1、1高血压高血压H Hypertensionypertension内科内科 马风坤马风坤2主要内容主要内容 概念概念 血压分类和定义血压分类和定义 流行病学流行病学 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现和并发症临床表现和并发症 诊断和评估诊断和评估 实验室检查实验室检查 治疗治疗 治疗原则治疗原则 非药物治疗非药物治疗 药物治疗药物治疗 顽固性高血压顽固性高血压 高血压急症高血压急症 继发性高血压继发性高血压3概念概念 高血压高血压 原发性高血压（原发性高血压（95%）继发性高血压（继发性高血压（5%）4原发性高血压：原发性高血压：primary hypertension essent
2、ial hypertension 是以血压升高为主要临床表现的综合征。是心脑血管疾病的重要是以血压升高为主要临床表现的综合征。是心脑血管疾病的重要原因和危险因素，最终常可导致心脑肾等器官结构异常和功能障碍。原因和危险因素，最终常可导致心脑肾等器官结构异常和功能障碍。简称为高血压（简称为高血压（hypertension)5继发性高血压：继发性高血压：是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，不少继发性高血是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，不少继发性高血压患者可通过对原发病的治疗或手术治疗得到根治或改善。压患者可通过对原发病的治疗或手术治疗得到根治或改善。6血压分类和定义血压分类和定义（2
3、0052005年中国高血压防治指南）年中国高血压防治指南）类别类别收缩压收缩压(mmHg)舒张压舒张压(mmHg)正常血压正常血压120和和80正常高值正常高值120139或或8089高血压高血压 1级（轻度）级（轻度）140159或或9099 2级（中度）级（中度）160179或或100109 3级（重度）级（重度）180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140和和90注：以上为成人高血压标准，儿童则采用不同年龄组血压值的注：以上为成人高血压标准，儿童则采用不同年龄组血压值的95%位数。位数。7 血压水平与心血管发病危险之间的关系是连续的。血压从115/75mmHg开始，每升高20/
4、10mmHg，心血管危险增加1倍!8流行病学流行病学近近50年来，我国高血压患病率快速上升年来，我国高血压患病率快速上升9流行病学流行病学 我国高血压的我国高血压的“三低三低”：知晓率低、治疗率低、控制率低：知晓率低、治疗率低、控制率低知晓率（知晓率（%）治疗率（治疗率（%）控制率（控制率（%)中国中国1991年年26.312.12.82002年年30.224.76.1美国美国1980年年6040252000年年70593410高血压的病因高血压的病因1.遗传因素：占遗传因素：占40%，主效基因，主效基因(major gene)显性遗传、微效基因显性遗传、微效基因(minor gene)多基因
5、关联遗传多基因关联遗传2.环境因素：占环境因素：占60%饮食：高盐、高脂、高蛋白、低钾、低钙、过量饮酒饮食：高盐、高脂、高蛋白、低钾、低钙、过量饮酒 精神应激：脑力劳动、紧张、噪音精神应激：脑力劳动、紧张、噪音 超重超重/肥胖：体重指数（肥胖：体重指数（BMI）24-28 药物：避孕药、甘草、类固醇、药物：避孕药、甘草、类固醇、NSAIDs、环孢霉素、环孢霉素A、促红素、可卡因、促红素、可卡因、安非他明安非他明 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。11高血压的发病机制高血压的发病机制1.交感神经系统活性亢进交感神经系统活性亢进 病因病因 CNS功能异常功能异常 神经递质神经递质
