1、高血压急症目 录 高血压急症定义及流行病学 高血压急症临床类型和靶器官损害 高血压急症的治疗策略 高血压危象(Hypertensive crisis)高血压危象：是指血压快速的，不恰当的，激烈的升高（通常SBP180mmHg和/或DBP120mmHg）并伴有症状的一种极其危急的症候群 根据是否伴有急性靶器官功能损害分为：高血压急症高血压急症(Hypertensive emergencies)：原发性或继发性高血 压患者，在某些诱因作用下，血压突然或显著升高 （一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现 高血压亚急症高血压亚急症(Hypertensive
2、 urgence)：血压显著升高但不伴靶 器官功能不全注：血压升高的程度不是区分高血压急症与高血压亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的严重靶器官损害2010年中国高血压指南高血压危象发生的危险因素Risk factors for hypertensive crisisRisk factors for hypertensive crisis：importance of importance of out-patient blood pressure controlout-patient blood pressure controlRisk factors for hype
3、rtensive crisis:importance of outpatient bloodpressure control.Fam Pract 2004;21:4204.急症室：门诊高血压患者收缩压控制不佳是高血压危象发生的独立危险因素，血压每增加10mmHg，发生高血压危象风险增加30%OR：1.30(1.181.42),per 10 mmHg,P 0.001急诊室中高血压急症及亚急症患者特点比较363名伴有血压剧烈增高症状的患者调查发现，高血压急症患者较高血压亚急症患者，年龄更大，更少的体育锻炼，先前接受高血压治疗比例更低Hypertensive crisis-clinical-epid
4、emiological profile.Hypertension Research(2011)34,367371CCU中高血压急症及亚急症患者特点比较回顾2005-2011年CCU9255名住院患者，高血压危象538名（5.08%），高血压危象患者中412名（71.2%）为高血压急症与高血压亚急症相比，高血压急症患者年龄相对小、吸烟比例大，合并血脂异常、既往心梗心衰的病史比例更多，说明CCU中高血压急症患者多为高风险患者另外数据也证实，血压的高低并不是判断是否高血压急症患者的标准，结果显示高血压亚急症患者血压反而比高血压急症高J Clin Hypertens 2013;15:210214.各种
5、高血压急症的发病机制不尽相同，某些机制尚未完全阐明，但均与神经-体液因素有关：同时全身小动脉痉挛导致压力性多尿和循环血容量减少，反射性引起缩血管活性物质激活导致进一步的血管收缩和炎症因子(如IL-6)的产生，形成病理性恶性循环升高的血压导致内皮受损，小动脉纤维素样坏死，引发缺血、血管活性物质进一步释放，继而形成恶性循环，加重损伤。再加上RAS系统、压力性利钠作用等因素的综合作用，导致了高血压急症时的终末器官灌注减少和功能损伤，最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压急症 高血压急症的发病机制 -2011年中国急诊高血压管理专家共识 高血压急症临床类型 高血压脑病 高血压伴蛛网膜下腔出血或脑血管
6、意外 高血压伴急性心肌梗死 高血压伴不稳定性心绞痛 高血压伴左室衰竭及肺水肿 高血压伴急性主动脉夹层 子痫和先兆子痫 嗜铬细胞瘤危象 毒麻药中毒 围手术期高血压.Hypertensive crisis-clinical-epidemiological profile.Hypertension Research(2011)34,367371231名高血压急症患者调查显示：心脏及脑部相关器官损伤占大部分比例，分别达到59.1%，40.5%图：急性靶器官损害的分布图：急性靶器官损害的分布高血压急症器官损害类型1.Hypertensive urgencies and emergencies.Preva
7、lence and clinical presentation.Hypertension.1996,27(1):144-7.2.Hypertensive crisis-clinical-epidemiological profile.Hypertension Research(2011)34,367371 急诊科急诊科231231名高血压急症患者名高血压急症患者急性肺水肿（30.7%）、缺血性脑卒中（22.9%）、心梗（13.0%）更常见CCU高血压急症器官损害类型 412名高血压急症患者中，以急性冠脉综合征、心衰、主动脉夹层最常见Patients With Hypertensive Cris
