1、高高 血血 压压 危危 象象复旦大学附属中山医院 1高血压病诊治近况高血压病诊治近况 高血压是常见病、多发病 我国高血压患病率11.88%，高血压患病人数达1.1亿 高血压危象发病率5%2高血压防治目前存在高血压防治目前存在 三高三高 三低三低 三个误区三个误区3三三 高高 患病率高 即每11个人或每3个家庭就有1名高血压患者 死亡率高 居心血管病死亡的首位 致残率高 每年新发脑卒中150万人 现幸存的600万脑卒中患者中,75%不同程度丧失劳动力,40%严重致残4三低三低 知晓率低(本人的血压)仅占患病人数的25%服药率低 仅占12.5%控制率低 仅占3%5三个误区三个误区 误以为没有症状就
2、不需要治疗 误以为血压一旦降至正常就可以停药 误以为适合于别人服用的降压药就会适合自己,不按病情科学用药6高血压危象高血压危象（hypertensive crisishypertensive crisis）高血压危象是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因的作用下，&血压急剧升高(180/120mmHg），&病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损的并发症。7除了血压升高的绝对水平和速度外，除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程度亦极为重要：靶器官受累程度亦极为重要：在并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压危
3、象。8分类分类高血压危象分为两类高血压危象分为两类:第一类（第一类（）需要立即（）需要立即（6060分钟分钟内）将血压降低到安全范围内）将血压降低到安全范围第二类（第二类（）需要在短时期内将血）需要在短时期内将血压降低到适当的水平压降低到适当的水平9高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症 高血压急症高血压急症：血压显著升高伴急性血压显著升高伴急性靶器官损害靶器官损害（如高血压脑（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在瘤）需静脉用药、在3
4、0-6030-60分钟内使动脉血压降分钟内使动脉血压降低到安全水平低到安全水平 .10高血压急症和亚急症高血压急症和亚急症 高血压亚急症高血压亚急症：血压显著升高但不伴血压显著升高但不伴靶器官损害靶器官损害，通常不需住，通常不需住院，但应立即或联合使用口服降压药治疗，一般院，但应立即或联合使用口服降压药治疗，一般要求在要求在2424小时内将血压降低到安全水平。小时内将血压降低到安全水平。11鉴别要点鉴别要点 短时间内血压明显升高的过程短时间内血压明显升高的过程 急性靶器官损害急性靶器官损害 治疗的紧迫性治疗的紧迫性 潜在的危害潜在的危害 血压界值？血压界值？12高血压合并脑损害高血压合并脑损害
5、 高血压脑病；高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血缺血性脑中风伴严重高血压；压；颅内出血；颅内出血；蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害高血压合并心脏损害 主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害高血压合并肾脏损害 急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多儿茶酚胺释放过多 嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳（可卡因等）；突然停用降压药引起的
6、血压反跳子痫子痫外科手术有关的重度高血压外科手术有关的重度高血压 严重高血压患者同时需要做紧急外严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄严重的鼻衄1314一、一般表现一、一般表现头痛、气短、焦虑、发热、口干、出头痛、气短、焦虑、发热、口干、出汗、异常兴奋、皮肤潮红或面色苍白等汗、异常兴奋、皮肤潮红或面色苍白等15二、伴靶器官损害的表现二、伴靶器官损害的表现 神经系统神经系统 急性肺水肿急性肺水肿 胸痛、腹痛胸痛、腹痛 肾功能损害肾功能损害 眼底改变眼底改变 嗜铬细胞瘤危象：头痛、心悸、多汗三联征嗜铬细胞瘤危象：
7、头痛、心悸、多汗三联征16 测量双臂血压 检查四肢血管搏动 靶器官损害和功能评估17血压测量应当使用合应当使用合适尺寸的袖适尺寸的袖带测定双上带测定双上肢血压，并肢血压，并在在5分钟后重分钟后重复。复。计数时上肢计数时上肢和心脏水平和心脏水平齐平，必要齐平，必要时应测定立时应测定立位位(评价血容评价血容量降低量降低)和仰和仰卧位血压。卧位血压。袖带气囊至少袖带气囊至少应包裹应包裹80%上上臂臂,宽度至少为宽度至少为臂围的臂围的40%；袖带太大袖带太大至至血血压低估压低估，袖带袖带过小过小至至血压高血压高估。估。袖袖带紧贴缚带紧贴缚在被测者的在被测者的上臂上臂,袖带的袖带的下缘应在肘下缘应在肘弯