6、 ，交感，交感N 儿茶酚胺儿茶酚胺 阻力血管阻力血管收缩收缩2.肾性水钠潴留肾性水钠潴留交感交感N亢进亢进/肾血管阻力增加、肾小球微小的结构病变、肾内肾血管阻力增加、肾小球微小的结构病变、肾内/外排钠激素外排钠激素 、潴钠激素潴钠激素 。12高血压的发病机制高血压的发病机制3.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(RAAS）激活）激活经典经典RAAS：组织组织RAAS：参与心脏、血管重构，高血压的发生和维持参与心脏、血管重构，高血压的发生和维持小动脉平滑肌收缩小动脉平滑肌收缩醛固酮分泌醛固酮分泌去甲肾上腺素分泌去甲肾上腺素分泌血管紧张素原血管紧张素原（肝脏）（肝脏）AngAng
7、肾素肾素（球旁细胞）（球旁细胞）ACE（肺循环）（肺循环）AT1受体受体13高血压的发病机制高血压的发病机制4.细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常钠泵、钠钠泵、钠-钾协同转运、细胞膜通透性、钙泵异常钾协同转运、细胞膜通透性、钙泵异常 胞内钠、钙胞内钠、钙 ，膜电位降，膜电位降低，兴奋低，兴奋-收缩耦联收缩耦联 血管收缩，平滑肌细胞增生血管收缩，平滑肌细胞增生 血管阻力血管阻力 。5.胰岛素抵抗胰岛素抵抗高胰岛素血症高胰岛素血症 肾脏水钠重吸收肾脏水钠重吸收 ，交感交感N ，动脉弹性动脉弹性 血压血压6.大动脉弹性减退大动脉弹性减退危险因素危险因素 内皮细胞功能内皮细胞功能 ，动脉弹性，动脉弹
8、性 收缩压收缩压 ，舒张压，舒张压 ，脉压，脉压 。14高血压的病理改变高血压的病理改变1.早期无明显病理改变早期无明显病理改变2.小动脉平滑肌细胞增殖、纤维化小动脉平滑肌细胞增殖、纤维化3.大中动脉粥样硬化大中动脉粥样硬化4.主要器官病理改变主要器官病理改变 心脏：左室肥大、冠心病、微血管病变心脏：左室肥大、冠心病、微血管病变 脑：脑：微动脉瘤微动脉瘤脑出血脑出血脑动脉粥样硬化脑动脉粥样硬化脑血栓形成脑血栓形成脑小动脉闭塞性病变脑小动脉闭塞性病变腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 肾脏：肾小球纤维化、萎缩、肾动脉硬化、肾实质缺血、肾单位减少肾脏：肾小球纤维化、萎缩、肾动脉硬化、肾实质缺血、肾单位减少肾
9、功能衰竭肾功能衰竭 视网膜：小动脉痉挛硬化，视网膜渗出、出血视网膜：小动脉痉挛硬化，视网膜渗出、出血15高血压的临床表现高血压的临床表现一一 症状症状1.多数进展慢，无特殊表现，体检或并发症时发现多数进展慢，无特殊表现，体检或并发症时发现2.头晕、头痛、颈部板紧、心悸，视力模糊，鼻出血头晕、头痛、颈部板紧、心悸，视力模糊，鼻出血3.恶性高血压（急进性高血压）：进展迅速，舒张压持续恶性高血压（急进性高血压）：进展迅速，舒张压持续130mmHg，头，头痛、视物模糊、眼底出血渗出、视乳头水肿，肾功能损害突出。病理：痛、视物模糊、眼底出血渗出、视乳头水肿，肾功能损害突出。病理：肾小动脉纤维素样坏死。肾
10、小动脉纤维素样坏死。二二 体征体征1.血压升高，有波动性血压升高，有波动性2.A2亢进，亢进，SM、颈部或腹部血管杂音、颈部或腹部血管杂音16高血压的并发症高血压的并发症1.1.高血压危象：高血压危象：小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血供而小动脉强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血供而产生危急症状。产生危急症状。2.2.高血压脑病：高血压脑病：血压过高，突破脑血流自动调节范围，脑组织灌注过多，血压过高，突破脑血流自动调节范围，脑组织灌注过多，脑水肿，出现脑病症状脑水肿，出现脑病症状/体征。体征。3.3.脑血管病：脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作脑出血、脑