8、es Who Are Admitted to a Coronary Care Unit:Clinical Characteristics and Outcomes.J Clin Hypertens 2013;15:210214.缺血性脑卒中血压控制 推荐意见高血压急症定义及流行病学高血压急症(Hypertensive emergencies)：原发性或继发性高血偏盲，意识障碍，癫痫样发作，眩晕，共2011;29:855862.Hypertensive urgencies and emergencies.用药选择急诊高血压患者评估与治疗策略(1)363名伴有血压剧烈增高症状的患者调查发现，高血压
9、急症患者较高血压亚急症患者，年龄更大，更少的体育锻炼，先前接受高血压治疗比例更低高血压急症定义及流行病学根据是否伴有急性靶器官功能损害分为：高血压急症定义及流行病学60mmHg.偏盲，意识障碍，癫痫样发作，眩晕，共2010年中国高血压指南准备溶栓者，应使收缩压180mm Hg、舒张压100mm Hg脑血管意外脑血管意外：失语，面舌瘫，偏身感觉和或运动障碍，偏盲，意识障碍，癫痫样发作，眩晕，共 济失调等。可有瞳孔不等大，头痛，呕吐 等颅内高压症状充血性心力衰竭充血性心力衰竭：呼吸困难、肺部啰音、心率加快等急性冠脉综合症急性冠脉综合症：急性起病的胸痛、胸闷，ECG有典型的 缺血表现，心肌损害标志物
10、阳性急性主动脉夹层急性主动脉夹层：撕裂样胸痛，伴有周围脉搏的消失2011年中国急诊高血压管理专家共识靶器官损害的临床表现 1靶器官损害的临床表现 2高血压脑病高血压脑病：急性发作剧烈头痛、恶心及呕吐；可出现神经 精神症状，包括意识模糊、烦躁、嗜睡、抽搐、视力异常、甚至昏迷先兆子痫和子痫先兆子痫和子痫：子痫是指妊高症患者发生抽搐及昏迷；先 兆子痫则是在妊高症基础上伴有头痛、头 晕、视物模糊、上腹不适、恶心等症状，预示子痫即将发生。进行性肾功能不全进行性肾功能不全：出现少尿、无尿、蛋白尿、管型、血肌 酐和尿素氮升高眼底改变眼底改变：出现视觉障碍，眼底检查出现视乳头水肿，视网 膜出血和渗出2011年
11、中国急诊高血压管理专家共识高血压急症的治疗策略 初始评估原则：迅速判断、早期处理、预防靶器官受损Hypertensive emergencies:an update.Current Opinion in Critical Care 2011,17:569580急诊高血压患者评估与治疗策略(1)是否存在血压严是否存在血压严重升高或虽血压重升高或虽血压增高但怀疑存在增高但怀疑存在器官损伤？器官损伤？进行相关辅助检查检查鉴别高血压急症与亚急症PCP：是指在一项医疗保险计划里最初及主要服务提供者如医生或医务专业人士Treatment of hypertension in the emergency d
12、epartment.Journal of the American Society of Hypertension.2011,5(5):366377重复测量血压急诊高血压患者评估与治疗策略(2)PCP是指在一项医疗保险计划里最初及主要服务提供者如医生或医务专业人士Treatment of hypertension in the emergency department.Journal of the American Society of Hypertension.2011,5(5):366377高血压亚急症高血压急症1.1-5天内需进行血压回访2.对于服药依从性不好或者突然停药引起者，可在急症
13、室给予原有降压治疗方案观察3-6小时，如果考虑患者病情可能恶化或者不能保证亚急症患者门诊随访可以考虑收入院进行血压管理1.立即给与降压治疗2.入重症监护病房3.请高血压专科医生会诊协助治疗 高血压急症治疗基本原则(1)1)入ICU严密监测血压 静脉给予短效降压药物，快速、准确的控制血压 血压控制后，口服药物逐渐代替静脉给药 口服降压药常常在静脉用药6-12小时后开始使用（外周受体激动有扩血管的作用，当单独使用受体阻滞剂后，无法对抗受体缩血管作用，将进一步使血压增高）急诊高血压患者评估与治疗策略(2)精神症状，包括意识模糊、烦躁、嗜睡、抽搐、-2011年中国急诊高血压管理专家共识急诊室中高血压急
14、症及亚急症患者特点比较几种高血压急症的血压处理脑血管意外：失语，面舌瘫，偏身感觉和或运动障碍，Baumann et al.急性心肌梗死、不稳定性心绞痛（Acute myocardial infarction and unstable angina）再加上RAS系统、压力性利钠作用等因素的综合作用，导致了高血压急症时的终末器官灌注减少和功能损伤，最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压急症硝酸甘油是最佳用药，应迅速调节达到最佳效果急诊高血压患者评估与治疗策略(2)回顾2005-2011年CCU9255名住院患者，高血压危象538名（5.非2氢吡啶类CCB：可降低心肌耗氧量，延缓心肌细胞传导，改善
