保持健康和活跃4、避免“冲击负荷性”运动，例如慢跑、滑雪和高冲击力的有氧运动。（6 6）复诊：基于人工关节经长时间磨损与松离，必须遵医嘱定期复诊，完全康复后，每年复诊一次。48护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权
24、复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书
25、写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外
26、文缩写或无正式护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双
27、线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。辨。修改后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写要将年月日写全。如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签
28、全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚
29、可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中
30、，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开始至出从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、
31、抢救、死亡等时间）及药物治疗性诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。单、医嘱单等相关内容保持一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予
32、相应治疗及护理理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准
33、确地评对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时进行病情记
34、录。次，并视病情变化随时进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，若有病情变次，若有病情变化应及时记录。化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情变化应及时记次，若有病情变化应及时记录。录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。
35、3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。记录内内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。采取的护理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前
36、一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引
37、流管情况、伤口护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）并根据病情变化随时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）要求记录，如转入时间、方式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患者进行天对即将出院患者进行出院指导，记录
38、内容包括患者一般情况、住院天数、出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时住院病历号（或病案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，
39、记录时间应生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。设重症监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意并根据相关专科
40、的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内据实补记。内据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐
41、量、大便、各种引流量等。出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结12h12h出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色
42、水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果
43、、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等
44、情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小量患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引起由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹部患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减慢因活动量少肠蠕动减慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹腔引次分钟，左腹腔
45、引流管流出血性液达流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑制与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关血小板降低有关术中顺利、一般情况好、术中顺利、一般情况好、患者安返病房患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中内容、尚未实施的措施写在记录中。例：
46、甲状腺癌根治术后伴喉头水肿例：甲状腺癌根治术后伴喉头水肿 1 1床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化床旁备气管切开包一个，密切观察呼吸变化 2 2嘱患者安静少说话保持声带休息状态嘱患者安静少说话保持声带休息状态 3 3定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头定时更换舒适体位，保持舒适状态（抬高床头4545）4 4按需给予吸氧（持续氧气吸入按需给予吸氧（持续氧气吸入3L3L分）分）5 5如果患者不能自主咳痰需给予吸痰如果患者不能自主咳痰需给予吸痰条例规定条例规定“在特殊情况下，为了争取时间在特殊情况下，为了争取时间采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认采取口头医嘱，护士应复诵一遍医生确认无误，护
47、士可执行并认真记录无误，护士可执行并认真记录”。由于危。由于危重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗重患者抢救成功率难以保证极易发生医疗纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过纠纷，因此记录患者的病情变化及抢救过程是判定责任的重要依据。程是判定责任的重要依据。条例中规定条例中规定“在发生医疗事故争议时，在发生医疗事故争议时，医患双方共同在场情况下，对病历予以医患双方共同在场情况下，对病历予以封存，保证原始病历记录的真实性封存，保证原始病历记录的真实性”。所以要求及时补记防止患者家属在其抢所以要求及时补记防止患者家属在其抢救中对抢救程序、技术、用药等措施提救中对抢救程序、技术、用药等措施提出异议。出异
48、议。五、护理记录的陈述要以存在问题五、护理记录的陈述要以存在问题 (现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阴性体征，为举证资记录中也应真实反应阴性体征，为举证资料作以支持。料作以支持。现存问题：现存问题：病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，病人主诉发烧、鼻塞、咳嗽、全身灼热感，测体温测体温38.838.8，遵医嘱安痛定，遵医嘱安痛定2ml2ml肌注，给温水擦浴，肌注，给温水擦浴，协助饮水协助饮水300ml300ml。3030分钟后测体温分钟后测体温37.837.8，安静入睡。，安静入睡。高危问题：高危问题：内引流术后
49、一周，腹部引流管口渗出腹水约内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位。帮助整理床单位。合作性问题：合作性问题：病人于病人于3PM3PM排出柏油样大便一次约排出柏油样大便一次约200ml200ml，主诉心慌，主诉心慌，P120P120次次/分、分、R24R24次次/分、分、Bp100/70mmHgBp100/70mmHg。通。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血知医生遵医嘱建
50、立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku1ku，急合血，急合血600ml600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测，安慰病人嘱卧床休息，监测BpBp、P P、R R及严密观察大便颜色。及严密观察大便颜色。2019-2-13 10Am 患者主诉因胃疼患者主诉因胃疼3个月，半月前来我院门诊行胃镜检查个月，半月前来我院门诊行胃镜检查,诊断胃癌诊断胃癌,于今日于今日9AM 由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖由家属陪同步行入院。二级护理，指导患者半流质并做入院教育，患者主诉糖尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节可将血糖控制在正常范围。患者有医尿病史两年，未用降糖药物，靠饮食调节