11、血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作(TIA(TIA）4.4.心力衰竭：心力衰竭：早期为舒张期心衰，后期或合并冠心病时出现典型心衰。早期为舒张期心衰，后期或合并冠心病时出现典型心衰。5.5.慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：肾小球纤维化，萎缩，肾动脉硬化，肾实质缺血，肾小球纤维化，萎缩，肾动脉硬化，肾实质缺血，肾单位减少，最终导致肾衰。肾单位减少，最终导致肾衰。6.6.主动脉夹层：主动脉夹层：胸腹剧烈撕裂样疼痛，上肢血压明显升高，而下肢血压胸腹剧烈撕裂样疼痛，上肢血压明显升高，而下肢血压不高。增强不高。增强CTCT，主动脉造影可确诊。病情凶险，尽快控制血压，介入，主动脉造影可确诊。病情凶险，
12、尽快控制血压，介入或手术治疗可能挽救生命。或手术治疗可能挽救生命。17高血压的诊断和评估高血压的诊断和评估包括三个方面：包括三个方面：1.诊断诊断 确定血压水平及其它心血管病危险因素确定血压水平及其它心血管病危险因素2.鉴别诊断鉴别诊断 排除继发性高血压排除继发性高血压3.危险分层危险分层 寻找靶器官损害及相关的并发症。寻找靶器官损害及相关的并发症。18高血压的诊断和评估高血压的诊断和评估正确测量血压正确测量血压1.采用经核准的水银或电子血压计采用经核准的水银或电子血压计2.安静休息坐位，上臂肱动脉部位血压，必要时测四肢血压。安静休息坐位，上臂肱动脉部位血压，必要时测四肢血压。3.采用大小合适
13、的袖带，袖带气囊至少应包裹采用大小合适的袖带，袖带气囊至少应包裹80%上臂。上臂。4.分别以柯氏音第分别以柯氏音第时相（第一音）和第时相（第一音）和第（消失音）处作为收缩（消失音）处作为收缩压和舒张压。对于柯氏音不消失者，以柯氏音第压和舒张压。对于柯氏音不消失者，以柯氏音第相（变音）处相（变音）处作为舒张压。作为舒张压。5.高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次非同日多次血压次非同日多次血压测量所得的平均值为依据。测量所得的平均值为依据。19实验室检查实验室检查1.常规项目：常规项目：血常规（血常规（RBC,HB）尿常规（血尿、尿白尿）尿常规（血尿、尿
14、白尿）血生化（血钾、血钠、肌酐、尿酸、血糖、肝功能等）血生化（血钾、血钠、肌酐、尿酸、血糖、肝功能等）血脂（血脂（TC、LDL-C、HDL-C、TG)心电图心电图2.特殊检查：特殊检查：超声心动图超声心动图 肾脏超声肾脏超声 颈动脉彩超颈动脉彩超 动态血压动态血压 动脉弹性测定动脉弹性测定 血浆肾素、血管紧张素、醛固酮水平血浆肾素、血管紧张素、醛固酮水平 20高血压的诊断和评估高血压的诊断和评估 鉴别诊断：鉴别诊断：主要是排除继发性高血压。主要是排除继发性高血压。危险分层（危险分层（Risk stratification)：高血压的预后不仅与血压水平有高血压的预后不仅与血压水平有关，还与其它心
15、血管危险因素以关，还与其它心血管危险因素以及靶器官损害程度有关。及靶器官损害程度有关。分层分层10年内心脑血管事年内心脑血管事件发生概率件发生概率低危低危15%中危中危15-20%高危高危20-30%极高危极高危30%21影响高血压预后的因素（危险分层的依据）影响高血压预后的因素（危险分层的依据）1.血压水平血压水平2.其它危险因素其它危险因素（Risk factor，RF）3.靶器官损害（靶器官损害（target organ damage，TOD）4.糖尿病糖尿病(diabetes mellitus，DM)5.临床并发症（临床并发症（Associate clinical ciatiation
16、，ACC）22影响高血压预后的因素影响高血压预后的因素-危险因素（危险因素（RFRF）1.血压水平（血压水平（1-3级）级）2.年龄：年龄：男男55岁，女岁，女65岁岁3.吸烟吸烟4.血脂异常血脂异常TC 5.7mmol/L，LDL-C3.3mmol/LHDL-C1.0mmol/L23影响高血压预后的因素影响高血压预后的因素-靶器官损害靶器官损害(TOD)(TOD)1.左心室肥厚左心室肥厚 心电图、超声心动图心电图、超声心动图2.动脉壁增厚动脉壁增厚颈动脉超声颈动脉超声IMT 0.9mm、粥样硬化斑块、粥样硬化斑块3.血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高男男115-133mol/L女女107-12