8、上弯上2.5 cm，听诊器探头听诊器探头置于肱动脉置于肱动脉搏动处。搏动处。18l 实验室检查实验室检查-电解质、肌酐和尿素氮-血常规和血涂片-尿液干化学分析和镜检-备选 -血和尿液HCG检查 -内分泌检查 -心肌损伤标记物 -脑钠肽（BNP或NT-proBNP）19 影像学检查 胸片(胸痛或呼吸短促)颅脑 CT/MRI (神经系统异常)胸部 CT/经食道心脏超声TEE/主动脉造影(主动脉夹层)超声心动图(心肺病变)其他检查 心电图(ECG)眼底检查20 高血压危象的诊断需要病史、体检、常规化验和一定的特殊检查来评价高血压的水平及严重程度（分级）、有无急性脏器损害。应评估降低血压的紧迫性，不要
9、因等待检查结果而耽搁降压治疗。21高血压危象的诊断意义 不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。22高血压危象的诊断意义 靶器官损害指的是急性的器官损害，如急性心肌梗塞、急性脑出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压急症。高血压急症患者的靶器官的急性损害在很大程度上是可逆的23高血压危象的诊断意义 轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg或原来血压正常者血压突然上升到160/100 mmHg就有可能出现高血
10、压脑病。原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限24血压上升的速度和幅度有无急性靶器官损害降低血压的紧迫性25-需要考虑的问题 血压与组织灌注 血压与心脏负荷/心肌氧耗 血压与血管损害 血压与出血/止血/血栓/缺血 不同脏器的不同状况对血压的不同要求 降压策略：幅度与速度 各种降压药物的特性：两面性和多面性26 一、紧急处理 1、一般处理 2、吸氧 3、监测生命体征 4、准确评定血容量和颅内压 5、体位:伴脑出血者取左侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴脑出血者取左侧卧位，头偏向一侧，以免误吸；伴急性左心衰、肺水肿患者取半卧位。伴急性左心衰、肺水肿患者取半卧位。高血压危象的治疗高血压危象的
11、治疗 -综合治疗原则27二、正确判断病情 高血压急症 高血压亚急症 积极寻找导致高血压急症的病因，并给予恰当处理三、降压药物的选择281.血管扩张药：（1）硝普钠（2）硝酸甘油（3）肼屈嗪。2.钙拮抗药：（1）二氢吡啶类：尼卡地平、尼莫地平、硝苯地平等（2）非二氢吡啶类：地尔硫卓，维拉帕米等3.肾素-血管紧张素系统抑制药（1）血管紧张素转换酶(ACE)抑制药：如卡托普利等。（2）血管紧张素受体阻断药：如氯沙坦 坎地沙坦等。（3）肾素抑制药：如雷米克林等。4.利尿降压药：（1）噻嗪类：如氢氯噻嗪（2）保钾利尿剂：氨苯蝶啶，（3）醛固酮拮抗剂：螺内酯（4）袢利尿剂：呋塞米等5.交感神经抑制药（1）
12、中枢性降压药：如可乐定、利美尼定等。（2）神经节阻断药：如樟磺咪芬等。（3）去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：如利血平、胍乙啶等。（4）肾上腺素受体阻断药：如酚妥拉明、乌拉地尔、拉贝洛尔、艾司洛尔、普萘洛尔等29 硝普钠硝普钠 Nitroprusside 静脉点滴静脉点滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效即刻起效硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉点滴静脉点滴 5-100 g/min 即刻起效即刻起效乌拉地尔乌拉地尔 Urapidil 静脉注射静脉注射 12.5-25mg/次次 静脉点滴静脉点滴 100-400g/min 2-5min起效起效 酚妥拉明酚妥拉明 Phentola
13、mine 静脉点滴静脉点滴 2-8g/kg/min 1-2min起效起效尼卡地平尼卡地平 Nicardipine 静脉点滴静脉点滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效起效艾司洛尔艾司洛尔 Esmolol 静脉点滴静脉点滴 100-300g/kg/min 1-2min起效起效 负荷量：负荷量：500g/kg/min 维持量：维持量：300g/kg/min 硫酸镁硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射静脉注射 1.0g/次次（加液体（加液体20ml缓注）缓注）肌肉注射肌肉注射 2.5g/次次（25%硫酸镁硫酸镁10ml im）静脉点滴静脉点滴 10%硫酸镁硫酸镁10ml加