15、心肌活动的异常非均一性，促进收缩和舒张的协调，通过扩张冠脉和外周血管，增加冠脉充盈，减轻心肌缺血-受体阻滞剂：可降低心率，延长舒张期，改善充盈增加舒张末容积，其负性肌力作用可降低耗氧量改善心肌缺血，通过抑制交感神经的血管收缩作用可降低后负荷Hypertension Research(2011)34,367371硝酸甘油是最佳用药，应迅速调节达到最佳效果高血压脑病：急性发作剧烈头痛、恶心及呕吐；2011,5(5):366377 降压前评价是否有容量不足 如有应补液与静脉降压同时进行,因为许多高血压患者有血容量的不足 除非有明确的容量负荷过重的证据，应避免使用袢利尿剂 老年患者使用降压药剂量应偏小
16、，下降幅度也应小于年轻患者 高血压急症治疗基本原则(1)高血压亚急症使用静脉降压药是错误的！调查发现国外也存在相应的错误，126名高血压亚急症患者中使用静脉降压药物比例达到61.9%因为此时过低过快的降低血压，会打破机体自身调节平衡，人为造成器官低灌注状态加重器官损伤 另一个错误就是有关利尿剂的使用，除非有明确的容量负荷过重的证据，应避免使用袢利尿剂 1.Calhoun DA,Oparil S.Treatment of hypertensive crisis.N Engl J Med.1990;323:11771183.2.Paecock F,Amin A,Granger CB,et al.H
17、ypertensive heart failure:patient characteristics,treatment,and outcomes.Am J Emerg Med.2011;29:855862.1小时平均动脉血压迅速下降，但不超过25%26小时内血压降至约160/100-110mmHg，避免过度降压 如果耐受&.临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平 (除去颅内出血、缺血脑梗塞）高血压急症治疗基本原则(2)降压目标（jnc7)Seventh report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,
18、Evaluation,and Treatment of High Blood Pressure.Hypertension.2003:1206-1252.降压目标缺血性卒中缺血性卒中颅内出血颅内出血急性左心衰竭急性左心衰竭/肺水肺水肿肿急性心梗急性心梗/不稳定心不稳定心绞痛绞痛交感危象交感危象子痫子痫/先兆子痫先兆子痫围手术期高血压急围手术期高血压急症症主动脉夹层主动脉夹层保持高位水平保持正常水平/接近正常水平保持低位水平缺血性脑卒中血压控制 推荐意见 准备溶栓者，应使收缩压180mm Hg、舒张压200mmHg或MAP150mmHg,持续静脉应用降压药物快速降压 SBP180mmHg或MAP1
19、30mmHg -存在颅内高压，监测颅内压，间断或持续 静脉应用降压药物，保持脑灌注压不低于 60mmHg.-没有颅内高压，间断或持续应用降压药物 适度降压降压目标：目前存在争议(160/90mmhg?MAP=110MMHG？)Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage.Stroke Jul 22,2010颅内出血（Intracerebral Hemorrhage）II b，CGuidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemo
20、rrhage.Stroke Jul 22,2010几种高血压急症的血压处理Hypertension Research(2011)34,367371再加上RAS系统、压力性利钠作用等因素的综合作用，导致了高血压急症时的终末器官灌注减少和功能损伤，最终诱发心、脑、肾等重要脏器缺血和高血压急症唯一需要迅速将血压、心率降至低位水平的急症高血压亚急症(Hypertensive urgence)：血压显著升高但不伴靶注意避免单独使用肼苯哒嗪或硝普钠，可能引起反射性心率增快，增加心肌氧耗The pathogenesis of acute pulmonary edema associated with hyp