17、4mol/L4.微量白蛋白尿微量白蛋白尿尿白蛋白尿白蛋白30-300mg/24h24影响高血压预后的因素影响高血压预后的因素-糖尿病（糖尿病（DMDM）空腹血糖空腹血糖7.0 mmol/L餐后血糖餐后血糖 11.1 mmol/L25影响高血压预后的因素影响高血压预后的因素-临床并发症临床并发症(ACC)(ACC)1.脑血管病：缺血性卒中、脑出血、脑血管病：缺血性卒中、脑出血、TIA2.心脏疾病：心肌梗塞死、心绞痛、冠脉血运重建、心力衰竭心脏疾病：心肌梗塞死、心绞痛、冠脉血运重建、心力衰竭3.肾脏疾病肾脏疾病糖尿病肾病糖尿病肾病肾功能受损：血肌酐男肾功能受损：血肌酐男133mol/L，女，女12
18、4mol/L蛋白尿（蛋白尿（300mg/24h)4.血管病变：外周血管病、主动脉夹层血管病变：外周血管病、主动脉夹层5.视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿26高血压的危险分层高血压的危险分层其它危险因素和病史其它危险因素和病史高血压高血压1级级2级级3级级无其它无其它RF低危低危中危中危高危高危1-2个个RF中危中危中危中危极高危极高危3个个RF,或有或有TOD,或有或有DM高危高危高危高危极高危极高危有并发症（有并发症（ACC）极高危极高危极高危极高危极高危极高危举例：男性，举例：男性，58岁，高血压史岁，高血压史10年，近期血压年，近期血压180-190/
19、100-110mmHg,心电心电图左室肥厚，尿蛋白图左室肥厚，尿蛋白+。诊断：原发性高血压（诊断：原发性高血压（3级，极高危组）级，极高危组）注意：门诊病历不主张将危险分层写在高血压的诊断中。注意：门诊病历不主张将危险分层写在高血压的诊断中。27高血压的治疗高血压的治疗原则和目标原则和目标1.治疗目的：治疗目的：减少心脑血管病的发生率和死亡率。减少心脑血管病的发生率和死亡率。1.降压目标值：降压目标值：普通高血压病人：普通高血压病人：140/90mmHg以下以下 糖尿病和肾病病人：糖尿病和肾病病人：130/80mmHg以下以下 老年单纯收缩期高血压者：收缩压老年单纯收缩期高血压者：收缩压140
20、-150mmHg，避免舒张压过低，避免舒张压过低2.治疗原则：治疗原则：强调生活行为改善强调生活行为改善 要求降压达标要求降压达标 多重心血管危险因素综合控制多重心血管危险因素综合控制28高血压的治疗高血压的治疗治疗措施：治疗措施：1.改善生活方式（改善生活方式（lifestyle modification)：适用于所有高血压患者。：适用于所有高血压患者。控制体重控制体重低盐低脂饮食低盐低脂饮食戒烟限酒戒烟限酒适量运动适量运动心理平衡心理平衡2.降压药物治疗降压药物治疗对象：高危、极高危患者立即开始药物治疗，低危、中危患者可观察一段时对象：高危、极高危患者立即开始药物治疗，低危、中危患者可观察
21、一段时间，决定是否开始药物治疗。间，决定是否开始药物治疗。29降压药物种类降压药物种类五大类一线药物：五大类一线药物：利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂降压药物联合治疗降压药物联合治疗30常用降压药物常用降压药物-利尿剂（利尿剂（DiureticDiuretic）噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂 降压机制：排钠，减少血容量，降低外周血管阻力降压机制：排钠，减少血容量，降低外周血管阻力 副作用副作用:低钾，影响血糖、血脂、血尿酸低钾，影响血糖、血脂、血尿酸 保钾利尿剂