14、加5%glucose 20ml ivdrop速尿速尿 furosemide 静脉注射静脉注射20-80mg/次次30 对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。31 心痛定5-10mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，曾经被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌
15、握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用32 每次0.6-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30 mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。33 舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心
16、动过速，副作用少见。34 高血压急症处理应选用静脉制剂，首先在30-60分钟内将血压降低到一个安全的水平 这个安全水平要根据不同的病人、不同的并发症来确定。降压的幅度掌握在近期血压升高值的三分之二左右 也有认为第一步将收缩压降低25%左右35 当达到第一步降压目标后，应放慢降压速度，同时应开始加用口服降压药开始加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二个目标。第二步的目标是否为血压正常值范围也要根据病人的具体情况决定。对于原发性高血压患者，在达到第二个目标后要坚持长期口服降压药治疗才能预防高血压危象再次发生，这就是第三步。36第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要
17、根据具体病情决定；第三步则是长期的。MBp 1 2 Normal Line 3 hours37 对继发性高血压，治疗原发病是根本，如嗜铬细胞瘤的手术治疗。但有些继发性高血压原发病不能根治，如某些肾性高血压，也需要长期口服降压药物治疗。38u先将血压降低到接近正常的水平，如先将血压降低到接近正常的水平，如160/100mmHg160/100mmHg，此后，此后应减慢降压速度。应减慢降压速度。u治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼治疗时应考虑到避免使用降低脑血流量的药物，要同时兼顾脑水肿的减轻、颅压的降低。顾脑水肿的减轻、颅压的降低。39u血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或
18、血压增高是病情进展的重要诱因，无论保守治疗或手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正手术治疗都必须首先降低血压，一般要求降低到正常偏低水平，如常偏低水平，如90-110/60-70mmHg90-110/60-70mmHg，并要求血压稳，并要求血压稳定在较低范围定在较低范围u即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于让血压高于120/80mmHg120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需。治疗前血压较高者尤其需要快速降压要快速降压40 有条件最好在密切监测下于30分钟内将血压降低到目标值。对此症应适当降低心输出量、减慢心率，受体阻滞剂
19、常在必选之列。应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗41妊娠高血压不宜使用的药物：不宜使用的药物：ACEIACEI ARB ARB 可使用的降压药：可使用的降压药：拉贝洛尔拉贝洛尔 -阻滞剂阻滞剂 -1-1受体阻滞剂受体阻滞剂 血管扩张剂血管扩张剂42 动脉血压水平也就是左心室后负荷的水平，降低或调节心脏前后负荷是高血压性急性左心衰治疗的主要手段。应同时兼顾心脏前后负荷，常用的方法是较大剂量的髓襻利尿剂（速尿）静脉注射加血管扩张剂静脉点滴。就心脏功能而言,应力求将血压降到正常水平。43常用的药物常用的药物:硝酸甘油硝酸甘油 速尿速尿 吗啡吗啡 硝普钠硝普钠 乌拉地尔乌拉地尔 西地兰西地兰44u吗啡
20、能扩张小静脉和小动脉，也有一定的降压效果，对于急性左心衰效果常常是比较显著的。u对于急性左心衰伴中度高血压（二级）的患者，一个剂量的吗啡加速尿就可能使动脉血压降低到正常范围。u注意不要使血压下降过度!45 对ST段抬高的急性冠脉综合征溶栓前应将血压控制在160/100mmHg以下。降低血压意义在于降低心肌耗氧，除非影响到冠脉灌注压。46 推荐的策略：推荐的策略：硝酸甘油静脉点滴，剂量达到硝酸甘油静脉点滴，剂量达到30g/min30g/min血压仍血压仍不能达标，加用乌拉地尔。不能达标，加用乌拉地尔。早期开始使用早期开始使用ACEIACEI和和受体阻滞剂受体阻滞剂 配合使用利尿剂和钙拮抗剂配合使