21、ertension.Journal of the American Society of Hypertension.老年患者使用降压药剂量应偏小，下降幅度也应小于年轻患者尼卡地平/氯维地平/非诺多泮视力异常、甚至昏迷2011;29:855862.目标：尽快（15-30分钟）把收缩压降至100-缺血性脑卒中血压控制 推荐意见Hypertension Research(2011)34,367371高血压伴蛛网膜下腔出血或脑血管意外高血压急症临床类型和靶器官损害高血压急症定义及流行病学2010年中国高血压指南降压前评价是否有容量不足对于服药依从性不好或者突然停药引起者，可在急症室给予原有降压治疗方案
22、观察3-6小时，如果考虑患者病情可能恶化或者不能保证亚急症患者门诊随访可以考虑收入院进行血压管理急性左心衰竭/肺水肿（Acute Heart Failure and Pulmonary Edema）l降压目标降压目标：血压正常或接近正常水平l用药用药：硝酸甘油和硝普钠是最佳药物l避免使用增加心室率或负性肌力作用的药物，如肼苯哒嗪、受体阻滞剂几种高血压急症的血压处理 硝酸甘油是最佳用药，应迅速调节达到最佳效果 也可给予二硝酸异山梨脂 可静脉使用受体拮抗剂(避免心衰，低输出量、哮喘II-IIIAVB等状态使用)注意避免单独使用肼苯哒嗪或硝普钠，可能引起反射性心率增快，增加心肌氧耗急性心肌梗死、不稳
23、定性心绞痛（Acute myocardial infarction and unstable angina）几种高血压急症的血压处理急性主动脉夹层（Aortic Dissection）唯一需要迅速将血压、心率降至低位水平的急症 夹层形成主要与血压和左室射血速度有关 目标：尽快（15-30分钟）把收缩压降至100-120mmHg，心率须维持在60bpm左右 用药选择：可联合使用硝普钠和一种受体拮抗 剂（预防反射性心率加快）拉贝洛尔、氯维地平也可选择几种高血压急症的血压处理交感危象(肾上腺危象)（Sympathetic crises）应在用足量受体拮抗剂后使用受体拮抗剂（外周受体激动有扩血管的作用
24、，当单独使用受体阻滞剂后，无法对抗受体缩血管作用，将进一步使血压增高）拉贝洛尔是相对禁忌症（受体与受体拮抗 剂比例为1:7）可用尼卡地平、非诺多巴、维拉帕米联合苯二 氮卓几种高血压急症的血压处理子痫和先兆子痫（Eclampsia and pre-eclampsia）严重的先兆子痫和子痫应适时终止妊娠降压指征：SBP160 mmHg或 DBP105 mmHg降压目标：MAP2小时内下降不超过25%，SBP控制在130-150 mmHg，DBP控制在80-100 mmHg 可选拉贝洛尔、尼卡地平、拉贝洛尔+肼苯达嗪 有肺水肿的先兆子痫：硝酸甘油是可选的用药选择：除非有少尿,利尿剂不宜用于先兆子痫
25、硫酸镁静滴被证明对预防惊厥（子痫）发生和终止发 作有益 慎用硝普钠（可能导致胎儿氰化物中毒），禁用ACEACEIB.M.Baumann et al.Journal of the American Society of Hypertension.2011.366377几种高血压急症的血压处理围手术期高血压急症 镇痛抗焦虑 静脉用药：拉贝洛尔、艾司洛尔、硝酸甘油、尼卡地平和硝普钠 使血压保持140/90 mmHg几种高血压急症的血压处理 用 药 推 荐 高血压急症伴靶器官损害高血压急症伴靶器官损害 用药选择用药选择收缩功能不全引起的急性肺水肿尼卡地平/氯维地平+硝酸甘油+袢利尿剂舒张功能不全引起的
26、急性肺水肿艾司洛尔/美托洛尔/拉贝洛尔/维拉帕米+小剂量硝酸甘油+袢利尿剂急性心肌缺血拉贝洛尔/艾司洛尔+硝酸甘油高血压脑病尼卡地平/氯维地平/拉贝洛尔急性主动脉夹层拉贝洛尔、氯维地平+艾司洛尔、硝普钠+艾司洛尔先兆子痫，子痫（SBP150mmHg）拉贝洛尔/尼卡地平急性肾衰/微血管病性贫血尼卡地平/氯维地平/非诺多泮交感危象/可卡因过量维拉帕米/地尔硫卓/尼卡地平/氯维地平+地西泮围手术期高血压艾司洛尔/尼卡地平/氯维地平/拉贝洛尔缺血性卒中尼卡地平/氯维地平/拉贝洛尔出血性卒中尼卡地平/氯维地平/拉贝洛尔Hypertensive emergencies:an update.Curr Opi
27、n Crit Care.2011 17:569580舒张功能不全引起的急性肺水肿理论基础 血压增高引起急性肺水肿原因中，舒张功能不全也是重要的一个原因。其机制认为可能与血压急剧增加影响冠脉灌注降低心室舒张期顺应性有关。The pathogenesis of acute pulmonary edema associated with hypertension.N Engl J Med 2001;344:1722.用药选择的依据 利尿剂：通过减少血容量，使回心血量减少，降低肺毛细血管和左房压力，减轻肺淤血，缓解症状 非2氢吡啶类CCB：可降低心肌耗氧量，延缓心肌细胞传导，改善心肌活动的异常非均一性