22、可引起高血钾保钾利尿剂可引起高血钾31常用降压药物常用降压药物-利尿剂（利尿剂（DiureticDiuretic）类别类别适应征适应征禁忌征禁忌征强制性强制性可能可能噻嗪类噻嗪类心衰，老年高血压，单纯收缩期心衰，老年高血压，单纯收缩期高血压高血压痛风痛风妊娠妊娠袢利尿剂袢利尿剂肾功能不全，心衰肾功能不全，心衰抗醛固酮药抗醛固酮药心衰，心梗后心衰，心梗后肾功能衰竭，高肾功能衰竭，高血钾血钾32 非选择性、非选择性、1选择性、兼有选择性、兼有受体阻滞三类受体阻滞三类 降压机制：降压机制：抑制全身和组织抑制全身和组织RAAS，抑制血流动力学的自身调节机制抑制血流动力学的自身调节机制 不良反应：心动过
23、缓，乏力，四肢发冷，加重心衰，哮喘，胰岛素抵抗、掩不良反应：心动过缓，乏力，四肢发冷，加重心衰，哮喘，胰岛素抵抗、掩盖低血糖症状、撤药综合征盖低血糖症状、撤药综合征常用降压药物常用降压药物-阻滞剂阻滞剂-blocker-blocker33常用降压药物常用降压药物-阻滞剂阻滞剂类别类别适应征适应征禁忌征禁忌征强制性强制性可能可能受体阻滞剂受体阻滞剂心绞痛，心梗后，快心绞痛，心梗后，快速心律失常，心衰，速心律失常，心衰，妊娠妊娠2-3度度AVB，哮喘，哮喘，COPD周围血管病，糖耐周围血管病，糖耐量减低，经常运动量减低，经常运动者者34 二氢吡啶（二氢吡啶（DHP）、非二氢吡啶）、非二氢吡啶 降压
24、机制：降压机制：阻滞血管平滑肌细胞阻滞血管平滑肌细胞L型钙通道，减少钙离子内流，兴奋收缩耦联减弱，血管舒张。型钙通道，减少钙离子内流，兴奋收缩耦联减弱，血管舒张。减轻减轻Ang和和1受体的缩血管效应。受体的缩血管效应。减少肾小管重吸收钠。减少肾小管重吸收钠。在老年患者有较好的降压效果，对代谢无不利的影响，适应征较广。在老年患者有较好的降压效果，对代谢无不利的影响，适应征较广。不良反应：心率快，面红，头痛，下肢水肿，非不良反应：心率快，面红，头痛，下肢水肿，非DHP类可致心衰、心动过缓类可致心衰、心动过缓常用降压药物常用降压药物-钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂calcium channel block
25、er,CCBcalcium channel blocker,CCB35常用降压药物常用降压药物-钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂类别类别适应征适应征禁忌征禁忌征强制性强制性可能可能钙拮抗剂（二钙拮抗剂（二氢吡啶）氢吡啶）老年高血压，周围血管病，妊娠，老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化动脉粥样硬化快速性心律失快速性心律失常，心衰常，心衰钙拮抗剂（维钙拮抗剂（维拉帕米，地乐拉帕米，地乐硫卓）硫卓）心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速性心动过速2-3度度AVB，心衰心衰36Angiotensin-convertin
26、g enzyme inhibitor,ACEI 常用药物如卡托普利、依那普利、培哚普利等常用药物如卡托普利、依那普利、培哚普利等 降压机制：降压机制：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACE，Ang生成减少生成减少抑制激肽酶，缴激肽降解减少抑制激肽酶，缴激肽降解减少 尤其适用于心衰、心梗后、糖尿病患者尤其适用于心衰、心梗后、糖尿病患者 咳嗽副作用较常见，高钾血症、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄者禁用咳嗽副作用较常见，高钾血症、妊娠妇女、双侧肾动脉狭窄者禁用常用降压药物常用降压药物-血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂37常用降压药物常用降压药物-血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂类别