21、用利尿剂和钙拮抗剂 配合使用镇静剂配合使用镇静剂!47 24h内应根据颅内压的情况谨慎控制血压 先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高等情况 近年循证研究表明，对于收缩压为150-200mmHg的患者，迅速将SBP降至140mmHg可能是安全的48 24h 内血压升高的患者应谨慎处理 先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高等情况 准备溶栓：治疗前血压控制在治疗前血压控制在185/110mmHg 治疗中及治疗后在治疗中及治疗后在 180/105 mmHg；49u高血压亚急症需要在高血压亚急症需要在24-4824-48小时内将血压逐渐降低小时内将血压逐渐降低到适当的水平。到适当的水平。u一
22、般应使用口服药物一般应使用口服药物u2 2种或以上药物联合应用，应注意由于血压降低过种或以上药物联合应用，应注意由于血压降低过快而出现新的症状快而出现新的症状50常用的抗高血压药物常用的抗高血压药物u钙拮抗剂钙拮抗剂u血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）u利尿剂利尿剂u受体阻滞剂受体阻滞剂u血管紧张素血管紧张素受体抑制剂受体抑制剂 (ARB)u受体阻滞剂受体阻滞剂51中国高血压防治指南中国高血压防治指南201052美国预防、检测、评估美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会和治疗高血压委员会(JNC)53 JNC8九条推荐九条推荐 JNC8高血压管理流程图高血压管理流程图 新
23、指南回答了三个常见问题新指南回答了三个常见问题 何时开始降压治疗何时开始降压治疗 血压治疗目标值血压治疗目标值 高血压治疗起始用药高血压治疗起始用药54推荐推荐内容内容推荐等级推荐等级推荐一在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）全90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP 150mmHg和DBP90mmHg的目标值。强烈推荐A级推荐二在60岁的一般人群中，在DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至DBP90mmHg的目标值。3059岁，强烈推荐A级1829岁，专家意见E级推荐三在60岁的一般人群中，在SBP140mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP1
24、40mmHg的目标值。专家意见E级推荐四在18岁的慢性肾脏病（CKD）患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP90mmHg的目标值。专家意见E级推荐五在18岁糖尿病患者中，在SBP140mmHg或DBP90mmHg时起始药物治疗，将血压降至SBP140mmHg和DBP=140/90 mm Hg）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。58血压治疗目标值血压治疗目标值 60岁以上老年高血压患者的目标值应为 150/90 mm Hg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推
25、荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90 mm Hg。对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。59高血压治疗起始用药高血压治疗起始用药 对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACEI类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。60令人眼花缭乱的指南 2013年6月，欧洲发布了高血压管理指南 2013年10月加拿大推出2013年高血压教育项目 2013年12月17日、12月18日，美国两部新的高血压管理指南 美国高血压学会/国际高血压学会（ASH/ISH）以社区高血压管理为重点的临床实践指南和JNC8。日本高血压学会也将在2014年发布新的高血压指南 我国，目前应用于临床的是2010年修订的中国高血压防治指南（中国高血压防治指南修订委员会）(第三版)。61借鉴、参考结合我国的国情结合我国的国情62谢 谢！63