28、，促进收缩和舒张的协调，通过扩张冠脉和外周血管，增加冠脉充盈，减轻心肌缺血-受体阻滞剂：可降低心率，延长舒张期，改善充盈增加舒张末容积，其负性肌力作用可降低耗氧量改善心肌缺血，通过抑制交感神经的血管收缩作用可降低后负荷2012ESC 急性和慢性心力衰竭的诊断与治疗指南高血压危象的挑战1.目前缺少相应的指南，大部分关于高血压急症的治疗推荐都来源于专家意见，缺少相应的循证学证据2.缺少一个有效的风险分层策略弥补临床实际和专家共识理论之间的空隙，从而帮助急诊医师进行有效的辅助检查进行鉴别3.缺少试验评价对于每种高血压急症达到降压目标所需要的时间谢 谢对于服药依从性不好或者突然停药引起者，可在急症室给
29、予原有降压治疗方案观察3-6小时，如果考虑患者病情可能恶化或者不能保证亚急症患者门诊随访可以考虑收入院进行血压管理降压前评价是否有容量不足-受体阻滞剂：可降低心率，延长舒张期，改善充盈增加舒张末容积，其负性肌力作用可降低耗氧量改善心肌缺血，通过抑制交感神经的血管收缩作用可降低后负荷偏盲，意识障碍，癫痫样发作，眩晕，共Journal of the American Society of Hypertension.363名伴有血压剧烈增高症状的患者调查发现，高血压急症患者较高血压亚急症患者，年龄更大，更少的体育锻炼，先前接受高血压治疗比例更低调查发现国外也存在相应的错误，126名高血压亚急症患者中
30、使用静脉降压药物比例达到61.膜出血和渗出Baumann et al.Hypertension Research(2011)34,3673712010年中国高血压指南60mmHg.晕、视物模糊、上腹不适、恶心等症状，高血压亚急症使用静脉降压药是错误的！高血压伴左室衰竭及肺水肿Journal of the American Society of Hypertension.急诊高血压患者评估与治疗策略(2)Patients With Hypertensive Crises Who Are Admitted to a Coronary Care Unit:Clinical Characteristi
31、cs and Outcomes.先兆子痫和子痫：子痫是指妊高症患者发生抽搐及昏迷；高血压急症临床类型和靶器官损害急性肾衰/微血管病性贫血可静脉使用受体拮抗剂(避免心衰，低输出量、哮喘II-IIIAVB等状态使用)偏盲，意识障碍，癫痫样发作，眩晕，共非2氢吡啶类CCB：可降低心肌耗氧量，延缓心肌细胞传导，改善心肌活动的异常非均一性，促进收缩和舒张的协调，通过扩张冠脉和外周血管，增加冠脉充盈，减轻心肌缺血中国缺血性脑卒中诊治指南2010高血压急症的发病机制缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。交感危象(肾上腺危象)（Sympathetic crises）晕、视物模糊、上腹不适、恶心等症状
32、，有肺水肿的先兆子痫：硝酸甘油是可选的目标：尽快（15-30分钟）把收缩压降至100-Paecock F,Amin A,Granger CB,et al.高血压脑病：急性发作剧烈头痛、恶心及呕吐；Treatment of hypertensive crisis.1996,27(1):144-7.偏盲，意识障碍，癫痫样发作，眩晕，共拉贝洛尔、氯维地平也可选择注意避免单独使用肼苯哒嗪或硝普钠，可能引起反射性心率增快，增加心肌氧耗363名伴有血压剧烈增高症状的患者调查发现，高血压急症患者较高血压亚急症患者，年龄更大，更少的体育锻炼，先前接受高血压治疗比例更低急诊高血压患者评估与治疗策略(2)舒张功能
33、不全引起的急性肺水肿理论基础N Engl J Med.高血压急症临床类型和靶器官损害Current Opinion in Critical Care 2011,17:569580唯一需要迅速将血压、心率降至低位水平的急症缺血表现，心肌损害标志物阳性412名高血压急症患者中，以急性冠脉综合征、心衰、主动脉夹层最常见Patients With Hypertensive Crises Who Are Admitted to a Coronary Care Unit:Clinical Characteristics and Outcomes.应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。高血压危
34、象发生的危险因素Risk factors for hypertensive crisis：importance of out-patient blood pressure control视力异常、甚至昏迷几种高血压急症的血压处理器官功能不全晕、视物模糊、上腹不适、恶心等症状，精神症状，包括意识模糊、烦躁、嗜睡、抽搐、几种高血压急症的血压处理150 mmHg，DBP控制在80-100 mmHg-没有颅内高压，间断或持续应用降压药物非2氢吡啶类CCB：可降低心肌耗氧量，延缓心肌细胞传导，改善心肌活动的异常非均一性，促进收缩和舒张的协调，通过扩张冠脉和外周血管，增加冠脉充盈，减轻心肌缺血除非有明确的容量负荷过重的证据，应避免使用袢利尿剂谢谢观看！