27、类别适应征适应征禁忌征禁忌征强制性强制性可能可能ACEI心衰，心梗后，左室功能不全，心衰，心梗后，左室功能不全，非糖尿病肾病，糖尿病肾病，蛋非糖尿病肾病，糖尿病肾病，蛋白尿白尿妊娠，高血钾，妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄38angiotensin-receptor blocker,ARB 常用药物：缬沙坦、伊贝沙坦、替类沙坦等。常用药物：缬沙坦、伊贝沙坦、替类沙坦等。降压机制：降压机制：阻滞组织的血管紧张素阻滞组织的血管紧张素受体亚型受体亚型AT1，从而阻断，从而阻断Ang 的水钠潴留、血管收缩、组织的水钠潴留、血管收缩、组织重构等作用。重构等作用。反馈性引起反馈性引起Ang 增加
28、，激活增加，激活AT2亚型，进一步拮抗亚型，进一步拮抗ATI的效应。的效应。降压起效慢，作用持久平稳。一般降压起效慢，作用持久平稳。一般6-8周达到最大作用。周达到最大作用。不良反应较少。不良反应较少。常用降压药物常用降压药物-血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂39常用降压药物常用降压药物-血管紧张素血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂类别类别适应征适应征禁忌征禁忌征强制性强制性可能可能ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽所致咳嗽妊娠，高血钾，妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄40降压药物的联合
29、应用降压药物的联合应用利尿剂利尿剂CCB受体阻滞剂受体阻滞剂ACEIARBDHP41 其它降压药物其它降压药物 受体阻断剂：哌唑嗪，多沙唑嗪。受体阻断剂：哌唑嗪，多沙唑嗪。交感交感N抑制剂：可乐定、甲基多巴、利血平。抑制剂：可乐定、甲基多巴、利血平。直接血管扩张剂：肼苯达嗪等。直接血管扩张剂：肼苯达嗪等。42降压药物的选择：降压药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压治疗本身。降压治疗的收益主要来自降压治疗本身。5类一线药物及其低剂量的复方制剂是目前主要的降压药物，均可作为降压类一线药物及其低剂量的复方制剂是目前主要的降压药物，均可作为降压治疗的初始用药和维持用药。治疗的初始用药和维持用药。药物
30、选择时要考虑病人的危险水平、有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾药物选择时要考虑病人的危险水平、有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病、糖尿病，病人经济情况等。脏疾病、糖尿病，病人经济情况等。低剂量固定复方制剂有利于增加病人服药依从性。低剂量固定复方制剂有利于增加病人服药依从性。43顽固性高血压顽固性高血压 约约10%高血压患者，尽管使用包括利尿剂在内的足量的至少高血压患者，尽管使用包括利尿剂在内的足量的至少3种抗高种抗高血压药物，仍不能将血压控制在目标水平，称为顽固性高血压，或血压药物，仍不能将血压控制在目标水平，称为顽固性高血压，或难治性高血压。难治性高血压。处理：查找并纠正可能的原因，调
31、整降压治疗方案。处理：查找并纠正可能的原因，调整降压治疗方案。44顽固性高血压的原因顽固性高血压的原因1.血压测量错误，假性高血压。血压测量错误，假性高血压。2.白大衣高血压白大衣高血压3.降压治疗方案不合理降压治疗方案不合理4.药物干扰降压作用药物干扰降压作用5.容量超负荷容量超负荷6.继发性高血压继发性高血压7.胰岛素抵抗胰岛素抵抗8.阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒、重度吸烟等阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒、重度吸烟等 45高血压急症高血压急症 高血压急症是指在高血压发展过程中或其它急性疾病时，出现血压高血压急症是指在高血压发展过程中或其它急性疾病时，出现血压重度升高，危及生命，需要紧急处理。
32、重度升高，危及生命，需要紧急处理。表现：高血压危象、高血压脑病或血压重度升高同时并发脑出血、表现：高血压危象、高血压脑病或血压重度升高同时并发脑出血、蛛网膜下腔出血、急性左心衰、急性冠脉综合征、急性主动脉夹层、蛛网膜下腔出血、急性左心衰、急性冠脉综合征、急性主动脉夹层、慢性肾衰等。慢性肾衰等。46高血压急症高血压急症治疗原则治疗原则1.迅速降低血压：静脉用药，密切监测。及早开始口服降压药物。迅速降低血压：静脉用药，密切监测。及早开始口服降压药物。2.控制性降压：避免短时间内血压急骤下降，使重要器官血流灌注控制性降压：避免短时间内血压急骤下降，使重要器官血流灌注明显减少。明显减少。3.合理选择降
33、压药：要求起效快，消除快的药物，以便于随时调整。合理选择降压药：要求起效快，消除快的药物，以便于随时调整。常用的有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、地尔硫卓针剂等。常用的有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明、地尔硫卓针剂等。4.避免使用的药物：利血平，速尿（合并心衰时除外）避免使用的药物：利血平，速尿（合并心衰时除外）47常见的继发性高血压常见的继发性高血压1.肾实质性高血压：肾实质性高血压：多种肾脏实质病变引起的高血压。治疗上严格多种肾脏实质病变引起的高血压。治疗上严格限盐，联合使用降压药，降压目标值为限盐，联合使用降压药，降压目标值为130/80mmHg以下。以下。ACEI/ARB类有利于减少蛋白尿，延
34、缓肾功能恶化。类有利于减少蛋白尿，延缓肾功能恶化。2.肾血管性高血压：肾血管性高血压：肾动脉狭窄引起的高血压。原因为多发性大动肾动脉狭窄引起的高血压。原因为多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。诊断：肾动脉造影，脉炎、纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。诊断：肾动脉造影，分侧肾静脉肾素活性。治疗：经皮肾动脉成形术或手术治疗（搭分侧肾静脉肾素活性。治疗：经皮肾动脉成形术或手术治疗（搭桥术、肾移植术、肾切除术）。桥术、肾移植术、肾切除术）。3.原发性醛固酮增多症：原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致，以高血压伴低血钾为特征。诊断：血浆
35、肾素、醛固酮，超声、致，以高血压伴低血钾为特征。诊断：血浆肾素、醛固酮，超声、CT、MR。手术切除为最好的治疗方法。手术切除为最好的治疗方法。48常见的继发性高血压常见的继发性高血压4.嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤：起源于肾上腺髓质、交感神经节等部位的嗜铬组织，起源于肾上腺髓质、交感神经节等部位的嗜铬组织，释放过多儿茶酚胺。表现为阵发性血压升高伴心动过速，头痛，释放过多儿茶酚胺。表现为阵发性血压升高伴心动过速，头痛，出汗，面色苍白等。诊断：尿出汗，面色苍白等。诊断：尿VMA、超声、放射性核素、超声、放射性核素、CT、MR。首选手术切除。术前联合使用。首选手术切除。术前联合使用和和受体阻滞剂控制血压。受体阻滞剂控制血压。5.皮质醇增多症：皮质醇增多症：Cushing综合征。综合征。ACTH分泌过多导致肾上腺皮质分泌过多导致肾上腺皮质增生或肾上腺皮质腺瘤，糖皮质激素分泌过多。表现为特征的体增生或肾上腺皮质腺瘤，糖皮质激素分泌过多。表现为特征的体型改变。诊断：尿型改变。诊断：尿17-羟和羟和17-酮，地米抑制试验，酮，地米抑制试验，ACTH兴奋试验。兴奋试验。CT、MR。6.主动脉缩窄：主动脉缩窄：多为先天性。上肢血压高，而下肢血压不高或降低。多为先天性。上肢血压高，而下肢血压不高或降低。主动脉造影可确诊。可行手术治疗或介入治疗。主动脉造影可确诊。可行手术治疗或介入治疗。49谢 谢！
